Migdałkowe dylematy
Rozmowa z dr. n. med. ALEKSANDREM ZWIERZEM, specjalistą otolaryngologii oraz otolaryngologii dziecięcej – Lecznice Citomed, Grupa LUX MED
– Dlaczego jesienią rośnie liczba dzieci wymagających porady laryngologicznej?
– Ma to oczywisty związek z tym, że po wakacjach dzieci wracają do szkół i przedszkoli, a więc do miejsc, gdzie znajdują się w większych skupiskach, w związku z czym bardziej narażone są na kontakt z różnego rodzaju wirusami i bakteriami. Dodatkowo warunki pogodowe sprzyjają infekcjom, które powodują problemy z nosem, gardłem i uszami.
– W wielu przypadkach przyczynia się do tego trzeci migdałek, który wciąż wywołuje wiele kontrowersji. Czym on jest i jaką rolę spełnia?
– To jeden z elementów naszego układu odpornościowego. Migdałek gardłowy, zwany potocznie trzecim, znajduje się w górnej części gardła (nosogardło) i odgrywa istotną rolę w początkowej fazie kształtowania się wspomnianego układu. Już kilka tygodni po urodzeniu u dziecka migdałek zaczyna się powiększać, najintensywniej zaś od 2., 3. roku życia i proces ten trwa do 5., 8. roku życia. I jest to całkowicie normalne. Natomiast problem pojawia się, gdy dojdzie do jego nadmiernego przerostu. Prowadzi to bowiem do niedrożności nosa i gromadzenia się wydzieliny, w której chętnie namnażają się patogeny. A stąd już tylko krok do różnych problemów zdrowotnych.
– U jak wielu dzieci dochodzi do takiego przerostu?
– Szacuje się, że mniej więcej połowa dzieci w wieku przedszkolnym ma problemy zdrowotne związane z przerostem migdałka gardłowego, objawy nasilają się zwłaszcza jesienią. W naszym ośrodku przeprowadziliśmy badania, które wykazały, że jego wielkość nie zmienia się z porami roku. Zmienia się jednak ilość przylegającego do niego śluzu.
– Jakie objawy świadczą o tym, że przyczyny problemu należy szukać w trzecim migdałku?
– Choćby częste infekcje, długo utrzymujący się katar, upośledzona drożność nosa, oddychanie przez usta, chrapanie, bezdechy podczas snu, a nawet przewlekłe zapalenia uszu i zatok. Poważną konsekwencją przerostu migdałka może być też zaleganie śluzu w uchu środkowym, co może powodować niedosłuch i stany zapalne ucha. Problemy ze słuchem z kolei rzutują na wymowę i opóźnienie rozwoju umiejętności mówienia. Niedawno opublikowano również ciekawe badania dzieci, u których stwierdzano obturacyjny bezdech senny w związku z przerostem migdałka gardłowego. U dzieci, u których go usunięto, rozwój behawioralny, poznawczy i psychiczny był lepszy niż u tych, u których odstąpiono od zabiegu.
– I na wspomniane sytuacje rodzice małych dzieci powinni być wyczuleni?
– Z pewnością, choć nie zawsze jest łatwo to ocenić. Wiadomo, że należy najpierw skonsultować się z pediatrą, który skieruje dziecko – w razie potrzeby – do laryngologa.
– Jednak część objawów wcześniej wymienionych przez pana może wynikać z zupełnie innych powodów?
– Oczywiście. Opisane wcześniej same „objawy migdałkowe” nie są wystarczające do podjęcia decyzji, że migdałek należy usunąć. Dlatego tak istotna jest prawidłowa diagnostyka. Kiedyś lekarz sprawdzał migdałek gardłowy po prostu palcem, zgodnie z zaleceniami wypracowanymi jeszcze w latach 70. XIX wieku. Na szczęście mamy zupełnie nową erę w zakresie diagnostyki, której podstawą są badania endoskopowe. Pozwalają one dokładnie określić zarówno wielkość migdałka, jak i stwierdzić, czy jest on pokryty śluzem i czy jest zmieniony zapalnie. Niestety, takie badania endoskopowe, będące obecnie złotym standardem, wciąż nie są powszechną praktyką, nie tylko zresztą w Polsce. Oznacza to, że wciąż migdałek usuwany jest często jedynie na podstawie objawów, co w mojej ocenie nie jest właściwe. Są oczywiście jeszcze badania radiologiczne, które jednak nie zawsze pozwalają należycie ocenić wielkość migdałka.
– Czy łatwo jest wykonać badanie endoskopowe u dzieci?
– Mimo iż badanie nie jest przyjemne, w mojej praktyce ponad 90 proc. takich pacjentów pozwalało na jego wykonanie podczas wizyty w gabinecie. Dotyczyło to nawet dzieci z zespołem Downa czy autyzmem. Takie badanie, łącznie z przygotowaniem, trwa 10 – 15 minut.
– Czy leczenie trzeciego migdałka ogranicza się do jego usunięcia?
– Nie. Można zastosować leczenie farmakologiczne, po którym jednak migdałek niekoniecznie znacząco się zmniejszy. Zmniejszy się natomiast wydzielanie i zaleganie śluzu oraz nastąpi niewielkie obkurczenie migdałka, dzięki czemu poprawi się oddychanie, a objawy się zmniejszą lub nawet ustąpią.
– Kiedy podejmuje się decyzję o jego usunięciu?
– Trzeba ustalić, czy migdałek gardłowy jest na tyle duży, że utrudnia dziecku funkcjonowanie. Ważna jest też informacja, że leczenie farmakologiczne nie przyniosło spodziewanych korzyści. Oczywiście decyzję podejmują rodzice. Nie ma bezwzględnych wskazań do takiego zabiegu. Są jedynie wskazania względne. Jeśli chodzi o wielkość migdałka gardłowego, to uznaje się go za duży, gdy zajmuje ponad 75 proc. nozdrzy tylnych. Wielkość ma znaczenie, bo np. leczenie farmakologiczne jest mniej skuteczne, gdy migdałek jest duży. Ważna jest też okresowa kontrola migdałka, co pozwala określić, jak bardzo się on powiększa i czy nadaje się do usunięcia. Jeśli nos jest niedrożny, nawracają zapalenia uszu, a w czasie snu pojawia się bezdech, to zabieg staje się konieczny.
– Rodzice nie mają obaw przed podjęciem takiej decyzji?
– Bywa z tym różnie. Są tacy, którzy po badaniu endoskopowym dziecka proszą o usunięcie migdałka. Zawsze jednak należy też przyjrzeć się bliżej dziecku, czy faktycznie odniesie korzyść z wykonanego zabiegu. Inną grupą rodziców są ci, którzy boją się znieczulenia dziecka i ewentualnych powikłań. Wtedy trzeba sięgnąć po inne metody leczenia. Odwlekanie terminu zabiegu czasem jest rozsądne. Z moich obserwacji wynika bowiem, że migdałek gardłowy u dzieci w wieku wczesnoszkolnym jest takiej samej wielkości jak u przedszkolaków, ale sprawia on już mniej problemów.
– W jakim stopniu zabieg usunięcia trzeciego migdałka jest ryzykowny dla dziecka?
– Każda interwencja chirurgiczna wiąże się z pewnym ryzykiem. W tym przypadku najczęstszym powikłaniem bywa krwawienie. W zależności od zastosowanej techniki dotyczy to od 0,5 do 1 proc. przypadków. Dlatego powtarzam – niezwykle ważne jest jak najbardziej precyzyjne zdiagnozowanie problemu.
– Jak skuteczny jest wspomniany zabieg?
– U części małych pacjentów efekt jest spektakularny i poprawa następuje niemal natychmiast. Usunięcie migdałka gardłowego jest w niektórych krajach najczęstszym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym u małych dzieci. Problem w tym, że nie zawsze jest to konieczne. Znaczącą korzyść odnoszą głównie ci pacjenci, u których przyczyną różnych problemów zdrowotnych rzeczywiście był przerośnięty migdałek gardłowy. Jako ciekawostkę powiem, że z obserwacji prowadzonych w naszej klinice wynika, że problem z przerośniętym migdałkiem gardłowym może w jakimś stopniu być uwarunkowany rodzinnie. Młodsze dziecko w rodzinie, u którego starszego brata lub siostry stwierdzono przerost migdałka gardłowego, ma ok. 26 razy większe ryzyko wystąpienia przerostu migdałka gardłowego niż dziecko, którego rodzeństwo nie miało takiego problemu. W przypadku, gdy to dziecko dodatkowo chrapie podczas snu, ryzyko przerostu migdałka gardłowego rośnie aż 48 razy. Oczywiście, jako laryngolodzy dostrzegamy tę zależność z własnej praktyki.
– Czy trzeci migdałek może sprawiać problemy przez całe życie?
– Raczej nie, bo u większości ludzi on po prostu zanika w wieku 12 – 16 lat. Jedynie u ok. 7 proc. dorosłych mamy do czynienia z jego pozostałością, ale nie ma to już zwykle wpływu na zdrowie, a jego usunięcie w wieku dorosłym jest wykonywane sporadycznie.