100 chorób – jedna nazwa
Rozmowa z lek. med. MAŁGORZATĄ GRYKĄ-MARTON, reumatologiem z Centrum Medycznego Damiana
– Czy reumatyzm słusznie kojarzy się ze starością?
– Niesłusznie, bo chorują też osoby młode i dzieci. Oczywiście częstość dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego wzrasta wraz z wiekiem. U osób w podeszłym wieku najczęściej mamy do czynienia z chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS), należącą do grupy chorób reumatycznych niezapalnych. Natomiast szczególnie niebezpieczne dla zdrowia pacjentów są choroby zapalne stawów, które występują zwykle między 40. a 60. rokiem życia, ale zdarzają się też u osób młodszych. Wspomniane schorzenia znacznie częściej dotyczą kobiet, a pierwsze objawy pojawiają się w okresie ich największej aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej. Chorują też dzieci – najczęściej na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS).
– Jak wiele osób cierpi z powodu reumatyzmu?
– W Polsce brakuje dokładnych danych na ten temat. W wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych prowadzone są rejestry poszczególnych chorób reumatycznych. Wynika z nich, że schorzenia te dotyczą od 5,9 do 22,9 proc. populacji. W Polsce takie rejestry mają dopiero powstać. Można jednak założyć, że z różnymi problemami reumatycznymi zmaga się ok. 25 proc. rodaków. Z danych statystycznych ZUS wynika, że w 2021 roku choroby układu kostno-stawowego były przyczyną ponad 39,5 mln dni absencji chorobowej oraz stanowiły drugą co do częstości (po ciąży, porodzie i połogu) przyczynę zwolnień lekarskich w Polsce. Przez osiem lat absencja z tego powodu wzrosła o ponad 30 proc. Oczywiście chodzi tu nie tylko o choroby reumatyczne, ale także dolegliwości ortopedyczne.
– Co kryje się pod pojęciem reumatyzmu?
– To ponad 100 różnego rodzaju chorób, zarówno zapalnych, jak i niezapalnych. Wspomniałam już o chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale jest też grupa schorzeń, u których podłoża leżą zaburzenia układu immunologicznego, który atakuje własne tkanki – nazywamy je chorobami autoimmunologicznymi.
– Które z nich występują najczęściej?
– Poza chorobą zwyrodnieniową jest to na pewno reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), a także łuszczycowe zapalenie stawów powiązane z łuszczycą. Z chorób układowych zapalnych tkanki łącznej są to toczeń rumieniowaty i twardzina układowa, ale występują one znacznie rzadziej niż wspomniane schorzenia o charakterze zapalnym.
– Znamy przyczyny ich powstawania?
– Przyjmuje się, że w mniej więcej 50 proc. decydują o tym czynniki genetyczne. Jednak mimo pewnych predyspozycji genetycznych nie zawsze dochodzi do rozwoju choroby. Jeżeli choruje krewny pierwszego stopnia, to ryzyko zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów zwiększa się od dwóch do dziesięciu razy.
– Jakie znaczenie ma wiek?
– To czynnik silnie różnicujący. Wyraźny wzrost liczby zachorowań następuje w piątej dekadzie życia, co jest prawdopodobnie powiązane ze zmianami hormonalnymi, występującymi w tym wieku u kobiet. Wykazano, że posiadanie potomstwa zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na RZS. Czynnikiem ochronnym w tym przypadku jest w dużej mierze stosowanie hormonalnej terapii zastępczej. U mężczyzn chorujących na RZS wykazano natomiast niski poziom testosteronu. Trzeba wskazać też czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów oraz przebyte i istniejące infekcje. Wykazano też związek między RZS a bakteriami odpowiedzialnymi za infekcje dziąseł i jamy ustnej.
– Czy choroby reumatyczne rozwijają się podstępnie przez długi czas?
– Mogą pojawiać się gwałtownie, np. po infekcji czy urazach, także psychicznych. Natomiast część chorób rozwija się podstępnie i pierwsze objawy mogą wyprzedzać rozpoznanie nawet o kilka lat.
– Czy głównym objawem są najczęściej bóle kostne?
– Tak się przyjmuje, bo pacjenci trafiają do reumatologa najczęściej właśnie z takimi bólami. Czasami jednak mogą to być zmiany skórne o charakterze rumienia, niecharakterystycznych wysypek, pokrzywek.
– Co może sprzyjać nasileniu objawów?
– Przede wszystkim brak prawidłowego leczenia. Wiele osób wiąże reumatyzm z warunkami atmosferycznymi, głównie chłodem i wilgocią, ale związek ten nie do końca jest wyjaśniony.
– Na czym powinna polegać prawidłowa diagnostyka i jak ona wygląda w praktyce?
– Europejska Liga przeciw Reumatyzmowi (EULAR) określiła tzw. okno terapeutyczne, czyli optymalny czas od momentu wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia. Czas ten ustalono na dwanaście tygodni. I wtedy właśnie powinna być zrobiona diagnostyka oraz włączona terapia. W Polsce, zanim pacjent trafi do reumatologa, mija około 35 tygodni. Diagnostyka obejmuje wywiad lekarski, badania laboratoryjne z krwi oraz badania obrazowe, głównie RTG i USG.
– Czy leczenie ma charakter wyłącznie objawowy i obejmuje głównie podawanie leków przeciwbólowych?
– Chcielibyśmy ich unikać. W przypadku chorób zwyrodnieniowych podstawą jest rehabilitacja i utrzymanie sprawności stawów. Natomiast w chorobach zapalnych mamy inne możliwości. W reumatoidalnym zapaleniu stawów chorzy powinni być leczeni lekami celowanymi, modyfikującymi przebieg choroby. Hamują one działanie układu immunologicznego. Najnowocześniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia są leki biologiczne. To białka wytwarzane metodami inżynierii genetycznej. W zależności od rodzaju leku biologicznego wykazują one różne mechanizmy działania. Przeciwciała monoklonalne to immunoglobuliny, łączące się z białkami w organizmie i hamujące ich aktywność. Pozwala to zmniejszyć odpowiedź immunologiczną. Białka fuzyjne zawierają dwie odrębne struktury: jedna z nich wiąże się z danym białkiem, druga zaś stabilizuje całą strukturę. Z kolei rekombinowane ludzkie cytokiny stanowią kopie ludzkich białek lub ich fragmentów i przejmują ich funkcję.
– Czy polscy pacjenci mają dostęp do najnowszych terapii?
– Jedynie około 3 proc. osób z chorobami reumatycznymi jest leczonych biologicznie. W innych krajach europejskich wskaźnik ten sięga nawet 30 proc., co pokazuje różnicę w dostępności. Leki biologiczne można otrzymać w Polsce tylko w ramach programów lekowych. Pacjent musi spełnić określone kryteria, a terapia prowadzona jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach. Obecnie mamy ich około 80, głównie przy szpitalach. Ponadto leki biologiczne zalecane są pacjentom w zaawansowanych stadiach choroby, podczas gdy w innych krajach stosuje się je także w umiarkowanym zaawansowaniu, dzięki czemu korzyści odnosi zdecydowanie więcej pacjentów. Z programu lekowego reumatoidalnego zapalenia stawów korzysta u nas około 7000 pacjentów, czyli 1,8 proc. chorych. To dziesięć razy mniej niż w innych krajach, gdzie ponadto leki biologiczne w postaci podskórnej dostępne są na receptę w aptece.
– Co może poprawić sytuację chorych?
– Szansą dla nich jest udział w badaniach klinicznych, w ramach których pacjent otrzymuje bezpłatną opiekę lekarską oraz szansę na najnowocześniejsze leczenie.
– Jakie mogą być konsekwencje braku leczenia chorób reumatycznych?
– Skutkiem tego mogą być stany tak ciężkie, że osoby na nie cierpiące nie mogą się kąpać ani ubierać. Proste zadanie, takie jak chodzenie, może powodować ból i być trudne, a nawet niemożliwe. Osoba z chorobą reumatyczną o podłożu zapalnym wymaga jak najszybszego zdiagnozowania i rozpoczęcia leczenia. W przeciwnym bowiem razie w szybkim tempie dochodzi do nieodwracalnych zmian, postępującego ograniczenia ruchomości stawów i w związku z tym niepełnosprawności. Ponadto sam proces zapalny spowodowany chorobą reumatyczną uruchamia dodatkowe mechanizmy, które powodują szybszy rozwój miażdżycy i powstawanie nowych chorób powiązanych z procesem zapalnym, w tym chorób sercowo-naczyniowych, depresji, cukrzycy, nowotworów.
– Czy w przypadku chorób reumatycznych można mówić o profilaktyce i na czym ona powinna polegać?
– Na to, co odziedziczyliśmy w materiale genetycznym, nie mamy wpływu. Dużo jednak zależy od naszego stylu życia. Jeśli będziemy unikać infekcji, stosować szczepienia ochronne, suplementować witaminę D, zdrowo się odżywiać, zrezygnujemy z palenia papierosów i będziemy podejmować regularną aktywność fizyczną, to mamy szanse zminimalizować ryzyko zachorowania. Trzeba też zwracać uwagę na pojawiające się objawy i nie bagatelizować ich.