Nie lekceważmy zakrzepicy
Rozmowa z dr. hab. n. med. ŁUKASZEM PALUCHEM, profesorem CMKP, specjalistą flebologiem
– Nie odnosi pan wrażenia, że COVID-19 przyczynił się do wzrostu świadomości w zakresie choroby zakrzepowo-zatorowej, zwanej potocznie zakrzepicą?
– Jestem o tym przekonany, ponieważ jest to jedno z najczęstszych powikłań po przejściu COVID-19. A to oznacza, że problem dotknął bezpośrednio wielu osób i równie wielu usłyszało o zakrzepicy.
– Ale z drugiej strony sporo osób rezygnowało z tego powodu ze szczepień przeciwko COVID-19. Czy słusznie?
– Absolutnie nie. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w następstwie szczepienia, oczywiście, istniało, podobnie jak w przypadku innych szczepień, natomiast samo ryzyko zakażenia i związanych z nim powikłań, łącznie ze zgonem, jest zdecydowanie większe. Bezzasadne jest więc obawianie się zakrzepicy po szczepionce, a nie obawianie się jej jako następstwa COVID-19.
– Dziś wiemy, że jednym z częstszych powikłań związanych z tzw. long covidem jest właśnie zakrzepica. Z czego to wynika?
– Wirus SARS-CoV-2 atakuje śródbłonek naczyń krwionośnych. A to jeden z czynników ryzyka zakrzepicy żylnej. Uraz ściany naczynia krwionośnego, podobnie jak nadmierna krzepliwość krwi i zaburzenia jej przepływu tworzą tzw. triadę Virchowa. Określa ona czynniki predysponujące do rozwoju choroby. Uszkodzenie śródbłonka naczyń jest początkiem procesu jego degradacji, co może w przyszłości doprowadzić nie tylko do zakrzepicy, ale także do niewydolności żylnej.
– Kogo może to dotyczyć w największym stopniu?
– Do końca nie wiadomo, u kogo pojawi się zakrzepica w wyniku long covidu. Decydują bowiem o tym pewne predyspozycje samego śródbłonka, który może w taki, a nie w inny sposób reagować na zachodzące w nim zmiany. O tym, czy pacjenta można zaliczyć do grupy ryzyka wystąpienia zakrzepicy, bardziej można domniemywać na podstawie jego uwarunkowań rodzinnych, obciążeń genetycznych lub innych współistniejących czynników.
– A czy istnieje zależność między hospitalizacją z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19 a ryzykiem wystąpienia zakrzepicy?
– Bez wątpienia ryzyko powikłań w tym przypadku jest zdecydowanie większe. Wynika ono choćby z unieruchomienia pacjenta oraz ogólnego gorszego stanu zdrowia.
– Mnóstwo osób nie wie, czy przeszły COVID-19, bo nie robiły testów. Czy można w jakiś sposób sprawdzić, w jakim stopniu dotyczy nas ryzyko pojawienia się zakrzepicy?
– Choroba ta może być wynikiem uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, ale także zniszczenia takich struktur, które uniemożliwiają cofanie się krwi w zastawkach żylnych. A to można zdiagnozować w badaniu USG Doppler. Na jego podstawie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy żyły są wydolne i czy nie jest zaburzony proces cofania się krwi. To pozwala określić ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Oczywiście innym problemem mogą być zaburzenia hematologiczne i ewentualne predyspozycje pacjenta. W zakrzepicy najczęściej dochodzi do nakładania się pewnych czynników. Przykładem takiego zestawienia może być stosowanie terapii hormonalnej w połączeniu z... długim lotem samolotem i np. odwodnieniem wynikającym z zaburzeń jelitowych. Dlatego trzeba oceniać te czynniki w przypadku konkretnego pacjenta i w oparciu o to określać ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Nie prowadzi się natomiast badań śródbłonka i ciężko jest ustalić, w jakim stopniu COVID-19 uszkodził naczynia krwionośne.
– Jakie inne czynniki, poza COVID-19, mają wpływ na rozwój zakrzepicy?
– Można je podzielić na trzy grupy. W pierwszej znajdą się te, które mają związek ze ścianą naczyń, jak choćby niewydolność żylna. Są też takie związane z krwią, np. trombofilia. I wreszcie mamy prozakrzepowe czynniki zewnętrzne. Można do nich zaliczyć m.in. stosowanie terapii hormonalnej u kobiet, pewne zaburzenia anatomiczne o charakterze uciskowym, choroby współistniejące i np. terapie onkologiczne. Istotne znaczenie ma też nadmierna masa ciała, co powoduje nacisk tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej. Z kolei palenie papierosów ma znacznie większy wpływ na układ tętniczy niż żylny. Pewnym czynnikiem prozakrzepowym, choć nie w tak dużym stopniu jak wspomniana terapia hormonalna, jest także picie alkoholu.
– Czy ryzyko pojawienia się zakrzepicy z wiekiem?
rośnie
– Tak, bo wraz z wiekiem ściany naczyń żył stają się mniej elastyczne i rośnie liczba potencjalnych czynników zwiększających ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Śródbłonek naczyń przez dłuższy czas narażony jest również na czynniki uszkadzające. Pojawia się też więcej chorób przewlekłych. Dlatego najwięcej przypadków zakrzepicy notuje się wśród osób po 60. roku życia.
– Jakie objawy mogą sugerować zakrzepicę?
– Może ona przebiegać całkowicie bezobjawowo. Najczęściej mamy jednak do czynienia z występowaniem obrzęku jednostronnego. Po prostu jedna z kończyn staje się znacznie grubsza od drugiej. Często pojawiają się duże dolegliwości bólowe, np. przy napinaniu łydki skóra staje się pergaminowa, napięta i błyszcząca. Jeżeli doszło do większych powikłań, takich jak zatorowość płucna, to mamy przyspieszoną pracę serca oraz duszność.
– Choroba dotyczy głównie kończyn dolnych?
– Zakrzepica może dotyczyć każdej żyły naszego organizmu. Najczęściej występuje w kończynach dolnych, natomiast może pojawić się także w kończynach górnych, jamie brzusznej, miednicy mniejszej i w obrębie czaszki.
– Czy podstawą diagnostyki jest USG Doppler?
– Jeśli to możliwe, od tego badania należy zaczynać. Natomiast podstawą nie powinno być badanie poziomu D-dimerów, które jest niespecyficzne i pokazuje wiele patologii, co zaburza diagnostykę, a nie ją konkretyzuje. Badanie to powinno być zlecane jako uzupełniające.
– To może osoby przed zaszczepieniem się przeciwko COVID-19 powinny najpierw zrobić sobie USG Doppler?
– Na pewno to nie zaszkodzi, jednak wynik negatywny nie oznacza, że zakrzepica nam nie grozi. Żyły mogą być bowiem wydolne i ściany naczyń sprawne, natomiast pacjent może mieć inne predyspozycje do wystąpienia zakrzepicy. Negatywny wynik mógłby więc budzić w pacjencie nieuzasadnione przeświadczenie, że jest on wolny od tego typu powikłań. Uważam, że każdy – szczególnie dotyczy to kobiet – powinien przynajmniej raz w życiu mieć wykonane badanie USG Doppler. Dzięki temu można w razie potrzeby podjąć np. odpowiednią profilaktykę poszczepienną.
– Czy wspomniane badanie wykonuje się jedynie na kończynach dolnych?
– Nie, ale najczęściej tak jest, bo żyły kończyn dolnych są łatwo dostępne. Można też badać pod tym kątem brzuch i miednicę mniejszą. Natomiast w kończynach górnych niewydolność zastawek jest skrajnie rzadka. A to właśnie niewydolność zastawek jest czynnikiem, na który ukierunkowane jest badanie dopplerowskie.
– Na czym polega leczenie zakrzepicy?
– Wszystko zależy od przyczyny jej powstania i umiejscowienia. Należy uwzględnić też ryzyko ewentualnych powikłań. Można więc zaczynać od obserwacji pacjenta i ocenić prawdopodobieństwo zakrzepicy według skali Wellsa. Obejmuje ona 12 pytań dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Dopiero później można włączyć leczenie farmakologiczne bazujące na lekach przeciwzakrzepowych w postaci iniekcji lub tabletek doustnych. Jeśli zakrzep zlokalizowany jest w miednicy, najczęściej konieczne jest leczenie szpitalne.
– U części osób z zakrzepicą może dojść do zatorowości płucnej. Jak bardzo jest to groźne?
– Ryzyko zatorowości płucnej jest większe w przypadku zakrzepicy żył proksymalnych okolic brzucha i miednicy mniejszej. O ile samo powstanie zakrzepu nie jest tak bardzo niebezpieczne dla życia, to już jego oderwanie się od ściany żyły może spowodować zator prowadzący bardzo często do zgonu. Dlatego nie wolno lekceważyć zakrzepicy.
– Na co powinniśmy zwracać uwagę w codziennym życiu, by minimalizować ryzyko pojawienia się zakrzepicy i zatorowości płucnej?
– Na pewno nie wydawajmy dużych pieniędzy na suplementy diety, które w dużo mniejszym stopniu wpływają na nasz organizm, niż wynika to z reklam. Najważniejsze wydaje się podejmowanie regularnej aktywności fizycznej i utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Powinno się również wykonać przynajmniej raz USG Doppler kończyn dolnych połączone z profesjonalną konsultacją. W sytuacji, gdy znamy swoje predyspozycje do zachorowania na zakrzepicę i mamy możliwość je zminimalizować, zróbmy to. Chodzi np. o leczenie żylaków, unikanie długiej jazdy samochodem. Należy też prawidłowo nawadniać organizm i unikać czynników prozakrzepowych. Z kolei po zakończeniu leczenia zakrzepicy istotne jest np. noszenie specjalnych podkolanówek uciskowych, co może zapobiec nawrotom choroby.
– Jak dużej grupy zakrzepicy?
Polaków dotyczy problem
– Niewydolność żylna dotyka około 50 proc. kobiet i 30 proc. mężczyzn. To pokazuje, że tak naprawdę znaczna część społeczeństwa jest w grupie ryzyka. Jeśli dodamy do tego liczbę osób stosujących terapie hormonalne bądź leczonych onkologicznie, okaże się, że większość populacji jest narażona na wystąpienie zakrzepicy żylnej. Zwłaszcza w dobie pandemii koronawirusa.