Od zakażenia do śmierci

Rozmowa z dr MAGDALENĄ PARYS, nefrologiem, specjalistą chorób wewnętrznych – szpital św. Elżbiety, Grupa LUX MED

– Wiele osób uważa, że sepsa to nazwa choroby. Czy słusznie?

– Nie do końca. To tak naprawdę gwałtowna, uogólniona reakcja organizmu na zakażenie. To bardziej określony stan niż choroba.

– Dużo się teraz o tym mówi za sprawą WOŚP, która zbierała pieniądze na walkę z sepsą. Co ją wywołuje?

– Różnego rodzaju drobnoustroje, które wnikają do naszego organizmu. Na szczęście w większości przypadków układ odpornościowy radzi sobie z nimi i zazwyczaj kończy się na niegroźnych objawach, takich jakich gorączka, ból lub niewielki miejscowy obrzęk. W przypadku sepsy musi dojść do przeniknięcia patogenów lub ich części (antygenów) albo wytwarzanych przez nie toksyn do krwi. A ponieważ krew dociera do każdego zakątka naszego ciała, ewentualna gwałtowna reakcja ma charakter uogólniony i nie ogranicza się wyłącznie do jednego narządu wewnętrznego.

– Które z tych drobnoustrojów są najczęstszą przyczyną sepsy?

– Najczęściej mamy do czynienia z zakażeniami o etiologii bakteryjnej.

– A czy sepsa może być powikłaniem grypy, a więc choroby wirusowej?

– Teoretycznie może się tak zdarzyć, gdy wirus wniknie i rozprzestrzeni się w układzie krwionośnym. Dotyczy to jednak głównie osób predysponowanych, z istotnymi zaburzeniami odporności bądź obciążonych wieloma chorobami. Zwykle grypę leczymy objawowo, ale w takich przypadkach istnieje także ryzyko rozwoju sepsy.

– Z danych PZH wynika, że w roku 2021 odnotowano w Polsce prawie 200 przypadków sepsy. Natomiast inne szacunki mówią nawet o 20 tys. przypadków rocznie. Skąd taka rozbieżność?

– Ogólnie mówiąc, statystyki w tym względzie są niepełne. Dlatego też częściej odnosimy się do danych amerykańskich. Z badania opublikowanego w czasopiśmie „Lancet” na temat sepsy szpitalnej wynika, że u ok. 30 proc. pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii rozpoznano sepsę. A u 6 proc. doszło do wstrząsu septycznego, czyli niewydolności wielonarządowej, bezpośrednio zagrażającej życiu.

– Czy to znaczy, że sepsa najczęściej zdarza się w warunkach szpitalnych?

– Rzeczywiście, o tzw. sepsie że zwykle najczęściej mówimy szpitalnej. Pamiętajmy, istnieje pierwotne ognisko zakażenia wewnątrz organizmu. Może to być np. ropień w jamie brzusznej, zapalenie płuc czy zakażenie układu moczowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Źródłem mogą być też m.in. wszczepione cewniki lub porty naczyniowe. Nie zawsze jednak, mimo prowadzonej diagnostyki, udaje się to dokładnie określić. Ponieważ do szpitala trafiają ludzie chorzy, to są oni bardziej narażeni na różnego rodzaju zakażenia, głównie bakteryjne. Z drugiej jednak strony, w szpitalu łatwiej wykryć sepsę, co pozwala szybciej włączyć odpowiednie leczenie. Inną kategorię stanowią dzieci i młodzi dorośli do 24. roku życia. Tu najczęściej mamy do czynienia z sepsą meningokokową, wywoływaną przez dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (przyp. red.). Wiek w tym wypadku jest istotnym czynnikiem ryzyka, bowiem u dzieci i młodzieży układ odpornościowy nie jest w pełni ukształtowany. Dlatego tak ważne są szczepienia ochronne przeciwko meningokokom. Wskazane są one szczególnie wtedy, gdy chodzi o osoby z zaburzeniami odporności. Podobnie jest w przypadku zakażenia pneumokokami, co także może doprowadzić do sepsy. Szczepienia ochronne zmniejszają to ryzyko.

– A czy sepsą można się zakazić?

– Samą sepsą nie, ale można zakazić się określonym drobnoustrojem, co w sprzyjających warunkach może doprowadzić do sepsy. Ale powtarzam, samo zakażenie nie jest równoznaczne z rozwojem sepsy.

– Kogo można zaliczyć do grupy ryzyka?

– Z pewnością osoby z zaburzeniami odporności. Mogą one być wrodzone lub wtórne, wynikać np. z wielochorobowości, ale też mogą pojawić się choćby w następstwie chemio- czy radioterapii, stosowanych w leczeniu onkologicznym.

– W jaki sposób objawia się sepsa?

– Objawy są zwykle gwałtowne i szybko narastające. Może to być gorączka, ale także obniżona temperatura poniżej 36 st. C. Przyspieszeniu ulega tętno i zwiększa się częstość oddechu. W przypadku sepsy meningokokowej może wystąpić też plamica, głównie na kończynach. Jest ona na tyle charakterystyczna, że nie znika pod wpływem ucisku. Możliwe są również zaburzenia świadomości, bóle mięśni, uczucie duszności, osłabienie, dreszcze. W dużej mierze zależy to od lokalizacji pierwotnego ogniska zakażenia.

– U osób dorosłych dotyczy ono często układu moczowego.

– To prawda. Szacuje się, że urosepsa dotyczy nawet 25 proc. wszystkich przypadków sepsy u osób dorosłych. Chodzi tu głównie o zakażenia w obrębie nerek. Przyczyną mogą być np. ropnie w nerkach, ale także zastój moczu w układach kielichowo-miedniczkowych, m.in. w przypadku nadmiernego rozrostu gruczołu krokowego u mężczyzn. Czynnikiem ryzyka są również zabiegi w obrębie układu moczowego, bo może dojść do zakażenia krwi, choć ryzyko to obecnie jest niewielkie ze względu na stosowaną okołozabiegową profilaktykę antybiotykową.

– Co sepsy? decyduje o rozpoznaniu

– Przede wszystkim gwałtowność narastania objawów. To kwestia godzin, a nawet minut. Łatwiej to zaobserwować u pacjentów szpitalnych, bo mają regularnie kontrolowane parametry życiowe. Natomiast w warunkach domowych koniecznie trzeba zwracać uwagę na gwałtowne objawy, o którym mówiłam wcześniej.

– Ponoć dostępne są także markery sepsy? Czy często się po nie sięga?

– Nie możemy ich nazywać markerami sepsy, bo są to po prostu wykładniki stanu zapalnego, takie jak liczba krwinek białych, stężenie białka C-reaktywnego, prokalcytoniny, interleukiny-6. Służą one nam jako test pomocniczy, natomiast to nie jest tak, że na ich podstawie rozpoznajemy sepsę. Wspomniane markery oznaczamy też w różnego rodzaju zakażeniach. Ważne jest natomiast, by przed podaniem antybiotyku zabezpieczyć próbkę krwi na posiew, co pozwoli na identyfikację mikroorganizmów krążących we krwi, bo to może potwierdzić czynnik sprawczy sepsy. Optymalnie jest również zabezpieczyć na posiew materiał z potencjalnego tzw. ogniska pierwotnego, które podejrzewamy jako źródło drobnoustrojów wywołujących sepsę, np.: mocz, płyn rdzeniowo-mózgowy, treść ropną z naciętego ropnia, płyn z jamy otrzewnej lub opłucnowej itp.

– Czy sepsa zawsze jest stanem zagrażającym życiu?

– Zawsze trzeba ją tak traktować i dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie. Nie mamy dobrych statystyk w tym względzie. Na podstawie danych amerykańskich szacuje się, że sepsa może być przyczyną nawet 1/3 zgonów pacjentów hospitalizowanych. Polskie szacunki sugerują, że rocznie umiera z powodu sepsy ok. tysiąca osób. Stan pacjenta ocenia się na podstawie takich parametrów jak: stan świadomości, wskaźnik oksygenacji krwi tlenem, średnie ciśnienie krwi, stężenie mleczanów w surowicy, parametry układu krzepnięcia (w tym liczba płytek krwi), wykładniki wydolności nerek i wątroby oraz wspomniane wcześniej markery stanu zapalnego. Z pewnością bezpośrednim zagrożeniem życia jest stan określany jako wstrząs septyczny.

– W jaki sposób leczy się sepsę?

– Podstawą jest podanie możliwie jak najszybciej antybiotyków. Niezwykle istotne jest ustalenie rodzaju patogenu odpowiadającego za zakażenie. To pozwala dobrać możliwie najlepszą metodę leczenia. Konieczne jest też leczenie objawowe polegające np. na podawaniu leków przeciwgorączkowych. Często pacjent wymaga intensywnej płynoterapii, by utrzymać ciśnienie krwi na odpowiednim poziomie. We wstrząsie septycznym podawane są leki wspomagające pracę układu krążenia. W przypadku niewydolności oddechowej nieodzowna jest tlenoterapia, zaś w przypadku niewydolności wielonarządowej, w której mamy do czynienia z ciężką niewydolnością nerek, wskazane może być zastosowanie dializ, by wyrównać zaburzenia metaboliczne, gospodarkę kwasowo-zasadową oraz zaburzenia elektrolitowe. Może również wystąpić konieczność transfuzji preparatów krwiopochodnych lub zastosowanie żywienia dojelitowego bądź dożylnego. Oczywiście, jeśli uda się wykryć pierwotne ognisko zakażenia, należy je jak najszybciej usunąć.

– W jakim stopniu problemem w leczeniu sepsy jest antybiotykooporność?

– To bardzo niepokojące i groźne zjawisko. Swego czasu odkrycie antybiotyków spowodowało prawdziwy przełom w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Jednak nadużywanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków doprowadziło do powstania patogenów opornych na ich działanie. I dziś mamy coraz więcej szczepów bakterii niewrażliwych na większość dostępnych antybiotyków. Ten poważny problem, niestety, wciąż narasta.

– W jaki sposób można się uchronić przed sepsą?

– Z pewnością bardzo ważna jest właściwa higiena, ale ona nie zawsze wystarcza. Przed sepsą meningokokową bądź pneumokokową chronią nas szczepienia. Jeśli chodzi o higienę, to ważne jest, by nie starać się wychowywać dzieci w nadmiernie sterylnych warunkach, by układ odpornościowy (o ile nie mamy do czynienia z wrodzonymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności i pamiętamy o realizacji szczepień według kalendarza szczepień obowiązkowych) miał kontakt z różnymi drobnoustrojami, bo tylko w ten sposób uczy się on odpowiednio reagować na potencjalne zagrożenie. Tak kształtuje się właśnie nasza naturalna odporność.