Rak rakowi nierówny
Rozmowa z dr. n. med. TOMASZEM SAROSIEKIEM, onkologiem klinicznym LUX MED
– Jak często polskie kobiety chorują na nowotwory?
– Tak samo często jak mężczyźni. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów rocznie w Polsce stwierdza się po 85 tys. nowotworów złośliwych u obu płci. Natomiast jeśli myślimy o nowotworach typowo kobiecych, takich jak rak piersi, jajnika, szyjki i trzonu macicy, to stanowią one 37 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u pań.
– Które nowotwory najczęściej dotyczą kobiet?
– Wiodącym umiejscowieniem nowotworów w tej populacji nadal pozostają: pierś, płuco i jelito grube. Szacuje się np., że jedna na 8 – 9 kobiet w ciągu życia zachoruje na raka piersi. To ryzyko jest większe w przypadku obciążenia dziedzicznego lub potwierdzonej mutacji w niektórych genach. Szczególnie groźne są geny BRCA1 i BRCA2, bo w ich przypadku wspomniane ryzyko zachorowania wynosi nawet 80 proc.
– Czy można mówić o podobnych przyczynach nowotworów kobiecych?
– Nie. Na przykład rak szyjki macicy wywoływany jest przez wirusa HPV, a rak trzonu macicy ma głównie podłoże genetyczne. Jak więc widać, w obrębie jednego narządu mamy dwa różne raki i dwie różne przyczyny. O podłożu genetycznym mówimy także w przypadku raka jajnika czy piersi.
– Jakie czynniki, poza wirusem HPV i genami, mają jeszcze wpływ na rozwój nowotworów ginekologicznych?
– Z pewnością jest to wiek, bo wraz z upływem lat rośnie ryzyko raka piersi czy trzonu macicy. Znaczenie też ma dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, otyłość, brak aktywności fizycznej, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu. Chcę jeszcze wrócić do wirusa HPV, bo to czynnik ryzyka, który można najłatwiej wyeliminować poprzez szczepienia populacyjne. W Polsce zrobiono pierwszy krok w tym kierunku, refundując szczepionki dziewczynkom i chłopcom w wieku 12 – 13 lat. Problem w tym, że skorzystało z tego dotychczas jedynie 17 proc. uprawnionych.
– Choć zapadalność na nowotwory kobiece jest u nas niższa od średniej europejskiej, to jednak wyprzedzamy większość krajów pod względem śmiertelności. Czy to efekt zbyt późnego rozpoznawania tych nowotworów?
– Można mówić o kilku przyczynach. Z pewnością późne rozpoznanie ma znaczenie, ale w wielu przypadkach jest to efekt stosunkowo niskiej świadomości kobiet odnośnie do profilaktyki przeciwnowotworowej. Mimo różnych bezpłatnych programów przesiewowych większość kobiet po prostu z nich nie korzysta. Tylko około 30 proc. uprawnionych kobiet regularnie wykonuje bezpłatną cytologię, nieco więcej (45 proc.) decyduje się na mammografię, którą obecnie mogą za darmo wykonać kobiety w wieku od 45 do 74 lat. Poważnym problemem jest też dostęp do leczenia, bo mamy jeden z najniższych w Europie współczynników lekarzy na 1000 mieszkańców. To sprawia, że na wizytę u specjalisty trzeba często długo czekać. Do tego wszystkiego dochodzi tzw. wykluczenie komunikacyjne, co oznacza, że w zdecydowanie gorszej sytuacji są osoby z małych miejscowości, bez specjalistycznej opieki lekarskiej.
– I w efekcie przybywa zarówno zachorowań, jak i zgonów?
– W 2020 roku nowotwory złośliwe były przyczyną 21,8 proc. zgonów mężczyzn i 20 proc. zgonów kobiet. To istotny problem dotyczący głównie osób w młodym i średnim wieku (25 – 64 lat). W przypadku kobiet przed 65. rokiem życia nowotwory są przyczyną aż 41,6 proc. zgonów.
– Czy ciągły rozwój medycyny daje nadzieję na poprawę tej sytuacji?
– Tak, ale pod warunkiem, że będzie zapewniony równy dostęp do badań przesiewowych, specjalistycznej opieki i nowych terapii. Teraz tego nie ma.
– Dla większości ludzi leczenie choroby nowotworowej sprowadza się do chemioterapii. Czy tak jest w rzeczywistości?
– Nie. Leczenie choroby nowotworowej związane jest przede wszystkim z zabiegiem operacyjnym. Raka trzeba po prostu doszczętnie wyciąć. Przy czym nie musi się to wiązać z usunięciem całego narządu, np. piersi. Większość operacji ma bowiem charakter oszczędzający. Jednak bez chirurgicznego noża trudno liczyć na wyleczenie, zwłaszcza w przypadku nowotworów kobiecych. Chemioterapia nadal jest przydatną metodą, ale coraz częściej wypierana jest przez nowoczesne terapie hormonalne, celowane, immunoterapie. Z czasem wskazania do chemioterapii będą się zawężać. No i mamy jeszcze radioterapię, która jest jedną z podstawowych metod leczenia radykalnego.
– Rak rakowi nierówny. Czy to oznacza, że konieczne jest spersonalizowane podejście?
– Nie ma dwóch takich samych raków, tak jak nie ma dwóch takich samych płatków śniegu. My je grupujemy pod względem metod leczenia. Przykładem jest rak piersi, występujący w trzech typach: luminalny A i B, HER2+ i potrójnie ujemny. Do każdego stosujemy trochę inną strategię. W przypadku raka luminalnego już na początku wiemy, że pacjentka będzie najprawdopodobniej operowana, potem otrzyma radioterapię i leczenie hormonalne, ewentualnie lek celowany. Z kolei pacjentce z rakiem HER+, nawet przy niedużym guzku (nieco powyżej 2 cm) zaproponujemy przedoperacyjną chemioterapię połączoną z terapią celowaną i dopiero po 6 miesiącach takiego leczenia wykonamy operację, po której może być radioterapia i leczenie uzupełniające. Największy postęp obserwujemy obecnie w leczeniu raka potrójnie ujemnego, gdzie stosujemy chemio- i immunoterapię. Dopiero później następuje operacja i radioterapia, jeśli są takie wskazania. Dopełnieniem jest dalsza immunoterapia. Jeśli u kobiety z rakiem potrójnie ujemnym stwierdzimy dodatkowo mutację genów BRCA1 i BRCA2, to otrzyma ona jeszcze 13-miesięczne leczenie celowane, nakierowane na komórki dotknięte tą mutacją.
– Jak często w leczeniu nowotworów kobiecych wykorzystuje się technologie robotyczne i w jakim stopniu są one w Polsce dostępne?
– W tej chwili jedynym wskazaniem jest leczenie raka trzonu macicy. Jeśli chodzi o dostępność, to powinna być ona coraz większa, ale wciąż można to wykonać jedynie w pojedynczych szpitalach w dużych ośrodkach. I choć procedury te refundowane są przez NFZ, to pacjentki z małych miejscowości muszą liczyć się z koniecznością podróży do Warszawy, Krakowa czy Gdańska. Wpływ na to ma także niewystarczająca liczba wykształconych i doświadczonych operatorów tej technologii. I to szybko się nie zmieni.
– W przypadku raka piersi utworzono tzw. Breast Cancer Unity. Jakie dają one korzyści pacjentkom?
– Bardzo duże. Choćby dlatego, że począwszy od pierwszej wizyty aż po operacje i terapie uzupełniające leczenie jest prowadzone w jednym ośrodku przez ten sam zespół lekarzy. Mamy więc do czynienia z leczeniem skoordynowanym, zaplanowanym przez konsylium lekarzy różnych specjalności. To oni proponują najbardziej optymalne leczenie. Minusem jest to, że te Breast Cancer Unity działają tylko w dużych miastach, co ogranicza dostępność do nich.
– Czy podobne rozwiązania znajdą zastosowanie także w innych nowotworach kobiecych?
– Obecnie dotyczą one tylko raka piersi i raka jelita grubego. Myśli się jednak o tym, by podobnie było w przypadku raka jajnika, prostaty i płuca. Takie rozwiązanie zalecane jest przez większość towarzystw onkologicznych.
– Leczenie to jednak ostatnia faza walki z rakiem. Co trzeba zmienić, by zwiększyć wykrywalność wtedy, gdy podjęcie leczenia daje szanse na pełny powrót do zdrowia?
– Na pewno warto promować profilaktykę, zarówno wtórną, jak i pierwotną. Wtórna oznacza korzystanie z badań przesiewowych, jak mammografia czy cytologia. Natomiast przykładem pierwotnej może być szczepienie przeciwko wirusowi HPV, które niemal całkowicie eliminuje ryzyko raka szyjki macicy. Niezwykle istotne jest też eliminowanie czynników ryzyka, o których wspomniałem wcześniej. Chodzi o to, by prowadzić zdrowy tryb życia, podejmować aktywność fizyczną, nie palić i nie nadużywać alkoholu. W profilaktyce raka piersi duże znaczenie ma samobadanie, które kobiety powinny wykonywać raz w miesiącu. Wykazano, że zmniejsza to ryzyko zgonu z powodu raka piersi. Podobnie jest z mammografią, która – wykonywana regularnie od 45. roku życia – zmniejsza wspomniane ryzyko nawet o 50 proc. Jeśli rak zostanie wychwycony we wczesnym stadium albo jeszcze na etapie zmian przednowotworowych, to pacjentka może mówić o szczęściu.