Jak nie przegapić raka szyjki i trzonu macicy
Najczęstsze nowotwory kobiece Co roku u mniej więcej 3 tys. Polek wykrywa się raka szyjki macicy, a u 5 tys. raka endometrium. Jak wcześnie wykrywać te choroby i leczyć nowocześnie?
PAULINA MOZOLEWSKA: Czym się różni rak szyjki od raka trzonu macicy? PROF. ROBERT JACH: Rak szyjki macicy jest najczęściej występującym nowotworem narządów ginekologicznych na świecie i drugim pod względem częstości po raku piersi u kobiet w ogóle. Czynnik etiologiczny raka szyjki macicy jest poznany, to przewlekłe transformujące zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
Natomiast rak trzonu macicy, czyli endometrium (błony wyścielającej jamę macicy) i mięsaki macicy są nowotworami bogatszych społeczeństw. Polska już awansowała do tego grona. Spotyka się go u kobiet z obciążeniami genetycznymi lub tymi związanymi z dietą. W Polsce mamy obecnie więcej przypadków raka trzonu macicy niż raka szyjki macicy. To sytuacja odwrotna do tej, która występowała u nas jeszcze około 15-20 lat temu.
Jakie są objawy nowotworu macicy?
– Rak szyjki macicy jest podstępny. Może długo nie dawać objawów, dlatego tak ważne są regularne badania profilaktyczne. We wczesnym wykrywaniu pomóc może cytologia, szczególnie ta na podłożu płynnym, która powinna zastąpić dotychczasową, konwencjonalną cytologię oraz badanie sprawdzające status zakażenia wirusem HPV.
Rak trzonu macicy daje za to wcześniejsze objawy. Najczęściej występującym typem jest rak gruczołowy (gruczolakorak typu I endometrialnego), który występuje głównie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym. Objawy to krwotoki i nieprawidłowe krwawienia lub nieprawidłowy obraz w USG przezpochwowym. Może się zdarzyć, że kobieta przestała już miesiączkować, a nagle pojawia się obfite krwawienie. To sygnał, że należy wykonać biopsję. Rzadszy gruczolakorak surowiczy (nieendometrialny typu II) nie daje jednak takich objawów i jest bardziej agresywny, podobnie jak rak jajnika.
Dane z 2018 r. wskazują, że co roku raka szyjki macicy wykrywa się u mniej więcej 2,5-3 tys. Polek. W przypadku raka endometrium jest to już nawet 5 tys. nowych przypadków rocznie. Uważa się, że rozwojowi raka trzonu macicy sprzyjają takie czynniki jak otyłość, brak ruchu, choroby metaboliczne i większe spożycie alkoholu.
Ostatnie badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że szczepienia przeciwko wirusowi HPV mają nawet 90-proc. skuteczność w przeciwdziałaniu rakowi szyjki macicy. Czy w Polsce ta broń jest wykorzystywana?
– Niestety, w naszym kraju nie prowadzi się żadnego rejestru osób zaszczepionych. Teoretycznie można by się posiłkować danymi dotyczącymi liczby sprzedanych szczepionek, ale to też nie będzie miarodajna informacja. Na pewno do wymaganego poziomu zaszczepienia, czyli tych 90 proc. planowanych w strategii walki z rakiem szyjki macicy, jeszcze nam bardzo daleko. Według szacunkowych danych to zaledwie 10 proc.
Jakie są szczepionki przeciw HPV?
– Mamy zarejestrowane trzy różne preparaty: dwuwalentna skierowana przeciwko genotypom 16 i 18, które łącznie odpowiadają aż za ponad 70 proc. wszystkich raków szyjki macicy na świecie; czterowalentna skierowana przeciwko genotypom 6, 11, 16, 18 zarówno przeciwko genotypom powodujących raka szyjki macicy, jak i kłykciny kończyste oraz brodawki płciowe u obu płci; a także
W Niemczech czy w Austrii jest zwyczaj, aby na urodziny robić sobie badania profilaktyczne. To przemawia do kobiecej solidarności. Mogłoby się przyjąć i u nas
PROF. ROBERT JACH
kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
dziewięciowalentna skierowana przeciwko genotypom 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58.
– Leczenie zawsze polega na terapii skojarzonej. Stosujemy leczenie chirurgiczne oraz systemowe obejmujące chemioterapię, hormonoterapię i radioterapię (brachyterapia i teleterapia) oraz leczenie biologiczne w rodzaju bevacisumabu.
Leczenie raki szyjki macicy w tzw. zerowym stopniu zaawansowania (in situ) oraz w bardzo wczesnym etapie, czyli mikroinwazyjnym, polega na prostej histerektomii, czyli chirurgicznym usunięciu macicy. Tu mogą być zastosowane metody małoinwazyjne, takie jak laparoskopia czy chirurgia robotyczna. Możliwa jest jeszcze operacja oszczędzająca płodność polegająca na konizacji, tracheloktomii, czyli usunięciu jedynie nieprawidłowej tkanki w obrębie szyjki macicy lub całej szyjki macicy zamiast całego narządu rodnego.
W wyższych stopniach zaawansowania raka szyjki macicy możemy zastosować jeszcze eksperymentalną terapię zwaną trachelektomią radykalną z chemioterapią neoadjuwantową, która również może zachować płodność i może być przeprowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach.
W jeszcze bardziej zaawansowanych przypadkach lepszym rozwiązaniem jest chemioradioterapia oparta na pochodnych platyny połączona z brachyterapią, czyli naświetlaniem z macicy, lub teleterapii, czyli naświetlanie emitowane z urządzenia na zewnątrz ciała.
Pod kątem leczenia nowotworów ginekologicznych nie odbiegamy więc od krajów bardziej rozwiniętych.
Wśród nowych terapii wielkie nadzieje budzi szczepionka terapeutyczna do stosowania u osób, u których już rozwinął się nowotwór lub stan przedrakowy. Preparat nie jest jeszcze dostępny, ale w proces jego opracowywania są zaangażowani polscy naukowcy.
To, co jest jeszcze ważne, to możliwość zachowania płodności u osób z różnymi nowotworami złośliwymi, czyli tzw. oncofertility.
– Chciałbym przestrzec przed nadmiernym entuzjazmem związanym z leczeniem nowotworów złośliwych metodami małoinwazyjnymi, np. poprzez zabiegi laparoskopowe lub chirurgię robotyczną. Badania prowadzone przez prof. Pedra T. Ramireza z Uniwersytetu MD Anderson Cancer Center w Teksasie, które zostały potwierdzone przez nasz europejski zespół, wykazały, że większe guzy mogą lepiej odpowiadać na klasyczną operację. Zazwyczaj pacjentki, które uzyskają pełną informację medyczną na ten temat, decydują się na skuteczniejsze w ich przypadku podejście, a dla wielu kobiet z bardziej zaawansowaną chorobą będzie to właśnie operacja klasyczna.
– Podstawowe leczenie polega na usunięciu macicy z węzłami chłonnymi lub bez węzłów. Po zabiegu stosuje się jeszcze brachyterapię/teleterapię lub hormonoterapię w przypadku nowotworów z dużą ekspresją receptorów estrogenowych i progesteronowych lub innych niekorzystnych czynników prognostycznych.
W przypadku raka typu surowiczego stosujemy również chemioterapię, bo ten rak zachowuje się podobnie do nowotworu jajnika.
W przypadku raka trzonu macicy również możemy zastosować strategię pozwalającą na zachowanie płodności. Jest to możliwe u niektórych pacjentek w najwcześniejszych stadiach zaawansowania nowotworu przy gruczołowym typie nowotworu, jeśli jest on ograniczony jedynie do endometrium. Pod ścisłym nadzorem onkologa i specjalisty medycyny rozrodu pacjentka jest leczona dużymi dawkami odpowiednich leków hormonalnych i kontrolowana histeroskopowo. Wprowadzamy niekiedy również implanty zawierające hormony, które powodują obkurczenie guza. Jednocześnie pacjentka przygotowuje się do zajścia w ciążę w sposób naturalny lub lepiej technikami wspomaganego rozrodu takimi jak metody in vitro. Po urodzeniu dziecka trzeba jednak już usunąć macicę.
Kolejną nowością jest leczenie immunologiczne, czyli leczenie przeciwciałami.
– W Polsce tak jak i w innych krajach pandemia negatywnie wpłynęła na profilaktykę i leczenie pacjentów onkologicznych. Jeśli chodzi o cytologię, do tej pory zgłaszalność Polek na badania nigdy nie sięgnęła nawet 25 proc. To bardzo mało, ale pandemia sprawiła, że ta zgłaszalność spadła do dramatycznych 13 proc. To jest załamanie się programu profilaktyki wtórnej w naszym kraju. Podobnie jest jednak na całym świecie, gdzie zaobserwowano co najmniej 50-proc. spadek zgłaszalności się na badania profilaktyczne. U nas było źle, a teraz jest już bardzo źle.
W klinicznej praktyce nie widzę jednak jeszcze zwiększenia występowania nowotworów trzonu macicy. Objawy w postaci krwawienia są sytuacją ostrą, w której kobiety poszukują pomocy i często pozwala to postawić odpowiednią diagnozę na wczesnym etapie choroby. Większe załamanie najprawdopodobniej zaobserwujemy w przypadku raka szyjki macicy niż trzonu macicy i to wynika ze specyfiki obu nowotworów.
– W Niemczech czy w Austrii panuje dobry zwyczaj, aby zadbać o siebie na swoje urodziny i zrobić sobie badania profilaktyczne. To przemawia do kobiecej solidarności i uważam, że mogłoby się przyjąć i u nas.
Zawsze staram się polecać szczepionkę przeciwko wirusowi HPV dla córki, a dla matki badania profilaktyczne w kierunku zakażenia HPV i cytologię na podłożu płynnym. To jest standard profilaktyki nowoczesnych kobiet w zamożnym kraju europejskim.
Niestety, niektóre kobiety nie chcą i nie będą się badać. Powodem odmowy bywają złe skojarzenia, niechęć czy brak pieniędzy. System publicznej opieki zdrowotnej jest niewydolny. Badania ginekologiczne wykonywane prywatnie są drogie, a wciąż wiele kobiet, zwłaszcza mieszkających w niewielkich miejscowościach, nie może sobie pozwolić na takie wydatki. Rzeczywista zamożność Polaków jednak wzrasta i jest coraz więcej kobiet, które jednak zaczęły chodzić na badania.
Na pewno musimy na te badania zapraszać, informować o tym, jak bardzo są niezbędne i ważne. Ambasadorkami profilaktyki są też kobiety, które na nowotwór zachorowały. One często bardzo żałują, że nie badały się wcześniej. Takie osobiste historie mogą przekonać kobiety do badań.
Niestety, światem przez długie lata rządzili starzy, biali mężczyźni i to oni ustalili zasady. Jeśli prostata byłaby chora tak często, jak występują nowotwory kobiece, to jej badanie już dawno byłoby obowiązkowe. Mam nadzieję, że uda się to zmienić, chociaż zapewne będzie to długotrwały proces. Ja wspieram kobiety i im kibicuję.