Serotonina A DEPRESJA
– Człowiek w depresji jest zamknięty, ma mózg w klatce. Serotonina go otwiera. Te leki zwiększają neuroplastyczność mózgu, odpowiedź na otoczenie. Dają możliwość zmiany i ucieczki z klatki, ale jej nie gwarantują.
Wubiegłym tygodniu pojawiła się metaanaliza autorstwa Joanny Moncrieff i współpracowników, która obala teorię serotoninową. Według tej teorii zaburzenia depresyjne to niedobór jednego z neuroprzekaźników – właśnie serotoniny – w mózgu. W mediach pojawiły się szokujące komentarze, że to koniec ery leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, czyli tzw. SSRI. Że co najwyżej działają one jak placebo.
ROZMOWA Z
DR. N. MED. SŁAWOMIREM MURAWCEM
psychiatrą, rzecznikiem i członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, redaktorem naczelnym czasopisma naukowego „Psychiatria”
MARGIT KOSSOBUDZKA: Wiele nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych opiera się na wychwycie zwrotnym serotoniny, by w mózgu było jej więcej. Czy po obaleniu teorii serotoninowej ich stosowanie ma sens? Niektóre media sugerują, że nie, a firmy farmaceutyczne o tym wiedzą, ale zbijają na chorych kasę.
DR N. MED. SŁAWOMIR MURAWIEC:
Do takich informacji trzeba podchodzić odpowiedzialnie. Przyjrzeć się im dokładnie i nie ulegać pospiesznym emocjom.
Odniosę się do tego medialnego przekazu i nieporozumienia, jakie z niego wynika.
Po pierwsze, ułomność teorii serotoninowej jest znana specjalistom od dawna. Doskonale wiemy, że nie można powiedzieć, iż za mało serotoniny w mózgu jest jedyną przyczyną depresji i jak się zwiększy ten poziom, to nagle pacjentowi będzie lepiej. To stara i zbyt gruba hipoteza.
Ale wniosek, że w związku z tym leki nie działają, jest absolutnie nieuprawniony.
Podsumowując: praca Joanny Moncrieff obaliła hipotezę, która i tak dawno była obalona, po czym z tego wysnuto wniosek, że leki o działaniu serotoninergicznym, czyli tzw. SSRI, nie działają.
Laik jednak tak właśnie łączy te dwa fakty. Teoria serotoninowa jest przestarzała, a skoro tak, to jak mogą działać na depresję leki, które opierają się na tej teorii?
– Ponieważ te leki nie działają w tak prosty sposób. Serotonina ma znaczenie dla depresji, tylko nie w kategoriach za mało, za dużo.
Psychiatria nie odrzuca całkowicie serotoninowej teorii depresji, tylko właśnie tę jej uproszczoną formę.
Serotonina ma zdecydowanie znaczenie dla regulacji nastroju, regulacji zachowania, funkcji poznawczych, apetytu, lęku, cyklu snu i czuwania, rozwoju uzależnień. Dlatego trzeba na leki SSRI patrzeć w nowszym świetle.
Czyli wiecie dziś o mechanizmach powstawania depresji więcej. Czy z tym zaburzeniem jest podobnie jak z rakiem? Im więcej o nim wiemy, tym częściej okazuje się, że nie ma jednego raka, tylko jest podobny objaw 200 innych chorób, które zbiorczo określamy rakiem. Podobnie nie ma jednej demencji itd.
– Dokładnie tak. W psychiatrii nadal nie dysponujemy takimi metodami, które by dokładnie wiązały podłoże genetyczne, mechanizmy biologiczne powstawania zaburzenia oraz obraz kliniczny depresji. W związku z tym rozpoznanie zaburzenia depresyjnego nadal odbywa się na podstawie objawów, jakim jest obniżenie nastroju, aktywności, napędu życiowego. Natomiast do wystąpienia tych objawów może prowadzić bardzo wiele różnych przyczyn.
A skoro mamy różne przyczyny, to mamy też różne procesy prowadzące do powstania depresji. Idąc dalej – różni pacjenci mogą reagować na różne leki. Na szczęście mamy około 20 leków o różnych mechanizmach działania, dzięki czemu możemy dobierać je skuteczniej. Pojawiają się też nowe opcje terapeutyczne dla pacjentów, u których obecne leki nie działają, czyli esketamina.
Spotkałem się z poglądem, który wydaje się słuszny, że organizm ludzki ma stosunkowo niewiele opcji zareagowania na różne bodźce. Mogą się pojawić depresja, lęk, psychoza.
Przyczyn może być bardzo dużo, ale ostatecznych efektów w postaci wymienionych stanów jest tylko kilka.
Możliwości terapeutyczne, którymi już w tej chwili dysponujemy, zaczynają pokrywać dużą część przypadków depresji. Tu trzeba powiedzieć jeszcze o innych metodach: psychoterapii, przezczaszkowej stymulacji mózgu czy nerwu błędnego.
To dlaczego w takim razie leki SSRI są lekami pierwszego rzutu w depresji? Kto zdecydował, że akurat one, a nie inne środki? Tym bardziej że nie zawsze są skuteczne.
– Rzeczywiście jest tak, że terapia lekami SSRI nie jest skuteczna u wszystkich pacjentów. Są one najczęściej stosowane z tego względu, że mają najwięcej badań potwierdzających ich skuteczność, a psychiatrzy mają najwięcej doświadczeń z ich stosowaniem.
I tu znów jest pewnego rodzaju nieporozumienie. Kiedyś stosowano inne leki przeciwdepresyjne, tzw. trójpierścieniowe. To one były używane w leczeniu depresji. Potem nastąpiła era prozacu, który niejako
odziedziczył nazwę „przeciwdepresyjne”. Tymczasem jego działanie jest znacznie szersze i sam nie wiem, czy to jest w ścisłym sensie działanie przeciwdepresyjne.
Czyli jakie?
– Takie, że człowiek ma depresję, dostaje lek i nagle mu się poprawia. Raczej jest tak, że leki te mają różne mechanizmy działania na sposób przeżywania – i dopiero to prowadzi do poprawy w samopoczucia pacjenta. Nie jest to bezpośredni, chemiczny efekt.
Ale przecież często się mówi, że depresja jest zaburzeniem chemii mózgu.
– A czy nasza rozmowa jest rozmową psychologiczną czy chemiczną?
Jednym i drugim.
– Dokładnie. U pani się wydzielają neuroprzekaźniki i u mnie się wydzielają. Muszę ruszyć mózg i zasoby pamięciowe. Nasza rozmowa rozgrywa się na wielu poziomach.
To jak zatem działają SSRI?
– Nie do końca to wiemy, ale są przekonujące teorie. Te, które są mi bliskie, mówią o tym, że leki typu SSRI powodują zmianę przetwarzania informacji w kierunku bardziej pozytywnym. Myślenie w depresji charakteryzuje tak zwane czarnowidztwo, natomiast leki w ciągu godzin zmieniają je na bardziej wyrównany sposób postrzegania świata.
Człowiek przestaje odbierać wszystko w ponurych barwach, ale to jeszcze za mało. Potem jest potrzebna pewna liczba pozytywnych bodźców, wzmocnień w zakresie kontaktów międzyludzkich – i dopiero wtedy nastrój się poprawia.
Czyli to działa dwutorowo: emocje wpływają na chemię mózgu, chemia mózgu wpływa na emocje.
– Tak, i wtedy łatwiej zrozumieć, że jeżeli ktoś dostanie leki, zaczyna mu się zmieniać postrzeganie rzeczywistości na bardziej pozytywne, a ponieważ napotyka przyjazne twarze w otoczeniu, depresja ustępuje. Stąd, zdaniem autorów tej tezy, jest dwu-trzytygodniowe opóźnienie w działaniu leków SSRI.
Ta teoria zakłada dwufazowość działania leków – wywierają one swój wpływ, ale nie ściśle przeciwdepresyjny, bo wtedy działałyby u każdego podobnie. Tymczasem u pacjenta w tragicznej sytuacji albo samotnego zmiana przetwarzania informacji na bardziej pozytywną nie wywoła efektu przeciwdepresyjnego. Dlatego że ta osoba nie będzie miała drugiej fazy – pozytywnych bodźców z otoczenia.
To też tłumaczy, dlaczego połączenie psychoterapii z lekami daje lepsze efekty niż same leki.
– Tak, bo pacjent napotyka drugą, chętną do pomocy osobę. Inna teoria próbująca wytłumaczyć działanie leków SSRI zakłada, że serotonina jest związana z regulacją agresji. Tego nie ma w kryteriach zespołu depresyjnego, ale klinicznie widzimy, że leki serotoninowe – i są na to badania – działają przeciw złości, irytacji, drażliwości, przeciw wkurzeniu.
Stąd koncepcja, która mówi, że jeśli ktoś się wkurza na całe otoczenie, to ono odpowiada tym samym.
Jeżeli zahamujemy lekami to wkurzenie, otoczenie pacjenta zaczyna inaczej reagować, również pozytywnie. To z kolei prowadzi do poprawy nastroju chorego, bo nie wchodzi on w reakcje z otoczeniem oparte na złości.
Obie te tezy mówią, że działanie leków SSRI nie jest proste – damy coś pacjentowi i on jest nagle szczęśliwy, ale z drugiej strony pokazują, że te preparaty to nie jest placebo, choć ich ostateczne działanie zależy od osobowości pacjenta, od jego sytuacji, od tego, czy jest samotny, czy nie.
Inaczej mówiąc – pod wpływem leków zmienia się przetwarzanie bodźców o negatywnym i pozytywnym znaczeniu w kilkudziesięciu obszarach mózgu. To się może przełożyć na poprawę nastroju, ale najczęściej jedynie otwiera drogę do wyleczenia.
Historia leków przeciwdepresyjnych to strzelanie na ślepo – pełna przypadków, naukowych przełomów, ale też ciemnych stron. Lek, o którym pan mówi – iproniazyd – niszczył bakterię wywołującą gruźlicę na laboratoryjnych szalkach, ale był mniej skuteczny w leczeniu ludzi.
– Jednak firma, która wymyśliła ten lek przeciwgruźliczy, zauważyła, że pacjenci zaczynają po nim więcej jeść i mają lepszy nastrój. Na początku te odkrycia były empiryczne, przypadkowe. Nikt nie wiedział, na jakich zasadach działa mózg. Jak naukowcy odkryli w końcu serotoninę, dopaminę, noradrenalinę, było całkiem naturalne, że mieli nadzieję, iż to wyjaśni zaburzenia psychiczne i pomoże znaleźć efektywne leki. Mieli poczucie misji i wiekopomnego odkrycia, które doprowadzi do zmiany.
De facto tak się stało, choć jak pan tłumaczy, mechanizm działania leków SSRI nie jest prosty. Podkreśla za to słuszność koncepcji wellbeing, mówiącej, że nie ma tylko zdrowia fizycznego, jest też zdrowie psychiczne, a oba się ze sobą przeplatają, wpływając na siebie wzajemnie.
– Do tego jeszcze dochodzą badania znaczenia mikrobioty jelitowej, czyli drobnoustrojów, które nas zasiedlają. W latach 60. czy 70. ubiegłego wieku nazywalibyśmy to prawdopodobnie depresją endogenną, czyli bez ustalonych przyczyn. Dziś badania pokazują, że mikrobiota jelitowa ma znaczenie w depresji, dieta ma znaczenie, aktywność fizyczna ma znaczenie itd.
Przykład poprawy samopoczucia u osób leczonych z powodu gruźlicy pokazuje, że leki SSRI to nie efekt placebo, bo ci ludzie nie spodziewali się przecież po nich działania poprawiającego nastrój, mieli brać lek na gruźlicę.
Swoją drogą – odniosę się też do tego „nieszczęsnego” placebo – placebo również ma swoje biologiczne mechanizmy działania! Są badania, które pokazują, że w efekcie placebo też się wydzielają neuroprzekaźniki.
Dlatego myli się ten, który zakłada, że porównywanie czegoś do placebo jest porównywaniem do czegoś, co nie działa. Działa.
Problem jest raczej taki, że krótkotrwale, bo efekt placebo się wyczerpuje. Jednak leki SSRI placebo nie są. Tyle że nie działają według uproszczonej formuły. Jeśli ktoś leczy nimi zaburzenia depresyjne, nie powinien ich odstawiać, a jeśli ma jakieś wątpliwości co do ich działania, powinien porozmawiać ze swoim lekarzem psychiatrą.
W psychiatrii nadal nie dysponujemy takimi metodami, które by dokładnie wiązały podłoże genetyczne, mechanizmy biologiczne powstawania zaburzenia oraz obraz kliniczny depresji