CZYM GROZI BIEGUNKA

ROZMOWA Z DR. N. MED. PAWŁEM GRZESIOWSKIM*, PEDIATRĄ I IMMUNOLOGIEM

Gazeta Wyborcza - - WIZYTA U SPECJALISTY - ROZMAWIAŁA MARGIT KOSSOBUDZKA

Ostra biegunka to najczęściej objaw infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Czasem jest skutkiem błędu dietetycznego, uczulenia albo nietolerancji pokarmowej. Niezależnie od przyczyn nigdy nie wolno jej lekceważyć. Utrata wody i ważnych dla organizmu elektrolitów może nieodwracalnie uszkodzić nerki.

MARGIT KOSSOBUDZKA: Skąd nagle bierze się tyle płynu w jelitach?

DR N. MED. PAWEŁ GRZESIOWSKI: Jelito można porównać do ortalionowego worka. Ściana jelita nie wypuszcza wody, ma też taką właściwość, że aktywnie wchłania ją ze stolca i zagęszcza go. Gdyby nie ten mechanizm, człowiek produkowałby 1,5 l kału dziennie.

Kiedy jednak dochodzi do biegunki, ten mechanizm wychwytu zwrotnego wody zostaje zaburzony. Wychwytem wody rządzą bowiem enterocyty, czyli komórki nabłonka jelit. Mają one coś w rodzaju pompy wodnej – cały czas wchłaniają wodę z jelita do naczyń krwionośnych, utrzymując jej zapasy w tkankach. Toksyny bakteryjne mogą wyłączyć ten mechanizm, a nawet przestawić go w drugą stronę. Wtedy dochodzi do biegunki. Woda nie tylko nie jest wchłaniana z jelita, ale „napływa” do jelit z naczyń na zasadzie odwrotnej pompy. Taką biegunkę nazywamy sekrecyjną, czyli wydzielniczą. Brzmi to groźnie.

– Bo to jest groźne! Może doprowadzić nas do odwodnienia. Na dokładkę to, co wypływa razem ze stolcem, to nie tylko woda, ale też bardzo ważne elektrolity. Te cenne pierwiastki, istotne choćby dla działania serca i mózgu, są szybko wypłukiwane z ciała. Spada nam poziom potasu, obniża się poziom sodu, magnezu i wapnia, a bez nich nie możemy żyć. Czasami człowiek potrafi w ciągu kilku-kilkunastu godzin wraz z biegunką utracić 5-10 proc. masy ciała!

Woda jest niezbędna do wszelkich procesów metabolicznych, które odbywają się w organizmie. Jeśli dorosły straci 10 proc. masy ciała ze stolcem, to ląduje w szpitalu z niewydolnością nerek, niewydolnością oddechową, a nawet z poważnymi zaburzeniami funkcjonowania mózgu. U dzieci utrata powyżej 5 proc. masy ciała w trakcie biegunki jest już poważnym stanem wymagającym nawadniania w warunkach szpitalnych. Dlaczego?

– Gdy woda ucieka z naczyń krwionośnych do światła jelit, nerki nie mają co filtrować. A gdy nerki nie mają czego filtrować, to „stają w niedokrwieniu” – zaczyna się proces ich niewydolności, tzw. przednerkowy. Ten stan można jeszcze odwrócić. Ale jeśli odwodnienie postępuje, nerki zaczynają ulegać częściowej martwicy, a z czasem – martwicy całkowitej. Tacy ludzie po silnym odwodnieniu mogą wymagać dializy, co więcej – często potem już na tych dializach zostają, bo nie zawsze udaje się uszkodzoną nerkę odbudować.

Jeśli biegunka się przedłuża, następuje też utrata białka, dochodzą zaburzenia wchłaniania, i wtedy zaczyna się proces wyniszczania organizmu.

Gdy nie ma wody, elektrolitów, ale też kalorii i białka, człowiek umiera. Kiedyś tak było, i to wcale nierzadko. Ludzie najczęściej umierali z powodu cholery czy tyfusu. Ale nie w wyniku samego zakażenia tymi bakteriami, tylko z powodów odwodnieniowo-elektrolitowych. Chorych wykańczała biegunka będąca konsekwencją zakażenia. Teraz to się może zdarzyć w wyniku zakażenia bakterią Clostridium difficile.

I pomyśleć, że wiele osób bagatelizuje biegunkę.

– To, jak będzie ona groźna, zależy m.in. od ilości i częstości oddawanego stolca. Jeżeli ktoś odda np. 15 stolców obfitych w przeciągu 12 godzin, to może być na granicy przytomności. Biegunkowy stolec może mieć średnio objętość

około 100-150 ml u osoby dorosłej. Chory traci wówczas półtora litra wody lub więcej w ciągu jednego dnia. Jeśli nie jest w stanie jej przyjąć, wypić, to sytuacja robi się groźna.

Przy infekcjach biegunce często towarzyszą wymioty. Jeżeli jednocześnie wymiotujemy i mamy biegunkę, to nawodnienie jest zerowe. Człowiek tylko traci, niczego nie uzupełnia.

Na szczęście to sytuacja skrajna, najczęściej chory jednak jest w stanie się nawodnić. Ale jeśli nie, trzeba jechać do szpitala na kroplówkę. Kiedy mówimy o luźnym stolcu, a kiedy już o biegunce?

– Trzy luźne stolce w ciągu 12 godzin to już może być biegunka. Luźny stolec zaś to taki, który przyjmuje postać naczynia – rozpływa się po sedesie, nocniku.

Oczywiście w stolcu może być również nieprawidłowa zawartość, np. śluz, ropa, krew, pasożyty, niestrawione resztki pokarmu. To m.in. wpływa na rozpoznanie, jaki to jest rodzaj biegunki i czym wywołany. Najgorzej, jeśli zdarza się dziecku.

– Tak, biegunka u dziecka jest zawsze powodem do niepokoju. Ale także ta u osób w podeszłym wieku. Dzieci, podobnie jak seniorzy, mają mniejszy zapas wody w organizmie. Z natury rzeczy dorosły ważący 70-80 kg, jeśli straci półtora litra wody, to stanowi ona około 2 proc. masy jego ciała. U dziecka te 1,5 l wody, jeśli maluch waży np. 15 kg, to już 10 proc. masy ciała. Bardzo niebezpieczna sytuacja, wręcz zagrożenie życia! Jakie są najczęstsze przyczyny biegunek?

– Mogą ją powodować dwa mechanizmy – infekcyjny i nieinfekcyjny.

Biegunki infekcyjne mają podłoże wirusowe lub bakteryjne. Ich głównym objawem jest to, że przez chorego wszystko „przelatuje”, dosłownie leje się z niego woda. Biegunka wirusowa jest najczęstszą postacią. Mamy tu prawie zawsze uszkodzenie enterocytów. Dzieje się tak np., gdy rotawirus albo jakiś inny wirus wnika w komórki nabłonka jelitowego i je po prostu zabija. W nabłonku tworzą się dziury, przez które wszystko przecieka, a ponadto do jelita grubego trafiają niestrawione składniki pokarmowe, powodując dodatkowo utratę wody w mechanizmie osmotycznym.

W biegunce bakteryjnej z kolei mamy sytuację, gdzie dochodzi do zapalenia całej ściany jelita na skutek działania różnych toksyn, np. pałeczek Salmonella, Shigella, przecinkowca cholery czy laseczki Clostridium. Co do zasady będziemy tu mówili o biegunce wydzielniczej, bo stolce są wodniste, ale jest w nich bardzo dużo śluzu, ropy czy krwi – złuszcza się cała błona śluzowa jelita.

Zakażenie Clostridium jest bardziej niebezpieczne niż np. salmonellą, bo te pałeczki bardzo głęboko uszkadzają jelito. I to całe, również cienkie, co powoduje dodatkowo wtórny zespół złego wchłaniania. Chory niczego nie trawi, bo uszkodzeniu ulegają też komórki wytwarzające enzymy trawienne. Biegunce towarzyszy gorączka?

– Oczywiście, może tak być. Gorączka przy biegunce pojawia się, jeżeli to jest toksyna bakteryjna czy też infekcja wirusowa, gdzie jednym z elementów jest zakażenie. Biegunka może być np. przy enterowirusie wywołującym przeziębienie. On daje objawy

ze strony układu oddechowego i gorączkę, ale też nierzadko biegunkę. Wirus odry, o którym w ostatnich dniach zrobiło się głośno, u wielu dzieci oprócz zapalenia spojówek, wysypki i gorączki wywołuje gwałtowną biegunkę.

Z kolei w zakażeniu salmonellą gorączka jest objawem tego, iż toksyny bakteryjne dostały się do krwi. Mój syn prawie zawsze, gdy ma infekcję układu oddechowego, cierpi także na biegunki.

– To jest bardzo częsta sytuacja. Wirusy, które atakują nabłonek oddechowy, często mają także możliwości uszkodzenia nabłonka jelitowego. A biegunki, które nie wynikają z infekcji?

– Tu są dziesiątki potencjalnych przyczyn. Od nietolerancji pokarmowych, przez biegunki związane z chorobami zapalnymi jelit, np. wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego czy chorobą Leśniowskiego-Crohna, zaburzenia czynnościowe jelit, takie jak zespół jelita drażliwego, po biegunkę z powodu błędu dietetycznego, którą powszechnie nazywamy zatruciem pokarmowym, czy też z powodu procesu nowotworowego, który się rozwija na terenie jelita.

Może być także biegunka polekowa, jeśli ktoś bierze proszki, które przyspieszają perystaltykę jelit. Czasami też jest tak, że pacjent oddaje więcej stolców, ale one nie są wodniste. W ten sposób część osób reaguje na stres. Oddaje więcej stolców, ich konsystencja jest rzadsza, choć nie biegunkowa. Takiego stanu nie nazywamy jednak biegunką. Kiedy należy szukać pomocy u lekarza?

– Jeśli wiemy, że zjedliśmy coś, co nam zaszkodziło, np. kapustę popiliśmy mlekiem, to nie ma powodu do obaw. Trzeba tylko uzupełnić płyny i elektrolity, przez dzień czy dwa zastosować dietę łatwostrawną. I czekać, aż przejdzie.

Ale jeśli biegunka utrzymuje się u dorosłego powyżej dwóch-trzech dni mimo diety, towarzyszą jej bóle brzucha, zdecydowanie trzeba się tym zainteresować. U dziecka reagujemy szybciej. Jeżeli nie udaje nam się dziecka nawodnić, to maluch zaczyna tracić wodę i elektrolity. Wtedy jak najszybciej szukamy lekarza.

Ostra biegunka to najczęściej objaw infekcji wirusowej, bakteryjnej albo błędu dietetycznego czy uczulenia albo nietolerancji pokarmowej. Trwa trzy-cztery dni, czasem pięć i powinna minąć. Natomiast jeśli trwa dłużej, to trzeba zrobić dochodzenie, dlaczego taka choroba trwa. Bez badań diagnostycznych się nie obejdzie.

Jeżeli biegunka trwa powyżej 10 dni, jest uważana za biegunkę przewlekłą. Co trzeba wówczas zbadać?

– Bardzo dużo prostych parametrów. Po pierwsze, można zbadać krew pod kątem markerów zapalnych takich jak CRP i leukocyty. To pozwala sprawdzić, czy mamy do czynienia z infekcją bakteryjną lub wirusową. Jednak moim zdaniem obecnie najważniejszym materiałem diagnostycznym jest stolec, począwszy od posiewu, skończywszy na badaniu struktury tego stolca. Można zbadać jego odczyn – czy jest kwaśny czy zasadowy, czy są w nim niestrawione resztki pokarmu, krew czy śluz.

Można zbadać coraz więcej enzymów, np. kalprotektynę, zonulinę, alfa1-antytrypsynę czy laktoferrynę, które mogą wskazywać na stan zapalny jelita i wzrost jego przepuszczalności. Badanie poziomu tych enzymów w kale pomaga rozpoznać nieswoiste choroby zapalne jelit i zespół jelita drażli-

Po biegunce nasza flora jelitowa potrzebuje nawet osiem-dziesięć tygodni na regenerację

wego. To oczywiście nie pozwala na ostateczne rozpoznanie choroby, ale można ustalić, że to nie jest zatrucie pokarmowe.

Jest wreszcie kolonoskopia, która pozwala obejrzeć jelito od środka. Przy biegunkach przewlekłych to niezastąpione badanie, bo pozwala obejrzeć śluzówkę, pobrać jej wycinki i postawić ostateczne rozpoznanie. Najczęściej kończy się na krótkotrwałej biegunce. Jak sobie wtedy pomóc? Niektóre sposoby nawzajem się wykluczają. Jedni straszą, że biegunkę trzeba zatrzymać, bo może spowodować odwodnienie, drudzy – że ciało powinno się oczyścić.

– Obie strony mają trochę racji. To trzeba bardzo mocno podkreślić – biegunkę leczymy w zależności od przyczyny! Stosujemy wtedy odpowiednie środki. Zastosowanie środków zapierających w ciemno, czyli wszelkich odmian loperamidu, jest absolutnym błędem. Dlaczego?

– Dlatego, że ten syntetyczny środek morfinopodobny poraża motorykę jelita, przez co ruch w nim zamiera. To znaczy, że robi się z niego worek wypełniony bakteriami i wirusami oraz ich toksynami, zniszczonymi nabłonkami. To wszystko zostaje w jelicie, z powrotem się wchłania i jeszcze się bardziej człowiek zatruwa.

To prawda, że organizm poprzez biegunkę próbuje się oczyścić. Jest to na początku mechanizm obronny, tak samo jak wymioty. Powstrzymywanie tego mechanizmu jest bez sensu. Dlatego nie powinno się zatrzymywać na siłę biegunki w początkowym okresie, kiedy ma charakter oczyszczający.

Natomiast w momencie, kiedy biegunka utrzymuje się dłużej niż 48 godzin, a stolców jest tak dużo, że nie nadążamy z nawodnieniem, to należy podjąć próbę jej powstrzymania. Ale jeśli podłożem biegunki jest infekcja, sięgamy po preparaty absorbujące toksyny i osłaniające, a nie porażające ruchomość jelit. Czy te leki porażające jelita mają jakikolwiek sens?

– Tylko jako leki awaryjne. Jeśli mamy silną biegunkę, np. w podróży, a musimy wsiąść za chwilę do samolotu, to musimy ją zatrzymać. Wtedy to ma sens. Także wtedy, gdy musimy pójść do lekarza czy pojechać na badania. Jednak leki te stosujemy w wyjątkowych sytuacjach, a nie jako leczenie biegunki. Bo też one jej nie leczą, są tylko środkami objawowymi. Jak zatem leczyć biegunkę?

– Na cztery sposoby. Najważniejsze jest nawadnianie oraz uzupełnianie utraconych elektrolitów i kalorii. Nie wystarczy pić tylko wody. Trzeba dostarczyć także elektrolity i energię, najlepiej w postaci płynnej.

Trzeci – to absorpcja toksyn. Jeżeli mamy pewność, że to biegunka infekcyjna, możemy zażyć np. kilka tabletek węgla aktywnego naraz. To taki węglowy filtr, który wchłania toksyny. Jest szansa, że po takiej terapii biegunka minie. Można także zastosować preparaty osłonowe jak glinokrzemiany.

Można także sięgnąć po dwa w jednym, czyli osłonę i absorpcję, np. środki zawierające taniny. Usuwają toksyny z jelita i dodatkowo osłaniają błonę śluzową jelit. Taniny mają teraz bardzo dobrą prasę, bo okazuje się, że dodatkowo hamują „pompy wodne” w enterocytach, czyli zmniejszają utratę wody. Działają więc przeciwbiegunkowo, nie hamując ruchomości jelit.

Taniny, czyli garbniki roślinne, są obecne w owocach jagodowych, takich jak borówki, truskawki, maliny, żurawiny. Stąd zalecenia medycyny ludowej, by jeść suszone jagody przy biegunce czy pić napar z suszonych owoców. Taniny są też np. w herbacie, ale silna czarna herbata może podrażniać śluzówkę żołądka.

W przypadku dzieci wybór preparatu przeciwbiegunkowego jest kluczowy. Powinien być w formie przystępnej dla dziecka, przyjazny w smaku albo bezsmakowy, w postaci płynnej lub rozpuszczalny w niewielkiej ilości wody oraz dopuszczony do stosowania u niemowląt. Podobne działania mają także niektóre probiotyki, których produkty zmniejszają stan zapalny jelita.

Czwarta sprawa to ewentualne leczenie przyczynowe. Powinno się dać pacjentowi antybiotyk, jeżeli to biegunka bakteryjna, albo... nic, jeżeli to wirus. Jeśli to uczulenie pokarmowe, potrzebna jest specjalistyczna dieta. Skoro ktoś nie toleruje laktozy, to odstawia mleko i jego pochodne. Jeżeli to biegunka glutenozależna, to przechodzimy na dietę bezglutenową itd. A co, jeśli biegunki pojawiają się bez wyraźnego powodu?

– Wtedy pierwsze, co przychodzi mi głowy, to pytanie, czy taka osoba nie ma nietolerancji pokarmowych na jakiś konkretny składnik diety. To raczej nie jest choroba zakaźna, bo objawy pojawiają się i znikają samoistnie. Częstą przyczyną nawracających biegunek są choroby czynnościowe jelit, np. zespół jelita drażliwego. Mogą mieć związek z tzw. dysbiozą, czyli zaburzeniem mikrobioty jelitowej.

I trzeba się zawsze zastanawiać nad diagnostyką w kierunku ewentualnych chorób nowotworowych jelit. One też powodują zaburzenia oddawania stolca!

Czy to prawda, że przy przeziębieniu należy unikać mleka, jego przetworów oraz surowych owoców? To ponoć grozi biegunką.

– Na ten temat nie ma żadnych badań. Nie widzę uzasadnienia, by rezygnować akurat z tej grupy produktów, gdy jesteśmy przeziębieni. Na pewno dieta w czasie infekcji powinna być łatwostrawna. Mleko takie nie jest, ale już np. jogurt jak najbardziej.

Co innego, jeśli już pojawi się towarzysząca biegunka. Wtedy rzeczywiście mogą pojawić się wtórne nietolerancje laktozy. Przy biegunce preferowana jest dieta bezmleczna, bezcukrowa i bezglutenowa. To, co często robiły matki, dając dziecku z biegunką kaszę mannę na mleku, to błąd, bo w czasie biegunki gorzej trawiony jest gluten i może wystąpić wtórna nietolerancja laktozy, a nadmiar cukru powoduje dodatkowe wydzielanie wody w jelicie. Najlepsza jest dieta warzywno-mięsna, miksowana. Jak długo regeneruje się jelito po biegunce?

– To ciekawe pytanie, dlatego że gastroenterolodzy twierdzą, iż ten czas jest krótki. Anatomicznie to kwestia kilku dni, ponieważ rzeczywiście komórki nabłonka jelitowego są jednymi z najszybciej regenerujących się komórek organizmu.

Ale pytanie, kiedy odzyskują swoją pełną sprawność. I tu się nie zgodzę, że to dzieje się tak szybko. Często widzimy, że np. po rotawirusowej biegunce dziecko, które powróciło do picia pełnego mleka, ma nawrót biegunki. Wszystko wskazuje na to, że funkcjonalnie jelito regeneruje się dłużej, czyli nawet trzy-cztery tygodnie. Dlatego powrót do normalnej diety po biegunce powinien być ostrożny.

Są też badania, które pokazują, że dopiero po ośmiu-dziesięciu tygodniach wraca prawidłowa f lora jelitowa, która wspomaga trawienie. I w tym może tkwi sekret.

O ile nabłonek regeneruje się szybko, o tyle mikrobiota jelit odbudowuje się dużo wolniej. I dopiero wtedy odtwarza się prawdziwa bariera jelitowo-bakteryjna, bez której wiele pokarmów może powodować podrażnienie, bo wchłania się poprzez nieszczelne jelita. Dlatego ja moim pacjentom zalecam powrót do normalnej diety w ciągu miesiąca od biegunki, nie wcześniej. Czy zatem stosowanie probiotyków ma sens?

– Oczywiście! Jest wręcz zalecane i dobrze udokumentowane. To jest jeden z ważnych elementów leczenia. Jeżeli mamy biegunkę, to podawanie probiotyków zmniejsza jej nasilenie i przyspiesza regenerację śluzówki jelita. Dlaczego?

– Ponieważ one działają przeciwzapalnie i uzupełniają utracone z biegunką bakterie jelitowe. Skracają czas trwania biegunki, więc można śmiało powiedzieć, że są sposobem jej leczenia. Stosowanie probiotyków ma medyczne wskazanie zwłaszcza w biegunkach wirusowych, co jest udowodnione naukowo. Są to jakieś szczególnie polecane szczepy?

– Tak. Przede wszystkim Saccharomyces boulardii i Lactobacillus rhamnosus GG, tu są niezbite badania, ale też mówi się o Bifidobacterium infantis i Lactobacillus casei. Jeśli biegunka się po kilku dniach nie kończy, to co dalej?

– Idziemy po skierowanie na posiew stolca i badania wirusologiczne, bo mamy dziś możliwość zrobienia szybko badań w kierunku rotawirusa, norowirusa czy enterowirusa, a także mamy szybki test na obecność Clostridium i posiewy bakteryjne na salmonellę czy E. coli. Dostępne na NFZ?

– Oczywiście, są one w ramach badań finansowanych przez NFZ. Nie ma z tym problemu. Jeśli lekarz podejrzewa coś więcej, np. na podstawie wywiadu, może rozszerzyć diagnostykę. Jeśli to nie jest ostra biegunka, a ktoś ma ją od roku, tylko teraz mu się pogorszyło, to lekarz idzie w innym kierunku – szuka nietolerancji pokarmowej, chorób zapalnych jelit.

Teraz modną chorobą jest zespół SIBO. To zaburzenie składu bakterii i nadmierne ich namnożenie się w jelicie cienkim. W takich sytuacjach mogą się pojawić także objawy biegunkowe. Przyczyny i mechanizm tego zespołu nie są do końca wyjaśnione, ale jego istnienie potwierdzają specjalne testy oddechowe.

Problem w tym, że lekarze podają na to antybiotyki, a tymczasem to tylko

usuwanie skutku, a nie przyczyny, bo najczęściej SIBO jest wynikiem innych problemów, np. nieprawidłowej funkcji wątroby w zakresie produkcji kwasów żółciowych czy zbyt wysokiego pH w żołądku u osób stosujących przewlekle na zgagę inhibitory pompy protonowej. Jak jest za mało kwasu solnego w żołądku, to wiadomo, że pojawi się z czasem nadmiar bakterii w jelicie cienkim! Antybiotyki nie rozwiążą tego problemu na stałe. Czy depresja może powodować biegunki?

– Raczej zaparcia. Ale częściej widzę pacjentów, u których depresja pojawia się w trakcie przewlekłej biegunki. Są potwierdzone przypadki, że np. przy zakażeniu Clostridum difficile u pacjentów bardzo szybko rozwijają się zaburzenia nastroju, ale nie dlatego, że chory człowiek, który ma biegunkę, ma podły nastrój. To też, jednak jest coś więcej. Zaburzenie składu mikrobioty jelit wywołane biegunką powoduje zakłócenia w produkcji neuroprzekaźników. Nasza f lora bakteryjna produkuje wiele substancji, które bezpośrednio działają na mózg, np. serotoninę, której niedobór jest uznaną przyczyną depresji. A co robić z bólem? Brać leki rozkurczowe?

– Można stosować leki przeciwbólowe, ale te najprostsze, jak paracetamol czy – u dorosłych – pyralgina. Leków rozkurczowych nie należy brać w ciemno, bo one rozkurczają mięśnie, czyli znowu dzieje się to samo co przy porażeniu jelita. Oczywiście, gdy mamy bardzo silne skurcze mięśni brzucha, to możemy sobie czasem pomóc, ale to powinno być działanie doraźne. A ibuprofen może być?

– Akurat nie w tym wypadku. Wiadomo, że im silniejszy jest lek przeciwzapalny, czyli ma podobieństwo do działania salicylanów, tym ryzyko owrzodzenia żołądka jest większe. Dlatego przy ostrej biegunce lepiej wziąć paracetamol. Bywa, że po biegunce męczy nas zaparcie. Czy to niepokojące?

– To jest zupełnie naturalny mechanizm wyrównawczy. Organizm chce uzupełnić niedobory i zagęszcza stolec, oszczędzając wodę. Nie można tego jednak zbagatelizować.

Trzy-cztery dni bez wypróżnienia, zaraz po ostrej biegunce, nie jest korzystne, bo zalegające w jelitach resztki uszkodzonej błony śluzowej i toksyn źle wpływają na funkcję jelita. Trzeba wtedy zadbać o wypróżnienie, najlepiej przez zwiększenie zawartości błonnika w diecie. Interweniujemy wyłącznie dietetycznie, bo przyjmowanie środków przeczyszczających po biegunce jest przeciwwskazane.

*DR N. MED. PAWEŁ GRZESIOWSKI prezes Instytutu Profilaktyki Zakażeń i kierownik Ośrodka Badań i Przeszczepiania Mikrobioty Jelitowej w Warszawie

Newspapers in Polish

Newspapers from Poland

© PressReader. All rights reserved.