Paweł Walewski Pigułka przed

Osobom prowadzącym ryzykowne życie seksualne marzenie o szczepionce na AIDS zastąpiła praktyka regularnego przyjmowania tabletki.

Cisza równa się śmierci. Tę mantrę wymyśliły organizacje działające na rzecz redukcji chorób przenoszonych drogą płciową. Brak edukacji seksualnej, zachęt do stosowania prezerwatyw, ukrywanie wyników badań stawiających w pozytywnym świetle nowe metody zapobiegania AIDS – wszystko to tylko zwiększa ryzyko niebezpiecznych zachowań. W statystykach odbija się niewiedza co do możliwych konsekwencji: w 2018 r. zarejestrowano w Polsce 1248 nowych zakażeń HIV, a liczba zachorowań na kiłę w minionej dekadzie wyraźnie wzrosła.

Nie brakuje jednak głosów, że hasło „cisza równa się śmierci” straciło swoją prawdziwą wymowę, odkąd na lekach można żyć z HIV bez ryzyka zakażenia partnera, a rzeżączkę, kiłę czy nawet wirusowe zapalenie wątroby typu C (które przenosi się również podczas kontaktów seksualnych) da się wyleczyć. Oddzielenie seksu od reprodukcji przyniosła przed 50 laty pigułka antykoncepcyjna. Od śmiertelnego HIV i innych infekcji miała oddzielić prezerwatywa.

Bakcyle w pakiecie

Ale to, co udawało się na początku lat 80. XX w. wraz z wybuchem epidemii AIDS, po 30 latach traktowane jest przez młode pokolenie jak staromodny relikt. HIV zaczął być postrzegany jako przewlekła i już możliwa do opanowania choroba, więc po co żyć w strachu i na siłę się zabezpieczać? Powszechna dostępność środków umilających zabawę (tzw. chemsex, o którym pisaliśmy w artykule „Seks z Dronem”, POLITYKA 2/17) sprawiła, że ryzykowne zachowania na imprezach stały się w pewnych środowiskach normą. A w przeciwieństwie do starej gwardii homoseksualistów, która przeżyła najgorszy kryzys AIDS i walczyła o swoje życie, domagając się jak najszerszego dostępu do prezerwatyw, młodzi geje już na to w ten sposób nie patrzą. Tylko jeden na sześciu używa ich w niezawodny sposób. – Niefrasobliwość niektórych jest zaskakująca – opowiada dr Aneta Cybula z Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, gdzie na izbie przyjęć wydają recepty na leki, których jak najszybsze przyjęcie po ryzykownym zdarzeniu może zapobiec zakażeniu. – Niedawno przyszedł na dyżur chłopak, który użył prezerwatywy, upalił się marihuaną, a następnie wywinął ją na drugą stronę i skorzystał z partnerem jeszcze raz.

To właśnie takie zachowania sprawiły, że dziś już wiadomo, iż skoncentrowanie się tylko na jednym środku profilaktycznym chroniącym przed AIDS, właśnie prezerwatywie, nie jest wystarczające. Podobnie jak wybiórcze, a przez to mało efektywne, okazały się kampanie adresowane wyłącznie do środowisk homoseksualnych, bo czyż nastolatki lub starsze kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną (u wielu z nich brak obaw przed zajściem w ciążę ułatwia podejmowanie przygodnych kontaktów seksualnych, choć pigułka przed chorobami przenoszonymi drogą płciową nie ochroni) mogą się czuć mniej zagrożone?

Michał Pawlęga, który w Społecznym Komitecie ds. AIDS kieruje zespołem zajmującym się promocją zdrowia seksualnego, nie ma wątpliwości, że istnieje mnóstwo przyczyn, dla których nie tylko geje odmawiają użycia prezerwatyw: – A osoby świadczące usługi seksualne? Dla wielu to jest zajęcie, które przynosi niemałe profity. Jednak po pewnym czasie klienci poszukują nowości, więc trzeba decydować się na kontakty bez zabezpieczeń za większe wynagrodzenie. Ktoś, kto nie ma za co opłacić mieszkania, łatwiej zgodzi się na seks bez prezerwatywy.

Sprowadzanie do podziemia rozmów

o prostytucji lub o problemach środowisk LGBT wcale nie sprawia, że rozwiązują się one same. Według Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH ok. 20 proc. zakażonych w Polsce nie wie, że ma HIV, ale organizacje pozarządowe szacują, że takich osób jest aż 70 proc. – One nie pojawiają się w punktach testowania ani w poradniach – kręci głową Michał Pawlęga. – Ale w klubach, agencjach towarzyskich i na aplikacjach randkowych owszem. Mają najczęściej 25–35 lat i nie dopuszczają do siebie myśli, że po pierwsze, może się im stać coś złego, a po drugie, w przypadku zakażenia mogą przenosić je na innych.

Ten mechanizm wyparcia u ludzi notorycznie uprawiających seks bez prezerwatyw to w dzisiejszych czasach główny powód, dla którego przybywa nowych zakażeń HIV i wróciły czasy kiły i rzeżączki. – W Polsce pokutuje myślenie, że jak ktoś zakaził się jedną z tych chorób, to na pewno już nie HIV – mówi dr Cybula. – A często akurat się zdarza, że dostaje go w pakiecie.

Marzenia o szczepionce, która ograniczałaby rozprzestrzenianie się HIV, chyba nigdy się nie spełnią. Ale czy ci, którzy przed 30 laty byli świadkami, jak w ciągu roku umierało 80 proc. chorych na AIDS, mogli przypuszczać, że najskuteczniejszym orężem staną się po prostu zażywane regularnie leki – 1–3 tabletki?

Leczeni bezpieczniejsi?

Jak każda kuracja farmakologiczna, może to mieć swoje działania niepożądane. Ale zapewnia kontrolę nad wirusem, czego efektem jest jego niewykrywalność we krwi i spermie. A to oznacza, że osoba skutecznie leczona tymi specyfikami, z tzw. niewykrywalną wiremią, staje się niezakaźna nawet przez kontakt seksualny. Niewielu o tym wie, a części trudno w to uwierzyć.

Sytuacja, do jakiej doszło dzięki nowym kuracjom, stworzyła precedens: osoby zakażone dzięki leczeniu (choć niejednokrotnie nadal muszą to ukrywać, by nie spotkać się z wykluczeniem z towarzystwa, a nawet rodziny) przestały być źródłem zagrożenia dla swoich partnerów – w przeciwieństwie do całej reszty, z której wielu, przekonanych, że są zdrowi, na aplikacjach randkowych i w klubach szuka okazji do zabawy. Więc kto podczas wakacji powinien zostać pierwszy skreślony z listy potencjalnych partnerów seksualnych: osoba HIV+ przyjmująca odpowiedzialnie leki czy przygodny kochanek, który nigdy się nie przebadał?

– Znam odpowiedź – oświadcza Arkadiusz, korzystający stale z aplikacji, na których często pada pytanie: „Czy jesteś zdrowy?”. Nie zdarzyło mu się, aby ktoś zaprzeczył. – Ale paradoksalnie najbezpieczniejsi są ci skutecznie leczeni i tylko ich nie powinienem się bać.

Od 2012 r. istnieje jeszcze jedna metoda, która zabezpiecza przed rozprzestrzenianiem się HIV. W Polsce niewiele o niej dotąd pisano i nawet lekarze zajmujący się na co dzień tymi zagadnieniami

(nazywanymi przez nich prześmiewczo hivologią) są podzieleni w opiniach na jej temat. Chodzi o PrEP, pre-exposure prophylaxis, czyli profilaktykę przedekspozycyjną (zabez

pieczającą przed zakażeniem podczas kontaktu seksualnego z osobą, która już jest lub może być zakażona). – PrEP polega na przyjmowaniu raz dziennie o stałej godzinie jednej tabletki zawierającej dwie substancje blokujące namnożenie wirusa, gdyby wniknął do organizmu – tłumaczy Pawlęga. To opcja dla tych, którzy chcą przyjmować taką ochronę przewlekle. Ale jest i druga – zapewniająca asekurację doraźną, kiedy ktoś planuje spotkać się z przypadkowym kochankiem i wtedy na 2–12 godzin przed seksem przyjmuje podwójną dawkę PrEP, a następnie 1 tabletkę dokładnie 24 godziny po stosunku i kolejną 24 godziny później.

– Skoro ludzie nie chcą używać prezerwatywy lub uprawiają seks pod wpływem substancji psychoaktywnych, to wierzę, że ta metoda może przyczynić się do zmniejszenia liczby nowych zakażeń – uważa dr Cybula. Coraz więcej jej kolegów myśli podobnie i oferuje PrEP (lista ich gabinetów z całej Polski na stronie: www.prep.edu.pl); choć są to tylko punkty prywatne, gdyż w NFZ byłby problem z rozliczeniem zdrowego pacjenta, który przyszedłby do przychodni tylko po receptę.

Niektóre kraje refundują już PrEP każdemu, kto tego chce (np. Francja, Holandia, Luksemburg, Szkocja, niektóre prywatne ubezpieczalnie w USA), wychodząc z założenia, że to tańsze niż leczenie późniejszych zakażeń. U nas trzeba wydać na wizytę – najpierw od 50 zł (we Wrocławiu) do 100 zł (w Łodzi), a nawet 160 zł i więcej (w Szczecinie i Warszawie), sfinansować dodatkowe badania, a na końcu wykupić 30 tabletek za kolejne 120 zł. – Wysokie koszty związane z wizytami i badaniami mogą odstraszać – sumuje Michał Pawlęga. Dlatego jego zdaniem większość zainteresowanych przyjmuje lek doraźnie, choć łatwiej wtedy o pomyłkę, kiedy dokładnie trzeba go przyjąć – a ryzykują wiele, bo opuszczenie dawki może nie gwarantować wystarczającego nasycenia lekiem organizmu. Dlatego niektórzy obawiają się, że zarówno lekarze ochoczo wypisujący PrEP, jak i użytkownicy mogą przeceniać jego skuteczność, a wtedy HIV znów łatwo wymknie się spod kontroli.

Większość pacjentów dr Cybuli woli jednak – jej zdaniem – przyjmować PrEP na stałe, a więc jedną tabletkę codziennie. Przychodzą po recepty regularnie co trzy miesiące, wykonując obowiązkowe badania: test na HIV, HCV i kiłę. – Bo nie ma co ukrywać, że choć według

Jak działa tabletka PrEP? Stosowana regularnie, blokuje namnożenie wirusa HIV, gdyby wniknął do organizmu podczas kontaktu seksualnego z osobą zakażoną.

zaleceń przy stosowaniu PrEP nie powinno się rezygnować z prezerwatyw, to pacjenci wybierają jedno albo drugie – mówi lekarka. A ochrona farmakologiczna przed HIV, tak jak tabletka antykoncepcyjna przed ciążą, nie chroni przed kiłą ani rzeżączką.

Ciemne strony PrEP

I to jest główny powód krytyki pod adresem prepsterów, którzy nie rezygnując z wolności seksualnej, przyczyniają się do ponownego wzrostu tradycyjnych chorób przenoszonych drogą płciową. – No tak, ale one są w większości przypadków łatwo wyleczalne, a z HIV jest większy problem – ocenia sytuację Michał Pawlęga, którego opinię podziela Magdalena Rosińska, profesor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH: – Osoby przyjmujące PrEP dlatego powinny robić to pod kontrolą lekarską, aby kiedy odbierają receptę, można je było przebadać pod kątem innych chorób przenoszonych drogą płciową. Szybko się je wtedy wykryje.

Taka sytuacja cieszyłaby epidemiologów. Bo, niestety, dziś z wykrywalnością kiły, rzeżączki i chlamydii mamy w Polsce ogromny problem. Prof. Rosińska kieruje w NIZP-PZH pracownią, która kompletuje dane na ten temat i potwierdza, że są one w Polsce nie tylko niedorejestrowane, ale też niedodiagnozowane. – Bo jak to jest, że są województwa, gdzie w ubiegłym roku odkryto jeden lub kilka przypadków rzeżączek, w innych 20 –30, a na Mazowszu 151? Rozpiętość przy rozpoznaniach kiły między województwami jest dziesięciokrotna!

Dr Ivana Stanković, specjalistka dermatologii i wenerologii, która w swojej warszawskiej klinice Dermea otworzyła „strefę intymną”, aby zajmować się leczeniem i profilaktyką chorób przenoszonych drogą płciową (a przy okazji we współpracy z dr Cybulą propaguje PrEP), przyznaje, że mnóstwo tego

rodzaju schorzeń przebiega w pierwszej fazie bezobjawowo lub już nie tak, jak uczono w podręcznikach. Na przykład w przypadku kiły pierwotnej klasyczne owrzodzenie, które zresztą samo zanika, powinno pojawić się na narządach płciowych. A obecnie (w wyniku coraz częstszych praktyk oralnych i analnych) jest w miejscach nietypowych i trudno zauważalnych, np. w gardle lub na migdałkach, co łatwo przeoczyć. – Coraz więcej chorych w wieku 30 –50 lat przychodzi więc z kiłą drugorzędową – ubolewa dr Stanković. – Wielu leczy się na własną rękę, co przynosi opłakane skutki. Aż trudno uwierzyć, że w XXI w. rodzą się w Polsce dzieci z kiłą wrodzoną!

Można więc żartobliwie powiedzieć, że gabinet Dermea wyznacza standard opieki kompleksowej: dr Aneta Cybula wypisuje pacjentom recepty na PrEP, a dr Ivana Stanković rozpoznaje i leczy zakażenia, które mogą nabyć, jeśli uznają, że w przypadkowych kontaktach seksualnych wystarczy im sama tabletka zamiast prezerwatywy.

– Dlatego jestem przeciwna namawianiu do PrEP – oburza się dr Dorota Rogowska-Szadkowska z Białegostoku, również specjalistka chorób zakaźnych. – Może jeszcze powinniśmy kobiety mające mężów zakażonych HIV nakłaniać do tej profilaktyki, ale czy znowu mają płacić za dominację mężczyzn? Jeśli po długotrwałym stosowaniu będą się im łamać kości z powodu jednego z działań niepożądanych, to czy traktować osteoporozę jak zapłatę za to, że faceta prezerwatywa uwierała w członka? Raczej w głowę uwiera i tyle!

Na świecie są już jednak środowiska kobiet zadowolone z PrEP nie mniej niż środowiska gejowskie. – To na przykład francuskie prostytutki – wskazuje dr Cybula, której opowiadał o tym szef paryskiej kliniki prof. Jean-Michel Molina. – Dawniej regularnie przychodziły

po leki stosowane w profilaktyce po ekspozycji na HIV i żyły w ciągłym strachu. Teraz czują się bezpieczniej.

O wiele trudniej odeprzeć zarzut, że stosowanie tego typu profilaktyki może doprowadzić do powstania opornej na leczenie mutacji wirusa HIV. Nie mówiąc o tym, że osoby, które przyjmują PrEP na własną rękę, ściągając lek z internetu (bo taniej i nie trzeba płacić za wizytę u lekarza), bez dodatkowych badań mogą nawet nie wiedzieć, czy nie zostały wcześniej zakażone. Na świecie jak na razie mówi się o siedmiu potwierdzonych przypadkach osób, które mimo przyjmowania takiej ochrony uległy zakażeniu, co zdaniem ekspertów jest i tak liczbą bardzo małą w porównaniu z tysiącami, które zaczęły ją stosować.

W USA korzystających z nowej metody zabezpieczenia na początku nazywano Truvada Whore (Dziwki Truvady, od handlowej nazwy pierwszego leku stosowanego w PrEP), ale w miarę pojawiających się wyników badań krytyka osłabła, bo rzeczą pozytywną przy PrEP jest to, że jego przyjmowanie wyrabia nawyk regularnych badań i zajmowania się zdrowiem seksualnym. Dlatego dr Aneta Cybula byłaby zadowolona, gdyby tematem tym zaczęli interesować się u nas lekarze rodzinni: – Bo co za problem nauczyć się schematów dawkowania, umieć wykluczyć HIV albo zbadać, czy nie ma innych chorób przenoszonych drogą płciową?

W Polsce nie ma jednak wielu lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej, którzy czuliby się pewnie w rozmowach na tematy intymne. Ile osób zakażonych HIV otwarcie o tym rozmawia w poradniach ogólnych? A ilu młodych ludzi, wchodząc do gabinetu lekarza rodzinnego, może z nim komfortowo omówić swoje zdrowie seksualne i otrzymać radę, jak o nie dbać?