Rozmowa z prof. Tadeuszem Pieńkowskim o tym, dlaczego Polki zabija rak piersi

Rozmowa z prof. Tadeuszem Pieńkowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.

AGNIESZKA SOWA: – Polska jest jedynym krajem w Unii Europejskiej, w którym wzrasta umieralność z powodu raka piersi.

TADEUSZ PIEŃKOWSKI: – To prawda, we wszystkich państwach Europy spada, a u nas rośnie. W dodatku do 2012 r. współczynniki umieralności z powodu raka piersi i u nas malały. Nie tak szybko jak w krajach, do których aspirujemy, ale jednak malały. Informacja

o wzroście umieralności jest tragiczna. Powszechnie rak piersi jest uznawany za chorobę przewlekłą, którą się dobrze leczy. I z którym chore mogą żyć długo, bez specjalnych dolegliwości, nawet jeśli mają nawrót choroby czy przerzuty. Ja tę statystykę odbieram jako klęskę życiową. Bardzo osobiście.

Klęskę? Jest pan profesorem, świetnym onkologiem.

Przez większą część życia zajmowałem się diagnostyką i leczeniem kobiet chorych na raka piersi. I po tych wielu latach pracy okazuje się, że efekt jest odwrotny do zamierzonego pomimo wszystkich moich starań. Wiem, że wielu polskich onkologów specjalizujących

się w leczeniu tego nowotworu ma podobne odczucia.

Jak wytłumaczyć tę fatalną statystykę?

Nie umiem wskazać jednego czynnika odpowiedzialnego za wzrost umieralności. Na pewno jednym z wielu jest dewastacja systemu badań przesiewowych. To jest program profilaktyki raka piersi, w ramach którego kobiety w wieku 50–69 lat mogą co dwa lata zrobić bezpłatną mammografię. Kiedy jej nie robią, wiele jest diagnozowanych zbyt późno, co drastycznie zmniejsza ich szanse na przeżycie. Dodam, że screening mammograficzny od dekad jest uznaną metodą profilaktyki. Nie ma lepszego narzędzia. Celem jest rozpoznanie raka we wczesnym stadium zaawansowania, tak wczesnym, że nie można go wykryć za pomocą badania palpacyjnego. Tak mały nowotwór można bardzo skutecznie leczyć. Badania przesiewowe mogą spełnić swój cel, gdy obejmują zasięgiem dwie trzecie docelowej populacji. W Polsce doszliśmy w pewnym momencie do połowy.

I co się stało?

Ministerstwo Zdrowia zadecydowało w 2015 r. o zaprzestaniu wysyłania pisemnych zaproszeń na badania i udział kobiet w programie zaczął spadać. Bo mimo że te zaproszenia wyglądały jak wezwania do urzędu skarbowego i były źle dystrybuowane, to spełniały swoją rolę.

Dlaczego zaproszenia są takie ważne?

Zachęcają kobiety do badania. We wszystkich systemach badań przesiewowych na świecie wielką rolę odgrywają specjaliści zajmujący się psychologią społeczną, socjologią, promocją. Mają przekazać zrozumiałym językiem potencjalnym beneficjentkom informacje

o korzyściach, jakie daje mammografia. To trudne zadanie, bo trzeba dotrzeć do kilku milionów kobiet, które są bardzo zróżnicowane pod względem miejsca zamieszkania, poziomu edukacji, uwarunkowań kulturowych itd. Wszystko to powinno być uwzględnione w kampanii informacyjnej. Rodzi się nadzieja, że ten system uda się odbudować, ale straty są bardzo trudne do nadrobienia.

Wiele kobiet zapada na nowotwór piersi, zanim osiągnie wiek kwalifikujący do badań przesiewowych.

Oczywiście. Na raka piersi może zachorować kobieta w każdym wieku. Nieliczni mężczyźni również zapadają na ten nowotwór. Większość, około dwie trzecie zachorowań, to jednak kobiety w wieku, w którym prowadzone są badania przesiewowe. I wszystkie chore – te, które diagnozowano po wystąpieniu objawów, i te, u których rozpoznanie ustalono w programie bezpłatnych mammografii – powinny zacząć leczenie bez zbytniej zwłoki. A w Polsce trwa to zdecydowanie zbyt długo. I to jest kolejna przyczyna wzrostu umieralności.

Na mammografię w ramach programu profilaktyki kolejek nie ma. A wynik jest po dwóch, trzech tygodniach.

W wyniku badania przesiewowego u znacznej większości kobiet, tj. u 95 proc., nie stwierdza się żadnych zmian. Kobiety te zapraszane są do kolejnej tury badań. Pozostałe, z nieprawidłowym wynikiem mammografii, kierowane są na dalsze badania obrazowe, u części z nich wykonywana jest biopsja. To wszystko trwa. Od podejrzenia choroby – wyczuwalna zmiana w piersi albo podejrzany wynik badania obrazowego – do pierwszej wizyty powinno minąć najwyżej dwa, trzy tygodnie, nie dłużej. A od pierwszej wizyty do rozpoczęcia leczenia góra dwa miesiące. Od pierwszej wizyty do biopsji tydzień, do mammografii kilka dni, a nie pół roku. Po pół roku to już pogrzeb może być.

Bo dopóki nie ma diagnozy, nie jest się pacjentem onkologicznym i nie ma szybkiej ścieżki?

Szybka ścieżka jest dla pacjentów z tzw. kartą DiLO (diagnostyki i leczenia onkologicznego). Tę kartę można wystawić w przypadku zasadnego podejrzenia nowotworu i ułatwia ona wykonanie badań, które ostatecznie

potwierdzą lub wykluczą raka. Nie wszystkie placówki chcą ją wystawiać, bo to się wiąże z ryzykiem, że jak nie dotrzymają terminów szybkiej diagnostyki i leczenia, narażą się na kary od NFZ. A nie wszystkie są w stanie temu sprostać, bo nie mają środków ani wystarczającej liczby lekarzy i personelu pomocniczego, asystentek i sekretarek do obsługi skomplikowanego systemu. Więc jak taka kobieta trafi do ośrodka onkologicznego, to najczęściej ma wystawioną kartę i wszystko odbywa się w miarę szybko i sprawnie. Ale jak idzie inną drogą, a tak jest najczęściej, przez swojego lekarza rodzinnego, ginekologa, chirurga, to wszystko trwa dłużej, bo wszędzie są wymagane skierowania. Lekarz POZ w Polsce nie może skierować na mammografię, ale może wystawić kartę DiLO.

Wielu onkologów uważa, że do opóźnień w procesie leczenia, spowodowanych kolejkami i niewydolnością systemu, dokładają się same pacjentki, które zgłaszają się zbyt późno do lekarza.

Jeżeli tak jest, trzeba się zastanowić, dlaczego kobiety bardziej boją się systemu ochrony zdrowia niż raka. Naukowe pismo Polskiego Towarzystwa Onkologicznego „Nowotwory” opublikowało badania, których autorzy pytali kobiety operowane z powodu raka, dlaczego czas od pierwszego podejrzenia nowotworu do zgłoszenia się do lekarza był tak wydłużony. W większości te kobiety rozpoznawały system ochrony zdrowia jako nieprzyjazny, niejasny, niezachęcający do kontaktu. Dla porównania system ochrony zdrowia w Austrii czy Niemczech jest postrzegany przez pacjentów jako dobrze zorganizowany,

logiczny, przyjazny i zachęcający do kontaktu. I tam czas związany z decyzjami dotyczącymi chorych jest znacznie krótszy.

W drugiej części badania analizowano czynniki związane z funkcjonowaniem systemu: dlaczego od zgłoszenia się pacjentki do podjęcia leczenia ten czas jest tak długi. Najczęściej tłumaczono to brakiem miejsc, kolejkami, niedostatecznym finansowaniem. To miała rozwiązać karta DiLO, ale nie do końca się udało. Światełkiem w tunelu są powstające ośrodki specjalistyczne do leczenia raka piersi, akredytowane i certyfikowane przez zewnętrzne audyty międzynarodowych towarzystw i przez Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi. Pozytywną informacją jest też to, że minister zdrowia wprowadził odrębne finansowanie dla leczenia raka piersi i utworzy ośrodki zbliżone swoją strukturą i rozwiązaniami organizacyjnymi do rekomendacji światowych. To stwarza nadzieję na poprawę wyników leczenia. Ale to ostatni dzwonek.

W tych ośrodkach też trzeba mieć czym leczyć. Według Oncoindexu prowadzonego przez Fundację Alivia, 47 ze 102 rekomendowanych leków nie jest w ogóle dostępnych dla polskich pacjentów onkologicznych. Niemal połowa. A kolejne 34 substancje są refundowane z poważnymi ograniczeniami, w ramach tzw. programów lekowych. Polska jest na przedostatnim miejscu w Europie w dostępie do nowoczesnych terapii.

Dwa preparaty, które mają duże znaczenie dla dwóch trzecich kobiet chorych na uogólnionego raka piersi, są od 1 września refundowane i jest do nich realny dostęp, co na pewno wydłuży czas przeżycia pacjentek. To dobra decyzja, ale podjęta w ostatniej chwili, bo umieralność już rośnie i jak szybko dostęp do tych dwóch leków poprawi sytuację, trudno powiedzieć. Na pewno to będą lata.

Ale nie wszystkie terapie są dostępne?

Oczywiście, że nie. Nie możemy dać pacjentkom np. Kadcylli czy Eribuliny. Olaparib, o który walczyła Kora, jest refundowany tylko w leczeniu raka jajnika, a wykazano jego skuteczność u chorych na raka piersi. Inne są w znaczny sposób ograniczone, np. nie możemy stosować trastuzumabu (herceptyna) po progresji. Nie dlatego, że nie działa, bo działa, tylko dlatego, że taka jest decyzja administracyjna. Nigdy nie będzie dobrze, jeżeli o leczeniu będzie decydował urzędnik, a nie lekarz. Więc nadal nie wszystkim mogę zaproponować leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną, co dla lekarza jest dużym obciążeniem psychicznym.

Nowotwory są przyczyną śmierci ok. 100 tys. Polaków rocznie, a dostęp do leczenia raka jest na jednym z najniższych poziomów w Unii.

Często musi pan mówić pacjentce: jest lek, który mógłby pani przedłużyć życie o kilka lat, ale ja go nie mogę pani dać?

Tak i to bardzo trudna sytuacja. W Polsce istnieje duża przepaść pomiędzy możliwościami leczenia wynikającymi ze stanu obecnej wiedzy a dostępnością do nowatorskich metod. Ale najgorsze są zgody na leczenie, które przychodzą po śmierci pacjentek.

Nie rozumiem.

Można wystąpić do ministerstwa

o zgodę na podanie leku ratującego życie, który nie jest refundowany. Robimy to, gdy nie ma innego wyjścia. Taka urzędnicza procedura trwa dość długo, czasem zbyt długo.

Pacjenci zbierają też pieniądze na kupno nierefundowanego leku przez fundacje, skarbonki.

To kilka procent. Ten mechanizm wsparcia dotyczy jedynie pojedynczych osób i jest nieskuteczny w skali populacji. Nie jest w stanie zapewnić leczenia dla wszystkich pacjentów, u których nierefundowane leki są wskazane. Więc ci, którzy nie dają rady załatwić leków, umierają. Mam dwie pacjentki, które chorują od wielu lat i zdecydowały się kupować za własne pieniądze lek – palbocyklib – ten właśnie, który od miesiąca jest wreszcie refundowany. To była słuszna decyzja: żadna z nich nie doczekałaby tej refundacji. A tak żyją aktywnie, pracują. Biorą cały czas leki, które chorobę trzymają w ryzach. I czekają na kolejny przełom w leczeniu. Teraz immunoterapia dokonuje rewolucji w rozwoju możliwości terapeutycznych. Tylko niektóre z tych nowych leków są dostępne dla polskich pacjentów. Lekarzowi naprawdę bardzo ciężko jest mówić im, że chorzy w Czechach czy na Węgrzech mogą być w ten sposób leczeni, a oni nie. Bo urodzili się w kraju, w którym jest opóźnione refundowanie najnowocześniejszych terapii i udostępnianie innych w ramach tzw. programów lekowych, które nakładają ograniczenia powodujące, że część chorych, nie jest leczona.

Czyli mają rację pańscy koledzy z samorządów lekarskich, ogłaszając Narodowy Kryzys Zdrowia? Nie ma dostępu do nowoczesnych terapii, zamykane są kolejne oddziały szpitalne, brakuje lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych…

Zgadzam się z tą tezą. Sytuacja wielu szpitali i oddziałów, w tym onkologicznych, jest dramatyczna. Brak lekarzy i pielęgniarek. To konsekwencja wieloletniego braku starannej troski państwa

o te dwie absolutnie podstawowe grupy zawodowe. Potrzebne są natychmiastowe decyzje dotyczące finasowania i organizacji.

Podobno co roku ponad 30 tys. Polaków umiera na raka, choć mogłoby żyć, bo wiedza medyczna pozwala na ich uratowanie. Ale system jest niewydolny i dramatycznie niedofinansowany, więc są skazani na przedwczesną śmierć.

To są, niestety, prawdopodobne szacunki. Nie ma jak tego obliczyć. Nowotwory są przyczyną śmierci ok. 100 tys. Polaków rocznie, a dostęp do leczenia raka jest na jednym z najniższych poziomów w Unii. W Polsce żyje około miliona osób, u których kiedykolwiek rozpoznano nowotwór złośliwy. Mamy więc milion pacjentów onkologicznych. Bo tę liczbę należy podawać, a nie tylko liczbę nowych zachorowań. Ten milion jest w trakcie leczenia, ma nawroty, wymaga badań, leczenia powikłań terapii onkologicznej. Zająć się nimi ma 450 onkologów, kilkuset radioterapeutów i około tysiąca chirurgów onkologicznych. Nie trzeba być ekspertem, żeby wiedzieć, że to o wiele za mało. Brak personelu, zła organizacja i wreszcie niedostateczne finansowanie powodują kolejki do specjalistów i na badania. Bo nawet jeżeli finansowanie się poprawiło, to i tak nie dorównuje poziomowi, jaki jest w krajach, do których aspirujemy. W Niemczech czy we Francji na ochronę zdrowia przeznacza się proporcjonalnie trzy razy tyle pieniędzy z budżetu, co w Polsce. To, co my mamy do dyspozycji, jest dużo poniżej potrzeb. I nie chodzi tylko

o pieniądze na samo leczenie. W Polsce kod pocztowy dalej jest jednym z najważniejszych czynników rokujących, bo

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Tadeusz Pieńkowski jest kierownikiem Kliniki Onkologii i Hematologii CMKP Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie. Członek władz i były prezydent Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, członek Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

nie ma systemu refundowania kosztów dojazdu dla chorych. Więc wielu nie przyjedzie i umrze.

Czy czeka nas wzrost umieralności na wszystkie nowotwory?

Prezydent zainicjował program zwalczania chorób nowotworowych. Żeby się udało, program ten musi mieć zapewnione finansowanie przynajmniej na 10 lat, sztywne, wpisane w ustawę budżetową, tak żeby minister finansów nie mógł użyć tych pieniędzy do innych celów. I musi mieć instytucję nadzorującą, odpowiedzialną nie przed ministrem zdrowia. I jeszcze kadencja tych, którzy będą nadzorować cancer plan, musi być inna od kadencji władz ustawodawczych i wykonawczych. Samo dosypanie pieniędzy do systemu nie wystarczy. Jestem przekonany, że gdyby zdarzył się cud i dołożono nawet drugie tyle pieniędzy do budżetu na zdrowie, niewiele to da. Potrzebne są rozwiązania organizacyjne, które na bieżąco będą monitorowane po to, by wiedzieć, czy odnoszą skutek. Żeby nie było jak z kartą DiLO, którą wprowadzono, nie określając, jakie parametry będą badane, aby ocenić jej przydatność, ani jakie wartości tych parametrów będą uznane za pożądane, więc nie wiadomo, czy odniosła sukces, czy poniosła porażkę. I niewiele z tego wynika. Pacjentom, którym te karty wystawiono, czas diagnostyki się skrócił. Ale dzieje się to kosztem innych, którym kart DiLO nie wystawiono. Bo od wprowadzenia tych kart nie przybyło rezonansów i mammografów ani radiologów, zmienił się tylko sposób dzielenia tych zasobów, a nie zwiększenia dostępności.

Może pacjenci po prostu przestali wierzyć, że w takim systemie mają szansę na wyleczenie?

Zgoda i być może to jest zadanie najtrudniejsze – żeby odbudować zaufanie Polaków do systemu ochrony zdrowia. Przez to, co się dzieje w poradniach, szpitalach i na SOR, zaufanie legło w gruzach. I to widać chociażby, gdy się rozmawia z kobietami, które nie robią mammografii. Dlaczego? Bo przeczytały, że jest nieskuteczna, szkodzi, można dostać od niej raka. Żeby odbudować zaufanie, trzeba ułatwić dostęp, to pierwszy krok. A tego się nie da zrobić, kiedy tak dramatycznie brakuje lekarzy, pielęgniarek i właściwie wszystkiego. Sam lekarz, mając do dyspozycji tylko pieczątkę, też nikogo nie wyleczy. Musi być dostęp do diagnostyki i do skutecznych terapii, co wymaga pieniędzy oraz zmian organizacyjnych. I tak wracamy do punktu wyjścia.