Daleko jeszcze?
Rozmowa z prof. Adamem Kucharskim, epidemiologiem brytyjskim, który kształtował globalną strategię wobec pandemii Covid-19.
31 grudnia 2019 r. Komisja Zdrowia chińskiego miasta Wuhan raportuje przypadki dziwnego zapalenia płuc. Okazuje się, że chorobę wywołuje nieznany wcześniej koronawirus. Pięć dni później donosi o tym WHO. 13 stycznia pierwszy przypadek infekcji odnotowany zostaje poza granicami Chin. 11 marca WHO stwierdza oficjalnie, że mamy do czynienia z pandemią. Miesiąc później nadaje chorobie nazwę – Covid-19. Liczba zmarłych przekracza tysiąc. Wirus zauważony zostaje w kilkunastu państwach Europy. W Polsce – 4 marca. Lawina zakażeń rusza, strach pada na miliardy ludzi, rządy zamykają granice, ludzie zamykają się w domach, gospodarka nieruchomieje…
Ten czas wydaje się bliski i odległy jednocześnie. Bliski – bo wiadomości ze świata wciąż przesycone są statystykami zgonów. Daleki – bo dzisiejsze niewielkie wskaźniki infekcji podsuwają nam, mieszkańcom Europy, a zwłaszcza jej wschodniej części, myśl, że może wytoczyliśmy działa kalibru niewspółmiernie dużego do zagrożenia? O tym, na jakim etapie pandemii właściwie się znajdujemy, dokąd zmierzamy i czy zasadne jest poczucie zażenowania własnym strachem, w którym przeżyliśmy tegoroczną wiosnę, rozmawiamy z prof. Adamem Kucharskim, wybitnym epidemiologiem z London School of Hygiene&Tropical Medicine (niemówiącym po polsku Brytyjczykiem z nazwiskiem po dziadku).
Kucharski zaczął jako matematyk, po czym zajął się epidemiologią. Modelował i badał w terenie dynamikę wirusów Zika, eboli, dengi, ptasiej grypy. Jest jednym z najwybitniejszych światowych specjalistów w tej dziedzinie i autorem wydanej także w Polsce książki „Prawa epidemii” (POLITYKA 15). Kształtował bezpośrednio strategię Wielkiej Brytanii wobec Covid-19 i – pośrednio – strategię większości pozostałych państw świata.
Po raz pierwszy spotkaliśmy się (wirtualnie) z prof. Kucharskim dwa miesiące temu, w chaosie szczytu zachorowań, kiedy większość państw europejskich trwała w paraliżu (POLITYKA 17). Mówił wtedy: „Ten wirus jest niezwykle trudny do opanowania. Ma wszystkie te cechy, których nie chcielibyśmy u niego widzieć”.
KAROL JAŁOCHOWSKI: – Czego dowiedzieliśmy się od chwili, kiedy ostatnio rozmawialiśmy?
ADAM KUCHARSKI: – Widzimy większe, niż przypuszczaliśmy, zróżnicowanie pandemii. Niektóre kraje – jak Indie czy Republika Południowej Afryki – wprowadziły rygorystyczne ograniczenia, a mimo to obserwują rosnące liczby infekcji. W Stanach Zjednoczonych restrykcje najpierw wprowadzono, a potem złagodzono – co skończyło się poważnymi wzrostami. Są wreszcie państwa, które zdołały utrzymać pandemię na umiarkowanym poziomie.
Może zamiast o jednej pandemii lepiej mówić o wielu lokalnych, rozgrywających się jednocześnie epidemiach?
Tak, będziemy musieli to zjawisko badać w dużo mniejszej skali niż dotychczas, z większą rozdzielczością. W jednych regionach zaraza wygasa, w innych się roznieca. Musimy częściej, niż przypuszczaliśmy, aktualizować szczegółowy obraz jej aktywności.
Rolę jakich czynników przeceniliśmy albo jakich nie doceniliśmy parę miesięcy temu?
Widzimy, jak duże znaczenie mają zamknięte przestrzenie, a jak znikomy wpływ wydarzenia na otwartym powietrzu. Teraz możemy uszczegóławiać modele. Niezmiennie trudno było przewidzieć długofalowe zachowania ludzkie. Dziś rozumiemy lepiej, jak w pandemii zmienia się dynamika kontaktów społecznych. Niestety, wiele państw nie zebrało dostatecznie wielu danych w czasie nasilenia pandemii, gdy utraciły nad nią kontrolę. Efektem jest luka w rozumieniu konsekwencji otwarcia szkół, obiektów rekreacyjnych, barów, restauracji. Teraz różne państwa otwierają je w różnym porządku, co jest odbiciem braku dostatecznej ilości informacji o związanym z tym ryzykiem.
Do symulowania pandemii używacie wciąż tych samych modeli – tylko lepiej dostrojonych do bieżącej sytuacji? Rozwinęliśmy sporo nowych. Współczynnik reprodukcji wirusa jest bardzo użyteczny, ale kiedy liczba przypadków spada do niskiego poziomu, ważniejsze staje się śledzenie pojedynczych interakcji ludzi w konkretnych obiektach. Badamy więc wiele modeli symulujących miejsca pracy, konkretne miasta. Sprawdzamy, jakie efekty będą miały tam właśnie wprowadzane restrykcje.
Można już rzetelnie ocenić skuteczność konkretnych restrykcji?
Bardzo trudno jednoznacznie stwierdzić, które z nich miały największe znaczenie. Tak wiele państw wprowadziło ich sporo w tym samym czasie. Nie wiemy dokładnie, kiedy dochodziło do zakażeń. Przyglądamy się późniejszym danym i próbujemy zrozumieć, co z pandemią działo się wcześniej. Podejrzewam, że będziemy o tym bardzo długo debatować.
Możemy otwierać szkoły jesienią? Ze słynnych modeli prof. Neila Fergusona z londyńskiego Imperial College wynikało, że sama obecność dzieci w szkołach ma znikomy wpływ na pandemię.
Oczywiście, nie chodzi tylko o dzieci, ale o to, jak funkcjonują w społeczeństwie. Ich powrót do szkół oznacza powrót rodziców do miejsc pracy, co może zmienić dynamikę pandemii. Badamy to. Wydaje mi się, że musimy być ostrożni. We wrześniu wiele państw będzie jeszcze ogarniętych pandemią. Dokonywanie
We wschodniej Europie pytamy o to, czy na odpowiedź układu immunologicznego mogły mieć wpływ obowiązkowe w regionie szczepienia BCG przeciw gruźlicy. Pojawiła się hipoteza, że można mówić o jakiejś korzystnej zależności.
Nie znam żadnych bezspornych dowodów na związek przyczynowo-skutkowy między szczepieniami przeciw gruźlicy i odpornością na Covid-19 – ani na wpływ innych czynników na tę odporność. Na razie, opierając się na doświadczeniach z przeszłości i na obserwacji sposobu, w jaki zakażają się pracownicy służby zdrowia i jak budują odporność, musimy zakładać, że większość populacji jest wciąż podatna na infekcję. I wydaje się, że zniesienie restrykcji spowoduje skok liczby zakażeń. Musimy też zrozumieć, jak szybko wygasa ewentualna świeżo
Potwierdzone przypadki Covid-19
(dzienna liczba przypadków na milion mieszkańców, 3-dniowa średnia krocząca, stan na 15.07.2020 r.) tak dużej zmiany i tak wcześnie będzie obarczone ryzykiem.
Są jakieś potwierdzone prawidłowości w częstości występowania
Covid-19 w różnych społecznościach? Na pewno zauważamy większą koncentrację zachorowań wśród uboższych grup społecznych, jak w Stanach Zjednoczonych. Do pewnego stopnia widać to w etnicznych prawidłowościach infekcji. Ale niekoniecznie ma to związek z konkretnymi osobami. Być może większe znaczenie ma rodzaj wykonywanych przez członków tych grup prac. Widzimy też ogromne różnice liczby zachorowań wśród społeczności żyjących tuż obok siebie, czego przykładem są robotnicy migracyjni w Singapurze w porównaniu z pozostałymi mieszkańcami tego państwa-miasta. Będziemy obserwowali wiele takich rozbieżności podczas dalszego luzowania restrykcji. nabyta odporność po przejściu infekcji – choćby w kontekście szczepionki. Ruch antyszczepionkowy to równoległa pandemia. Pojawienie się szczepionki może nie zakończyć kłopotów – bo, być może, mało kto zechce z niej skorzystać.
Potencjalnie to spore wyzwanie. Sądzę jednak, że nie powinniśmy przesadzać z pesymizmem. Równie możliwe jest, że po roku doświadczeń z pandemią ludzie będą szczepić się chętniej, niż dzisiaj deklarują. Ale trzeba przygotowywać się i na gorszy wariant – na to, że szczepionka okaże się umiarkowanie skuteczna. Może będzie powstrzymywać chorobę, ale nie infekcje? I ta ograniczona efektywność połączona z niechęcią do szczepień nie ograniczy pandemii w pożądany sposób. Może jednocześnie trzeba będzie stosować inne środki. Ale nawet
jeśli zredukujemy transmisję o połowę czy o trzy czwarte, to różnica w przebiegu pandemii będzie kolosalna.
Jaka część tej pandemii rozgrywa się poza zasięgiem radarów, w sposób niezauważony?
Szacujemy, że w szczycie pandemii w Europie raportowano mniej niż 5 proc. przypadków objawowych. Możliwe, że odnotowywano zaledwie 2–3 proc. wszystkich infekcji. Oczywiście od tamtej pory zaszła znacząca zmiana, ale to raczej nie oznacza, że połowa czy trzy czwarte populacji przeszły już infekcję. Raczej chodzi o 10–20 proc. – i to w regionach najciężej doświadczonych pandemią. Zgadza się to z niektórymi raportami na temat obecności przeciwciał w ludzkich organizmach. Wciąż nie wiemy, jaki wkład w pandemię mają osoby o bardzo łagodnych objawach i przechodzące infekcję bezobjawowo. Nie wiemy, czy stają się odporne, czy nie. Wiele pytań. Bardzo trudno badać te grupy na bieżąco. Można je odnajdywać, tylko kiedy okazuje się, że mają związek z jakimś bieżącym ogniskiem zakażeń. Niektóre doniesienia, na przykład te ze Stanów Zjednoczonych, sugerują, że chociaż rośnie liczba infekcji, niekoniecznie rośnie liczba zgonów. Niestety, ten trend wydaje się przeszłością. Mamy raczej do czynienia z większym zakresem testowania i z pojawianiem się ognisk wśród ludzi młodych, którzy zwykle mają łagodne objawy choroby. Infekcje w USA objęły już grupy osób starszych i na przykład w Teksasie odnotowuje się potężny wzrost liczby hospitalizacji oraz – od kilku dni – także zgonów. Podejrzewam, że to zjawisko przesunięcia w czasie będzie trwało: ogniska będą się pojawiać wśród młodych, obejmować starszych i skutkować wieloma przypadkami śmiertelnymi.
Oscylator, czyli okresowe nakładanie i zdejmowanie radykalnych restrykcji, o którym wszyscy mówiliśmy przed paroma miesiącami, wciąż wydaje się narzędziem, którego będziemy zmuszeni użyć?
Dopóki nie będziemy mieli łatwo dostępnej szczepionki
lub skutecznych leków przeciwwirusowych, powrót do normalności jest w zasadzie niemożliwy.
Przed nami wciąż długa droga, niestety.
Mamy nadzieję, że potrafimy działać w sposób bardziej precyzyjny. Wiemy, mniej więcej, przy jakich specyficznych okazjach dochodzi do transmisji. Spójrzmy choćby na Hongkong. Wiele osób zaczęło tam pracować z domu, nałożono ograniczenia na bary i restauracje, wszyscy nosili maski – i udało się uniknąć całkowitego wyłączenia gospodarki. Podejrzewam, że tego typu rozwiązania będzie stosowało więcej państw, nie posuwając się do totalnego lockdownu. Ale Azji trzeba się przyglądać uważnie. W Hongkongu i Japonii liczba przypadków zaczęła znowu rosnąć. Będzie okazja, żeby sprawdzić, czy tamtejsze dotychczasowe metody zadziałają i tym razem.
Możemy z pełnym przekonaniem – naukowo – potwierdzić, że lockdowny, które wprowadziliśmy w Europie, miały sens?
Nie przesadziliśmy z reakcją? Lockdown polega generalnie na tym, że wiele rzeczy robi się jednocześnie. Na początku pandemii nie było jasności, które restrykcje są bardziej ważne, a które mniej. Trudno byłoby zadziałać precyzyjniej, nie ryzykując wzrostu liczby zachorowań. W przyszłości będziemy z pewnością próbowali działać bardziej punktowo, także dzięki doświadczeniom państw azjatyckich, zamykając obiekty generujące wysokie ryzyko, a pozostawiając otwarte pozostałe. Będziemy też, na przykład, badać skutki uboczne pracy zdalnej. Bo nawet jeśli nie zmusza się ludzi do pozostawania w domach, to i tak nie będą się już przemieszczać jak dawniej, odwiedzać barów i restauracji. Między ograniczeniami jest wiele interakcji niedostrzegalnych, kiedy myśli się tylko w kategoriach lockdownu albo jego braku. Co takiego zrobiły nieprzesadnie bogate państwa, takie jak Wietnam czy Kambodża, że udało im się skutecznie zdławić pandemię bez paraliżowania państwa?
Wcześnie zarządziły bardzo szczelne blokady granic. Prowadziły restrykcyjną i szeroką politykę śledzenia kontaktów. Obejmowały kwarantanną całe społeczności, w których pojawiły się pojedyncze przypadki infekcji. W praktyce przypominało to lokalne lockdowny. Tylko czy da się te środki stosować na dłuższą metę?
Mieliśmy nadzieję, że zdołamy stosunkowo szybko osiągnąć odporność stadną. Musimy o niej raczej na razie zapomnieć?
Przede wszystkim wciąż nie ma jasności, przez jak długi czas utrzymuje się odporność. Jeśli zaś idzie o odporność stadną, to ja rozumiem ją jako punkt, do którego się dochodzi bez pomysłu na powstrzymanie pandemii. Państwa, którym mimo wysiłków nie udaje się ograniczyć wzrostu liczby zachorowań, osiągną pewien poziom odporności, co zapewne zmieni kształt krzywej pandemii. Ale biorąc pod uwagę liczbę niewiadomych, powiedziałbym, że znoszenie ograniczeń w nadziei, że osiągniemy punkt odporności zbiorowej, nie skończy się dobrze.
Jak ocenia pan szwedzki „eksperyment”, w którym rząd nie zdecydował się na wprowadzenie restrykcji tak radykalnych jak reszta świata?
Z naukowego punktu widzenia przydatna będzie pozyskana w Szwecji wiedza na temat tego, jak metodą umiarkowanych środków kontroli udało się tam sprowadzić współczynnik reprodukcji wirusa do wartości bliskiej jedności. Szwedzi stosowali restrykcje o zróżnicowanym natężeniu – i udało im się spłaszczyć krzywą intensywności transmisji. Z tym że w ich przypadku to spłaszczenie wciąż oznacza dość dużą liczbę infekcji. Przypuszczam, że kiedy inne kraje zaczną luzować ograniczenia, zatrzymają się na poziomie restrykcji podobnym do obowiązującego w Szwecji. Z tym że poziom infekcji będzie znacznie niższy. To znaczy: byłoby wspaniale, gdyby tak było.
Czy warto w ogóle mówić o powrocie do normalności w przewidywalnej przyszłości?
W perspektywie kilku najbliższych lat – raczej nie. Zasadniczym celem jest utrzymywanie infekcji z dala od ludzi najbardziej narażonych na ryzyko, naśladując kraje azjatyckie i Nową Zelandię. I dopóki nie będziemy mieli łatwo dostępnej szczepionki lub skutecznych leków przeciwwirusowych, powrót do normalności jest w zasadzie niemożliwy. Być może będą jakieś państwa, w których w wyniku niekontrolowanego wybuchu pandemii pojawi się trwała odporność zbiorowa, ale w skali globalnej nie ma o tym mowy. Przed nami wciąż długa droga, niestety.