Karol Jałochowski Jak szczepi się świat
Ruszyła największa operacja logistyczno-medyczna w dziejach. I w zasadzie jest to podróż w nieznane.
Wielka Brytania zaczęła szczepienia najwcześniej w Europie – i był w tym element prestiżowego wyścigu. Uczestniczy w nim Rosja, ze swoją szczepionką Sputnik V; według informacji ministerstwa zdrowia przyjęło ją 100 tys. osób. W Chinach szczepionką Sinopharm, według oficjalnych danych, miało zostać zaszczepionych milion osób, a prezydent-elekt Joe Biden wśród zadań na swoje 100 pierwszych dni zapowiedział szczepionkę dla 100 mln osób.
Ale to dopiero skromne początki. Pfizer i BioNTech deklarują, że wyprodukują szczepionkę dla 25 mln osób w 2020 r. i 650 mln w roku następnym. Moderna mówi o 100–125 mln dawek w pierwszym kwartale przyszłego roku. Nieprędko uda się zatem zatrzymać pandemię rozgrywającą się na arenie gromadzącej dziesięciokrotnie razy więcej uczestników. Odporność uzyskać musi prawdopodobnie 65–70 proc. populacji, ale część ludzi odmówi szczepienia. Większość z tych, którzy się zdecydują, zostanie zmuszona do ustawienia się w długiej
kolejce (WHO szacuje, że ludzie młodzi i zdrowi zaczekają aż do połowy 2022 r.). Operacja dostarczenia szczepionki będzie największym wyzwaniem logistycznym w historii cywilizacji. I wreszcie – zimowa faza szczepień to dopiero początek długiego procesu o trudnym do przewidzenia przebiegu.
Międzynarodowe Zrzeszenie Przewoźników Powietrznych oszacowało, że ładunek jednej dawki szczepionki dla całej ziemskiej populacji wypełni luki bagażowe 8 tys. towarowych jumbo jetów (Boeing 747). Firma kurierska DHL, która do tej pory wykonywała ponad 700 lotów cargo dziennie, szacuje, że dostarczenie 10 mld dawek będzie wymagało 15 tys. lotów. To jednak nie kłopot. „Jeśli przedsięwzięcie się nie uda, to z całą pewnością nie z powodu logistyki” – mówi o akcji szczepień szef Deutsche Post DHL Frank Appel (dla Deutsche Welle).
Zimny łańcuch.
Amerykańska firma UPS już przygotowała kilka wielkich jak boiska piłkarskie „farm lodówek”, w których można bezpiecznie przechowywać miliony dawek, także delikatnej szczepionki opartej na mRNA. Gotowe są stroje, rękawice i gogle, które należy założyć, obcując z tak zimną materią (-70 st. C). Przesyłki zawierające mniejsze ilości dawek umieszczane będą potem w pojemnikach wypełnionych suchym lodem, w których przez 96 godzin mogą podróżować bez utraty właściwości. Przerzucanie szczepionki między lotniskami nie wydaje się przesadnie problematyczne.
Trudniejsze będzie pokonanie tzw. ostatniej mili – czyli dowiezienie dawek z centrów dystrybucyjnych do punktów szczepień (w stanie nadającym się do użycia). To zadanie na granicy – lub poza granicą – wykonalności dla większości krajów Afryki, Ameryki Południowej i Azji, gdzie żyją dwie trzecie ziemskiej populacji. Jeśli ich rządy, działające tam organizacje pozarządowe, firmy logistyczne i producenci szczepionek nie wejdą w bezprecedensowo bliską współpracę, pandemia potrwa tam przez wiele lat.
UNICEF, organizacja, która co roku rozprowadza w 100 państwach 2 mld dawek szczepionek na choroby inne niż Covid-19, rozpoczęła już rozmowy z blisko 350 organizacjami zajmującymi się logistyką. Przeciera szlak, bo mimo iż fenomen pandemii nie jest nowy, liczba badań dotyczących efektywnej globalnej logistyki szczepionkowej jest znikoma. Także dlatego połowa dawek, według szacunków WHO, ulega zepsuciu – w tranzycie, w szpitalach i przychodniach.
Niektóre państwa nie mają prawie żadnych doświadczeń z tego typu akcjami. Yot Teerawattananon z Singapuru i Saudamini Vishwanath Dabak z Tajlandii, eksperci zarządzania służbą zdrowia, którzy od lat doradzają rządom nisko- i średniozamożnych państw Azji i Afryki, sugerują w magazynie „Nature”, żeby jak najszybciej przeprowadzić tam projekty pilotażowe. Chodziłoby w nich o przetestowanie fundamentalnych procedur szczepienia na niewielkim, wydzielonym obszarze – z użyciem łatwiejszej w obsłudze szczepionki na grypę.
Sytuację komplikuje klimat. Indie na przykład posiadają powszechny system szczepień, i to największy na świecie (co roku szczepi się tam 26 mln niemowląt i 30 mln kobiet w ciąży). Mają też 27 tys. punktów zaopatrzonych w lodówki. Ale do zaszczepienia na Covid-19 jest ponad 1,3 mld osób. To zadanie poważniejsze o 5 do 10 rzędów wielkości od podobnych dotychczasowych. Tymczasem w służbie zdrowia panuje chaos (to akurat dotyczy większości państw świata), a w marcu zaczyna się w Indiach lato, które dodatkowo upośledza funkcjonowanie tzw. łańcuchów chłodniczych.
Większość szczepionek, w tym tę na grypę, przekazuje się łańcuchem gwarantującym stałą temperaturę 2–8 st. C. Tylko nieliczne, w tym szczepionka na ebolę (oraz dzieło Pfizera), wymagają łańcucha ultrazimnego. Wiele innych szczepionek na Covid-19 ma mniejsze wymagania. Specyfik Moderny, na przykład, może być przewożony i przechowywany przez 6 miesięcy w temperaturze -20 st. C, a w zwykłej lodówce w szpitalu czy aptece może leżeć przez 30 dni. Zapewne takie właśnie szczepionki z czasem zdominują rynek zdrowotny w krajach rozwijających się.
Pokonanie powyższych przeszkód wymaga koordynacji, nakładów, planowania, ale nie wymaga żadnej rewolucyjnie nowej wiedzy. Tej potrzeba, by odpowiedzieć na pozornie banalne pytanie: jak sensownie rozdysponować szczepionki?
Nalot dywanowy.
Ostatnia szeroko zakrojona akcja z wykorzystaniem niestosowanego wcześniej specyfiku miała miejsce kilkadziesiąt lat temu przy okazji szczepień na czarną ospę i polio. Zazwyczaj szczepionki wprowadzane są w ludzki ekosystem bardzo ostrożnie. Większość ekspertów jest jednak zgodna: najpierw należy redukować liczbę zgonów, czyli szczepić osoby po 60. roku życia (i pracowników systemu opieki zdrowotnej). Sugerują to symulacje prowadzone dla wielu różnych państw o różnych profilach demograficznych i kontekstach kulturowych oraz geograficznych. Prowadzi się je jednak przy bardzo konkretnym założeniu: że wirus będzie manifestował swoją obecność w sposób podobny do dotychczasowego i tych lepiej poznanych wirusów. Założenie może się okazać błędne.
W drugiej kolejności szczepieniami objąć należy dorosłych w wieku 20–49 lat, bo to oni głównie są odpowiedzialni za zasięg pandemii. Takie są wyniki wyrafinowanych symulacji prowadzonych m.in. przez Kate Bubar z University of Colorado i Stephen Kissler z Harvard T.H. Chan School of Public Health.
Inni eksperci sugerują, by uważniej przyjrzeć się sieciom społecznym. Wszystkie te cechy, które w lepszych czasach czynią z ludzi dobrych przyjaciół i sąsiadów, obsadzają ich też w roli superroznosicieli. Wyniki badań sugerują, że za 80 proc. zakażeń SARS-CoV-2 odpowiada 20 proc. nosicieli. Takie jednostki wypadałoby szczepić jako pierwsze. Tylko jak je zidentyfikować (a niczym fizjologicznie szczególnym się nie wyróżniają) w gronie 7,8 mld osób? Temat ten bada od blisko 20 lat Alessandro Vespignani, włoski fizyk, spec od złożonych sieci, dziś pracujący w MOBS Lab przy Northeastern University.
Kiedy Vespignani symulował przebieg epidemii AIDS, odkrył, że rozprzestrzenianie się choroby można by było zatrzymać szczepiąc (hipotetyczną szczepionką) zaledwie 15 proc. populacji. Pod warunkiem że wybrałoby się właściwe osoby – nie dzieci i osoby starsze, lecz np. osoby świadczące usługi
seksualne. Symulowanie przebiegu pandemii chorób przenoszonych drogą oddechową jest nieporównanie trudniejsze obliczeniowo, ale nie niemożliwe.
Niezależnie od różnych teorii najpierw trzeba szczepić starszych. Marc Lipsitch, epidemiolog z Harvard T.H. Chan School of Public Health, ujął to w miesięczniku „Wired” tak: „Jest wiele inteligentnych rzeczy, które można próbować zrobić, ale myślę, że z wielu powodów nie ma sensu starać się teraz być przesadnie inteligentnym”. Na subtelniejsze działania przyjdzie czas później. Dopiero wtedy też okaże się, czy wchodzące do użytku szczepionki są bezpieczne dla ciężarnych (to problem większy, niż można przypuszczać, choćby dlatego, że większość osób pracujących w służbie zdrowia to kobiety). Dowiemy się też, jak szczepionki działają na dzieci, które nie brały udziału w dotychczasowych badaniach klinicznych.
Już dziś na przywilej bycia inteligentnym pozwolić sobie będą mogły państwa… inteligentne, czyli te, które radzą sobie z wirusem tak dobrze jak Nowa Zelandia. Innym pozostają działania o charakterze bardziej przypominającym nalot dywanowy.
Spełnione marzenie.
Rosyjski program szczepień na Covid-19 zainaugurowała wnuczka samego Władimira Putina – przyjmując Sputnik V (nazwa zimnowojennego projektu kosmicznego z 1957 r.). Szczepionka o niejasnym poziomie bezpieczeństwa i skuteczności (twórcy mówią o 95 proc.) wciąż przechodzi testy kliniczne, ale już zaproponowano ją moskiewskim nauczycielom, pracownikom służby zdrowia i pracownikom społecznym (w wieku od 18 do 60 lat). Producent, Gamaleya National Center of Epidemiology and Microbiology, deklaruje, że do końca roku dostarczy dwa miliony dawek (w samej stolicy, epicentrum rosyjskiej pandemii, żyje 13 mln osób). W przyszłym ma to być 500 mln, ale nie wiadomo, ile dawek będzie potrzebnych, bo nawet obywatele Rosji wykazują umiarkowane zaufanie do Sputnika. 22 proc. da się nim zaszczepić, 44 proc. nie. A 73 proc. w ogóle nie zamierza skorzystać z tej okazji. Podobno są nim zainteresowane Zjednoczone Emiraty Arabskie, Arabia Saudyjska, Filipiny, Indie, Brazylia (chcą przeprowadzić własne testy kliniczne). A także Węgry.
Szczepi już też Bahrajn, licząca 1,6 mln poddanych monarchia położona na archipelagu w Zatoce Perskiej. Przede wszystkim zaś akcja szczepień (przy użyciu specyfiku stworzonego przez firmy Pfizer i BioNTech) rozpoczyna się w Wlk. Brytanii, która w tej konkurencji zostawia w tyle i USA, i resztę Europy.
Jako pierwsza 8 grudnia o godzinie 6.31 w szpitalu uniwersyteckim w Coventry otrzymała ją 90-letnia Margaret Keenan. „To najlepszy prezent świąteczny, o jakim mogłam zamarzyć, bo mogę wreszcie wypatrywać spotkań z rodziną i przyjaciółmi, po tym jak większość roku spędziłam sama” – powiedziała Brytyjka (dla BBC). W kolejce do szczepionki absolutne pierwszeństwo będą mieli ludzie starsi, rezydenci domów opieki oraz pracownicy systemu opieki zdrowotnej. Potem dołączane będą kolejne grupy – im młodsze, tym później. Europejskie agencje regulujące obrót medykamentami wyrażają pewien sceptycyzm wobec tempa, w jakim szczepionka dostała dopuszczona do użytku, ale szefowie ich brytyjskich odpowiedników zapewniają, że „nie ścinali żadnych zakrętów”.
Rząd Borisa Johnsona kupił 40 mln dawek (wystarczy ich dla 20 mln osób), z których jedna czwarta ma trafić na Wyspy jeszcze w tym roku. Ponieważ z fabryki w Belgii szczepionki przyjeżdżają w utrzymujących temperaturę -70 st. C pojemnikach mieszczących 975 dawek, nie ma jeszcze pełnej jasności, jak technicznie rozwiązać problem szczepień poza dużymi centrami, których ma być w sumie kilkadziesiąt (i jak użyć bez strat pięć dawek szczepionki znajdujących się w jednej fiolce przed upływem 6 godzin, zanim ulegną degradacji). Początkowo dawki będą podawane tylko w szpitalach.
Maksymalna pokora.
Żeby optymalizować skuteczność szczepień, trzeba zbierać szczegółowe dane o ich efektach w konkretnych grupach, a zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka (u dwojga zaszczepionych Brytyjczyków stwierdzono tzw. wstrząs anafilaktyczny), przez wiele miesięcy gromadzić informacje o intensywności i trwałości odporności, o tym, jaki wpływ na nią ma przyjęcie niepełnej dawki itd. Dotychczasowe testy kliniczne tego typu wiedzy nie dostarczą, bo nie temu służą. Nie odpowiadają też na pytanie, co właściwie „robią” szczepionki na Covid-19: sprawiają, że ludzie w ogóle się nie zarażają, czy raczej tylko blokują rozwój pełnoobjawowej choroby u już zainfekowanych?
Taką wiedzę zbiera się powoli, w laboratoriach i w terenie. Tylko jak realizować takie zamierzenia w warunkach chaosu? Kiedy na rynek dopuszczane będą kolejne szczepionki, coraz trudniej przyjdzie prowadzić nawet podstawowe testy kliniczne kolejnych szczepionek. Osoby, które przyjęły dawkę próbną (czyli być może placebo), będą porzucały program badań, by przyjąć szczepionkę już dostępną na rynku. Nie można im tego zabronić. Poza tym nie ma jasności, co właściwie powinno być kluczowym celem owej optymalizacji szczepień? Minimalna liczba zgonów? Infekcji? Hospitalizacji? Lat życia odebranych przez chorobę? Kosztów ekonomicznych?
Na końcu rozmowy o naukowych aspektach strategii szczepień musi pojawić się pytanie o naszą strategię etyczną – o to, co właściwie chcemy chronić. Model tego nie podpowie.
Już teraz powinno też paść pytanie o równość dostępu do szczepień. Naukowcy z MOBS Lab rozważali dwa scenariusze alokowania szczepionek (3 mld hipotetycznych jednorazowych dawek). Pierwszy zakładał brak współpracy: 2 mld dawek trafiają do 50 krajów najzamożniejszych, a trzeci równomiernie do reszty świata. Drugi zakłada współpracę: wszystkie szczepionki dystrybuowane są do wszystkich państw w liczbach proporcjonalnych do ich populacji. Niezależnie od skuteczności szczepionki w pierwszym scenariuszu zawsze umierało dwukrotnie więcej ludzi.
Matematyka, nie tylko etyka, każe się więc dzielić ograniczonymi zasobami szczepionek w sposób sprawiedliwy. Pomogłoby w tym udostępnienie przez producentów wiedzy związanej z ich produkcją. Umieszczenie fabryk bliżej odbiorców skutkowałoby nie tylko niższymi cenami, ale i ułatwieniami w dystrybucji (producenci samochodów czy sprzętu AGD praktykują to od lat). AstraZeneca, Moderna, Pfizer i BioNTech wykorzystały w sumie 5 mld dol. z pomocy publicznej – ale nie zapowiada się, by chciały tę pomoc odwzajemniać światu i czymkolwiek dzielić.
National Academy of Science, szanowana amerykańska organizacja zrzeszająca wybitnych ekspertów, wydała przed dwoma miesiącami raport „Model godziwego przyznawania szczepionki przeciw Covid-19”. Rzecz liczy 260 stron i zawiera przegląd wiedzy, jaką na ten temat dysponujemy. Ale nawet po jej uwzględnieniu niezliczone pytania pozostają bez odpowiedzi: Jaka będzie efektywność ochrony, którą szczepionki dają najstarszym i najmłodszym? Jak długo będzie ona trwać? Jak częste będą przypadki ponownych zakażeń? Jak będzie się zmieniał stosunek społeczeństw do idei szczepień? Czy wirus będzie mutował na tyle wolno, że będziemy nadążać z modyfikowaniem szczepionek? Poczucie pewności jest piętą achillesową nauki – mawiał genialny fizyk Richard Feynman. To dlatego autorzy raportu NAS deklarują, że do problemu szczepień należy podchodzić z maksymalną pokorą.
Jak mawia słynny amerykański epidemiolog Walter Orenstein, ludzkich istnień nie ratują szczepionki – ratują je szczepienia. Teraz się o tym przekonamy.