Pro­ble­ma re­gio­nal sin re­ce­ta

Com­pa­ti­bi­li­zar la sa­lud de los ciu­da­da­nos con el cui­da­do de las fi­nan­zas es un desafío que atra­vie­sa el mun­do, y en especial Amé­ri­ca La­ti­na

El Nuevo Día - - MUNDIALES - PAU­LA BARQUET Y CARLOS TA­PIA El País / Uru­guay Con in­for­ma­ción de me­dios del GDA*

Es un pro­ble­ma mun­dial, pe­ro gol­pea es­pe­cial­men­te a es­ta re­gión del glo­bo: el ac­ce­so a los me­di­ca­men­tos ca­ros, la sus­ten­ta­bi­li­dad de los sis­te­mas pa­ra lo­grar­lo y la vía ju­di­cial co­mo he­rra­mien­ta que mu­chas ve­ces ter­mi­na fa­vo­re­cien­do a los pa­cien­tes, pe­ro po­nien­do en aprie­tos a los es­ta­dos.

Des­de el pun­to de vis­ta eco­nó­mi­co, es un fe­nó­meno par­ti­cu­lar. Su­ce­de que quien pa­ga el me­di­ca­men­to no es quien de­ci­de su pres­crip­ción –el mé­di­co– ni quien lo con­su­me –el pa­cien­te–. La de­man­da es inelás­ti­ca, por­que la gen­te no de­ci­de en­fer­mar­se, y cuan­do se en­fer­ma sue­le es­tar dis­pues­ta a en­deu­dar­se y pa­gar lo que sea por el me­di­ca­men­to que le pro­me­ta más o me­jor vi­da.

A su vez, la in­ves­ti­ga­ción en torno a los me­di­ca­men­tos no es­tá en ma­nos de los es­ta­dos, sino de la in­dus­tria, y las pa­ten­tes son la for­ma que tie­nen los la­bo­ra­to­rios de re­cu­pe­rar el cos­to de sus in­ves­ti­ga­cio­nes. Sin em­bar­go, es­to ha­bi­li­ta los mo­no­po­lios u oli­go­po­lios de me­di­ca­men­tos, y la con­se­cuen­cia es el cie­rre del círcu­lo: pre­cios inac­ce­si­bles.

Así lo ex­pu­so re­cien­te­men­te To­mas Pi­po Briant, ase­sor en me­di­ca­men­tos, tec­no­lo­gías de la sa­lud e in­ves­ti­ga­ción en la Or­ga­ni­za­ción Pa­na­me­ri­ca­na de la Sa­lud (OPS), du­ran­te un con­gre­so re­gio­nal or­ga­ni­za­do por el Ban­co Mun­dial y que tu­vo lu­gar en Montevideo a prin­ci­pios de sep­tiem­bre.

¿Cuán­to cues­ta desa­rro­llar una mo­lé­cu­la?, se pre­gun­tó Pi­po Briant en esa ins­tan­cia. Y si bien dis­tin­tos es­tu­dios han in­ten­ta­do res­pon­der­lo, los re­sul­ta­dos re­ve­lan que no lo sa­be­mos a cien­cia cier­ta: las es­ti­ma­cio­nes van des­de $100 mi­llo­nes has­ta $4,200 mi­llo­nes. ¿Y qué tan ren­ta­ble ter­mi­na sien­do pa­ra los la­bo­ra­to­rios? Los da­tos de­mues­tran que en cual­quie­ra de esos dos es­ce­na­rios, la ga­nan­cia su­pera la in­ver­sión, y con cre­ces.

Por ejem­plo, en 17 años, la em­pre­sa que creó el Ri­tu­xi­mab tu­vo ga­nan­cias de $110,000 mi­llo­nes de dó­la­res; la que ge­ne­ró el Tras­tu­zu­mab ga­nó $88,000 mi­llo­nes en el mis­mo lap­so; y la que desa­rro­lló el Ima­ti­nib, $63,000 mi­llo­nes en 15 años. De ahí que en el sec­tor se es­té que­rien­do acu­ñar el tér­mino “me­di­ca­men­tos de al­to pre­cio”, en vez de “de al­to cos­to”.

Así, nin­gún país del mun­do ha lo­gra­do brin­dar to­do a to­dos. En el mis­mo con­gre­so, Ju­lia­na Va­lli­ni, re­pre­sen­tan­te del Fon­do Es­tra­té­gi­co pa­ra Su­mi­nis­tros de Sa­lud Pú­bli­ca, tam­bién de la OPS, con­si­de­ró que “ga­ran­ti­zar un ac­ce­so equi­ta­ti­vo a los me­di­ca­men­tos” con li­mi­ta­cio­nes pre­su­pues­ta­rias ha si­do más difícil en Amé­ri­ca La­ti­na. ¿Por qué? Pue­de ha­ber dis­tin­tas ex­pli­ca­cio­nes –una de ellas, sos­tu­vo, es la fal­ta de agen­cias in­de­pen­dien­tes de eva­lua­ción de fár­ma­cos, co­mo hay en Eu­ro­pa–.

EN BUS­CA DE SOLUCIONES

Pe­ro más allá de las cau­sas, Va­lli­ni pu­so el fo­co en po­si­bles soluciones. Pri­me­ro, apos­tar a “evi­den­cias de ca­li­dad”, y pa­ra ello pi­dió que los paí­ses se apo­yen en las guías que emi­te la OMS. Aun­que eso no es ga­ran­tía, por­que a me­nu­do su­ce­de que un país quie­re un me­di­ca­men­to y la in­dus­tria no

es­tá in­tere­sa­da en brin­dár­se­lo a un país con po­ca de­man­da; o por­que en otros ca­sos el Es­ta­do di­ce “no quie­ro com­prar tal me­di­ca­men­to por­que no cierra la ecua­ción cos­to-be­ne­fi­cio”, y ter­mi­na com­prán­do­lo igual por man­da­to ju­di­cial.

Va­lli­ni con­tó ca­sos exi­to­sos de com­pra con­jun­ta a tra­vés del fon­do de ad­qui­si­ción de me­di­ca­men­tos de OPS. Con el Da­ru­na­vir, por ejem­plo, Su­da­mé­ri­ca con­si­guió el pre­cio de ven­ta más ba­jo de la his­to­ria de es­te fár­ma­co.

Las com­pras cen­tra­li­za­das co­mo re­gión, en las que ca­da país po­ne so­bre la me­sa sus vo­lú­me­nes de de­man­da, han da­do bue­nos re­sul­ta­dos. En paí­ses co­mo Bra­sil y Co­lom­bia, se ha in­cur­sio­na­do en po­lí­ti­cas de re­gu­la­ción de los pre­cios. En Ar­gen­ti­na, la com­pra con­jun­ta en­tre va­rios or­ga­nis­mos lo­gró ba­jar un 80% el pre­cio que im­po­nía la in­dus­tria pa­ra el Fac­tor VIII, que se usa pa­ra el tra­ta­mien­to de la he­mo­fi­lia ti­po A.

Uru­guay, en tan­to, lo­gró un acuer­do de ries­go com­par­ti­do con el la­bo­ra­to­rio que pro­du­ce Tras­tu­zu­mab, por el cual el Es­ta­do pa­ga una cuo­ta fi­ja por mes si el nú­me­ro de pa­cien­tes nue­vos se man­tie­ne en un ran­go, sin im­por­tar en qué fa­se del cán­cer se en­cuen­tren. En es­te ca­so, ri­ge una cláu­su­la de con­fi­den­cia­li­dad –el país es­tá im­pe­di­do de di­vul­gar el pre­cio fi­nal– y el la­bo­ra­to­rio asu­me el ries­go de fi­nan­ciar el me­di­ca­men­to aun en ca­sos de ba­ja cos­toe­fec­ti­vi­dad.

Otro ca­mino que la re­gión y el mun­do es­tán tran­si­tan­do es la in­cor­po­ra­ción de bio­si­mi­la­res o bio­equi­va­len­tes, es de­cir, co­pias de los bio­ló­gi­cos ori­gi­na­les. Es­to con­lle­va cier­tos ries­gos y, si bien se es­pe­ra que en un fu­tu­ro im­pli­que una re­duc­ción de los pre­cios, la di­fe­ren­cia aún no es considerada su­fi­cien­te.

En lo que to­dos es­tán de acuer­do –mé­di­cos, abo­ga­dos, pa­cien­tes, au­to­ri­da­des– es en la per­ver­sión del sis­te­ma tal co­mo vie­ne fun­cio­nan­do, y en la in­con­ve­nien­cia de la ju­di­cia­li­za­ción. Sin em­bar­go, la ob­ten­ción de un me­di­ca­men­to por de­ci­sión de un juez si­gue sien­do una reali­dad en la ma­yo­ría de los paí­ses de la re­gión, y en va­rios vie­ne en au­men­to.

EN LA JUS­TI­CIA

Un tra­ba­jo con­jun­to de 11 me­dios de Amé­ri­ca La­ti­na per­mi­te con­cluir que, al me­nos en ocho na­cio­nes, la ju­di­cia­li­za­ción de los me­di­ca­men­tos es­tá ins­ta­la­da. Bra­sil es, de acuer­do con la in­for­ma­ción re­ca­ba­da, el país que ocu­pa el pri­mer lu­gar en es­te po­dio. Los úl­ti­mos da­tos del Con­se­jo Na­cio­nal de Jus­ti­cia (CNJ), co­rres­pon­dien­tes a 2016, dan cuen­ta de al me­nos 312,147 ac­cio­nes pi­dien­do fi­nan­cia­mien­to de me­di­ca­men­tos, la ma­yo­ría de al­to cos­to. El nú­me­ro to­tal pue­de ser ma­yor, por­que la cla­si­fi­ca­ción no es bien vis­ta por los tri­bu­na­les, lo que im­pi­de un cálcu­lo pre­ci­so. Asi­mis­mo, no hay in­for­ma­ción so­bre el nú­me­ro de jui­cios fa­vo­ra­bles al pa­cien­te.

En Bra­sil, don­de hay 19,000 ma­gis­tra­dos, preo­cu­pa la even­tual fal­ta de con­tra­pun­to téc­ni­co cien­tí­fi­co pa­ra to­mar de­ci­sio­nes co­rrec­tas. Por eso el CNJ im­ple­men­tó, en no­viem­bre de 2017, una pla­ta­for­ma de ase­so­ra­mien­to pa­ra que los jue­ces pue­dan sa­lir de du­das res­pec­to a los efec­tos y la con­ve­nien­cia de los me­di­ca­men­tos que se re­cla­man.

En Co­lom­bia, Ar­gen­ti­na, Cos­ta

“(En Chi­le), el Po­der Ju­di­cial tie­ne bas­tan­te con­cien­cia en ge­ne­ral de que el rol de la dis­tri­bu­ción de los re­cur­sos co­rres­pon­de al Eje­cu­ti­vo”

JAIME BURROWS

EXSUBSECRETARIO DEL MI­NIS­TE­RIO DE SA­LUD DE CHI­LE

“La ma­yo­ría de las per­so­nas no se es­tán mu­rien­do a cau­sa de en­fer­me­da­des in­cu­ra­bles; se es­tán mu­rien­do por­que, en cier­tas so­cie­da­des, aún no se ha de­ci­di­do que va­le la pe­na sal­var­les la vi­da”

MAHMOUD FATHALLA

MÉ­DI­CO EGIP­CIO

Ri­ca y Uru­guay, tra­mi­tar un re­cur­so de am­pa­ro pa­ra ac­ce­der a un me­di­ca­men­to o un tra­ta­mien­to no in­clui­do en la co­ber­tu­ra es al­go ha­bi­tual. Co­lom­bia y Cos­ta Ri­ca cuen­tan con una he­rra­mien­ta por la cual no es ne­ce­sa­rio te­ner un abo­ga­do pa­ra de­man­dar al Es­ta­do. En Co­lom­bia, don­de vi­ven ca­si 50 mi­llo­nes de per­so­nas, el me­ca­nis­mo de tu­te­la fa­vo­re­ce ca­da año a unos 20,000 ciu­da­da­nos que re­cla­man me­di­ca­men­tos de al­to cos­to. En Cos­ta Ri­ca, en tan­to, con una po­bla­ción de po­co más de cua­tro mi­llo­nes de ha­bi­tan­tes, los re­cur­sos de am­pa­ro por es­te ti­po de re­me­dios se du­pli­ca­ron en los úl­ti­mos ocho años: en 2017 fue­ron 317 y el 59% se re­sol­vió de mo­do fa­vo­ra­ble a los pa­cien­tes.

La ju­di­cia­li­za­ción tam­bién exis­te en Ar­gen­ti­na, pe­ro al ser va­rios los or­ga­nis­mos que en­tre­gan me­di­ca­men­tos, re­sul­ta muy difícil cuan­ti­fi­car­la. Esa frag­men­ta­ción de la co­ber­tu­ra y la fi­nan­cia­ción di­fe­ren­cial de de­ter­mi­na­das pa­to­lo­gías lle­vó a que se mul­ti­pli­ca­ran las po­si­bi­li­da­des de en­ta­blar jui­cios, prin­ci­pal­men­te me­dian­te re­cur­sos de am­pa­ro. En Ar­gen­ti­na, sí se re­quie­re de un abo­ga­do y el cos­to co­rre por par­te del de­man­dan­te, aun­que hay aso­cia­cio­nes de pa­cien­tes e in­clu­so la­bo­ra­to­rios que co­la­bo­ran. De acuer­do con la res­pues­ta de la Se­cre­ta­ría de Sa­lud de la Na­ción, se re­gis­tran en los ar­chi­vos de los úl­ti­mos años 26 re­cla­mos ju­di­cia­les de ac­ce­so a me­di­ca­men­tos de al­to cos­to, de los cua­les 21 se ini­cia­ron en 2017 y cin­co en lo que va de 2018. El pa­go por obligaciones ju­di­cia­les li­qui­da­das en 2018 es de unos $1,295,867. De to­das for­mas, la in­for­ma­ción glo­bal de la ju­di­cia­li­za­ción allí no es de ac­ce­so pú­bli­co.

En Uru­guay, si bien se ha­cen jui­cios par­ti­cu­la­res, la ban­de­ra de los re­cur­sos de am­pa­ro por me­di­ca­men­tos y tra­ta­mien­tos ca­ros la lle- va, so­bre to­do, el con­sul­to­rio ju­rí­di­co de la Fa­cul­tad de De­re­cho de la Uni­ver­si­dad de la Re­pú­bli­ca, que brin­da ase­so­ra­mien­to gra­tui­to a las per­so­nas de ba­jos re­cur­sos. Los da­tos del con­sul­to­rio dan cuen­ta de un cre­ci­mien­to sos­te­ni­do de las de­man­das en los úl­ti­mos nue­ve años, y en 2018 ya se ba­tió el ré­cord con 185 jui­cios rea­li­za­dos al Mi­nis­te­rio de Sa­lud Pú­bli­ca y al Fon­do Na­cio­nal de Re­cur­sos, or­ga­nis­mo en­car­ga­do de brin­dar es­tos me­di­ca­men­tos. De las de­man­das pre­sen­ta­das des­de el con­sul­to­rio ese año, el 98% fue­ron fa­vo­ra­bles a los pa­cien­tes.

Hay paí­ses en los que lle­gar al juz­ga­do por sa­lud es po­si­ble, pe­ro no es tan ha­bi­tual. Mé­xi­co, Pe­rú y Puer­to Rico no tie­nen ins­ta­la­da es­tá prác­ti­ca, lo cual no sig­ni­fi­ca que ten­gan re­suel­to el ac­ce­so a los me­di­ca­men­tos.

En Ve­ne­zue­la y Cu­ba, en tan­to, to­dos los tra­ta­mien­tos es­tán cu­bier­tos en la teo­ría, aun­que en la prác­ti­ca se es­té le­jos de lo­grar­lo. Ve­ne­zue­la atra­vie­sa un se­ve­ro des­abas­te­ci­mien­to de me­di­ca­men­tos des­de 2016, pe­ro nun­ca un re­cla­mo lle­gó a la Jus­ti­cia lo­cal (las ONG que de­fien­den el de­re­cho a la sa­lud sí han re­cu­rri­do a or­ga­nis­mos in­ter­na­cio­na­les). En Cu­ba, si bien se pro­du­cen mu­chos me­di­ca­men­tos, el em­bar­go eco­nó­mi­co es­ta­dou­ni­den­se ha pro­vo­ca­do la fal­ta de otros que so­lo se con­si­guen afuera, y en con­se­cuen­cia, ha pro­li­fe­ra­do el mer­ca­do ne­gro. Ape­lar a la Jus­ti­cia allí no es una op­ción real.

Hay un país don­de la ju­di­cia­li­za­ción ha si­do ven­ci­da. Es Chi­le, don­de en los úl­ti­mos cin­co años tan so­lo 170 per­so­nas de­man­da­ron un tra­ta­mien­to, y de esos, me­nos del 5% se re­sol­vió a fa­vor del de­man­dan­te. Es­tas ci­fras, que son fru­to de la ley co­no­ci­da co­mo Ri­car­te Soto y apro­ba­da en 2015, enor­gu­lle­cen a los chi­le­nos y pro­vo­can ad­mi­ra­ción en la re­gión.

EN EL ES­TA­DO

“La ma­yo­ría de las per­so­nas no se es­tán mu­rien­do a cau­sa de en­fer­me­da­des in­cu­ra­bles; se es­tán mu­rien­do por­que, en cier­tas so­cie­da­des, aún no se ha de­ci­di­do que va­le la pe­na sal­var­les la vi­da”. La fra­se per­te­ne­ce al mé­di­co egip­cio Mahmoud Fathalla, que fue pre­mia­do por Na­cio­nes Uni­das en 2009. ¿Qué tan­to re­fle­ja lo que su­ce­de en Amé­ri­ca La­ti­na? To­das las cons­ti­tu­cio­nes la­ti­noa­me­ri­ca­nas con­sa­gran de al­gu­na for­ma el de­re­cho a la vi­da y a la sa­lud. Pe­ro a la ho­ra de res­guar­dar ese de­re­cho, los ca­mi­nos ele­gi­dos han si­do di­sí­mi­les.

En el li­bro Res­pues­tas a las en­fer­me­da­des ca­tas­tró­fi­cas, pu­bli­ca­do en 2015 por el ins­ti­tu­to ar­gen­tino Cip­pec (Cen­tro de Im­ple­men­ta­ción de Po­lí­ti­cas Pú­bli­cas pa­ra la Equi­dad y el Cre­ci­mien­to, una or­ga­ni­za­ción in­de­pen­dien­te), se abor­da el pro­ble­ma de la fi­nan­cia­ción de los me­di­ca­men­tos ca­ros en la re­gión en ge­ne­ral y en Ar­gen­ti­na en par­ti­cu­lar. De la in­ves­ti­ga­ción se des­pren­de que la ma­yo­ría de los paí­ses la­ti­noa­me­ri­ca­nos ge­ne­ra­ron, en la úl­ti­ma dé­ca­da, un pro­gra­ma o un fon­do pa­ra evi­tar que las en­fer­me­da­des de al­to cos­to de­ter­mi­na­ran la rui­na de los sis­te­mas de sa­lud. En mu­chos ca­sos, se ri­gen por nor­mas más ági­les y tie­nen cier­ta au­to­no­mía, pe­ro siem­pre fun­cio­nan ba­jo el man­do de la au­to­ri­dad sa­ni­ta­ria má­xi­ma, lo cual los man­tie­ne li­ga­dos a los go­bier­nos.

A gran­des ras­gos, hay paí­ses que pre­vén un sis­te­ma gra­tui­to y uni­ver­sal (Cu­ba, Ve­ne­zue­la, Uru­guay, Cos­ta Ri­ca, Pe­rú, Co­lom­bia, Bra­sil, Chi­le), otros que exi­gen co­pa­gos en fun­ción de los in­gre­sos (Puer­to Rico) y otros que so­lo fi­nan­cian me­di­ca­men­tos de al­to cos­to a los ciu­da­da­nos que se atien­den en el sec­tor pú­bli­co (Mé­xi­co, Ar­gen­ti­na).

De acuer­do con las ci­fras apor­ta­das por los dis­tin­tos me­dios que co­la­bo­ra­ron con es­te in­for­me, los paí­ses de la re­gión pre­vén en pro­me­dio 0.5% de su PIB en me­di­ca­men­tos y tra­ta­mien­tos ca­ros. Pe­ro eso no in­clu­ye lo que lue­go ter­mi­nan gas­tan­do por or­den ju­di­cial.

En Bra­sil, por ejem­plo, el mon­to pre­su­pues­ta­do en 2017 fue de unos $1,879 mi­llo­nes, mien­tras que lo que se gas­tó en jui­cios fue $319 mi­llo­nes. En Uru­guay, lo pre­su­pues­ta­do ese año fue $260 mi­llo­nes, pe­ro el Es­ta­do de­bió des­em­bol­sar más de $4.8 mi­llo­nes por la vía ju­di­cial. En pro­por­ción, la ju­di­cia­li­za­ción en Bra­sil re­pre­sen­ta el 14.5% del to­tal de lo que se gas­ta, y en Uru­guay es el 1.8% –aun­que se pre­vé que es­te año

se­rá más del do­ble.

La ma­yo­ría de los paí­ses re­suel­ven su co­ber­tu­ra de me­di­ca­men­tos de al­to cos­to en ba­se a una lis­ta ta­xa­ti­va de en­fer­me­da­des o de me­di­ca­men­tos in­di­ca­dos pa­ra al­gu­nos es­ta­dios de cier­tas pa­to­lo­gías. Es­to ex­pli­ca la pro­li­fe­ra­ción de re­cla­mos ad­mi­nis­tra­ti­vos y ju­di­cia­les de pa­cien­tes, cu­yos mé­di­cos les in­di­can un tra­ta­mien­to que el Es­ta­do no con­tem­pla en­tre sus pres­ta­cio­nes obli­ga­to­rias. Mu­chas ve­ces, la dis­cu­sión en los juz­ga­dos se cen­tra en si los me­di­ca­men­tos re­cla­ma­dos tie­nen su­fi­cien­te evi­den­cia cien­tí­fi­ca o no, y en si su fi­nan­cia­ción es vá­li­da en tér­mi­nos de cos­to-efec­ti­vi­dad.

Cuan­do la de­ci­sión ju­di­cial es pro­te­ger la vi­da del pa­cien­te más allá de es­tas con­si­de­ra­cio­nes, los mi­nis­te­rios y or­ga­nis­mos ofi­cia­les apun­tan con­tra el Po­der Ju­di­cial por in­mis­cuir­se en asun­tos téc­ni­cos y ame­na­zar así la sus­ten­ta­bi­li­dad de sus sis­te­mas. Los ope­ra­do­res ju­di­cia­les, en tan­to, sue­len res­pon­der que su ta­rea no es cui­dar las fi­nan­zas de los es­ta­dos, sino sal­va­guar­dar de­re­chos de las per­so­nas.

Chi­le ha lo­gra­do za­far­se de es­te con­flic­to por­que “el Po­der Ju­di­cial tie­ne bas­tan­te con­cien­cia en ge­ne­ral de que el rol de la dis­tri­bu­ción de los re­cur­sos co­rres­pon­de al Eje­cu­ti­vo”, di­ce Jaime Burrows, exsubsecretario de Sa­lud de ese país. ¿Có­mo lo hi­zo? Se­gún Burrows, una de las cla­ves es la trans­pa­ren­cia en los pro­ce­sos de de­ci­sión: el Mi­nis­te­rio es ca­paz de ex­pli­car los mo­ti­vos de la in­clu­sión o ex­clu­sión de ca­da me­di­ca­men­to en la co­ber­tu­ra. Otra de las ra­zo­nes es la par­ti­ci­pa­ción de los pa­cien­tes en esas de­ci­sio­nes, al­go que en otros paí­ses aún es un de­ber.

En el pri­mer mun­do, don­de el gas­to en me­di­ca­men­tos es ma­yor que en la re­gión, el par­ti­do se jue­ga hoy en po­ner freno al lu­cro de la in­dus­tria. Sin soluciones sen­ci­llas, pe­ro con al­gu­nas ideas de por dón­de se de­be­ría tran­si­tar, la re­gión tie­ne por de­lan­te es­te desafío de al­ta com­ple­ji­dad.

*Par­ti­ci­pa­ron de es­te in­for­me del Gru­po de Diarios Amé­ri­ca (GDA): La Na­ción (Ar­gen­ti­na), O Glo­bo (Bra­sil), El Mer­cu­rio (Chi­le), El Tiem­po (Co­lom­bia), La Na­ción (Cos­ta Ri­ca), El Uni­ver­sal (Mé­xi­co), El Co­mer­cio (Pe­rú), El Nue­vo Día (Puer­to Rico), El País (Uru­guay) y El Na­cio­nal (Ve­ne­zue­la).

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