TRABAS A MEDICINAS DE VIDA O MUERTE EN LA REFORMA
A un paciente de cáncer de próstata le negaron la cubierta de un medicamento fuera del formulario La ASES sostiene que su situación fiscal es difícil, pero que los pacientes pueden apelar denegaciones
Juan Ramón Ramírez Rodríguez, de 69 años, fue diagnosticado con cáncer de próstata hace cuatro años. Actualmente se encuentra en etapa de metástasis o diseminación del tumor a otras partes del cuerpo.
El hombre, natural de Caguas, necesita una silla de ruedas y tratamiento de quimioterapia con urgencia. Su plan médico bajo la Reforma de Salud, sin embargo, rechazó su autorización para conseguir la medicina que necesita para sobrevivir.
No fue hasta que El Nuevo Día llamó a la Administración de Seguros de Salud (ASES) para cuestionar los pormenores del caso que Juan Ramón y sus allegados vieron la luz al final del túnel. Al día siguiente, su tutora, Carmen
Mojica, recibió una llamada de la ASES indicándole que el medicamento le había sido aprobado, después de un proceso de apelación sometido tras el rechazo de Molina Healthcare para cubrir el fármaco.
Pero este no es un caso aislado, sino que manifiesta la crisis fiscal que atraviesa el gobierno de Puerto Rico y sus dependencias, como la ASES, entidad que administra el Plan de Salud del Gobierno (PSG).
Ricardo Rivera, director de la ASES, ha anticipado que ante su precario cuadro fiscal serán más rigurosos en el cumplimiento de sus protocolos.
“Es una situación lamentable (exigir una mayor rigurosidad), pero hay que hacerlo”, sostuvo.
Esto limita las posibilidades de pacientes que necesiten un servicio de salud fuera de la cubierta regular del plan, como es el caso de enfermedades catastróficas como el cáncer.
Ejemplo de esto es la cantidad de apelaciones que han sometido los pacientes a la ASES por rechazos de medicamentos u obstáculos en los tratamientos o servicios médicos que necesitan.
Según información provista por la corporación pública, el año pasado se sometieron 132 apelaciones de pacientes y en lo que va de año ya se han formulado 56.
El proceso de apelaciones inicia cuando un paciente al que se le deniega un servicio de salud o no está satisfecho con este somete una querella para que se evalúe su situación y se le brinde alguna solución.
Este curso de acción puede someterse en diferentes foros, como en la aseguradora del beneficiario, la ASES o la Oficina del Procurador del Paciente.
En el caso de la ASES, ante el aumento de querellas observado recientemente la corporación asignó a una persona para trabajar exclusivamente como oficial examinador de los casos de denegaciones de medicinas.
Sin embargo, este procedimiento no asegura un final feliz para el paciente, por lo que Rivera planteó que si los recursos de apelación no satisfacen la situación del paciente, este podría acudir a los tribunales.
ODISEA DE UN PACIENTE. Según relató Mojica, desde que Ramírez Rodríguez fue diagnosticado con cáncer, el plan médico le cubría el medicamento recetado por su médico (Zytiga).
Primero era la aseguradora Humana y desde abril del año pasado, Molina Healthcare.
“Pero el médico le cambió el medicamento porque el Zytiga (acetato de abiraterona) le dejó de funcionar. En vez de bajarle el PSA (antígeno específico de la próstata), se lo estaba subiendo”, explicó la mujer.
Según el Instituto Nacional del Cáncer, si la concentración del PSA de un individuo que está recibiendo tratamiento para cáncer de próstata aumenta, el médico puede recomendar otro tratamiento.
En este caso, el galeno sustituyó el Zytiga por Xtandi (enzalutamide).
“Cuando fuimos a la farmacia en Caguas, nos dijeron que el medicamento (Xtandi) no estaba en el formulario (de medicinas aprobadas) de Molina (Healthcare)”, indicó Mojica.
Para no perjudicar la salud de su paciente, su médico le regaló un frasco con pastillas para cubrir un mes del nuevo tratamiento, el cual logró regularle nuevamente su nivel de PSA.
“A pesar de la justificación médica, pasaron tres meses y lo siguen ne- gando. Entonces, hicimos querellas”, dijo Mojica.
La situación del paciente empeoró cuando en febrero pasado le fueron a dar una dosis de quimioterapia y el plan médico les notificó que tendría que pagar un copago de $10.40 por sesión, a pesar de que hasta la fecha él no pagaba deducibles.
“Él no recibe cupones, solo Seguro Social, $189 al mes”, dijo sobre el hombre que fue porteador público y billetero.
Desde su diagnóstico de cáncer, a Ramírez Rodríguez se le concedió la cubierta especial de la ASES.
Información de la corporación detalla que el propósito de esta cubierta es facilitar el manejo de pacientes con condiciones especiales que requieran atención médica especializada.
La efectividad de esta cubierta comienza desde que el diagnóstico es confirmado por los resultados de las pruebas o procedimientos realizados.
Molina Healthcare no quiso reaccionar al caso de Ramírez Rodríguez.
“Por motivos de la Ley Federal HIPAA no podemos divulgar informa-
ción específica de nuestros pacientes y sus casos”, informó Yaniri Molina, relacionista pública de la empresa.
PRECARIA SITUACIÓN FISCAL. La situación fiscal de la ASES es precaria, con la ausencia de una línea de crédito y el pronto final de los fondos que se reciben del Obamacare, proyectado para finales del 2017.
Además, la corporación mantiene una deuda con proveedores de salud desde marzo del año pasado. Aunque se han hecho varios abonos, la deuda se mantiene en $31 millones.
“Los recursos económicos no dan y más en Puerto Rico, con la disparidad de fondos (federales)”, sostuvo Rivera.
Según el funcionario, aunque en muchos casos se acusa a las aseguradoras por las denegaciones de servicios, la realidad es que desde hace varios años la corporación optó por ser más estricta en las exigencias de la cubierta que comprende la Reforma.
“Hace varios años encontramos que se estaban invirtiendo $65 millones, al año, por situaciones fuera de la cubierta (de la Reforma). Sí, es necesario hacer excepciones, pero también hay que ser responsables con el resto de los asegurados (de la Reforma)”, dijo Rivera.
Agregó que la cubierta especial “no da un privilegio adicional”, sino que libera al paciente de referidos y otros protocolos.
Comentó que cuando se deniegan servicios el paciente puede recurrir al proceso de apelación de la aseguradora o de la ASES.
En última instancia, dijo, también puede acudir a los tribunales.
Agregó que en el caso de medicinas no cubiertas por el plan, el médico debe documentar que se han agotado otros fármacos, sin éxito, en el paciente.
“Desgraciadamente Puerto Rico está pasando por una situación financiera difícil y nosotros (ASES) somos un granito de arena en esa playa. Todo lo que pasa en el gobierno tiene un efecto directo en todo lo que tenemos que manejar financieramente”, afirmó.
PREOCUPADOS. El doctor Víctor Ramos, presidente del Colegio Médico, tildó de una “total barbaridad” que los problemas financieros de la ASES, como la ausencia de una línea de crédito, estén repercutiendo en los servicios a pacientes.
Agregó que los procesos de apelación no necesariamente implican que el paciente va a recibir la autorización del servicio que necesita.
Según el galeno, históricamente han habido rechazos de servicios, pero los problemas han aumentado desde octubre de 2014, cuando el Banco Gubernamental de Fomento le retiró la línea de crédito a la ASES.
“Siempre han habido (denegaciones) pero a un nivel razonable, unos cuantos (rechazos de servicios) al mes. Ahora es básicamente por todo (las denegaciones)”, lamentó Ramos.
Según el pediatra, aparte de la situación fiscal de la ASES, las aseguradoras han intentado mantener sus ganancias restringiendo y eliminando servicios a pacientes, además reduciendo pagos y contratos a proveedores.
“Los pacientes están viviendo un calvario”, concluyó.
María Cristy, vicepresidenta de Control de Cáncer y Servicio al Paciente del capítulo local de la Sociedad Americana del Cáncer, coincidió.
“Las cosas se han puesto peor tanto para los pacientes de Reforma como (de planes) privados”, dijo.
Señaló que las denegaciones de servicios han aumentado desde abril del año pasado, cuando varias aseguradoras comenzaron los nuevos contratos de administración del Plan de Salud del Gobierno, así como desde principios de año, cuando comenzó el recorte de 11% en los planes Medicare Advantage.