ASES RENOVARÁ CONTRATOS DE ASEGURADORAS
La administradora de ASES, Ángela Ávila Marrero, extendería vínculo con las actuales cinco compañías hasta el 2019 La agencia busca fórmulas para cumplir con el ahorro de $1,000 millones solicitado por la JSF
La Administración de Seguros de Salud (ASES) carece de una línea de crédito desde el 17 de marzo del 2015, los fondos del Obamacare que lo han ayudado a sostener a la Reforma de Salud se acaban a finales de este año y el cambio de gobierno en los Estados Unidos imprecisa el rumbo que tomará el programa federal Medicaid, de donde proviene el 55% de los fondos que sustentan el Plan de Salud del Gobierno (PSG).
Pero, con la seguridad de haber laborado en esta corporación pública desde el 1997, junto a las experiencias adquiridas en el camino, Ángela Ávila Marrero aceptó la semana pasada el reto de capitanear el barco de esta instrumentalidad a cargo de uno de los proyectos sociales más grandes e importantes del País, la Reforma que nació hace 24 años para darle cubierta de salud a la población médico indigente en Puerto Rico.
Y, sin tiempo que perder, ya la contable que le había dado continuidad al cambio de gobierno fungiendo como directora ejecutiva interina de la ASES hasta su nombramiento oficial el miércoles pasado comenzó a tomar decisiones importantes para fortalecer el seguro que cubre a 1,269,017 personas (sin contar los 257,899 beneficiarios de Medicare Platino), según el último censo de asegurados realizado en diciembre pasado.
En una de sus primeras acciones, Ávila Marrero le acaba de recomendar al secretario de Salud, el doctor Rafael Rodríguez Mercado, que se le extiendan los contratos de administración del PSG a las cinco entidades a las que se les delegó este rol desde abril del 2015 (Triple-S, MMM, PMC, First Medical y Molina Healthcare).
“Los contratos decidimos extenderlos. La cláusula de renovación ya se llevó al secretario de Salud y está para la consideración de la Junta (de Directores de la ASES)”, informó Ávila Marrero en entrevista con El Nuevo Día para dialogar sobre los retos que enfrenta en la ASES y los planes que pretende encaminar.
Estos contratos tenían una duración de dos años, pero incluían una cláusula para extenderlos un año más partiendo de que las negociaciones de su renovación coincidían con las postrimerías de un año eleccionario.
De la Junta de Directores avalar la prolongación de los contratos, se continuaría trabajando con la revisión de la razonabilidad de las primas o análisis que ayuda a determinar, entre otros factores, si hay situaciones que inciden en aumentos de costos y si las primas establecidas se justifican o no. Además, se comenzaría a labrar el camino para la Solicitud de Propuesta (RFP, por sus siglas en inglés) que la ASES proyecta lanzar el próximo año para escoger las entidades que administrarán la Reforma en el 2019.
ESTRATEGIAS PARA BAJAR COSTOS. Otra gestión en la que Ávila Marrero trabaja es en identificar iniciativas que ayuden a bajar costos del PSG.
Los modelos de salud varían según las situaciones que impactan a un País”
Esto, a tono con la petición que hiciera la Junta de Supervisión Fiscal de que se lograran ahorros de $1,000 millones en la Reforma de Salud.
Una de estas iniciativas, explicó la contable cuyos pininos en la ASES fueron como oficial de finanzas, es hacer un análisis para identificar medicamentos de alto costo que sean determinantes en la fijación de primas.
Ricardo Rivera, exdirector de la ASES, ya había advertido que habían cinco asegurados del PSG con condiciones crónicas que gastan $1 millón al año en medicamentos especializados. Entre estos beneficiarios se encuentran menores de edad.
“Son estrategias que van a reducir costos de la prima y lograr eficiencias, reconociendo algunos tratamientos (disponibles) para conseguir mejores costos”, dijo Ávila Marrero.
Además, la funcionaria comentó que también revisarán el formulario de medicamentos en la cubierta del PSG y reevaluarán lo concerniente a la Administración de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés), así como los “rebates” o descuentos que se logran con la compra en masa de medicamentos.
La ASES también examina el que el gobierno comparta el riesgo de ciertos aspectos de la administración del PSG con las aseguradoras a través de “una combinación híbrida”. Esto, para abaratar costos administrativos.
En cuanto a las primas, Ávila Marrero reiteró que estas pueden cambiar en base a la experiencia previa de administración, el comportamiento en la utilización de servicios y las consideraciones de futuros eventos que puedan afectar el presupuesto.
“Pueden subir o bajar en una región, dependiendo de una evaluación actuarial y de acuerdo a los márgenes de CMS (Centro de Servicios de Medicare y Medicaid), pero nuestra expectativa es que no suba ni un dólar. Voy a tratar de mantenerlas (las primas vigentes). Ojalá pueda bajarlas”, sostuvo.
Sobre el rumbo que podría tomar la Reforma de Salud, Ávila Marrero señaló que aunque CMS les ha exigido que el modelo sea uno de cuidado coordinado (“managed care”), esto no les impide enmendar el Plan Estatal de Medicaid, el cual describe la naturaleza y alcance de este programa federal en Puerto Rico.
“Este plan se puede cambiar si demostramos que es demasiado oneroso, en cuanto a recursos y finanzas (disponibles)”, dijo la madre de un hijo, oriunda de San Juan.
BUSCAN EVITAR EL FRAUDE. Del paquete de $6,400 millones que Puerto Rico comenzó a recibir en el 2011 a raíz del Obamacare, ya solo quedan $1,400 millones, los cuales se estima durarán hasta diciembre.
Así lo aseguró Ávila Marrero, quien comentó que, ante esta realidad, la ASES se encamina a fortalecer los fondos que recibe Puerto Rico a través del Título 19 del programa Medicaid, fondos que se han mantenido estables en los últimos años, es decir, sin haber logrado aumentos a pesar de la crisis fiscal que atraviesa el País.
“Una de nuestras grandes iniciativas
Directora ejecutiva de la ASES
es revisar e identificar áreas de oportunidad para allegar más fondos en este “grant” (subvención)”, dijo.
Ante el pronto fin de los fondos ligados a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés), la contable admitió que algunas alternativas sobre la mesa son la reducción de asegurados y menos beneficios en la cubierta, así como mayores copagos y deducibles.
No obstante, indicó que la ASES busca fortalecer su rol fiscalizador para detectar y evitar fraude y abuso en todos los niveles. Esto, dijo, se pretende lograr con la ayuda del Departamento de Justicia, de la Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud y otros brazos gubernamentales.
Aseguró, además, que la ASES también revisará la lista de elegibilidad entre asegurados del PSG, entre otros esfuerzos que redunden en mejorar los controles para lograr mayores eficiencias en los servicios a pacientes.
“No hay tal cosa como que Puerto Rico se vaya a quedar sin servicios de salud. Sí, se van a modificar algunos servicios y redirigir esfuerzos, pero ningún gobierno puede venir a quitar sueños. Tenemos que buscar cosas que sean lo menos que impacten al beneficiario”, puntualizó.
DEFIENDE INDEPENDENCIA DE ASES. Con un presupuesto de $2,823,427 para este año fiscal y unos 60 empleados, plantilla que se ha reducido en los últimos años, la ASES enfrenta por un lado un superávit de unos $84 millones y por otro un déficit acumulado de unos $216 millones (a diciembre de 2015).
Ante la incertidumbre que representa el camino que seguirá el programa Medicaid a tono con la nueva política del gobierno federal, Ávila Marrero reiteró la necesidad de que la ASES tenga la suficiente flexibilidad y esté lo más preparada posible para responder a los cambios venideros.
“La ASES es una corporación pública con un rol bien específico por virtud de ley, brazo operacional del Departamento de Salud para que la política pública de Salud se cumpla. Tiene un rol de fiscalización y contratación, pero jamás de intervenir en política pública de Salud” dijo.
La funcionaria recalcó, no obstante, la importancia de que la ASES mantenga su independencia como corporación pública para, entre otros aspectos, agilizar procesos administrativos que podrían ser entorpecidos con la imposición de protocolos.
Ávila Marrero anunció, por otra parte, que está armando un grupo de trabajo (“task force”) que ayude a identificar estrategias para lograr costo efectividad, así como otras iniciativas. Aplaudió y reconoció, sin embargo, el compromiso de los empleados que componen la plantilla de la ASES.
“El que no conoce su historia está obligado a repetir sus errores”, dijo al reiterar que no tiene ningún interés lucrativo que no sea el velar por la seguridad y bienestar de pacientes.
Además de adjudicarle mayor responsabilidad a los asegurados del PSG por el mantenimiento de su salud, Ávila Marrero subrayó que se trabajará en la integración de programas electrónicos, así como en la implantación del Sistema de Manejo de Información de Medicaid (MMIS, por sus siglas en inglés), para lo cual se destinaron unos $60 millones, en su mayoría provenientes de fondos federales. La primera fase de este programa, anticipó, debe estar lista para enero de 2018.
ÁNGELA ÁVILA MARRERO