La diabetes puede complicar el embarazo
Su control y manejo adecuados son esenciales para la salud tanto de la madre como del bebé
El embarazo es una de las situaciones en la vida de la mujer que más se ve afectada por la diabetes debido a las implicaciones tanto maternas como las fetales.
Durante el primer trimestre es recomendable una evaluación metabólica de la madre que incluya hábitos dietéticos, actividad física, índice de masa corporal y perfil hormonal. La evaluación inicial debe incluir análisis de laboratorio recomendados durante el cuidado prenatal como: niveles de azúcar en ayuna, luego de una hora del desayuno o una ingesta de 50 gramos de glucosa y hemoglobina glicosilada, entre otros. El comienzo del cuidado prenatal debe considerar también una evaluación oftalmológica en pacientes con diabetes preexistente.
Durante el segundo y tercer trimestre, la evaluación debe enfocarse en mantener niveles glicémicos adecuados. La curva de azúcar en la sangre diaria debe tener como parámetros mantener niveles en ayuna debajo de 95 y en una hora luego de la comida en 140 (120 luego de dos horas). Los niveles de hemoglobina glicosilada pueden monitorearse en cada trimestre.
La prueba de niveles en las tres horas luego de una ingesta de 100 gramos de glucosa debe usarse con cautela, ya que en pacientes con intolerancia a carbohidratos y/o resistencia a la insulina puede llevar a niveles en exceso. Esta prueba puede ordenarse en cualquier trimestre. Sin embargo, es común ver que, secundario a los aumentos del glucógeno placentario durante toda la gestación, la misma puede resultar negativa en el primer trimestre y alterada en segundo o tercero.
Teniendo esto en consideración, una opción enfocada en el bienestar de la paciente puede ser obviar esta prueba y comenzar un manejo activo, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como obesidad, historial de fetos macrosómicos e historial de diabetes gestacional.
El decidir por este manejo el seguimiento seriado es imprescindible para documentar los niveles de glucosa en la sangre. El seguimiento debe incluir, de manera exhaustiva, la evaluación del feto/embrión.
La sonografía es una herramienta imprescindible, ya que la evaluación de anomalías asociadas a malformaciones congénitas por el efecto teratogénico de niveles altos de glucosa en sangre. En pacientes con diabetes preexistente, la sonografía temprana ayuda a sospechar malformaciones asociadas a pobre control glicémico, pues hallazgos como una translucencia nucal aumentada correlaciona con riesgo de anomalías cardiacas. El sonograma de anatomía fetal comprensivo (Nivel 2) provee una evaluación detallada de la anatomía y aumenta la detección de anomalías congénitas.
Durante el tercer trimestre, el enfoque es monitorear el crecimiento y el peso del feto, los niveles de líquido amniótico y el perfil biofísico sobre el bienestar fetal. Los niveles altos de líquido amniótico y una sospecha de macrosomía fetal son indicativos de un pobre control glicémico. Para la evaluación del bienestar fetal, las pruebas de monitoreo cardiaco fetal proveen información valiosa, ya que las madres con diabetes en el embarazo están a riesgo de problemas relacionados a insuficiencia placentaria y preeclampsia.
El tratamiento de la diabetes en el embarazo se enfoca en mantener unos niveles glicémicos adecuados. Para esto, el uso de hipoglicemiantes orales como la metformina es apropiado y considerado como primera línea. Su uso está condicionado a la gravedad de la alteración de los niveles glicémicos y debe reservarse a un grupo seleccionado de pacientes basados en su cooperación con la dieta, actividad física y seguimiento. El tratamiento es la administración de insulina subcutánea la que debe ser calculada según el peso del paciente y tomando en consideración los niveles glicémicos.
El régimen debe consistir en una de larga duración como la NPH o Lantus para mantener niveles de insulina base durante el día y otra de corta duración administrada en las comidas como la regular o la Humalog. El mejor régimen demostrado es el uso de una bomba de administración subcutánea de insulina, la cual reemplaza la necesidad de manera continua utilizando los niveles glicémicos de manera inmediata para un mejor control.
Las pacientes que alcanzan un control adecuado más fácilmente son las que combinan una dieta con el conteo de la cantidad de carbohidratos que van a ingerir y el reemplazo de insulina apropiado según esa información. El autor es especialista en medicina materno fetal, director de Obstetricia y Ginecología del Grupo Hospitalario Manatí y Mayagüez Medical Center.