EVOLUCIÓN HACIA UN NUEVO SISTEMA DE SALUD: Plan VITAL
El 1 de noviembre de 2018 entra en vigor VITAL, un nuevo modelo del Plan de Salud del Gobierno. En este nuevo modelo, el beneficiario puede recibir servicios médicos y hospitalarios a través de toda la isla, no solo en la región en que vive. También, una vez al año, el beneficiario podrá escoger la organización de servicios de salud o aseguradora que prefiera.
Para la directora de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila, este modelo forma parte de un proceso de evolución necesario para salvaguardar el sistema de salud “Estamos evolucionando un sistema de salud que requiere cambios. ¿Hacia dónde vamos? Hacia un sistema sostenible, que tenga un financiamiento recurrente y adecuado para cumplir con todos los servicios que estamos ofreciendo al beneficiario y que venimos mandados a proveer”, destacó.
Aunque la directora de ASES acepta que el proceso puede causar algo de incertidumbre entre los beneficiarios, es enfática al asegurar que estos deben estar tranquilos ya que se mantiene la misma cubierta de servicios médicos, hospitalarios, dental, farmacia y cubierta especial. “Si algo queremos resaltar a los beneficiarios es que se han tomado todas las medidas para que haya continuidad de cuidado. Esto quiere decir que puede continuar con sus citas médicas, cirugías programadas, recetas vigentes y cubierta especial”, mencionó.
La directora agregó que para el jueves, 1 de noviembre, los beneficiarios deben haber recibido una carta de certificación de cubierta, así como su nueva tarjeta de identificación con la aseguradora asignada. ELEMENTOS CLAVE DEL PLAN VITAL
Entre el 1 de noviembre de 2018 y el 31 de enero 2019 los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno tendrán el derecho de hacer un cambio de compañía y escoger entre las cinco organizaciones que participan en VITAL: First Medical, MMM, Molina Healthcare, Plan de Salud Menonita y Triple S. El poder seleccionar la red de proveedores de la aseguradora de su preferencia es uno de los elementos de mayor relevancia para los beneficiarios. A partir del 1 de noviembre, los beneficiarios podrán acceder a servicios a través de toda la isla. Tendrán la flexibilidad de escoger a sus proveedores de servicios de salud dentro de la Red de Proveedores de su aseguradora, según su necesidad, en cualquier punto de la isla . De acuerdo con la directora , esto ofrece mayor acceso al servicio de salud.
Durante el periodo de transición del modelo que comienza el 1 de noviembre de 2018, los beneficiarios podrán efectuar cambios de aseguradoras dentro de un Período de Transición que durará 3 meses, Para ello, habrá consejeros de inscripción disponibles, quienes ayudarán al beneficiario a identificar en cuál aseguradora están los proveedores de su preferencia El beneficiario puede contactar al consejero de inscripción llamando al Centro de Orientación Vital a través del número 1-800-981-2737 o 1-833-253-7721 en el siguiente horario:
Lunes a viernes: 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
Sábados (Noviembre): 8:00 a.m. a 12:00 p.m.
Domingos (Noviembre): 9:00 a.m. a 12:00 p.m. Servicio TTY disponible Español: 1-866-280-2050 Inglés: 1-866-280-2053
También pueden visitar la página de internet: planvitalpr.com o llamar para recibir orientación o si desean realizar un cambio de aseguradora. Si el beneficiario solo quiere hacer un cambio de Grupo Médico Primario o Médico Primario (PCP), puede llamar a su aseguradora directamente al teléfono que está en su tarjeta del plan. Cubierta de beneficios y continuidad de servicios: Todos los servicios en cubierta continuarán estando disponibles, pues no se ha alterado la cubierta de beneficios bajo el Plan VITAL. Incluso, los benefi- ciarios que están bajo cubiertas especiales o bajo cualquier programa de manejo de casos, no deben ver sus servicios interrumpidos. Los beneficiarios de Cubierta Especial continuarán teniendo libre acceso a especialistas y subespecialistas de acuerdo con su condición y sin necesidad de referidos hasta la expiración de su vigencia. Los servicios dentales, de farmacia, de salud mental, drogas y alcohol, así como los servicios ancilares, continuarán siendo ofrecidos. La cubierta del Plan VITAL es la misma para todas las aseguradoras. Lo único que cambia es la Red de Proveedores (médicos, especialistas, hospitales, laboratorios y otros) contratados. Prioridad al modelo de cuidado especializado: Uno de los grandes cambios dentro del nuevo modelo del Plan VITAL es el ofrecimiento de servicios especializados a las poblaciones de alto riesgo, que son aquellas que sufren de condiciones de salud de alta incidencia en la isla, como: diabetes y enfermedades renales, cáncer, asma, enfermedades mentales y enfermedades cardiacas, así como condiciones de salud catastróficas. “Ahora, el paciente tiene otras fuentes de apoyo dentro de su plan de tratamiento, ya que cada una de las aseguradoras ha incluido dentro de su directorio programas específicos para tratar a estas poblaciones”, destacó Ávila. Consistencia y agilidad en la pres-
tación de servicios: Mediante política pública que establece requisitos de calidad de servicios, se busca que el servicio que le llegue al beneficiario sea de calidad e ininterrumpido. Según la directora de ASES, esto se logra mediante “un balance en la distribución de los recursos financieros y logrando que los médicos tengan el pago justo y comparable con otros estados y territorios”. Ávila añadió que además, en este aspecto, el gobierno actuará como ente fiscalizador para asegurarse de que los beneficiarios reciban sus servicios a tiempo y para evitar el fraude, tanto de parte de los administradores del plan y los proveedores, como de los beneficiarios.
¿Se necesitará referido?: El beneficiario podrá visitar libremente y sin necesidad de referidos o copagos a los médicos y los proveedores que formen parte de la Red Preferida de su Grupo Médico Primario. Este está compuesto por varios médicos unidos para brindar los servicios que necesita el beneficiario. Si este necesita visitar a un especialista o subespecialista fuera de la Red Preferida del Grupo Médico Primario, o cuando desee recibir una segunda opinión, el médico primario deberá proveer un referido.
Orientación: Ávila mencionó que los consejeros de asesoramiento de inscripción estarán disponibles a través de las oficinas del Programa Medicaid, en los principales centros comerciales del país, en los diferentes Centros de Servicios Integrados, CSI, entre otros. Los beneficiarios también pueden acceder a la página www.planvitalpr.com donde hay un calendario de actividades por toda la isla. ¡No te preocupes! Puedes continuar usando tu tarjeta actual
¿No has recibido tu carta de certificación de cubierta o tu tarjeta del Plan VITAL?: de Reforma para acceder a los servicios de salud durante el período transitorio de 90 días establecido para efectuar cambios.
“Eso garantiza que no se interrumpan el tratamiento ni el despacho de medicamentos al beneficiario. En estos momentos, esto es lo más importante para nosotros, asegurarnos de que el beneficiario tenga la tranquilidad porque hemos hecho todo el proceso administrativo para que esa asignación de aseguradora garantice esa relación del médico con el beneficiario”, explicó la directora de ASES, mientras resaltó que al beneficiario se le asignará al mismo profesional médico que ya tenía al momento del cambio. ¿QUÉ IMPLICA ESTE CAMBIO PARA LOS BENEFICIARIOS Y LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD?
Implica que los beneficiarios contarán con servicios de salud integral bajo un modelo vanguardista y flexible que les permitirá selecciónar sus profesionales de cuidado de salud, lo cual, a su vez, promoverá la competitividad entre las aseguradoras.
“Las aseguradoras van a tener que competir para tener a la mayoría de los médicos en sus redes de proveedores, al igual que todos los servicios ancilares necesarios en un sistema de salud”, acotó Ávila, para mencionar que, de esa manera, “se da un mejor margen para que haya una mayor inclusividad de los médicos y de otros proveedores en el proceso.”
Por su parte, el mensaje para los proveedores es “la esperanza de que estamos en vías de estabilizar el sistema de salud para que haga sentido para nuestra población y nuestro Gobierno, y que en ese sistema de salud se permita el espacio para que nuestros médicos practiquen la medicina sin otras consideraciones, como sería una operación puramente administrativa”, detalló Ávila.
Por su parte, Yolanda García, subdirectora de ASES, exhortó a los proveedores en general a que “den la oportunidad a los cambios en el sistema salud”, aunando “esfuerzos de colaboración para que los beneficiarios sigan accediendo a los servicios según su necesidad y haya continuidad de tratamiento”. A la vez, añadió que los proveedores pueden tener la garantía de que en ASES tienen las puertas abiertas para escuchar inquietudes y preocupaciones. “Las iremos atendiendo durante el proceso, ya que tenemos un fin común: el bienestar de los beneficiarios”, sostuvo.
Finalmente, Ávila resaltó que, en este proceso, hay que empoderar tanto al beneficiario como al proveedor. “Esta es la oportunidad para que ambas partes, que son la razón de cualquier sistema de salud, sean las que dicten cuál será el sistema de salud que prevalecerá en la isla”, dijo.