Agencia federal sanciona a las aseguradoras MMM y Triple-S
● La agencia federal CMS prohíbe a ambos planes médicos aceptar nuevos asegurados bajo ciertas cubiertas por no utilizar el 85% de las primas para prestar servicios a los pacientes
En cuestión de semanas, debe arrancar el proceso de afiliación para el programa de Medicare Advantage 2022, pero en Puerto Rico, Medicare y Mucho Más (MMM) y Triple-S Advantage entrarán a la competencia, posiblemente con menos ofertas, luego de que el Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) concluyera que ambos planes médicos incumplieron con el requisito federal de utilizar la mayor parte las primas que reciben para prestar servicios a los asegurados bajo ciertas cubiertas.
El pasado 2 de septiembre, CMS envió una carta al presidente de MMM Healthcare, Orlando González y otra a la presidenta de Triple-S Advantage, Madeline Hernández Urquiza, para informarles que, a raíz de sus repetidas violaciones al requisito de utilización de la prima para servicios médicos, estos no podrán aceptar nuevos afiliados para el año 2022 bajo ciertas cubiertas particulares.
La prohibición por parte de CMS, según las misivas examinadas por El Nuevo Día, se produce luego de tres años de violaciones consecutivas al requisito de 85% en la Razón de Pérdida Médica o Medical Loss Ratio (MLR).
En el caso de Triple-S, la prohibición aplica a las cubiertas bajo el contrato H4005 y en el caso de MMM, la prohibición aplica al contrato bajo H7522, según las misivas de CMS.
La determinación de CMS no fue exclusiva con Puerto Rico. La agencia federal también restringió afiliaciones a varios planes médicos Advantage a nivel continental como United Healthcare Midwest, Arkansas y Nuevo México y Blue Cross of Idaho Care Plus.
Las sanciones a MMM y Triple-S no solo impiden afiliar nuevos miembros bajo esas cubiertas, también establecen que durante el 2022, los ya afiliados no podrían hacer cambios a las suyas.
Según fuentes de este diario, a pesar de que Triple-S y MMM son los jugadores con mayor cuota en el mercado Advantage en Puerto Rico, el número de afiliados afectados por la decisión de CMS podría ser mínimo. Ello, porque ambos planes podrán continuar mercadeando sus otras cubiertas de cara al proceso de afiliación que arranca el próximo 15 de octubre.
Hasta agosto pasado, según CMS, en Puerto Rico había cerca de 772,000 personas elegibles para Medicare. De ese universo, unas 620,721 estaban afiliadas a un plan Advantage.
REACCIONAN TRIPLE-S Y MMM
De inmediato, Triple-S indicó que los asegurados no alcanzaron el mínimo de utilización de servicios en uno de los planes médicos, cosa que atribuyó a la pandemia del COVID-19.
“Por esa razón, Triple-S, temporalmente, no podrá añadir afiliados nuevos a ese plan, pero aquellos que permanezcan en el mismo mantienen sus beneficios”, indicó el asegurador.
“La determinación de CMS no afecta a ninguno de los otros planes de Triple-S, solo la cubierta PPO. Triple-S está atendiendo la situación para evitar que se repita este año en curso o en el futuro”.
El plan que estaría vedado en Triple-S
sería el Advantage PPO Óptimo Plus, se indicó.
“Es importante señalar que esta acción de CMS no afecta a los afiliados que actualmente están inscritos en el MMM ELA Advantage EGWP-PPO”, indicó por su parte MMM.
Según MMM, los afiliados bajo esa cubierta podrán permanecer en su plan actual de Medicare Advantage para el 2022 y sus beneficios no cambiarán como resultado de la acción de CMS.
MMM indicó que la decisión solo afectaría a unos 1,200 afiliados a esa cubierta específica.
Se agregó que la acción de CMS en este contrato “no afecta a ninguno de los otros contratos de Medicare Advantage de MMM” y que la organización continuará invirtiendo en sus planes de salud “para asegurar que nuestros afiliados puedan tener acceso a servicios de salud de alta calidad”.
¿QUÉ ES EL NIVEL MÍNIMO DE UTILIZACIÓN O MLR?
A muy grandes rasgos, la normativa federal requiere a un plan Advantage –el programa de Medicare que permite la participación de entidades privadas - destinar 85 centavos de cada dólar en primas a servicios médicos. Cuando esa normativa se incumple, CMS tiene la potestad de solicitar acción correctiva o impedir que el plan médico u organización de mantenimiento de la salud (HMO, en inglés) continúe aceptando nuevos afiliados.
“Triple-S tendrá prohibido aceptar cualquier afiliación MA-PD para el 2022; esta prohibición es efectiva para cualquier afiliación comenzando 1 de enero al 1 de diciembre de 2022”, reza la carta dirigida a Hernández Urquiza y suscrita por Kevin Stansbury, director de la División de Cumplimiento de CMS en Maryland.
“MMM Healthcare debe asegurarse que sus materiales de mercadeo, comunicaciones y actividades no sean confusos para los beneficiarios y como resultado, deben reflejar de manera precisa el hecho de que los planes bajo el H7522 no estarán disponibles para afiliación durante el 2022”, reza la carta dirigida a González.
El texto de ambas misivas es bastante similar y estas establecen que MMM y Triple-S pueden solicitar una reconsideración al tiempo que señalan que si las entidades demuestran una mejora en sus respectivos niveles de utilización, podría reanudarse la suscripción bajo las cubiertas suspendidas a partir de 2023.
Según la carta de CMS a MMM, en lugar de alcanzar el requisito mínimo de utilización de 85%, entre los años 2018, 2019 y 2020, el MLR fue de 80.7%, 82.4% y 77%, respectivamente.
Mientras, en los años 2018, 2019 y 2020, el MLR de Triple-S en la cubierta ahora vedada fue 84.7%, 79.7% y 73.6%, respectivamente.
Las sanciones de CMS surgen al tiempo en que crecen las críticas de proveedores de salud y organizaciones de pacientes por la supuesta eliminación o racionamiento de medicamentos, el aumento en copagos y nuevas exigencias procesales para recibir servicios médicos en Puerto Rico.
El pasado 5 de septiembre, El Nuevo Día reseñó que en medio de la pandemia del COVID-19, los planes médicos en Puerto Rico registraron sus mayores ganancias en casi dos décadas. También reseñó que el año pasado, justo cuando los planes médicos recibieron la mayor cantidad de primas, el monto de reclamaciones pagadas por servicios prestados, es decir el MLR, fue el más bajo en cinco años. Ello, según cifras de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS).
“La determinación de CMS no afecta a ninguno de los otros planes de Triple-S, solo la cubierta PPO”
TRIPLE-S SALUD
“Cuando una organización falla por tres años consecutivos en alcanzar el nivel de 85%, CMS debe suspender la habilidad de la organización de aceptar nuevas afiliaciones”
DIVISIÓN DE CUMPLIMIENTO CENTRO DE SERVICIOS PARA MEDICARE Y MEDICAID
“Esta acción de CMS no afecta a los afiliados que actualmente están inscritos en el MMM ELA Advantage EGWP-PPO”
MEDICARE Y MUCHO MÁS