La salud mental del confinado: la condena de la indiferencia
Estas expresiones responden a las ideas, criterios u opiniones personales del autor, y en modo alguno representan la posición oficial del Poder Judicial de Puerto Rico.
Un informe de 2007 de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud señaló que Puerto Rico era el país que más invertía en la salud, pero sus resultados estaban por debajo de los países industrializados. El estudio señala varios hallazgos relacionados a los servicios de salud mental que mantienen al paciente desprovisto de las herramientas indispensables que le permitan asumir el control del cuidado de su salud. Estos son: el modelo de salud en Puerto Rico está diseñado para reaccionar a las enfermedades agudas y descuida la prevención; y los pacientes no tienen acceso a la información, al conocimiento o a la educación indispensables para asumir responsablemente el cuidado de su salud. Tampoco se atiende de forma integral la naturaleza y el alcance de los problemas de salud mental; y el cumplimiento con principios medulares de la bioética, como la autonomía y justicia, ha sido sustituido por criterios vagos e imprecisos de beneficencia, como “acceso al buen cuidado de la salud”, arrogados al control, arbitrio y criterio exclusivo de las aseguradoras y demás intermediarios e interventores que son extraños en la verdadera relación de beneficencia médico-paciente.
El trastorno mental, definido como un síndrome caracterizado por una alteración significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos, o del desarrollo que subyacen en su función mental, produciendo un estrés significativo o discapacidad social, laboral o de otras actividades importantes, es una barrera que impide al paciente el acceso en condiciones de igualdad a una plena y efectiva participación en la sociedad (Casillas Rodríguez, 2015).
Como operador del sistema de justicia judicial penal de Puerto Rico por más de 17 años, he constatado que el tratamiento que se provee a la mayoría de las personas intervinientes en el proceso penal que padecen de trastornos de salud mental es un camino lleno de obstáculos que agravan su sintomatología y propician que se incremente la probabilidad de entrar en conflictos en su interrelación social y que estos escalen hasta la ocurrencia y recurrencia de delitos.
Existe un choque de prioridades entre lo que establece la ley y las exigencias administrativas de las aseguradoras hacia los proveedores clínicos de salud mental que parece dar la impresión de estar desentendido de una formación educativa en bioética y de la protección del derecho humano a la salud, particularmente de los pacientes de salud mental, una población en vulnerabilidad.
El 2 de octubre de 2000 se aprobó la Ley de Salud Mental de Puerto Rico, ley 408-2000, que estableció un nuevo paradigma en la atención del paciente de salud mental desde un enfoque interdisciplinario y multifactorial, reconociendo la inefectividad de un enfoque exclusivo a la psiquiatría de la ley anterior.
Entre los fines y propósitos principales de la Ley de Salud Mental de Puerto Rico se destaca que sus disposiciones deben ser interpretadas de manera que se proteja y promueva la dignidad del ser humano. Ello, mediante el reconocimiento de derechos esenciales para su tratamiento, recuperación y rehabilitación, además de protegerles (incluyendo a menores) con servicios adecuados, consignando de manera inequívoca sus derechos a recibir los servicios de salud mental y promover la erradicación de los prejuicios y los estigmas contra esta población.
La recuperación como objetivo viable requiere la integración de la participación colaborativa de múltiples componentes del entorno social del paciente. Esta participación colaborativa debe ser de una forma terapéutica que respete sus derechos humanos y fomente la esperanza, el apoyo en la consecución de sus aspiraciones de vida y el desarrollo de sus capacidades para manejar con éxito los retos que representa el manejo de los síntomas de sus condiciones.
En la práctica, la realización de los derechos de los pacientes de salud mental, según establecidos, conflige con el modelo de salud pública de Puerto Rico. La privatización de los servicios de salud a la población médico-indigente mediante el sistema de pago per cápita “capitation” puede poner en dilemas éticos a los médicos en asuntos como: reducir o no el tiempo necesario de atención al paciente, denegar o no servicios indicados y retrasar o no la realización de pruebas por exceder el costo por paciente fijado como límite por un asegurador privado que es intermediario o interventor en la relación médico-paciente. El paciente de salud mental requiere mucho más tiempo para desarrollar una relación médico-paciente de confianza para lograr una mejor adherencia al tratamiento, que la mayoría de los pacientes con otras condiciones. Esa necesidad de tiempo para tratamiento individualizado que exige la ley 408 conflige con los límites que impone el “capitation” del modelo de salud médico indigente privatizado.
La proporción de riesgo de estas personas de entrar en conflictos o delitos cuando están mal atendidas o desatendidas en sus trastornos es 4.5 veces mayor que las demás. Un artículo de British Medical Journal reveló que en las cárceles de Estados Unidos estaban confinados diez veces más pacientes con condiciones de esquizofrenia, desórdenes esquizoafectivos, desorden bipolar, o depresión mayor que los internos en todos los hospitales o salas de emergencias psiquiátricas de todo Estados Unidos. Ese estudio indicó que las personas de esta población ingresan generalmente sin tratamiento o con tratamientos inadecuados y permanecen en la cárcel en esas mismas condiciones de desatención, lo que los expone a ser víctimas de abuso físico, emocional y/o sexual por parte del resto de la población correccional. Estas situaciones pueden agravar sus condiciones de salud mental (Barber Rioja, 2011).
La desatención en el diagnóstico y/o tratamiento del paciente de salud mental incrementa el costo promedio de confinamiento para el Estado, entre otras, por estas razones:
1. Se les dificulta cumplir con las exigencias de la cultura carcelaria, incluida la administrativa, por lo que en muchos casos no pueden acceder a bonificaciones y otros beneficios formales e informales. Por tanto, la extinción de la sentencia se dilata y hasta se exponen a ser procesados por conflictos adicionales, en comparación a otros confinados que no tienen dichas condiciones.
2. Se requieren más recursos terapéuticos especializados y de seguridad para atender las situaciones resultantes del agravamiento de sus condiciones.
Los derechos de los pacientes de salud mental reconocidos por la ley 408-2000 son aplicables a los adultos y menores que están bajo la custodia del Estado, cumpliendo sentencia o estén recluidos en instituciones penales o de psiquiatría forense. El Estado tiene la obligación de integrar el cumplimiento de las disposiciones de esa ley dentro del proceso penal en cualquiera de sus etapas, incluida la del arresto, a toda persona que necesite, solicite, o reciba servicios de salud mental, también los trastornos relacionados al uso de drogas y/o alcohol.
La desatención a la salud mental del confinado o confinada pobre es la tercera condena de esta población. Las probabilidades de regresar a prisión en corto tiempo son muy altas, dada la ausencia o el escaso acceso a un tratamiento adecuado de recuperación y rehabilitación que por derecho les corresponde en la libre comunidad. Hay que añadir el proceso de exclusión social por estigma a que son sometidos tras su excarcelación. Esto provoca circunstancias que agravan la sintomatología de sus condiciones que, a su vez, los regresa a situaciones de conflictos y actuaciones entendidas como delitos.
Como sociedad hemos aceptado, ante la indiferencia, falsos prejuicios sobre la alegada peligrosidad de estas personas. En lugar de procurar y exigir por ellos el cumplimiento de la ley y el tratamiento adecuado para la recuperación que les corresponde, se opta por mantenerlos en el obscuro laberinto de los invisibles.
“El tratamiento hacia la recuperación que se le provee a la mayoría de las personas con trastornos de salud mental es un camino lleno de obstáculos que agravan su sintomatología”