LO BUENO DEL ASCO
La convención del American Society of Clinical Oncology (ASCO) se celebra todos los años durante el mes de junio en Chicago. Allí se presentan trabajos en los que se discuten los nuevos adelantos en la oncología. Al final de cada presentación, como es costumbre, se aplaude al conferenciante, por más floja que haya sido su conferencia. Una ovación de pie al final de una charla es algo excesivamente raro en esa reunión científica donde es más común criticar y cuestionar los datos, que aclamarlos con un aplauso apasionado. Pero esto, el estruendoso aplauso, fue lo que recibió la Dra. Shanu Modi, del Hospital Memorial Sloan Kettering, en la sesión plenaria sobre el fármaco Enhertu.
Enhertu consiste de un anticuerpo de nombre trastuzumab, que se ha combinado con una toxina conocida como deruxtecan. Antes de idear esa combinación, el trastuzumab se usaba solo, y únicamente para tratar el cáncer de mama HER2 positivo.
Comencemos por definir cómo funciona este nuevo fármaco que sin duda cambiará radicalmente el manejo del cáncer de mama, y posiblemente el de otros tumores que expresan la proteína HER2 en su superficie. El mecanismo de acción de Enhertu es diferente al de su antecesor, trastuzumab, por el hecho de que, como ya dije, se le ha incorporado una toxina con la idea, no solo de que reconozca la proteína “HER2” en la superficie de las células malignas, sino que además conduzca la toxina a su interior. El resultado es la intoxicación selectiva de las células malignas, sin afectar las normales, contrario a la quimioterapia tradicional, que usualmente intoxica todas las células.
Pero lamentablemente solo 15% de los cánceres de mama expresan la proteína HER2 en suficiente cantidad para ser considerados como positivos, lo que deja al 85% de las pacientes sin los beneficios de este tratamiento innovador. En ese 85% el trastuzumab no ha funcionado bien, hasta que surgió Enhertu, que se pensó que quizás pudiera ser eficaz para tratar casos que antes se consideraban HER2 negativos porque expresaban dicha proteína pero en una cantidad menor. Para esos tumores que llamamos HER2 bajos, hasta ahora estaban casi huérfanos de tratamientos, pero hay ahora esperanza.
Este subgrupo de HER2 bajo representa el 60% de todos los casos de cáncer de mama, los cuales anteriormente no podíamos tratar con el trastuzumab, porque ya sabíamos que ese fármaco no poseía actividad antitumoral en esos casos. Después del estudio presentado en ASCO 2022, precisamente el que recibió la ovación de pie, ahora esos tumores que considerábamos como frustrantes y difíciles de tratar, pasan a ser de repente muy esperanzadores.
Ese estudio internacional ha demostrado la eficacia de Enhertu en cáncer de mama HER2 bajo, no solo metástasicos, sino con múltiples recaídas. Estos tumores representan casi la mitad de todos los cánceres de mama avanzados. Comparándolo con el tratamiento estándar, Enhertu logró duplicar la supervivencia libre de progresión de la enfermedad en casos cuyo pronóstico era sombrío, al igual que también logró disminuir el riesgo de muerte en un 36%. Por eso se considera un avance espectacular en una población de pacientes para las cuales no existían muchas opciones de tratamiento.
Lógicamente, el próximo paso debe ser estudiar ese fármaco en pacientes con tumores menos avanzados y que no hayan sufrido recaídas, donde se espera que funcione aún mejor. Permanezcan sintonizados para más noticias.
Ahora nos moveremos de los senos hacia el otro extremo del cuerpo, el recto, que es la última parte del intestino grueso y mide unas seis pulgadas, desde el colon hasta el ano. Durante las últimas décadas, la tasa de curación del cáncer de recto ha ido mejorando. El tratamiento tradicional incluye la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. La cirugía ha sido la piedra angular del tratamiento curativo del carcinoma de recto, pero también se ha investigado el manejo no quirúrgico utilizando un tratamiento basado exclusivamente en quimioterapia y radioterapia.
En pacientes que alcanzan una buena remisión con esa modalidad, sin cáncer residual detectable, el manejo subsiguiente consiste únicamente en un seguimiento cuidadoso, y la cirugía se reserva solo en caso de que el cáncer vuelva a aparecer.
Pero ese tratamiento, además de ser agotador para los pacientes, puede tener efectos secundarios que incluyen neuropatía incapacitante, infertilidad y disfunción sexual. Si el tumor está cerca del ano, lo cual ocurre en uno de cada tres pacientes, la cirugía usualmente incluye una resección del esfínter anal. El esfínter es un músculo pequeño que controla las evacuaciones y, por tanto, es necesaria una colostomía para recoger las heces.
Si fuera posible eliminar tanto la cirugía, la radioterapia como la quimioterapia, eso representaría una desviación radical pero favorable, de las pautas actuales. Un estudio pequeño, presentado en ASCO y liderado por el Dr. Luis A. Diaz Jr. del Centro de Cancer Memorial Sloan Kettering, sienta las bases para el uso futuro de esa estrategia.
“Ahora esos tumores que considerábamos como frustrantes y difíciles de tratar, pasan a ser de repente muy esperanzadores”
En dicho estudio seleccionaron 18 casos en etapas avanzadas de cáncer rectal y los trataron con un medicamento de inmunoterapia de nombre dostarlimab. Para poder entrar en el estudio todos tenían que haber sido diagnosticados con cáncer rectal, y debían tener una mutación específica que impide que las células reparen los daños al ADN. Los sujetos participaron en el estudio pensando que, cuando terminaran el tratamiento, tendrían que someterse a los otros procedimientos usuales, porque nadie esperaba que sus tumores desaparecieran totalmente. Pero se llevaron una grata sorpresa: todos y cada uno de los 14 pacientes con suficiente tiempo de seguimiento, alcanzaron una remisión completa y, por tanto, no fue necesario ningún otro tratamiento. Otra sorpresa fue que ninguno de los pacientes tuvo eventos adversos significativos secundarios al tratamiento. Es insólito que todos los casos en un estudio respondan completamente y sin complicaciones significativas. Fueron muchas las lágrimas de alegría vertidas tanto por los pacientes como por algunos médicos.
Todavía es muy temprano para decir si los 14 casos se han curado. Algunos médicos y muchos pacientes no han comprendido que este tratamiento lamentablemente no es para todos los casos con cáncer rectal, porque solo un 10% de ellos tienen la mutación necesaria para beneficiarse de ese adelanto, pero no deja de ser un gran avance por el que la comunidad médica y los pacientes deben felicitarse.
En resumen, la reunión del ASCO este año, contrario a lo que su nombre indica, fue para nosotros, los oncólogos, un gran placer y una delicia absoluta … y para al menos dos compañías farmacéuticas ha sido mucho má$ que eso.