TRATANDO EL CÁNCER SIN QUIMIOTERAPIA

Lo primero que le viene a la cabeza a cualquier persona cuando se menciona la palabra quimioterapia es un enfermo totalmente calvo, sin un solo cabello. La palabra quimioterapia se inventó hace muchos años para distinguirla de las únicas otras dos modalidades que existían: la radioterapia y la cirugía. Cualquier sustancia química administrada como terapia se puede concebir como quimioterapia, pero este concepto evolucionó para solo incluir lo que hoy llamamos quimioterapia citotóxica. Se trata de sustancias químicas que matan las células malignas, pero también causan daño colateral a las células normales del cuerpo incluyendo las células blancas, las plaquetas, las células rojas portadoras de la hemoglobina y, naturalmente, los folículos de los cabellos.

No obstante, ahora contamos con tratamientos innovadores para el cáncer, libres de quimioterapia. Esto incluye principalmente la inmunoterapia y las llamadas “terapias dirigidas”, dos modalidades que funcionan por medio de la identificación de ciertas proteínas que se expresan exclusiva o exageradamente en algunos tipos de células malignas.

El primer tratamiento exitoso de inmunoterapia para el cáncer fue el rituximab, diseñado en 1982 por el Dr. Ronald Levy de la Universidad de Stanford. Consiste en un anticuerpo monoclonal dirigido en contra de una proteína llamada CD20 que se encuentra en la superficie de las células de los linfomas derivados de los linfocitos B. La compañía farmacéutica IDEC, cuyo director médico en ese momento era el oncólogo puertorriqueño Dr. Antonio Grillo, fue responsable de coordinar, organizar y presentar hábilmente los estudios clínicos a la FDA. Cuando comenzaron esos estudios de rituximab, muchos de los investigadores estaban muy escépticos. No podían concebir que una sustancia que no era quimioterapia y que poseía tan poca toxicidad, tuviera éxito. Sin embargo, en el Departamento de Linfomas del Hospital MD Anderson, que yo dirigía en ese momento, abrazamos el concepto desde el principio. En poco tiempo tratamos suficientes pacientes para ayudar a completar rápidamente el estudio fase 2 que finalmente culminó en la aprobación por la FDA en 1997.

A través de los años se han introducido muchos otros anticuerpos monoclonales para tratar linfomas y hasta para otros trastornos no malignos como la psoriasis.

Además de los anticuerpos monoclonales, tenemos también la versión más moderna de la inmunoterapia: los inhibidores de los puntos de control inmune. El sistema inmune tiene la capacidad de controlar el crecimiento de los tumores malignos, pero estos han aprendido a evadir esa vigilancia. Ahora contamos con tratamientos capaces de estimular una respuesta inmune vigorosa para combatir esa capacidad de los tumores de “burlarse” del sistema inmune. Ejemplos son Pembrolizumab y Nivolumab, ambos con actividad importante en contra de los linfomas tipo Hodgkin y algunos no-Hodgkin.

Además de la inmunoterapia, también contamos con el gran descubrimiento de la “terapia dirigida”, conocida como tratamiento personalizado. Primero estudiamos el ADN de las células malignas, y de ahí se parte para determinar si existe alguna mutación susceptible a tratamiento con una terapia dirigida específicamente contra esa anormalidad. La historia de las terapias dirigidas es apasionante. La primera exitosa fue contra una enfermedad conocida como leucemia crónica mieloide. Sabíamos ya que existía una mutación conocida como bcr/abl, causante de ese tipo de leucemia. Dicha mutación hace que la célula maligna produzca una molécula, tirosina quinasa, que estimula a los glóbulos blancos a crecer y multiplicarse incesantemente. El Dr. Brian Druker, que se estaba adiestrando como médico oncólogo en el Centro de Cáncer Dana-Farber de Boston, se interesó en identificar un fármaco que pudiera combatir esa anormalidad. Con ese fin decidió colaborar con el Dr. Nicholas Lyndon, bioquímico que trabajaba en la compañía farmacéutica Ciba-Geigy. Este último inició una búsqueda intensa entre los medicamentos de esa compañía para identificar alguno que funcionara en contra de esa tirosina quinasa oncogénica. Se hicieron muchas pruebas en cultivos de células y se encontró un fármaco que funcionó. Así surgió lo que hoy conocemos como imatinib (Gleevec). Se aprobó por la FDA en 2001, y muchos pacientes a los que les habían dado solo unos meses de vida, se pusieron de pie, revitalizados, y alcanzaron remisiones tan duraderas que muchos siguen vivos y en remisión 21 años después. Gleevec fue un tratamiento tan novedoso y revolucionario que apareció en la portada de la revista Time, aclamándolo como la “bala mágica”.

Hemos progresado enormemente en la aplicación clínica de los regímenes sin quimioterapia en las últimas dos décadas. Una de las áreas más exitosas es la que tiene que ver con otro tipo de leucemia, la linfocítica crónica. En este momento, entre el 90% y el 95% de los pacientes con esa enfermedad reciben terapia dirigida. La quimioterapia ya casi no se usa para esta condición. El tratamiento ha mejorado significativamente con la llegada de terapias dirigidas como venetoclax, ibrutinib y acalabrutinib. Estas y otras terapias brindan a los pacientes no solo una reducción en la toxicidad, sino también mejores y más largas remisiones. Recientemente, en un estudio llamado “CAPTIVATE” se evaluó un régimen totalmente oral y sin quimioterapia. Este consiste en la combinación de ibrutinib más venetoclax. Un 60% alcanzó una respuesta en la que, usando técnicas muy sofisticadas, ya no se podía detectar enfermedad residual mínima. En ese estudio, el porcentaje de pacientes todavía en remisión a los dos años de comenzar el tratamiento fue del 98%.

El linfoma folicular es uno de los más comunes y el uso de lenalidomida y rituximab se ha explorado como tratamiento de primera línea (sin quimioterapia) al igual que en recaída. Esta combinación tuvo una eficacia similar a la quimioterapia citotóxica, pero con un perfil mucho menos tóxico.

Otro tipo de linfoma, llamado el linfoma del manto, ha sido de los más difíciles de tratar porque aunque responde bien a quimioterapia, los pacientes tienden a recaer con el tiempo. En un estudio aleatorizado se trataron 523 casos sobre 65 años, con uno de estos nuevos fármacos, el ibrutinib, que se combinó con rituximab y bendamustina en la mitad de los casos. En la otra mitad se usó el mismo tratamiento, pero en vez de ibrutinib, estos recibieron placebo. Los resultados mostraron superioridad para ibrutinib. A siete años de seguimiento, más de la mitad del grupo que recibió ibrutinib permanecían vivos y en remisión, mientras que 40% de los del grupo placebo ya habían recaído. A pesar de que ese tratamiento no es totalmente libre de quimioterapia, porque bendamustina es un medicamento citotóxico, usualmente es muy bien tolerado.

Solamente he cubierto en esta columna los tumores hematológicos como linfomas y leucemia, pero en otros tumores que llamamos “sólidos” también se está avanzando considerablemente en este aspecto. No obstante, la quimioterapia todavia guarda un papel importante en algunos tumores.

Ningún tratamiento está totalmente libre de efectos secundarios, incluyendo estas nuevas terapias. La buena noticia es que el tratamiento sin quimioterapia no te matará, pero la mala noticia es que la toxicidad al bolsillo te puede llevar a la tumba… por el susto de la bancarrota, especialmente si el seguro médico no cubre todos los costos.

Ningún tratamiento está totalmente libre de efectos secundarios, incluyendo estas nuevas terapias.