CURAR EL CÁNCER DE MAMA… ¿SIN CIRUGÍA?

El tratamiento usual para el cáncer de mama en sus etapas tempranas incluye la cirugía, que se considera como uno de los aspectos más importantes en su manejo. Dependiendo del tipo de cáncer, como parte del régimen, también se puede incluir la quimioterapia, la radiación, la terapia biológica y el tratamiento hormonal.

Existen tres tipos principales de cáncer de mama. El más común es el que es positivo solo para receptores hormonales. En las células del cáncer de mama, los receptores hormonales representan moléculas que reciben señales de estrógeno o progesterona, hormonas que les ordenan a las células malignas a multiplicarse. Usualmente este tipo de cáncer es menos agresivo, pero existen otros dos, los llamados triples negativos y los Her-2 positivos. Este último contiene en sus células malignas la proteína Her-2, que le confiere características clínicas más agresivas, comparado con los que solo son positivos para receptores hormonales. Además de esa diferencia, hay otro dato importante: los Her-2 positivos se pueden tratar con ciertos medicamentos biológicos dirigidos a las células malignas con esa proteína. En cuanto a los triples negativos, les llamamos así porque no expresan ni estrógeno, ni progesterona, ni Her-2. Usualmente son los más agresivos de todos y la quimioterapia es importante para tratarlos, ya que en sus etapas tempranas usualmente responden bien a esa modalidad.

El tipo de cirugía que se les ofrece a las pacientes con cáncer de mama varía desde la mastectomía radical hasta la extirpación parcial del tumor, procedimiento conocido como tumorectomía (en inglés “lumpectomy”), en el que solo se remueve el tumor, preservando el resto del seno. A pesar de que es menos mutilador, este último procedimiento siempre produce alguna deformación del busto y naturalmente a las mujeres les duele emocionalmente tener que pasar por todo esto. Ahora, por primera vez, en un estudio proveniente del Centro de Cáncer MD Anderson, en Houston, se ha planteado la posibilidad de omitir la cirugía y solo usar quimioterapia, terapia biológica y radiación.

En este novedoso estudio se incluyeron solo mujeres con tumores positivos para Her-2 o tumores triples negativos. No ingresaron en el estudio los casos que eran solo positivos para receptores hormonales. La razón para esto es muy lógica: estos no son tan sensibles a la quimioterapia como los triples negativos y los Her-2 positivos. Los medicamentos que bloquean Her-2 han sido asombrosamente efectivos en el tratamiento de cánceres de mama que expresan esa proteína, convirtiendo ahora este tipo de cáncer, que era uno de los más desfavorables, en uno de los que evoluciona favorablemente.

En el estudio entraron 58 pacientes mayores de 40 años, de las cuales 50 fueron evaluables. Todas tenían cáncer de mama, ya sea Her-2 positivo o triple negativo, en etapas tempranas. Se encontró que este grupo de pacientes cuidadosamente seleccionado respondió bien a la quimioterapia hasta el punto que se pudo omitir la cirugía por completo. Treinta y un pacientes, poco más del 60%, respondieron con una remisión completa, comprobada por biopsias de aguja. Luego recibieron radioterapia para consolidar la respuesta. Después de un promedio de 26 meses de seguimiento, todas las pacientes que alcanzaron la remisión completa han seguido en remisión.

El Dr. Henry Kuerer, profesor en MD Anderson y autor del estudio, aseveró que “eliminar la cirugía para el cáncer de mama en sus etapas tempranas es la máxima expresión de terapia conservadora de la mama. La cirugía del seno puede provocar complicaciones como infecciones, y aun los procedimientos más conservadores, como la tumorectomía, pueden desfigurar el seno, dejar cicatrices o hendiduras y una sensación de tirón o dolor.” La Dra. Monica Morrow, jefa de cirugía de seno en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering en Nueva York, comentó: “De ninguna manera este estudio es definitivo. De ninguna manera cambiará la práctica”. Naturalmente, la Dra. Morrow es cirujana y tiene reservas hacia un estudio que reduce el rol de la cirugía. Pero lo más paradójico de todo es que quien propuso prescindir de la cirugía, el Dr. Kuerer, dirige el programa de “fellowship” (especialización) en cirugía de cáncer de mama en MD Anderson. Algunos lo interpretarán como un suicidio profesional. Yo lo veo como un rasgo favorable de ecuanimidad, imparcialidad y honradez. Kuerer subrayó que los resultados eran prometedores, pero advirtió que la cirugía aún era necesaria para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama. “Es importante que las pacientes entiendan que este es el comienzo de un nuevo tipo de tratamiento solo para algunos casos seleccionados”.

Debemos recordar que solo un 15% de los cánceres de mama son triples negativos, y entre 15 a 20% son Her-2 positivos. Este nuevo enfoque solo aplica a los que alcanzan remisión completa, (un 60% de un 35% de todos los casos de cáncer de mama), o sea un total de 21%. Pienso que estos resultados deben expandirse y confirmarse en otro estudio independiente antes de ser aceptados como finales. La Dra. Viviana Negrón, cirujana de mama en el Centro de Cáncer Auxilio Mutuo, adiestrada bajo el Dr. Kuerer en MD Anderson, opina que si los resultados de ese estudio se mantienen favorables a largo plazo, esa nueva modalidad se impondrá en un futuro.

¿Se podrá aplicar este enfoque a otros casos de cáncer de mama? Algunos tumores expresan Her-2, pero en baja cantidad, por lo que no se manejan con tratamientos biológicos. Estos se han llamado “Her-2 bajos” y no se incluyeron en el estudio, pero sabemos que son sensibles a un tratamiento con un medicamento nuevo llamado Enhertu. Supongo que en un futuro se explorará esta opción en esos casos adicionales.

Hace muchos años la gran mayoría de los oncólogos éramos varones. Recuerdo que la cirugía que recomendábamos era usualmente una mastectomía radical y las mujeres nos criticaban por ser hombres insensibles que no les ofrecíamos una alternativa más digna.

Con el pasar del tiempo ofrecimos la opción de la tumorectomía, en la que en casos específicos solo se extirpa el tumor, salvando el resto del seno. Pensé que todas las mujeres estarían sumamente complacidas y alegres con esta alternativa y que finalmente teníamos una opción menos lesiva que la mastectomía… hasta que le ofrecí esa opción a una paciente que me respondió “eso no es para mí… a mí que me lo saquen todo incluyendo el otro seno que está sano”. En ese momento pensé que era imposible descifrar la mentalidad de las mujeres.

Hoy, con unos pocos años más de madurez y experiencia, pienso que los hombres no debemos pasar juicio por un problema casi exclusivamente de mujeres. A pesar de que por cada 100 casos de cáncer de mama en mujeres ocurre uno en varones, una mastectomía en un hombre no tiene el mismo efecto psicológico y desfigurante que en una mujer.

Lo que sí debe quedarnos claro es que no podemos satisfacer a todo el mundo, todo el tiempo, sin importar si se trata de una mujer o de un hombre... pero no puedo evitar preguntarme cómo reaccionarán ahora las mujeres al manejo sin cirugía.

Fernando Cabanillas, MD

ONCÓLOGO

Pensé que todas las mujeres estarían sumamente complacidas y alegres con esta alternativa y que finalmente teníamos una opción menos lesiva que la mastectomía…