A oscuras los pacientes sobre el desempeño de sus planes médicos
Calidad La mayoría de los planes médicos mantiene en secreto la información sobre la calidad y cantidad de los tratamientos que aprueban en Puerto Rico.
María Crespo lleva casi dos semanas hospitalizada. Desde julio, su cáncer ha avanzado en la espera que su plan de salud, Triple S Vital, le apruebe el tratamiento que necesita.
Su hija, Marisol Marrero Crespo, contó entre lágrimas al Centro de Periodismo Investigativo (CPI) que fue a través de una carta que le envió el plan a su madre, quien fue diagnosticada con cáncer de vejiga hace aproximadamente un año, donde le dejaron saber que no le aprobaron el tratamiento con el medicamento “Enfortumab Vedotin”, el que fue indicado por su médico para tratar el cáncer que padece.
“El tratamiento solicitado no está respaldado por el Compendio de medicamentos y productos biológicos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)”, dice la carta.
Triple S Vital afirmó que no existe evidencia que respalde que este medicamento sea seguro o efectivo para el cáncer de vejiga metastásico, de acuerdo al documento.
Sin embargo, este medicamento sí está recomendado por la NCCN, contrario a las expresiones de Triple S Vital, y también está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, en inglés), según unas guías de la NCCN obtenidas por el CPI.
El Dr. José Novoa, principal oficial médico de Triple S, dijo al CPI que la aseguradora cuenta con oncólogos para atender las solicitudes de los médicos de pacientes de cáncer y que la industria de los seguros de salud utiliza las guías antes de emitir una determinación.
“Hay que estar seguros que esa quimioterapia tiene los estudios adecuados para el tumor o la condición donde esté o el cáncer donde esté. Para eso son los guidelines [las guías], que no son guidelines hechos en Triple S, ni por ningún plan. Son de la comunidad oncológica que con la evidencia y los datos científicos los creó y lo que establece son guías ‘para tal tumor’, ‘en tal estadio’ estas son las medicinas que se deben usar primero y luego las otras’”, ejemplificó sin hacer referencia específica al caso de María.
Dijo que el orden en que se usa un medicamento también es importante para la aprobación, aunque ese producto esté en las guías, y aseguró que “no es por costo, sino por efectividad”.
Indicó que la FDA también rige cómo se deben utilizar los medicamentos.
“El médico puede llamar, y tiene un oncólogo [en Triple S] con quien hablar, y él discute el caso con el oncólogo. Y a veces hacemos excepciones. Si la terapia se justifica por una causa, aunque no esté en el NCCN guidelines, se sigue adelante. Hay una opción”, aseguró.
“En oncología tenemos muchas salvaguardas del beneficio para el paciente”, agregó.
Dijo que la determinación puede ser apelada y, que, si el paciente es de Triple S Vital, existe un protocolo a través del cual su empresa evalúa y aprueba medicamentos nuevos aunque no estén incluidos en su contratación vigente con la Administración de Seguros de Salud (ASES) .
Pero estas opciones no se le han presentado a María, quien no solo se ha afectado con esta decisión de parte de su plan. Previamente había enfrentado otra situación de denegación de suministros médicos recetados por su doctor que llegó hasta la Oficina de la Procuradora del Paciente. Tras la intervención de esta dependencia, se resolvió el problema, según Marisol.
“[Triple S Vital] no me quería dar los productos que eran. Me daban lo que le daba la gana, la marca que le daba la gana, el size que le daba la gana e inclusive no me estaban dando las bolsitas de urostomía; me estaban dando las de colostomía. Por eso mi mamá siempre se levantaba orinada y entró en depresión”, contó su hija sobre lo que vivieron luego de que su madre fue sometida a una operación como consecuencia de su enfermedad.
María es solo una de miles de pacientes que se ven afectados por las decisiones arbitrarias de los planes médicos, en ocasiones en contra de las recomendaciones de sus doctores.
Además, la mayoría de los planes médicos mantienen en secreto la información sobre la calidad y cantidad de los tratamientos que aprueban para los pacientes en la isla, en momentos en que la escasez de médicos y las restricciones en las cubiertas de servicios y medicamentos agravan la calidad de los servicios de salud en Puerto Rico, encontró una investigación del CPI.
Los pocos planes que sí están abiertos a la evaluación y permiten que los datos sean públicos obtuvieron pobres calificaciones por los servicios que ofrecen a los ciudadanos, sobre todo en los renglones de prevención de enfermedades y de tratamiento de condiciones de salud mental.
Así consta en los archivos públicos del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), que es la principal entidad independiente que evalúa a los planes médicos privados que operan en la isla, incluyendo los que reciben fondos de Medicare. Para esta investigación el CPI revisó, además, las estadísticas de querellas ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y ante la Oficina de la Procuradora del Paciente (OPP), así como también entrevistó a profesionales de la salud.
La evaluación del NCQA es obligatoria para todos los planes Medicare Advantage. Sin embargo, el resultado de esa evaluación puede permanecer oculto, si la compañía aseguradora solicita que no se divulgue su información. Los planes Medicare Advantage son aquellos que muchas de las aseguradoras reconocidas en Puerto Rico como Triple S, Humana, MCS y MMM ofrecen para cubrir las Parte A y B de Medicare, en vez del Medicare tradicional, y deben ceñirse a las normas establecidas por el programa federal, según la literatura oficial de Medicare.
En el caso de los otros tipos de planes médicos que ofrecen las mismas aseguradoras a individuos, que los pagan a nivel privado, a patronos y al plan de salud del gobierno Vital, la evaluación es opcional. De estos tipos de planes médicos, solo Humana Health Plans se sometió al proceso de evaluación de la NCQA y de divulgación de sus resultados.
Las evaluaciones de la NCQA son la principal herramienta independiente de evaluación que disponen los ciudadanos y el gobierno para saber cuán buenos o malos han sido calificados los servicios de los planes médicos privados y cómo manejan la salud de sus pacientes, tanto de forma preventiva como de tratamiento. Es decir, si les están dando acceso a las pruebas y tratamientos que necesitan o no y, por consiguiente, el impacto en su salud.
Según los datos de la NCQA, Humana Health Plans of Puerto
Rico obtuvo 2.5 de 5 estrellas en su plan comercial. Los otros planes que reportaron al NCQA fueron los productos Medicare Advantage del propio Humana, de MCS, y de Sierra Health.
Ninguno de los planes evaluados por la NCQA obtuvo el máximo de 5 estrellas. De los planes médicos que ofrecen servicios en la isla, Sierra es el que obtuvo la mejor calificación, con 4 estrellas. No obstante, Sierra, una compañía de la empresa de salud estadounidense UnitedHealthCare, solo tiene 46 afiliados de Medicare en Puerto Rico, según los mismos datos de la NCQA.
Sierra fue demandada en el 2019 por familiares de un hombre de Las Vegas, Nevada, quien falleció luego de que el plan le denegara un tratamiento para el cáncer de pulmón que le aquejaba. La familia prevaleció y Sierra le tuvo que pagar $200 millones, según reportes de prensa.
Otras aseguradoras con planes Medicare evaluados fueron MCS con 3 estrellas y Humana con 3 y 3.5 en dos planes de este tipo.
Aunque las aseguradoras Triple S Advantage y MMM Healthcare son mencionadas en la página electrónica de la NCQA, su información no está disponible al público.