O l umea a durerii
Cercetătorii dezvăluie misterele durerii — și explorează noi căi de tratament.
Aflăm mai multe despre căile pe care se transmite durerea.
CU MAI BINE DE 30 DE ANI ÎN URMĂ, când Tom Norris se lupta cu cancerul, a făcut radioterapie în zona genitală și a șoldului stâng. Cancerul i-a dispărut și n-a mai recidivat. Dar Norris a rămas cu o durere sfredelitoare, ca o fâșie arzătoare care urcă din șold pe coloana vertebrală, până la gât.
De atunci, Norris, acum la 70 de ani, n-a trăit nici măcar o zi fără durere. Asta i-a scurtat cariera de specialist în întreținerea aeronavelor din Forțele de Aviație ale S.U.A. Durerea i-a devenit companion nedespărțit, la fel ca bastonul cu care merge. În zilele proaste e atât de puternică, încât îl țintuiește la pat. Chiar și în cele mai bune zile, îi limitează serios mobilitatea și abilitatea de a face treburi, cum ar fi dusul gunoiului. Uneori, durerea îl copleșește atât de mult, spune Norris, încât respiră foarte greu. „E ca și cum m-aș îneca.”
Norris, care locuiește într-o suburbie a Los Angelesului, mi-a vorbit tolănit pe o bancă lungă, cu perne, pe care putea sta așezat sau întins. E un tip înalt și amabil, care a ajuns să poarte o mască de seninătate ca să-și ascundă suferința. Nu l-am văzut nici măcar o clipă să se strâmbe de durere. Când această suferință devine covârșitoare, Marianne, care îi e soție de 31 de ani, spune că își dă seama după o anumită încremenire pe care i-o citește în privire.
Când durerea a început să-i ia cu asalt viața, Norris și-a căutat alinarea vorbind deschis despre asta. A devenit un susținător al suferinzilor cu dureri cronice și a înființat un grup de sprijin. Și timp de 30 de ani a tot căutat un leac. Mulți dintre acești ani i-a petrecut luând fentanil, un opioid puternic care, spune el, i-a acoperit durerea „ca o pătură groasă”, dar l-a țintuit „la orizontală, și parcă într-o altă lume”. Acum, Norris își gestionează durerea făcând fizioterapie, care îi îmbunătățește mobilitatea, și injecții cu steroizi în coloana vertebrală, care îi liniștesc nervii inflamați.
La fel ca Norris, aproape 50 de milioane de oameni în S.U.A. și multe alte milioane din toată lumea trăiesc cu dureri cronice. Cauzele sunt diverse, de la cancer la diabet, boli neurologice și alte tulburări. Dar toți împărtășesc aceeași sursă a suferinței: o tortură fizică devastatoare, care le dă viața peste cap – intermitent sau tot timpul. Nu e deloc neobișnuit ca pacienți bolnavi de cancer care rămân după chimioterapie cu dureri severe, permanente, să decidă să renunțe la tratament pentru remediul suprem: moartea.
Tributul impus de durerile cronice a devenit tot mai vizibil în
ultimii ani. După ce la sfârșitul anilor ’90 medicii au început să prescrie opioide ca oxicodona ca să aline durerile persistente, sute de mii de americani au devenit dependenți de aceste substanțe care uneori produc și senzații de plăcere. Chiar și după ce riscurile au devenit evidente, mulți au continuat să se bazeze pe opioide, printre altele și fiindcă nu aveau prea multe variante. Niciun analgezic revoluționar n-a mai fost creat în ultimele câteva decenii.
În S.U.A., utilizarea improprie a calmantelor din clasa opioidelor – adecvate pentru gestionarea durerii acute pe durată scurtă – a atins o scară colosală. În 2017 se estima că 1,7 milioane de americani sufereau de o tulburare provocată de abuz de substanțe rezultată din prescrierea de opioide, conform Raportului Național asupra Sănătății și Utilizării de Medicamente din S.U. A. Zilnic, în Statele Unite mor aproximativ 130 de persoane din cauza supradozelor de opioide – o statistică sumbră, care cuprinde de la decese provocate de calmante pe rețetă până la consum de narcotice precum heroina.
Eforturile de înțelegere a biologiei durerii și căutarea unor căi mai eficiente de gestionare a durerii cronice au luat de curând o nouă amploare. Cercetătorii fac progrese considerabile, studiind cum ajung semnalele dureroase de la nervii senzitivi până la creier și cum acesta percepe durerea. Ei dezvăluie și rolurile pe care anumite gene le joacă în regularizarea durerii, ceea ce ne ajută să explicăm de ce percepția durerii și toleranța la durere diferă atât de mult de la o persoană la alta.
Aceste progrese modifică radical modul în care clinicienii și cercetătorii privesc durerea – mai exact durerea cronică, definită ca o durere care ține mai mult de trei luni. Tradițional, medicina o considera consecința unei accidentări sau a unei boli, deci un fenomen secundar, cu o cauză primară. Se pare însă că la mulți pacienți durerea provocată de o rănire sau o suferință persistă mult timp după rezolvarea cauzei inițiale. În aceste cazuri, durerea devine boala în sine.
Există speranța că aceste informații și progresele constante în înțelegerea durerii vor conduce spre noi terapii, inclusiv alte soluții decât opioidele, care să nu creeze dependență. Norris și alți pacienți doresc să vadă astfel de progrese. Între timp, cercetătorii testează strategii alternative promițătoare, cum ar fi stimularea creierului cu șocuri electrice moderate, care să altereze percepția durerii și să mobilizeze capacitățile intrinseci ale organismului de a-și alina singur durerea.
Clifford Woolf, neurobiolog la Spitalul de Pediatrie din Boston, studiază durerea de mai bine de 40 de ani. Crede că e tragic că a fost nevoie de o „catastrofă la nivel de societate” pentru ca durerea să atragă atenția cuvenită din partea cercetătorilor și medicilor, dar vestea bună e că măcar a stimulat zdravăn cercetarea. „Cred că avem potențial ca în următorii câțiva ani să schimbăm cu desăvârșire modul în care înțelegem durerea”, mi-a spus el, „iar asta sigur va contribui la găsirea unor noi opțiuni de tratament”.
CAPACITATEA DE A SIMȚI DUREREA este unul dintre darurile naturii pentru omenire și restul regnului animal. Fără durere, nu ne-am retrage reflex mâna după ce atingem o plită încinsă, nici n-am ști să nu pășim desculți pe cioburi de sticlă. Aceste acțiuni, motivate de o experiență imediată sau rememorată a durerii, ne ajută să reducem cât mai mult riscul dea ne răni. Am evoluat să simțim durerea fiindcă această senzație a devenit un sistem de alarmă esențial pentru autoconservare.
Santinelele din acest sistem reprezintă o clasă specială de neuroni receptori numiți nociceptori, aflați aproape de coloana vertebrală, cu filamente care se extind în piele, plămâni, intestine și în alte părți ale corpului. Acești receptori sunt echipați să simtă diverse tipuri de stimuli dureroși: o tăietură de cuțit, căldura de ceară topită, arsura produsă de un acid. Când nociceptorii detectează oricare dintre aceste amenințări, trimit semnale electrice spre măduva spinării, care le transmite mai departe prin alți neuroni, către creier. Neuronii corticali superiori – destinația finală din această cale ascendentă a durerii – traduc acest input în percepția durerii.
Când înregistrează durerea, creierul încearcă s-o contracareze. Rețelele sale neuronale trimit semnale electrice prin măduva spinării, pe o cale descendentă a durerii, declanșând eliberarea de endorfine și alte opioide endogene. Aceste substanțe biochimice inhibă semnalele ascendente ale durerii și scad gradul în care e resimțită.
Cercetătorii schițaseră deja această schemă elementară a căilor ascendente și descendente ale durerii când Woolf a început să lucreze în domeniu, în anii ’80. El a fost frapat de chinurile prin care treceau pacienții din secția de chirurgie, când își făcea practica la Medicină. „Era clar că toți sufereau de dureri cumplite”, spune el. Woolf simțea că medicul chirurg-șef parcă le reproșa că se plângeau. „L-am întrebat de ce nu face nimic”, își amintește Woolf. „Iar el mi-a răspuns: «Ce-ai
vrea și tu acum?! De-abia au fost operați. O să le fie mai bine.»”
„Durerea era o problemă pe care comunitatea medicală o considera mai puțin importantă – în mare măsură și fiindcă nu existau intervenții sigure și eficiente”, spune Woolf. Când și-a dat seama de asta, și-a dorit să înțeleagă natura durerii.
A început să studieze cum se transmite durerea, lucrând cu cobai în laborator. Woolf a înregistrat activitatea neuronilor din măduva spinării animalelor, după ce le aplica pe piele o sursă de căldură pentru puțin timp. După cum se aștepta, a observat că acei neuroni erau puternic excitați când soseau semnale de la neuronii nociceptori. Dar a descoperit și ceva neașteptat. După ce o porțiune de piele care fusese încălzită de mai multe ori s-a inflamat, neuronii din măduva spinării au ajuns într-o stare de sensibilitate ridicată. Era suficient să atingă zona din jurul porțiunii rănite anterior, pentru ca neuronii respectivi să lanseze semnale.
Fenomenul demonstra că rănirea pielii sensibilizase sistemul nervos central, determinând neuronii din măduva spinării să transmită semnale dureroase spre creier chiar dacă semnalul transmis de nervii periferici era inofensiv. De atunci și alți cercetători au demonstrat acest fenomen – denumit sensibilizare centrală – la oameni și au demonstrat că determină diverse tipuri de durere, ca atunci când zona din jurul unei tăieturi sau arsuri doare până și la cea mai ușoară atingere.
O concluzie uimitoare a cercetărilor lui Woolf și a studiilor ulterioare a fost că durerea poate fi generată și fără o leziune declanșatoare. Sistemul de transmitere a durerii poate deveni hipersensibil dacă e lezat – așa cum s-a întâmplat cu cobaii –, dar poate să reacționeze bizar chiar din proprie inițiativă, sau să rămână hipersensibil mult după ce o rană s-a vindecat. Acest lucru se întâmplă cu pacienții cu dureri provocate de neuropatie, fibromialgie, sindrom de intestin iritabil și alte probleme medicale. Durerea lor nu mai este un simptom, ci o boală în sine, provocată de un sistem nervos care funcționează defectuos.
În lumina progreselor înregistrate de cultivarea în laborator a celulelor stem umane, Woolf și colegii lui creează acum diverse tipuri de neuroni umani, inclusiv nociceptori. Acest salt revoluționar le permite să studieze neuronii mai detaliat ca oricând, pentru a stabili circumstanțele în care devin „patologic de excitabili”, spune Woolf, adică încep să lanseze spontan semnale.
Woolf și colegii lui au folosit nociceptori cultivați artificial, în laborator, pentru a investiga de ce medicația pentru chimioterapie provoacă dureri neuropate. Când nociceptorii sunt expuși la asemenea substanțe, devin mai ușor excitabili și încep să degenereze, fenomen care cel mai probabil contribuie la neuropatiile de care suferă 40% dintre pacienții care fac chimioterapie.
În timp ce cercetătorii ca Woolf fac progrese în înțelegerea modului de transmitere a durerii, alții au descoperit că aceste semnale reprezintă doar unul dintre factori în procesul prin care creierul nostru percepe durerea. Se pare că aceasta e un fenomen complex, subiectiv, modelat de creierul care o trăiește. Până la urmă, starea emoțională a unei persoane poate influența cum se traduc semnalele durerii în senzațiile dureroase pe care le simte. Și contextul în care e simțită durerea poate altera nivelul de durere perceput. Ca dovadă, după o sesiune istovitoare de exerciții fizice, durerile pe care le simți sunt însoțite și de o senzație de plăcere; sau după ce mănânci ceva picant, deși simți că ți-a luat foc limba, îți mai dorești o porție.
„Avem o capacitate incredibilă de a altera modul în care prelucrăm aceste semnale, când le primim”, spune Irene Tracey, neurolog la Universitatea Oxford.
Expert în comunicare, Tracey vorbește în propoziții rapide, „pe foc automat”. Și-a petrecut o mare parte din carieră încercând să găsească legătura misterioasă dintre leziune și durere. „E o relație întru totul nonliniară. Multe lucruri o pot înrăutăți, îmbunătăți, sau o pot schimba cumva semnificativ”, spune ea.
În experimentele lor, Tracey și colegii ei au urmărit imagini cu creierul voluntarilor umani pe pielea cărora aplicau înțepături, valuri bruște de căldură sau un strat de cremă amestecată cu capsaicină, compusul chimic care dă usturimea ardeiului iute. Descoperirile făcute i-au determinat să contureze o imagine mult mai complexă a
„Durerea era o problemă pe care comunitatea medicală o considera mai puțin importantă — în mare măsură și fiindcă nu existau intervenții sigure și eficiente.” Clifford Woolf, neurobiolog, Spitalul de Pediatrie din Boston