СКОЛЬ­КО СТО­ИТ ЗДОРОВЬЕ

Ekspert - - СОДЕРЖАНИЕ -

Су­ще­ству­ю­щая по­лу­бюд­жет­ная-по­лу­стра­хо­вая си­сте­ма здра­во­охра­не­ния за­шла в оче­ред­ной ту­пик, вый­ти из ко­то­ро­го поз­во­лит со­зда­ние адек­ват­ных и про­зрач­ных та­ри­фов на мед­по­мощь и пе­ре­рас­пре­де­ле­ние де­нег в поль­зу наи­бо­лее эф­фек­тив­ных кли­ник

Су­ще­ству­ю­щая по­лу­бюд­жет­ная-по­лу­стра­хо­вая си­сте­ма здра­во­охра­не­ния за­шла в оче­ред­ной ту­пик, вый­ти из ко­то­ро­го поз­во­лят со­зда­ние адек­ват­ных и про­зрач­ных та­ри­фов на мед­по­мощь и пе­ре­рас­пре­де­ле­ние де­нег в поль­зу наи­бо­лее эф­фек­тив­ных кли­ник

Под­во­дя ито­ги мно­го­стра­даль­ных по­пы­ток сфор­ми­ро­вать в Рос­сии кон­ди­ци­он­ную и са­мо­до­ста­точ­ную систему ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, мож­но ска­зать, что за два­дцать пять лет мы при­шли к про­ти­во­ре­чи­вым ре­зуль­та­там. Сред­ства Фе­де­раль­но­го фон­да обя­за­тель­но­го ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния (ФОМС) год из го­да уве­ли­чи­ва­ют­ся, од­на­ко это про­ис­хо­дит на фоне мас­со­во­го со­кра­ще­ния ме­д­учре­жде­ний, сни­же­ния до­ступ­но­сти вра­чеб­ной по­мо­щи и об­ще­го па­де­ния ка­че­ства мед­услуг. При этом вы­де­ля­е­мых на здра­во­охра­не­ние де­нег ка­те­го­ри­че­ски не хва­та­ет — тарифы на ме­ди­цин­скую по­мощь за­ча­стую не оку­па­ют за­тра­ты кли­ник на ле­че­ние. Врачи в по­гоне за фи­нан­си­ро­ва­ни­ем все ча­ще вы­нуж­де­ны лишь со­зда­вать видимость ле­че­ния. С од­ной сто­ро­ны, ста­ци­о­на­ры за­пол­не­ны боль­ны­ми, часть ко­то­рых мож­но бы­ло бы по­ста­вить на но­ги ам­бу­ла­тор­но; с дру­гой сто­ро­ны, па­ци­ен­ты про­дол­жа­ют гиб­нуть из-за невер­ных ди­а­гно­зов, свя­зан­ных с де­фи­ци­том обо­ру­до­ва­ния, низ­кой ква­ли­фи­ка­ци­ей ме­ди­ков и невоз­мож­но­стью во­вре­мя по­лу­чить ме­ди­цин­скую по­мощь. Граж­дане все мень­ше до­ве­ря­ют го­су­дар­ствен­ной ме­ди­цине и лишний раз пред­по­чи­та­ют об­ра­тить­ся в част­ные клин­ки, по су­ти, два­жды или три­жды опла­чи­вая систему здра­во­охра­не­ния. Весь этот клу­бок про­блем за по­след­ние го­ды до пре­де­ла обост­рил ан­та­го­низм вра­чей и стра­хов­щи­ков, так что на раз­ных уров­нях вла­сти в оче­ред­ной раз гром­ко за­го­во­ри­ли о необ­хо­ди­мо­сти пе­ре­фор­ма­ти­ро­ва­ния си­сте­мы ОМС. При этом «пар­тия вра­чей» на­ста­и­ва­ет на ис­клю­че­нии стра­хо­вых ком­па­ний из си­сте­мы фи­нан­си­ро­ва­ния как от­вле­ка­ю­щих от де­ла «дар­мо­едов», ко­то­рые за­ни­ма­ют­ся лишь пе­ре­да­чей де­нег. Стра­хов­щи­ки, в свою оче­редь, пре­ду­пре­жда­ют, что воз­врат к пря­мо­му бюд­же­ти­ро­ва­нию при­ве­дет к пол­ной без­за­щит­но­сти па­ци­ен­тов от оши­бок вра­чей и к де­гра­да­ции здра­во­охра­не­ния в це­лом. Пра­ви­тель­ство при этом склон­но про­дол­жать ис­кать ис­ти­ну где-то по­се­ре­дине.

В по­ис­ках сво­ей модели

В ми­ре есть три модели ор­га­ни­за­ции здра­во­охра­не­ния: плат­ная медицина, го­су­дар­ствен­ная и сме­шан­ная, так на­зы­ва­е­мая со­ци­аль­но-стра­хо­вая. Из раз­ви­тых стран ОЭСР плат­ная дей­ству­ет толь­ко в США, где са­мое ми­ни­маль­ное ле­че­ние за счет го­су­дар­ства мо­гут по­лу­чить лишь ста­ри­ки, ин­ва­ли­ды, без­ра­бот­ные и дру­гие со­ци­аль­но неза­щи­щен­ные слои на­се­ле­ния, а остальные по­ку­па­ют стра­хов­ку са­ми. В Ве­ли­ко­бри­та­нии по­чти все граж­дане ле­чат­ся бес­плат­но (до­пол­ни­тель­но опла­чи­вая в ред­ких слу­ча­ях неболь­шой набор осо­бых мед­услуг), там част­ные кли­ни­ки по­лу­ча­ют пла­ту на­пря­мую из гос­бюд­же­та. В этой си­сте­ме бо­га­тый пла­тит за бед­но­го, а ка­че­ство мед­по­мо­щи кон­тро­ли­ру­ет на­пря­мую бри­тан­ский мин­здрав (то же са­мое в Ир­лан­дии, Да­нии, Пор­ту­га­лии, Ита­лии, Гре­ции и Ис­па­нии). На­ко­нец,

тре­тья си­сте­ма — со­ци­аль­но-стра­хо­вая, ко­гда по­чти все на­се­ле­ние охва­че­но га­ран­ти­я­ми ока­за­ния бес­плат­ной ба­зо­вой ме­ди­цин­ской по­мо­щи за счет об­ще­го стра­хо­во­го фон­да. До­хо­ды та­ко­го фон­да (в раз­ном со­от­но­ше­нии в раз­ных стра­нах) фор­ми­ру­ют­ся из гос­бюд­же­та, от­чис­ле­ний ра­бо­то­да­те­лей и са­мих граж­дан в обя­за­тель­ном по­ряд­ке (при этом по­след­ние мо­гут до­пол­ни­тель­но по­ку­пать по­ли­сы доб­ро­воль­но­го мед­стра­хо­ва­ния). Та­кой си­сте­мы при­дер­жи­ва­ют­ся в ФРГ, Фран­ции, Ни­дер­лан­дах, Австрии, Бель­гии, Швей­ца­рии, Ка­на­де и Японии, где ка­че­ство мед­по­мо­щи кон­тро­ли­ру­ют и го­су­дар­ство как стра­хо­ва­тель, и стра­хо­вые фон­ды как ис­пол­ни­те­ли. Эту систему в кон­це XIX ве­ка ос­но­вал канц­лер Гер­ма­нии стал за­клю­чать до­го­во­ры с част­ны­ми стра­хо­вы­ми ком­па­ни­я­ми на пе­ре­да­чу де­нег ме­д­учре­жде­ни­ям. Пер­вым же ша­гом к клас­си­че­ской стра­хо­вой ме­ди­цине ста­ло на­де­ле­ние стра­хов­щи­ков функ­ци­я­ми кон­тро­ля за ме­д­учре­жде­ни­я­ми, что, впро­чем, по­ка да­ло лишь незна­чи­тель­ный эф­фект воз­дей­ствия на ка­че­ство ле­че­ния и лишь за­ло­жи­ло ос­но­ву ны­неш­не­го ан­та­го­низ­ма стра­хо­вых ком­па­ний и ме­ди­ков.

Кон­троль раз­до­ра

«По­ка я не ви­жу, что­бы стра­хо­вые ком­па­нии кон­тро­ли­ро­ва­ли ка­че­ство ле­че­ния, — у нас нет столь­ко про­фес­си­о­наль­ных сво­бод­ных ме­ди­ков на рын­ке, что­бы пра­виль­но все оце­нить, — го­во­рит быв­ший глав­ный врач ГБУЗ “Мос­ков­ская го­род­ская он­ко­ло­ги­че­ская боль­ни­ца № 62” Ана­то­лий Мах­сон. — За­то мно­гие врачи уве­ре­ны, что за­да­ча стра­хо­вых ком­па­ний — за­ра­бо­тать на штра­фах, из ко­то­рых скла­ды­ва­ет­ся до по­ло­ви­ны их до­хо­дов. В ито­ге они вме­ня­ют в нарушение то, что врач что-то там за­был впи­сать, не там за­пя­тую по­ста­вил, штра­фу­ют за то, что не смог­ли разо­брать его по­черк. Есть, ко­неч­но, по­ря­доч­ные спе­ци­а­ли­сты в стра­хо­вых ком­па­ни­ях, но неред­ки слу­чаи, ко­гда стра­хов­щи­ки при­хо­дят и го­во­рят: да­вай­те без вся­кой про­вер­ки со­гла­шай­тесь на де­сять про­цен­тов штра­фа — и разой­дем­ся. Ина­че на­счи­та­ем боль­ше. К ка­че­ству ме­ди­ци­ны это ни­ка­ко­го от­но­ше­ния не име­ет».

По за­ко­ну ФОМС и стра­хо­вые ме­ди­цин­ские ор­га­ни­за­ции (СМО) мо­гут остав­лять се­бе на ве­де­ние дел от од­но­го до двух про­цен­тов об­ще­го фи­нан­си­ро­ва­ния. По­ми­мо это­го стра­хо­вые ком­па­нии име­ют до­ход до 15% (два го­да на­зад бы­ло 30%) от взи­ма­е­мых с по­ли­кли­ник штра­фов за несо­от­вет­ствие ка­че­ства ле­че­ния стан­дар­там (остальные штра­фы воз­вра­ща­ют в ФОМС). При этом сум­ма штра­фов мо­жет до­сти­гать и 100% об­щей сум­мы фи­нан­си­ро­ва­ния кли­ник, что и при­во­дит в бе­шен­ство вра­чей уже мно­гие го­ды. По­это­му по­след­ний год в Го­с­ду­ме и Со­ве­те фе­де­ра­ции все жест­че зву­чат пред­ло­же­ния ли­бо со­кра­тить стра­хов­щи­кам рас­хо­ды на ве­де­ние дел с 1 до 0,5%, ли­бо во­все лик­ви­ди­ро­вать их как класс в си­сте­ме ОМС, а функ­ции кон­тро­ля пе­ре­дать ре­ги­о­наль­ным от­де­ле­ни­ям ФОМС, Рос­здрав­над­зо­ру или ре­ги­о­наль­ным ми­ни­стер­ствам здра­во­охра­не­ния.

Стра­хов­щи­ки ду­ма­ют ина­че. «Как “врач в ана­мне­зе”, я уве­рен, что па­ци­ен­та непра­виль­но остав­лять один на один с вра­чом. Все­гда дол­жен быть тот, кто по­мо­жет че­ло­ве­ку по­лу­чить вто­рое вра­чеб­ное мне­ние, разо­брать­ся в во­про­се, на­до ли пла­тить за ре­ко­мен­ду­е­мое ле­че­ние или об­сле­до­ва­ние и как раз­ре­шить воз­ник­шую кон­фликт­ную си­ту­а­цию,

Пе­ре­ход на элек­трон­ный

— го­во­рит ви­це-пре­зи­дент Все­рос­сий­ско­го со­ю­за стра­хов­щи­ков Дмит­рий Куз­не­цов. — И глав­ное, что важ­но для го­су­дар­ства в це­лом, опре­де­лить, пра­виль­но ли рас­хо­ду­ют­ся сред­ства, на­прав­ля­е­мые на по­лу­че­ние граж­да­на­ми ме­ди­цин­ских услуг».

Кро­ме то­го, г-н Куз­не­цов счи­та­ет, что кон­троль со сто­ро­ны го­сор­га­нов обой­дет­ся си­сте­ме ОМС до­ро­же, чем один про­цент, ко­то­рый сей­час до­ста­ет­ся стра­хов­щи­кам на ве­де­ние дел: «Им так­же при­дет­ся со­зда­вать систему кон­тро­ля, срав­ни­мую с си­сте­мой, вы­стро­ен­ной за мно­гие го­ды СМО, но с ну­ля. Им при­дет­ся не толь­ко фор­ми­ро­вать со­от­вет­ству­ю­щий штат со­труд­ни­ков, работающих с пу­лом ме­ди­цин­ских экс­пер­тов, за­ку­пать обо­ру­до­ва­ние, но и фор­ми­ро­вать но­вую ме­то­до­ло­гию ра­бо­ты». Сей­час Рос­здрав­над­зор и ФОМС про­ве­ря­ют ме­д­учре­жде­ния на со­от­вет­ствие ба­зо­вым стан­дар­там (ли­цен­зии на ока­за­ние плат­ных услуг, со­сто­я­ние мед­тех­ни­ки, зда­ний и про­чее), а стра­хо­вые экс­пер­ты на­де­ле­ны функ­ци­я­ми кон­тро­ля объ­е­мов, сроков, ка­че­ства и усло­вий предо­став­ле­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи. «Для ис­клю­че­ния кон­флик­та ин­те­ре­сов меж­ду са­ми­ми вра­ча­ми СМО по­ру­ча­ют ин­спек­то­ру про­ве­рять до­ку­мен­ты его кол­лег из дру­гих го­ро­дов, — го­во­рит ди­рек­тор по раз­ви­тию ком­па­нии “Аль­фа Стра­хо­ва­ние-ОМС” Алек­сандр Тро­шин. — Нелег­ко бы­ва­ет най­ти спе­ци­а­ли­ста на про­вер­ку вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ной мед­по­мо­щи, то­гда мы при­вле­ка­ем про­фес­со­ров, пред­ста­ви­те­лей част­ных кли­ник. Опла­та их тру­да, кста­ти, ед­ва ли не основные рас­хо­ды стра­хо­вых ком­па­ний, ко­то­рые они несут из то­го од­но­го про­цен­та от все­го объ­е­ма средств ФОМС, вы­де­ля­е­мых нам на рас­хо­ды на ве­де­ние дел». При этом стра­хов­щи­ки го­во­рят, что сей­час их рен­та­бель­ность при ра­бо­те с ОМС не пре­вы­ша­ет од­но­го–пя­ти про­цен­тов, а в слу­чае со­кра­ще­ния раз­ме­ра рас­хо­дов на ве­де­ние дел эти де­ла утра­тят эко­но­ми­че­ский смысл.

Дол­гое вре­мя стра­хов­щи­ки да­же пу­тем штра­фов не мог­ли до­бить­ся от го­скли­ник устра­не­ния оши­бок, чис­ло ко­то­рых год от го­да не сни­жа­лось. «Стра­хо­вой ме­ди­цин­ский экс­перт, а это та­кой же прак­ти­ку­ю­щий врач, обыч­но спра­ши­ва­ет: где за­пи­си о ди­а­гно­сти­ке или ле­че­нии, преду­смот­рен­ные стан­дар­том? Есть ли обос­но­ва­ние на­зна­че­ния или от­ка­за от необ­хо­ди­мых ма­ни­пу­ля­ций? — го­во­рит Дмит­рий Куз­не­цов. — К со­жа­ле­нию, эти за­пи­си за­ча­стую или от­сут­ству­ют, или со­дер­жат при­зна­ки бо­лее позд­не­го по­яв­ле­ния (вклей­ки, “до­пис­ки”). А это уже, из­ви­ни­те, под­лог — не пре­мию же за это вы­пла­чи­вать». Из­ме­не­ний удавалось до­бить­ся раз­ве что в руч­ном ре­жи­ме. На­при­мер, в Брян­ской об­ла­сти все слу­чаи

до­ку­мен­то­обо­рот в кли­ни­ках

поз­во­лит вра­чу

уде­лять па­ци­ен­там боль­ше

на­ру­ше­ния ка­че­ства ле­че­ния на­ча­ли раз­би­рать на пра­ви­тель­ствен­ной ко­мис­сии с орг­вы­во­да­ми — и в ито­ге на­ре­ка­ния со сто­ро­ны стра­хов­щи­ков сни­зи­лись в несколь­ко раз.

По­лу­ча­ет­ся, что пе­ре­ход к клас­си­че­ско­му стра­хо­ва­нию в ОМС, ко­то­рый ожи­да­ли уви­деть еще в 2013 го­ду, за­тя­нул­ся.

ОМС как Триш­кин каф­тан

Си­ту­а­цию от­ча­сти уда­лось пе­ре­ло­мить по­сле то­го, как с 2013 го­да (в пи­лот­ных ре­ги­о­нах еще рань­ше) для при­ве­де­ния ОМС к об­ще­ми­ро­вой со­ци­аль­но-стра­хо­вой кон­ку­рент­ной модели го­су­дар­ствен­ные ме­д­учре­жде­ния на­ча­ли по­сте­пен­но пе­ре­во­дить на од­но­ка­наль­ное фи­нан­си­ро­ва­ние че­рез ФОМС и стра­хо­вые ком­па­нии. (Преж­де их до­пол­ни­тель­но фи­нан­си­ро­ва­ли из ре­ги­о­наль­ных и мест­ных бюд­же­тов, ко­то­рые без кон­тро­ля со сто­ро­ны стра­хов­щи­ков рас­пре­де­ля­ли до­пол­ни­тель­ные день­ги меж­ду кли­ни­ка­ми по сво­е­му усмот­ре­нию.) В том чис­ле за счет это­го со­би­ра­е­мость в ФОМС вы­рос­ла при­мер­но с трил­ли­о­на руб­лей в 2012 го­ду до 1,7 трлн руб­лей в 2017-м (на 146,4 млн за­стра­хо­ван­ных рос­си­ян, из ко­то­рых 84,9 млн — нера­бо­та­ю­щее на­се­ле­ние). По­сколь­ку еще рань­ше па­ци­ен­тов из­ба­ви­ли от «кре­пост­ной за­ви­си­мо­сти», то есть при­вяз­ки к по­ли­кли­ни­кам по ме­сту жи­тель­ства, а день­ги, со­глас­но прин­ци­пам ры­ноч­но­го стра­хо­ва­ния, «по­шли за па­ци­ен­том», дис­ци­пли­на и сер­вис в ме­д­учре­жде­ни­ях за­мет­но по­вы­си­лись. Врачи ста­ли бо­лее учти­вы с па­ци­ен­та­ми и по­рой охот­но вы­пол­ня­ют по­ло­жен­ные по стан­дар­там про­це­ду­ры, по­сколь­ку каж­дая из них опла­чи­ва­ет­ся стра­хо­вы­ми ком­па­ни­я­ми, став­ши­ми для вра­чей по­чти един­ствен­ны­ми кор­миль­ца­ми. Но и этот шаг к рын­ку вы­явил глу­бин­ное про­ти­во­ре­чие, пре­одо­леть ко­то­рое не мо­гут до сих пор. «На­при­мер, в воз­глав­ля­е­мой мною ра­нее он­ко­ло­ги­че­ской кли­ни­ке но­мер 62 при пря­мом бюд­жет­ном фи­нан­си­ро­ва­нии ни­кто не за­да­вал­ся во­про­сом, труд­ный это слу­чай или нет, — на­до бы­ло два мил­ли­о­на руб­лей на боль­но­го, вклю­чая про­те­зы, мно­же­ство швов, до­ро­гих пре­па­ра­тов, ре­ани­ма­цию, ре­а­би­ли­та­цию и про­чее — все де­ла­ли как на­до, — рас­ска­зы­ва­ет Ана­то­лий Мах­сон. — А как толь­ко ее пе­ре­ве­ли ис­клю­чи­тель­но на ОМС, то боль­ных не уба­ви­лось, а фи­нан­си­ро­ва­ние со­кра­ти­лось сра­зу на 40 про­цен­тов из-за низ­ких усред­нен­ных та­ри­фов. Слож­ные слу­чаи сто­и­мо­стью под два мил­ли­о­на ле­чить ста­ло невы­год­но: те­бе за него все равно по ОМС опла­тит стра­хо­вая не бо­лее 150 ты­сяч руб­лей, на­при­мер. Врачи ока­за­лись за­лож­ни­ка­ми, ведь от­ка­зать боль­но­му они не мо­гут». От­ча­сти по­это­му по­все­мест­но на­ча­ли про­цве­тать из­бы­точ­ные про­це­ду­ры. «Я как-то при­хо­жу в один из ста­ци­о­на­ров, смот­рю, а там две с по­ло­ви­ной ты­ся­чи боль­ных, по­ло­ви­ну ко­то­рых мож­но бы­ло вы­ле­чить и ам­бу­ла­тор­но. А они ле­жат, за них кли­ни­ка вы­став­ля­ет счет стра­хов­щи­кам, что­бы сде­лать по­том несколь­ко труд­ных и до­ро­гих опе­ра­ций», — го­во­рит председатель прав­ле­ния НП «Объ­еди­не­ние част­ных ме­ди­цин­ских кли­ник и цен­тров» Сер­гей Ми­сюлин.

По су­ти, сей­час в ОМС сло­жи­лась си­ту­а­ция, по­хо­жая на Древ­ний Еги­пет, где го­но­рар вра­ча опре­де­лял­ся спе­ци­фи­че­ским об­ра­зом: боль­ной опла­чи­вал се­реб­ром вес сво­их во­лос по­сле бо­лез­ни (ес­ли она бы­ла долгой, то во­ло­сы от­рас­та­ли боль­ше). Нам же в иде­а­ле над­ле­жит прий­ти к си­сте­ме опла­ты как в Древ­нем Ки­тае, где, на­про­тив, врачи по­лу­ча­ли жа­ло­ва­ние лишь до тех пор, по­ка па­ци­ен­ты бы­ли здо­ро­вы.

Ос­но­ва­тель си­сте­мы ОМС в Рос­сии и экс-ди­рек­тор ФОМС, за­слу­жен­ный эко­но­мист РФ Вла­ди­мир Гри­шин счи­та­ет, что ко­рень всех про­блем в хро­ни­че­ском недо­фи­нан­си­ро­ва­нии си­сте­мы ОМС: «Ко­гда мы два­дцать пять лет на­зад ос­но­вы­ва­ли систему ОМС, пре­мьер-ми­нистр Чер­но­мыр­дин дал для фор­ми­ро­ва­ния фон­да ОМС 3,6 про­цен­та от­чис­ле­ний от фон­да опла­ты тру­да, пред­по­ла­гая, что по­том бу­дет боль­ше, — рас­ска­зал он “Экс­пер­ту”. — Толь­ко не­дав­но от­чис­ле­ния за тру­до­спо­соб­ное на­се­ле­ние уве­ли­чи­лись до 5,1 про­цен­та от ФОТ, а, по на­шим рас­че­там, тре­бу­ет­ся ми­ни­мум 7,2–7,4 про­цен­та. В ито­ге сей­час 1,2 трил­ли­о­на руб­лей в ФОМС пла­тят ра­бо­то­да­те­ли, и все­го 630 мил­ли­ар­да на нера­бо­та­ю­щих (пен­си­о­не­ры, де­ти, без­ра­бот­ные) до­бав­ля­ют в ФОМС, с боль­шой неохо­той, ре­ги­о­наль­ные бюд­же­ты. На нера­бо­та­ю­щих как раз на­до вдвое боль­ше, по­сколь­ку они ча­ще об­ра­ща­ют­ся в ме­д­учре­жде­ния и ха­рак­тер бо­лез­ней у них, как пра­ви­ло, слож­нее. В ре­зуль­та­те мы по­лу­чи­ли систему, ко­то­рая за­шла в ту­пик, и ни­кто не зна­ет, что с этим де­лать: со­бран­ных де­нег по­про­сту не хва­та­ет на ка­че­ствен­ное ле­че­ние, от­че­го оп­ти­ми­за­ция си­сте­мы здра­во­охра­не­ния пре­вра­ти­лась в то­таль­ное со­кра­ще­ние по­ли­кли­ник и фельд­шер­ско-аку­шер­ских пунк­тов на се­ле, где пошло уве­ли­че­ние смерт­но­сти и рост па­то­ло­гий».

Как под­счи­та­ли в про­шлом го­ду экс­пер­ты Цен­тра эко­но­ми­че­ских и по­ли­ти­че­ских ре­форм (ЦЭПР) на ос­но­ва­нии дан­ных Рос­ста­та, с 2000 по 2015 год ко­ли­че­ство боль­ниц в Рос­сии со­кра­ти­лось с 10,7 тыс. до 5,4 тыс., и боль­шая их часть лик­ви­ди­ро­ва­на в сель­ской мест­но­сти и ма­лых го­ро­дах. Но и в круп­ных го­ро­дах, ку­да мас­со­во дви­ну­лись ле­чить­ся се­ляне, лег­че, ра­зу­ме­ет­ся, не ста­ло. Со­глас­но од­но­му из по­след­них опро­сов фон­да «Здоровье», 50,1% ре­спон­ден­тов от­ме­ти­ли сни­же­ние объ­е­мов бес­плат­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи, а про­бле­мы со­кра­ще­ния до­ступ­но­сти при­е­ма спе­ци­а­ли­стов уз­ко­го про­фи­ля от­ме­ча­ют 35,7%, на сни­же­ние уров­ня ква­ли­фи­ка­ции вра­чей ука­за­ли 28,9% опро­шен­ных. По дан­ным ди­рек­то­ра Ин­сти­ту­та эко­но­ми­ки здра­во­охра­не­ния НИУ ВШЭ Ла­ри­сы По­по­вич, уже 67% на­се­ле­ния

В ре­зуль­та­те ре­фор­мы

ко­ли­че­ство ме­д­учре­жде­ний

в Рос­сии со­кра­ти­лось

при­зна­ют, что из-за недо­ступ­но­сти бес­плат­ной мед­по­мо­щи они вы­нуж­де­ны об­ра­щать­ся в част­ные ле­чеб­ные учре­жде­ния. Дру­гой ре­зуль­тат хро­ни­че­ско­го недо­фи­нан­си­ро­ва­ния си­сте­мы здра­во­охра­не­ния че­рез ФОМС — рост чис­ла те­не­вых пла­те­жей вра­чам (по под­сче­там агент­ства BusinesStat, в 2016 го­ду они со­ста­ви­ли свы­ше 150 млрд руб­лей) и мас­со­вые при­пис­ки в го­су­дар­ствен­ных ме­д­учре­жде­ни­ях с це­лью по­лу­че­ния до­пол­ни­тель­ных средств от стра­хо­вых ком­па­ний. Со­глас­но фев­раль­ско­му опро­су фон­да «Здоровье», про­ве­ден­но­му сре­ди вра­чей, 73% ре­спон­ден­тов счи­та­ют, что офи­ци­аль­ные дан­ные по вы­пол­не­нию пла­нов дис­пан­се­ри­за­ции и про­фи­лак­ти­че­ских осмот­ров недо­сто­вер­ны. «На­ши опро­сы по­ка­зы­ва­ют, что по­след­ние два го­да про­цент мед­ра­бот­ни­ков, счи­та­ю­щих, что в от­че­тах о дис­пан­се­ри­за­ции и про­фи­лак­ти­че­ских осмот­рах су­ще­ству­ют при­пис­ки, оста­ет­ся прак­ти­че­ски неиз­мен­ным, — го­во­рит ди­рек­тор фон­да «Здоровье», член цен­траль­но­го шта­ба «Об­ще­рос­сий­ско­го на­род­но­го фрон­та Эдуард Гав­ри­лов.

по­чти вдвое

Как все по­счи­тать

Фи­нан­си­ро­ва­ние ФОМС, со­глас­но про­ек­ту бюд­же­та, уве­ли­чит­ся незна­чи­тель­но: в 2018 го­ду его объ­ем со­ста­вит 1894,2 млрд руб­лей (про­тив 1,7 трлн руб­лей в про­шлом го­ду), в 2019-м — 1933,5 млрд, а в 2020-м — 2014,2 млрд руб­лей. Но и рас­хо­ды, по сло­вам ди­рек­то­ра ФОМС Ири-

ны Со­ко­ло­вой, вырастут — в этом го­ду они со­ста­вят 1,994 трлн руб­лей и 2,139 трлн в 2020-м (до­ба­вят­ся суб­вен­ции из фе­де­раль­но­го бюд­же­та). По­нят­но, что без даль­ней­шей транс­фор­ма­ции си­сте­ма ОМС бу­дет еще боль­ше де­гра­ди­ро­вать и точ­но не пре­вра­тит­ся в клас­си­че­скую рис­ко­вую мо­дель стра­хо­ва­ния. Тем бо­лее не спасет си­ту­а­цию тот один про­цент за­ра­бот­ка стра­хо­вых ком­па­ний, ес­ли их ис­клю­чат из си­сте­мы ОМС, как это в оче­ред­ной раз пред­ла­га­ют в Го­с­ду­ме и Со­ве­те фе­де­ра­ции.

Сей­час пра­ви­тель­ство рас­смат­ри­ва­ет два воз­мож­ных ва­ри­ан­та вы­хо­да из со­здав­шей­ся си­ту­а­ции. Пер­вый — так на­зы­ва­е­мая си­сте­ма «ОМС плюс», ко­гда па­ци­ен­ту бу­дет га­ран­ти­ро­ва­на опре­де­лен­ная сум­ма в год, а ес­ли он ее пре­вы­сит, то смо­жет ле­галь­но до­пла­тить за не­ко­то­рые про­це­ду­ры, ко­то­рые не преду­смот­ре­ны обя­за­тель­ным мед­стра­хо­ва­ни­ем. К это­му ва­ри­ан­ту скло­ня­ет­ся боль­шин­ство вра­чей, в том чис­ле по­то­му, что то­гда стра­хо­вые ком­па­нии бу­дут не очень-то и нуж­ны (вот толь­ко без уве­ли­че­ния фи­нан­си­ро­ва­ния мно­же­ство услуг при­дет­ся вы­ве­сти за рам­ки ОМС). Стра­хо­вые ком­па­нии, в свою оче­редь, пред­ла­га­ют дру­гой ва­ри­ант, при ко­то­ром они бу­дут не про­сто пе­ре­да­вать день­ги ме­д­учре­жде­ни­ям и ве­сти за ни­ми кон­троль, а смо­гут фор­ми­ро­вать соб­ствен­ные ре­зер­вы из средств тех па­ци­ен­тов, ко­то­рые не ис­поль­зо­ва­ли свой го­до­вой ли­мит на ле­че­ние (сей­час он в сред­нем со­став­ля­ет 15 тыс. руб­лей в год на че­ло­ве­ка). То есть, услов­но го­во­ря, бу­дут ча­стич­но остав­лять се­бе сред­ства ФОМС, что­бы до­пла­тить за тех, кто ча­сто посещает кли­ни­ки, или тех, ко­му тре­бу­ет­ся до­ро­гое ле­че­ние. Но стра­хов­щи­ки на­ста­и­ва­ют, что в этом слу­чае у них долж­но быть право на­прав­лять па­ци­ен­та в бо­лее эф­фек­тив­ные, на их взгляд, кли­ни­ки, в том чис­ле част­ные, где га­ран­ти­ро­ван­но ока­жут пол­но­цен­ное ле­че­ние. Но по­нят­но, что при ны­неш­ней си­сте­ме это лишь при­ве­дет к от­то­ку па­ци­ен­тов и луч­ших вра­чей в част­ные кли­ни­ки из го­су­дар­ствен­ных, боль­шин­ству из ко­то­рых ни­че­го не оста­нет­ся, кро­ме как за­крыть­ся.

Но все со­глас­ны, что ни пер­вая, ни вто­рая мо­дель не за­ра­бо­та­ют, ес­ли не пе­рей­ти к по­нят­ным прин­ци­пам стра­хо­ва­ния, ко­то­рые ос­но­ва­ны на про­зрач­ном та­ри­фе и эф­фек­тив­но­сти ме­д­учре­жде­ний. Как сей­час тер­ри­то­ри­аль­ные фон­ды ОМС (ТФОМС) пла­ни­ру­ют, сколь­ко им сле­ду­ет взять де­нег в ФОМС и че­рез стра­хо­вые ком­па­нии пе­ре­дать ме­д­учре­жде­ни­ям в сво­их ре­ги­о­нах? Они счи­та­ют, сколь­ко за­стра­хо­ван­ных при­креп­ле­но к их кли­ни­кам, умно­жа­ют это чис­ло на по­ду­ше­вой нор­ма­тив (услов­но 15 тыс. руб­лей в год в сред­нем), при­бав­ля­ют усред­нен­ную сум­му до­пол­ни­тель­ных рас­хо­дов кли­ник за про­шлый год — и эту при­бли­зи­тель­ную сум­му за­пра­ши­ва­ют в ФОМС. Ес­ли ТФОМС ви­дит, что кли­ни­кам его ре­ги­о­на де­нег из ме­ся­ца в ме­сяц не хва­та­ет, то про­сто ме­ня­ет на хо­ду тарифы на мед­услу­ги. В классическом же стра­хо­ва­нии рас­чет дол­жен ид­ти не сверху, а сни­зу: сна­ча­ла услу­га, а по­том вы­пла­та и за­прос из ФОМС. Но для та­кой схе­мы на­до знать сто­и­мость каж­дой услу­ги, ко­то­рая во всех стра­нах вы­счи­ты­ва­ет­ся ис­хо­дя из ба­зо­вых стан­дар­тов ле­че­ния раз­но­го ро­да бо­лез­ней (плюс ко­эф­фи­ци­ент слож­но­сти, ко­то­рый до­бав­ля­ет уже ме­д­учре­жде­ние). У нас же стан­дар­ты по­ка опи­са­ны лишь для по­ло­ви­ны бо­лез­ней. В ито­ге, как ука­зал в про­шлом го­ду Банк Рос­сии в ана­ли­ти­че­ской за­пис­ке для Мин­фи­на, тарифы на од­ну и ту же услу­гу в ОМС в раз­ных ре­ги­о­нах мо­гут сей­час су­ще­ствен­но от­ли­чать­ся, что де­ла­ет невоз­мож­ным рас­чет рис­ков и ре­зер­вов — ба­зо­вых эле­мен­тов стра­хо­ва­ния. «В ито­ге в ОМС невоз­мож­но по­нять, сколь­ко сто­ит та или иная услу­га, во что об­хо­дит­ся ле­че­ние кон­крет­ной бо­лез­ни, и пра­виль­но ли мед­кли­ни­ка вы­ста­ви­ла счет», — го­во­рит Алек­сандр Тро­шин. На­при­мер, при фор­ми­ро­ва­нии ре­зер­вов ОСАГО из­вест­но, сколь­ко сто­ит набор де­та­лей и ра­бот при каж­дом стра­хо­вом слу­чае, по­это­му мож­но про­счи­тать сте­пень рис­ка в за­ви­си­мо­сти от ста­жа во­ди­те­ля, ча­сто­ты ава­рий и из это­го вы­ве­сти сто­и­мость стра­хо­во­го по­ли­са для фор­ми­ро­ва­ния до­ста­точ­ных ре­зер­вов. В ОМС сред­няя услов­ная сто­и­мость по­ли­са сей­час со­став­ля­ет немно­гим бо­лее 10–15 тыс. руб­лей на че­ло­ве­ка, но ка­кой при этом вы­ста­вит счет по­ли­кли­ни­ка, непо­нят­но. Сей­час все, что кли­ни­ки предъ­яв­ля­ет к опла­те СМО сверх ли­ми­та, дол­жен до­пла­тить ФОМС.

Мин­здрав, впро­чем, уже с 2014 го­да при­сту­пил к фор­ми­ро­ва­нию кли­ни­ко­ста­ти­сти­че­ских групп (обоб­ще­ние в од­ни це­но­вые груп­пы бо­лез­ней, ле­че­ние ко­то­рых сход­но по ме­то­ду и набору про­це­дур), что по­сте­пен­но долж­но при­ве­сти к рас­че­ту раз­ных стан­дар­тов и сде­лать про­зрач­ны­ми по­ду­ше­вые нор­ма­ти­вы. Это уже поз­во­лит опре­де­лить от­но­си­тель­но адек­ват­ные тарифы не толь­ко на про­стые в ле­че­нии бо­лез­ни, но да­же и на не­ко­то­рые слож­ные. «В ито­ге да­же част­ным кли­ни­кам ста­ло воз­мож­но ле­чить по этим та­ри­фам, не­ко­то­рые из них уже укла­ды­ва­ют­ся в тариф ОМС да­же при ле­че­нии слож­ных он­ко­бо­лез­ней, — го­во­рит Ана­то­лий Мах­сон. — При этом по­счи­тать мож­но все. Ко­гда мы в 62-й боль­ни­це вве­ли систему элек­трон­но­го ком­пью­тер­но­го уче­та всех рас­ход­ных ма­те­ри­а­лов, ле­карств и про­ве­ден­ных ра­бот, сра­зу ста­ло яс­но, что сколь­ко сто­ит. По­рой са­ми удив­ля­лись, что не зна­ли это­го». По­это­му опыт­ные в рас­че­тах стра­хов­щи­ки уве­ре­ны, что фор­ми­ро­ва­ние про­зрач­ной си­сте­мы та­ри­фо­об­ра­зо­ва­ния без их пря­мо­го уча­стия невоз­мож­но: по­сколь­ку чи­нов­ни­ки в этом пря­мо не за­ин­те­ре­со­ва­ны, им по-прежнему бу­дет вы­год­но все ме­рить по­ня­ти­я­ми «мно­го или ма­ло». Ча­ще все­го это «ма­ло» скла­ды­ва­ет­ся из-за неэф­фек­тив­ной ор­га­ни­за­ции тру­да в го­скли­ни­ках, где по сей день мно­гие пи­шут ис­то­рии бо­лез­ней от ру­ки, что, кро­ме все­го про­че­го, и де­ла­ет в це­лом систему здра­во­охра­не­ния непро­зрач­ной. По­это­му Банк Рос­сии предлагает вве­сти в си­сте­ме Мин­здра­ва еди­ную элек­трон­ную систему уче­та и до­ку­мен­то­обо­ро­та, ко­то­рая поз­во­лит в ито­ге и по­нять прин­ци­пы та­ри­фо­об­ра­зо­ва­ния, и про­сле­дить за ка­че­ством услуг, и по­вы­сить про­из­во­ди­тель­ность тру­да. То­гда уже и пред­ло­же­ние стра­хов­щи­ков о на­прав­ле­нии па­ци­ен­тов в бо­лее эф­фек­тив­ные клин­ки не по­ка­жут­ся столь дра­ко­нов­ски­ми: кон­ку­ри­ро­вать на рав­ных смо­гут все. ■

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.