ХО­ЧУ ЖИТЬ

Прин­ци­пи­аль­но из­ме­нить сло­жив­шу­ю­ся си­ту­а­цию в рос­сий­ском здра­во­охра­не­нии мо­жет толь­ко удво­е­ние его фи­нан­си­ро­ва­ния — с по­чти 4 трлн до 8 трлн руб­лей в год. Инвестиции луч­ше на­пра­вить на вос­ста­нов­ле­ние пер­вич­но­го зве­на и по­вы­ше­ние зар­пла­ты мед­ра­бот­ни­кам

Ekspert - - СОДЕРЖАНИЕ -

Прин­ци­пи­аль­но из­ме­нить сло­жив­шу­ю­ся си­ту­а­цию в рос­сий­ском здра­во­охра­не­нии мо­жет толь­ко удво­е­ние его фи­нан­си­ро­ва­ния — с по­чти 4 трлн до 8 трлн руб­лей в год. Инвестиции луч­ше на­пра­вить на вос­ста­нов­ле­ние пер­вич­но­го зве­на и по­вы­ше­ние зар­пла­ты мед­ра­бот­ни­кам

На­ци­о­наль­ный при­о­ри­тет­ный про­ект «Здоровье» на 2019–2025 го­ды стар­то­вал стре­ми­тель­но. Мень­ше го­да на­зад пре­зи­дент из­дал указ о том, что нац­про­ек­ту быть, за­тем один за дру­гим про­шли ряд со­ве­ща­ний на выс­шем уровне с уча­сти­ем пре­зи­ден­та, пре­мье­ра, ми­ни­стров, гу­бер­на­то­ров — и уже в кон­це ок­тяб­ря со­сто­я­лось за­се­да­ние Гос­со­ве­та, по­свя­щен­ное ос­нов­ной це­ли нац­про­ек­та — мо­дер­ни­за­ции пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния (по­ли­кли­ни­ки, участ­ко­вые, фельд­шер­ские пунк­ты и про­чее). Се­го­дня это ос­нов­ной ка­мень пре­ткно­ве­ния в ре­фор­ме здра­во­охра­не­ния. На до­лю пер­вич­но­го зве­на при­хо­дит­ся льви­ная до­ля всех ме­ди­цин­ских го­сус­луг, оно бли­же все­го к на­се­ле­нию, но имен­но здесь по­ло­же­ние дел в по­след­ние го­ды при­бли­зи­лось к ка­та­стро­фи­че­ско­му. Чис­ло ме­д­учре­жде­ний в ма­лых и круп­ных го­ро­дах со­кра­ти­лось, в по­лу­ты­ся­че по­се­ле­ний во­об­ще нет до­сту­па к по­ли­кли­ни­кам или фельд­шер­ским пунк­там, по­лу­чить по­мощь от уз­ких спе­ци­а­ли­стов во мно­гих на­се­лен­ных пунк­тах ста­ло не­воз­мож­но, ме­ди­ки про­дол­жа­ют мас­со­во сбе­гать от ма­лень­ких зар­плат, а остав­ши­е­ся устра­и­ва­ют про­те­сты. Оче­ре­ди в по­ли­кли­ни­ках уве­ли­чи­ва­ют­ся, как и рас­хо­ды граж­дан на плат­ную ме­ди­ци­ну, недо­воль­ство на­се­ле­ния го­су­дар­ствен­ным здра­во­охра­не­ни­ем стре­ми­тель­но на­рас­та­ет.

По ито­гам Гос­со­ве­та бы­ло при­ня­то ре­ше­ние утро­ить за­пла­ни­ро­ван­ные по нац­про­ек­ту сред­ства на мо­дер­ни­за­цию пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния, что­бы ре­шить про­бле­му раз и на­все­гда. На эти день­ги преж­де все­го по­стро­ят недо­ста­ю­щее ко­ли­че­ство по­ли­кли­ник и фельд­шер­ских пунк­тов, а та­к­же по­пы­та­ют­ся со­кра­тить де­фи­цит вра­чей, по­вы­сив им зар­пла­ту и на­рас­тив це­ле­вой бюд­жет­ный при­ем в вузы. В об­щих чер­тах эти ме­ры ра­зум­ны, но в ме­ди­цин­ском и на­уч­ном со­об­ще­стве счи­та­ют, что для до­сти­же­ния це­лей нац­про­ек­та по по­вы­ше­нию уров­ня на­ше­го здо­ро­вья и про­дол­жи­тель­но­сти жизни сле­ду­ет уве­ли­чить фи­нан­си­ро­ва­ние все­го здра­во­охра­не­ния как ми­ни­мум вдвое.

Ку­да все съез­жа­ет

Вла­ди­мир Пу­тин на за­се­да­нии Гос­со­ве­та 31 ок­тяб­ря в Свет­ло­гор­ске не скры­вал сво­е­го недо­воль­ства тем, что преж­ние ре­фор­мы здра­во­охра­не­ния при­ве­ли к про­ва­лу в са­мом мас­со­вом и ба­зо­вом его сег­мен­те — пер­вич­ном звене, где граж­дане по­лу­ча­ют до 80% ме­ди­цин­ских го­су­дар­ствен­ных услуг. «…У нас про­ис­хо­дит ка­кой-то раз­рыв меж­ду уси­ли­я­ми, пред­при­ни­ма­е­мы­ми из фе­де­раль­но­го цен­тра, хо­ро­шим, по­зи­тив­ным эф­фек­том, и тем, что про­ис­хо­дит по­сле это­го, — за­явил Вла­ди­мир Пу­тин. — Это всё ку­да-то по­том съез­жа­ет. Смот­ри­те, что у нас бы­ло в 2005–2007 го­дах: мы то­гда не толь­ко за­ни­ма­лись ре­кон­струк­ци­ей, ка­пи­таль­ны­ми ре­мон­та­ми и обо­ру­до­ва­ни­ем, но и… до­пла­чи­ва­ли вра­чам, спе­ци­а­ли­стам в пер­вич­ном звене… Где те­перь эти зар­пла­ты? Где эти день­ги в “пер­вич­ке”?!» Как вы­яс­ни­лось, это­го по­ка не по­ни­ма­ет ни­кто.

В Рос­сии по­сле про­блем­ных 1990-х на­ча­ли се­рьез­но ре­фор­ми­ро­вать здра­во­охра­не­ние толь­ко в 2006 го­ду, ко­гда за­ра­бо­тал пер­вый од­но­имен­ный нац­про­ект и на ме­ди­ци­ну впер­вые до­пол­ни­тель­но вы­де­ли­ли за­мет­ные сред­ства — свы­ше 607 млрд руб­лей. В то вре­мя си­ту­а­ция с охра­ной здо­ро­вья, как ка­за­лось, на­ка­ли­лась до пре­де­ла: в по­ли­кли­ни­ках лю­ди то­ми­лись в оче­ре­дях; в боль­ни­цах мед­пре­па­ра­ты по­ку­па­ли за свой счет, ле­чась при этом ли­бо за взят­ки, ли­бо в ко­ри­до­ре; «ско­рая» ес­ли до­ез­жа­ла, то не все­гда до­во­зи­ла, а вра­чи мас­со­во ухо­ди­ли тор­го­вать на рын­ки или со­зда­вать свои част­ные кли­ни­ки. Стар­то­вые де­мо­гра­фи­че­ские усло­вия удру­ча­ли: ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жизни сни­зи­лась с 1996-го по­чти на 2,3 го­да (до 65,4), чис­ло умер­ших силь­но пре­взо­шло чис­ло ро­див­ших­ся, так что са­мих рос­си­ян ста­ло мень­ше на 4,3 млн че­ло­век (все­го 144,3 в 2006-м). В том нац­про­ек­те акцент был сде­лан на со­зда­ние вы­со­ко­тех­но­ло­ги­че­ской по­мо­щи. За несколь­ко лет в стране по­яви­лось бо­лее дю­жи­ны круп­ных фе­де­раль­ных ме­ди­цин­ских цен­тров, а вме­сте с ни­ми и воз­мож­ность ле­чить слож­ные бо­лез­ни и де­лать уни­каль­ные опе­ра­ции. Огром­ный ры­вок был сде­лан в транс­план­то­ло­гии и дру­гих уз­ких спе­ци­аль­но­стях. Во мно­гих ре­ги­о­нах воз­ве­ли пе­ри­на­таль­ные цен­тры, а та­к­же об­ласт­ные он­ко­ло­ги­че­ские, кар­дио­ло­ги­че­ские цен­тры и без сче­та фельд­шер­ско-аку­шер­ских пунк­тов (ФАП) на се­ле. Де­сят­ки ты­сяч ме­д­учре­жде­ний осна­сти­ли луч­шим обо­ру­до­ва­ни­ем, на две тре­ти об­но­ви­ли парк «ско­рой по­мо­щи» и впер­вые на­ча­ли уста­нав­ли­вать то­мо­гра­фы. Вра­чам и мед­пер­со­на­лу, осо­бен­но участ­ко­вым и фельд­ше­рам на се­ле, впер­вые на­ча­ли да­вать це­ле­вые над­бав­ки из бюд­же­тов раз­лич­ных уров­ней, так что в сред­нем за че­ты­ре го­да их зар­пла­ты вы­рос­ли в но­ми­наль­ном вы­ра­же­нии в 2,2 ра­за. Как это ни стран­но, по­чти сра­зу же улуч­ши­лись ко­ли­че­ствен­ные по­ка­за­те­ли: вы­рос­ли рож­да­е­мость и чис­ло ис­це­ле­ний от слож­ных бо­лез­ней, смерт­ность сни­зи­лась, а ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жизни уве­ли­чи­лась по­чти до 68,5 го­да. С 2013 го­да вра­чам по ука­зу пре­зи­ден­та на­ча­ли по­вы­шать зар­пла­ту до уров­ня 200% сред­ней по региону, а сред­не­му мед­пер­со­на­лу — до 100%. В по­сле­ду­ю­щие го­ды пусть в мень­ших объ­е­мах, но про­дол­жа­ли обо­ру­до­вать кли­ни­ки и по­ли­кли­ни­ки, стро­ить ФАПы, пе­ре­движ­ные мед­пунк­ты, на­ра­щи­вать объ­ем пе­ре­во­зок са­ни­тар­ной авиа­ци­ей и мно­гое дру­гое.

Од­на­ко общий эф­фект ока­зал­ся об­рат­ным. Несмот­ря на огром­ные вли­ва­ния в вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ную ме­ди­цин­скую по­мощь, в це­лом мощ­но­сти здра­во­охра­не­ния не пре­кра­ща­ли умень­шать­ся и с 2015 го­да ужа­лись в два ра­за: с 8859 до 4390 учре­жде­ний в про­шлом го­ду. Ам­бу­ла­то­рий ста­ло мень­ше в че­ты­ре с по­ло­ви­ной ра­за, вра­чей ста­ло в пол­то­ра ра­за мень­ше необ­хо­ди­мо­го, сред­не­го мед­пер­со­на­ла — по­чти вдвое. Рож­да­е­мость за по­след­ние че­ты­ре го­да сни­зи­лась на пя­тую часть, что на­ря­ду с вы­со­кой предот­вра­ти­мой (ко­то­рой мож­но бы­ло из­бе­жать) смерт­но­стью при­ве­ло к убы­ли на­се­ле­ния по­чти на чет­верть мил­ли­о­на че­ло­век. За­бо­ле­ва­е­мость на­се­ле­ния, несмот­ря на преж­ние успе­хи, про­дол­жа­ет рас­ти в сред­нем на про­цент в год, с на­ча­ла 1990-х она уве­ли­чи­лась на 51%, а в по­след­ние шесть лет рез­ко воз­рос­ло и ко­ли­че­ство смер­тей от он­ко­ло­ги­че­ских и сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний из-за позд­не­го вы­яв­ле­ния их в пер­вич­ном звене. Соб­ствен­но, имен­но к пер­вич­но­му зве­ну те­перь об­ра­ще­ны взо­ры чи­нов­ни­ков.

Ре­фор­мы паль­цем в небо

Нац­про­ект «Здоровье», на­прав­лен­ный на вос­ста­нов­ле­ние пер­вич­но­го зве­на в 2019–2025 го­дах, стар­то­вал в этом го­ду с бес­пре­це­дент­ным из­на­чаль­ным объ­е­мом фи­нан­си­ро­ва­ния — 1,73 трлн руб­лей. По­сле за­се­да­ния Гос­со­ве­та ми­нистр фи­нан­сов Ан­тон Си­лу­а­нов за­явил о воз­мож­ном уве­ли­че­нии фи­нан­си­ро­ва­ния имен­но пер­вич­но­го зве­на на 550 млрд до­пол­ни­тель­но к то­му, что есть. Все­го нац­про­ект вклю­ча­ет в се­бя во­семь на­прав­ле­ний, са­мые ка­пи­та­ло­ем­кие из ко­то­рых — «Борь­ба с он­ко­ло­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми» (969 млрд руб­лей), «Раз­ви­тие си­сте­мы ока­за­ния пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи» и «Обес­пе­че­ние… ква­ли­фи­ци­ро­ван­ны­ми кад­ра­ми» (из­на­чаль­но на обе про­грам­мы пла­ни­ро­ва­лось 228,6 млрд, пе­ред Гос­со­ве­том до­ба­ви­ли 150 млрд руб­лей, по­сле воз­мож­но уве­ли­че­ние еще на 550) и «Раз­ви­тие дет­ско­го здра­во­охра­не­ния» (211,2 млрд руб­лей), что то­же свя­за­но с «пер­вич­кой». Кро­ме то­го, го­су­дар­ство бу­дет до­пол­ни­тель­но раз­ви­вать циф­ро­ви­за­цию здра­во­охра­не­ния, бо­роть­ся с сер­деч­но-со­су­ди­сты­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми, про­дол­жать вы­стра­и­вать сеть на­ци­о­наль­ных ис­сле­до­ва­тель­ских цен­тров и на­ра­щи­вать экс­порт ме­ди­цин­ских услуг. Глав­ная же цель — добиться то­таль­но­го охва­та на­се­ле­ния стра­ны ка­че­ствен­ной пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щью и по­вы­ше­ния к 2024 го­ду ожи­да­е­мой про­дол­жи­тель­но­сти жизни (ОПЖ) с ны­неш­них 73,2 го­да до 78 (что все еще ни­же на­ше­го уров­ня жизни на за­ка­те СССР). Ос­нов­ные спо­со­бы до­сти­же­ния це­ли — мас­штаб­ное стро­и­тель­ство недо­ста­ю­щих ме­д­учре­жде­ний, при­вле­че­ние но­вых кад­ров за счет по­вы­ше­ния за­ра­бот­ной пла­ты ме­ди­ков и уве­ли­че­ния ко­ли­че­ства це­ле­вых бюд­жет­ных мест в ме­ди­цин­ских ву­зах и кол­ле­джах.

С мас­шта­ба­ми про­ек­та еще толь­ко пред­сто­ит разо­брать­ся. Ми­ни­стры и глав­ные вра­чи в ре­ги­о­нах су­до­рож­но вы­яв­ля­ют ме­ста, где недо­ста­точ­но ме­д­учре­жде­ний, со­став­ля­ют пас­пор­та объ­ек­тов, ко­то­рые сле­ду­ет вновь воз­ве­сти, или от­ре­мон­ти­ро­вать, или сне­сти и по­стро­ить сно­ва. Со­став­ля­ют пас­пор­та недо­ста­ю­ще­го обо­ру­до­ва­ния с ука­за­ни­ем из­но­са дей­ству­ю­ще­го, про­во­дят ре­ви­зию ле­карств. На­ко­нец, изу­ча­ют свою же мест­ную си­сте­му опла­ты тру­да, де­фи­цит или из­бы­ток кон­крет­ных спе­ци­а­ли­стов, что­бы в кон­це но­яб­ря пред­ста­вить в пра­ви­тель­ство ре­зуль­та­ты ана­ли­за — че­го имен­но и ко­го кон­крет­но им не хва­та­ет.

Ока­зы­ва­ет­ся, все­го это­го преж­де ни Мин­здрав, ни са­ми ре­ги­о­ны тол­ком не де­ла­ли. «Дей­стви­тель­но, раз­рыв меж­ду фе­де­раль­ным уров­нем и ре­ги­о­наль­ным,

тем бо­лее му­ни­ци­паль­ным, в си­сте­ме здра­во­охра­не­ния ко­лос­саль­ный, — го­во­рит ви­це-пре­зи­дент Все­рос­сий­ско­го со­ю­за стра­хов­щи­ков Дмит­рий Куз­не­цов. — На уровне глав­ных вра­чей у мно­гих своя си­сте­ма уче­та ме­ди­цин­ских услуг, своя си­сте­ма опла­ты тру­да, вп­лоть до чер­ной бух­гал­те­рии, на уровне мест­ных вла­стей нет чет­ко­го пла­ни­ро­ва­ния и нор­маль­но­го фи­нан­си­ро­ва­ния раз­ме­ще­ния по­ли­кли­ник. Ре­ги­о­наль­ные ми­ни­стры — кре­а­ту­ра гу­бер­на­то­ров, они не до­кла­ды­ва­ют Мин­здра­ву об ис­тин­ном по­ло­же­нии дел, ко­то­рое по раз­ным при­чи­нам при­хо­дит­ся скры­вать, и так да­лее».

По­ка что у Мин­здра­ва есть лишь об­щее пред­став­ле­ние, что не охва­чен­ны­ми до­ступ­ной мед­по­мо­щью оста­ют­ся 488 на­се­лен­ных пунк­та стра­ны (в про­шлом го­ду их бы­ло на сот­ню боль­ше), как ми­ни­мум во­семь ты­сяч зда­ний (по­чти де­ся­тая часть все­го фон­да го­су­дар­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния) на­хо­дит­ся в ава­рий­ном со­сто­я­нии и тре­бу­ет сно­са, ре­кон­струк­ции или ка­пи­таль­но­го ре­мон­та, сре­ди них есть те, что воз­во­ди­лись и мо­дер­ни­зи­ро­ва­лись по пер­во­му нац­про­ек­ту. Что­бы за­крыть эту по­треб­ность и на­чать ла­тать ды­ры в го­ро­дах, по сло­вам ми­ни­стра здра­во­охра­не­ния Ве­ро­ни­ки Сквор­цо­вой, толь­ко на этот год по нац­про­ек­ту преду­смот­ре­но со­зда­ние 390 ФАПов и вра­чеб­ных ам­бу­ла­то­рий, по­ло­ви­на из ко­то­рых уже по­стро­е­на (ско­ро­сти ве­дом­ства то­же впе­чат­ля­ют!). К 2022 го­ду в ре­ги­о­ны по­ста­вят бо­лее 1300 мо­биль­ных ме­ди­цин­ских ком­плек­сов, со­ору­дят эн­ное ко­ли­че­ство вер­то­лет­ных пло­ща­док с по­пол­не­ни­ем пар­ка авиа­тех­ни­ки для уда­лен­ных се­вер­ных ре­ги­о­нов. Но сколь­ко и ка­кой ин­фра­струк­ту­ры по­на­до­бит­ся да­лее — ско­ро долж­ны ска­зать гу­бер­на­то­ры.

Не­удач­ная фи­нан­со­вая ре­фор­ма

Сей­час ста­но­вит­ся яс­но, что нега­тив­ные тренды в от­рас­ли ста­ли на­рас­тать по­сле внед­ре­ния од­но­ка­наль­но­го фи­нан­си­ро­ва­ния от­рас­ли че­рез си­сте­му ОМС. «В 2011 го­ду го­скли­ни­ки и ФАПы на­ча­ли пе­ре­во­дить на од­но­ка­наль­ное фи­нан­си­ро­ва­ние че­рез си­сте­му обя­за­тель­но­го ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, по­сле че­го и на­ча­лось их по­все­мест­ное недо­фи­нан­си­ро­ва­ние, ста­ли боль­ше преж­не­го раз­бе­гать­ся вра­чи, — уве­рен за­слу­жен­ный эко­но­мист Рос­сии, экс­ми­нистр здра­во­охра­не­ния Вла­ди­мир Гри­шин. — Ко­гда пре­зи­дент в 2012 го­ду рас­по­ря­дил­ся по­вы­сить зар­пла­ты вра­чам до двой­ной сред­ней зар­пла­ты по региону, все на­ча­ли го­во­рить о необ­хо­ди­мо­сти уве­ли­че­ния гос­фи­нан­си­ро­ва­ния. Но стра­хов­щи­ки ска­за­ли, что ре­зер­вы го­скли­ни­ки мо­гут най­ти у се­бя, де­скать, они неэф­фек­тив­но рас­хо­ду­ют сред­ства, — вот то­гда на­ча­лись бо­лее ак­тив­ные за­кры­тия кли­ник и уволь­не­ния вра­чей». Речь идет об офи­ци­аль­но объ­яв­лен­ной пра­ви­тель­ством про­грам­ме оп­ти­ми­за­ции здра­во­охра­не­ния, по ко­то­рой ре­ги­о­ны та­к­же пе­ре­рас­пре­де­ли­ли на­груз­ку с мел­ких по­ли­кли­ник у до­ма в уда­лен­ные рай­он­ные и меж­рай­он­ные, со­сре­до­то­чив в них де­фи­цит­ных уз­ких спе­ци­а­ли­стов. В ре­зуль­та­те бы­ли за­кры­ты сот­ни по­ли­кли­ник с их ты­ся­ча­ми под­раз­де­ле­ний, а вра­чей пе­ре­та­со­ва­ли или рас­пу­сти­ли. Так, наи­бо­лее удач­ли­вые ми­гри­ро­ва­ли в круп­ные го­ро­да, а те, кто остал­ся на ме­стах, ра­бо­та­ют по­чти при ста­рой зар­пла­те с двой­ной-трой­ной на­груз­кой. Глав­вра­чи объ­яс­ня­ют это нехват­кой де­нег в фе­де­раль­ном фон­де обя­за­тель­но­го ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния (ФФОМС).

На­чи­ная с 2012 го­да все сред­ства на здра­во­охра­не­ние (вклю­чая зар­пла­ту вра­чей, со­дер­жа­ние учре­жде­ний и по­куп­ку пре­па­ра­тов) на­ча­ли про­хо­дить че­рез стра­хо­вые ком­па­нии, ко­то­рые по за­ко­ну о мед­стра­хо­ва­нии на­де­ле­ны функ­ци­ей рас­пре­де­ли­те­лей средств фон­да ОМС меж­ду ме­д­учре­жде­ни­я­ми и кон­тро­ля за ни­ми. Они про­ве­ря­ют на­ли­чие ока­зан­ной услуги и по­сле пе­ре­да­ют по­ли­кли­ни­ке или ФАПу по­ло­жен­ные за услуги день­ги, со­би­ра­е­мые в ФФОМС из от­чис­ле­ний ра­бо­то­да­те­лей (5,1% фон­да опла­ты тру­да). До­хо­ды фон­да ста­биль­но рос­ли с 2012 го­да (по­чти до двух трил­ли­о­нов руб­лей в этом го­ду), как и при­бы­ли стра­хо­вых ме­ди­цин­ских ор­га­ни­за­ций («доч­ки» круп­ных стра­хо­вых ком­па­ний), ко­то­рые по­лу­ча­ют 1,5% от пе­ре­дан­ных средств плюс до­хо­ды от на­ло­жен­ных на го­скли­ни­ки штра­фов. На­при­мер, в про­шлом го­ду сум­ма штра­фов со­ста­ви­ла око­ло 25 млрд руб­лей (сред­няя го­до­вая зар­пла­та по­лу­мил­ли­о­на мед­ра­бот­ни­ков). Та­кая мо­ти­ва­ция бы­ла внед­ре­на с по­да­чи фи­нан­со­во-эко­но­ми­че­ско­го бло­ка пра­ви­тель­ства, ко­то­рый уве­рен, что штра­фы поз­во­лят по­вы­сить ка­че­ство услуг го­скли­ник до уров­ня част­ных. «Ко­гда мы бы­ли на бюд­жет­ном фи­нан­си­ро­ва­нии, мы мог­ли сде­лать слож­ную до­ро­гую опе­ра­цию и бы­ли уве­ре­ны, что нам это ком­пен­си­ру­ют. По­том это ста­ло не­воз­мож­но вви­ду слиш­ком низ­ко­го та­ри­фа по ОМС на труд­ные слу­чаи ле­че­ния, — го­во­рит быв­ший глав­врач Мос­ков­ской го­род­ской он­ко­ло­ги­че­ской боль­ни­цы № 62 Ана­то­лий Мах­сон. — Пе­рей­дя на од­но­ка­наль­ное фи­нан­си­ро­ва­ние по ОМС, мы сра­зу боль­ных вы­ле­чи­ли боль­ше и сде­ла­ли боль­ше опе­ра­ций, но де­нег по­лу­чи­ли по­чти впо­ло­ви­ну мень­ше, в том чис­ле из-за штра­фов».

На сле­ду­ю­щий год Ана­то­лий Мах­сон ушел в част­ную сеть кли­ник «Мед­си», до сих пор воз­глав­ля­ет там он­ко­ло­ги­че­ское на­прав­ле­ние. И ушел да­ле­ко не толь­ко он. Част­ная ме­ди­ци­на во­об­ще по­лу­чи­ла се­рьез­ный им­пульс к раз­ви­тию из-за оп­ти­ми­за­ции ме­д­учре­жде­ний и вра­чей в гос­сек­то­ре. Чис­ло част­ных кли­ник с 2012 го­да по­чти удво­и­лось, и ес­ли еще де­сять лет на­зад на их до­лю при­хо­ди­лись счи­та­ные про­цен­ты в ОМС, то те­перь — уже треть. Все боль­ше от­ча­и­ва­ясь вы­ле­чить­ся в го­су­дар­ствен­ных кли­ни­ках, граж­дане об­ра­ща­ют­ся в част­ные: рас­хо­ды до­мо­хо­зяйств на ле­че­ние и по­куп­ку ле­карств вы­рос­ли за шесть лет с 514, 5 млрд до 641 млрд руб­лей, по дан­ным Рос­ста­та. Глав­ный врач ООО «Ев­ро­мед кли­ник» Алек­сандр Аб­дин го­во­рит, что част­ные кли­ни­ки несколь­ко лет на­зад на­ча­ли ока­зы­вать услуги по ОМС да­же по та­ри­фам ни­же се­бе­сто­и­мо­сти, что­бы толь­ко на­ра­бо­тать прак­ти­ку ра­бо­ты с до­тош­ны­ми стра­хов­щи­ка­ми. «По­ни­ма­ли за­ра­нее, что при та­ком недо­фи­нан­си­ро­ва­нии го­скли­ник и низ­ких тарифах ОМС в гос­сек­то­ре мед­услу­ги бу­дут со­кра­щать­ся вслед за умень­ше­ни­ем чис­ла ме­д­учре­жде­ний и вра­чей, — го­во­рит он. — Так и вы­шло: да­ле­ко не все смог­ли вы­жить, осо­бен­но в сель­ской мест­но­сти, где кон­ку­рен­ция в прин­ци­пе невоз­мож­на». Та­ри­фы на мед­услу­ги ни­же се­бе­сто­и­мо­сти, по­то­му что осо­бен­ность на­шей си­сте­мы та­ко­ва: сколь­ко есть де­нег, столь­ко и де­лят на всех на все ви­ды услуг по при­о­ри­те­там.

То же са­мое с по­ду­ше­вым нор­ма­ти­вом: по­ли­кли­ни­ки долж­ны по­лу­чать по ба­зо­во­му та­ри­фу в сред­нем по Рос­сии 20 ты­сяч руб­лей в год за каж­до­го при­креп­лен­но­го па­ци­ен­та. Со­бран­ные сред­ства со­став­ля­ют ос­но­ву фон­да опла­ты тру­да (до 70%) ме­д­учре­жде­ний и по­кры­ва­ют рас­хо­ды на ма­те­ри­а­лы в ме­д­учре­жде­ни­ях. «Для сель­ских тер­ри­то­рий нор­ма­тив за­ни­зи­ли так, что регион вы­нуж­ден пе­ре­ки­ды­вать сред­ства с го­род­ских кли­ник, от­ни­мая у них часть зар­плат, что­бы со­дер­жать ФАПы в ма­ло­на­се­лен­ных пунк­тах, — го­во­рит член ко­ми­те­та Го­с­ду­мы по охране здо­ро­вья Фе­дор Ту­му­сов. — По­это­му мы бу­дем на­ста­и­вать, что­бы вновь поз­во­ли­ли фи­нан­си­ро­вать му­ни­ци­паль­ные кли­ни­ки на­пря­мую из мест­ных бюд­же­тов за счет фе­де­раль­ных до­та­ций». То­го же по­про­си­ли гу­бер­на­то­ры и глав­ные вра­чи на Гос­со­ве­те. По их мне­нию, из-за низ­ко­го та­ри­фа на мед­услу­ги по ОМС и бог зна­ет как рас­счи­тан­но­го для ма­ло­на­се­лен­ных пунк­тов по­ду­ше­во­го та­ри­фа в боль­шин­стве ре­ги­о­нов со­рва­лась про­грам­ма по­вы­ше­ния зар­плат ме­ди­кам.

На при­ме­ре про­шло­го го­да сме­шан­ная струк­ту­ра фи­нан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния вы­гля­дит та­ким об­ра­зом: из 5,1 трлн руб­лей по­тра­чен­ных на здра­во­охра­не­ние средств свы­ше 670 млрд бы­ли вы­де­ле­ны на­пря­мую из фе­де­раль­но­го бюд­же­та (со­дер­жа­ние фе­де­раль­ных мед­цен­тров, до­та­ции ре­ги­о­нам, инвестиции в строй­ки и обо­ру­до­ва­ние и проч.). Око­ло 2 трлн руб­лей — сред­ства ОМС, еще 1,2 трлн по­тра­ти­ли на мест­ное здра­во­охра­не­ние и вкла­ды­ва­ют в ОМС за сво­их со­ци­аль­но неза­щи­щен­ных и без­ра­бот­ных граж­дан ре­ги­о­наль­ные бюд­же­ты. Осталь­ное — част­ная ме­ди­ци­на и рас­хо­ды на ле­кар­ства граж­дан. Схе­ма ре­гу­ляр­но «плы­вет», по­то­му что ре­ги­о­ны не все­гда вно­сят до­ста­точ­но средств в ОМС, по­сколь­ку пе­ре­ки­ды­ва­ют со­бран­ные на­ло­ги на до­фи­нан­си­ро­ва­ние сво­их бед­ству­ю­щих сель­ских кли­ник, на­прав­ляя ту­да и часть по­ду

Глав­ная цель нац­про­ек­та «Здоровье» — добиться то­таль­но­го охва­та на­се­ле­ния стра­ны ка­че­ствен­ной пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щью и по­вы­сить к 2024 го­ду ожи­да­е­мую про­дол­жи­тель­ность жизни с ны­неш­них 73,2 до 78 лет

ше­вых по­ступ­ле­ний, от­ня­тых у сво­их же го­род­ских кли­ник.

Со сле­ду­ю­ще­го го­да рас­клад слег­ка из­ме­нит­ся: боль­ше рас­хо­дов гос­бюд­жет и — при его под­держ­ке — ре­ги­о­ны возь­мут на се­бя. Вер­ни­ка Сквор­цо­ва уже за­ве­ри­ла, что вне­сен­ные не­дав­но в за­кон об ОМС по­прав­ки поз­во­лят фи­нан­си­ро­вать пер­вич­ное зве­но из фон­да как наи­бо­лее при­о­ри­тет­ное; кро­ме то­го, го­су­дар­ство взя­лось пол­но­стью на­пря­мую фи­нан­си­ро­вать до­ро­гую вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ную мед­по­мощь (око­ло 50 млрд руб­лей в год), осла­бив дав­ле­ние на ФОМС (до это­го часть средств на ВМП шла че­рез ОМС).

Та­к­же вы­ве­ли из фон­да в фе­де­раль­ный и мест­ный бюд­же­ты фи­нан­си­ро­ва­ние про­грам­мы вы­пла­ты подъ­ем­ных при­ез­жа­ю­щих на се­ло вра­чам (до по­лу­мил­ли­о­на руб­лей каж­до­му) и преду­смот­ре­ли че­рез ОМС но­вые на­гра­ды вра­чам, до­ба­ви­ли средств на он­ко­ло­гию (око­ло 100 млрд руб­лей). По­сколь­ку к 2021 го­ду бюд­жет фон­да вы­рас­тет до 2,5 трлн руб­лей, мож­но ожи­дать, что та­ри­фы на мед­по­мощь уве­ли­чат­ся (на мно­гие ви­ды они уже под­ня­лись до адек­ват­ных). Си­сте­му опла­ты тру­да сде­ла­ют для всех ре­ги­о­нов еди­ной, до­ве­дя обя­за­тель­ную до­лю окла­да до 55% (ме­ста­ми он ни­же тре­ти).

От­ряд не за­ме­тил по­те­ри бой­ца

«Сей­час не вре­мя что-ли­бо струк­тур­но ме­нять в схе­мах до­ве­де­ния фи­нан­сов до по­ли­кли­ни­ки, в си­сте­ме опла­ты тру­да или в та­ри­фо­об­ра­зо­ва­нии, на­до про­сто еди­но­жды влить в си­сте­му столь­ко средств, сколь­ко тре­бу­ет­ся на то­чеч­ные це­ли, ко­то­рые, в прин­ци­пе, сей­час пра­виль­но опре­де­ле­ны в нац­про­ек­те, — го­во­рит ру­ко­во­ди­тель выс­шей Шко­лы ор­га­ни­за­ции и управ­ле­ния здра­во­охра­не­ни­ем (ВШОУЗ) док­тор ме­ди­цин­ских на­ук Гу­зель Улум­бе­ко­ва. — У нас сей­час и об­щее го­су­дар­ствен­ное фи­нан­си­ро­ва­ние здра­во­охра­не­ния от­ста­ет от сред­них по стра­нам ОЭСР по­чти в два ра­за и бо­лее, на­столь­ко же его и на­до уве­ли­чи­вать». По рас­че­там ВШОУЗ, на са­мом де­ле уве­ли­че­ния фи­нан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния не про­изо­шло. «Го­срас­хо­ды на здра­во­охра­не­ние, вклю­чая пря­мые фе­де­раль­ные сред­ства, фонд ОМС и кон­со­ли­ди­ро­ван­ные мест­ные бюд­же­ты, с 2012 го­да вы­рос­ли на 45 про­цен­тов, но толь­ко в те­ку­щих це­нах, — счи­та­ет Гу­зель Улум­бе­ко­ва. — В по­сто­ян­ных це­нах, то есть за вы­че­том ин­фля­ции, они сни­зи­лись на 4%». То же са­мое с за­ра­бот­ной пла­той вра­чей: в те­ку­щих це­нах она за шесть лет вы­рос­ла на 78%, в по­сто­ян­ных це­нах — все­го на 25%, ана­ло­гич­но у сред­не­го мед­пер­со­на­ла.

В ВШОУЗ по­счи­та­ли, что да­же незна­чи­тель­ное в ре­аль­ном вы­ра­же­нии по­вы­ше­ние го­срас­хо­дов на­ря­ду с успеш­ной ан­ти­та­бач­ной и ан­ти­ал­ко­голь­ной кам­па­ни­я­ми за по­след­ние шесть лет при­ве­ли к по­вы­ше­нию в Рос­сии ожи­да­е­мой про­дол­жи­тель­но­сти жизни (ОПЖ) на два с по­ло­ви­ной го­да. Да­лее, учи­ты­вая за­ви­си­мость со­сто­я­ния здо­ро­вья лю­дей от уров­ня го­срас­хо­дов на здра­во­охра­не­ние в странах ОЭСР и с уче­том рос­сий­ских осо­бен­но­стей, вы­счи­та­ли, что для до­сти­же­ния це­ле­вых по­ка­за­те­лей нац­про­ек­та — 78-лет­ней про­дол­жи­тель­но­сти жизни — по­на­до­бит­ся на шесть лет до­пол­ни­тель­но к ны­неш­ним вы­де­лен­ным на нац­про­ект «Здоровье» 1,7 трлн руб­лей еще по­чти 5 трлн, или по 820 млрд руб­лей еже­год­но (из них бо­лее тре­ти по­тре­бу­ет­ся на су­ще­ствен­ное по­вы­ше­ние опла­ты тру­да и по­чти столь­ко же — на ле­кар­ствен­но-ма­те­ри­аль­ное обес­пе­че­ние ам­бу­ла­то­рий). То есть, по су­ти, с уче­том про­чих рас­хо­дов, преж­де все­го ОМС, речь идет об удво­е­нии те­ку­ще­го бюд­же­та рос­сий­ско­го здра­во­охра­не­ния. «Ина­че нац­про­ект, ес­ли и «по­едет», то крайне мед­лен­но. При ны­неш­нем фи­нан­си­ро­ва­нии тре­бо­вать от ре­ги­о­нов уве­ли­че­ния про­дол­жи­тель­но­сти жизни до 78 лет — все рав­но что тре­бо­вать от па­ра­ли­зо­ван­но­го боль­но­го сда­чи норм ГТО, — рас­суж­да­ет Гу­зель Улум­бе­ко­ва. — Мы мо­жем сколь­ко угод­но по­стро­ить ин­фра­струк­ту­ры, осна­стить ее обо­ру­до­ва­ни­ем, уве­ли­чить чис­ло це­ле­вых мест в ву­зах, но ни­кто не пой­дет ни в кли­ни­ки, ни в мед­ву­зы, ес­ли не бу­дет ре­аль­но удво­е­на зар­пла­та ме­ди­кам с од­но­вре­мен­ным вы­рав­ни­ва­ни­ем ее по ре­ги­о­нам с под­тя­ги­ва­ни­ем от­ста­ю­щих. На­до та­к­же удво­ить сред­ства на за­куп­ку ле­карств в ам­бу­ла­то­рии. Ес­ли не сде­лать это­го, мы точ­но не до­стиг­нем пла­но­вых 4,7 про­цен­та ВВП, а нам на­до хо­тя бы пять про­цен­тов, что­бы при­бли­зить­ся к по­ка­за­те­лям здо­ро­вья стран ОЭСР». (Наи­бо­лее адек­ват­ным сре­ди стран ОЭСР счи­та­ет­ся срав­не­ние Рос­сии с близ­ки­ми к нам по ВВП на ду­шу на­се­ле­ния ев­ро­пей­ски­ми стра­на­ми — го­су­дар­ства­ми Бал­тии, Че­хи­ей, Сло­ва­ки­ей, Вен­гри­ей и дру­ги­ми. Про­дол­жи­тель­ность жизни в Рос­сии на 4,8 го­да ни­же, чем у них, а в срав­не­нии со Ста­рым Све­том мы жи­вем мень­ше на 9,2 го­да. Общий ко­эф­фи­ци­ент смерт­но­сти в Рос­сии на 15% вы­ше, чем в «но­во­ев­ро­пей­ских» странах и на треть вы­ше, чем в «ста­рой» Ев­ро­пе. Дет­ская смерт­ность вы­ше в Рос­сии в 1,6 ра­за, чем в «но­вой» Ев­ро­пе, а смерт­ность от ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний — в 3,5 ра­за.)

С та­кой точ­кой зре­ния со­глас­ны прак­ти­че­ски все опро­шен­ные на­ми — и не толь­ко на­ми — вра­чи, уче­ные и де­пу­та­ты. Рав­но как и с тем, что в стране есть ресурсы для удво­е­ния го­срас­хо­дов. «Мно­гие из них уже мно­го раз пе­ре­чис­ля­ли: вве­де­ние про­грес­сив­ной шка­лы на­ло­го­об­ло­же­ния, про­фи­цит фе­де­раль­но­го бюд­же­та, рас­ту­щий ре­зерв­ный фонд и про­чие ме­ры, — го­во­рит Вла­ди­мир Гри­шин. — Не­дав­но ВОЗ вы­да­ла ре­ко­мен­да­ции всем стра­нам ОЭСР по­вы­сить рас­хо­ды на здра­во­охра­не­ние на один про­цент­ный пункт ВВП уже сей­час, а не за шесть лет, по­сколь­ку мед­по­мощь ста­но­вит­ся все тех­но­ло­гич­нее и до­ро­же, на­се­ле­ние рас­тет. Но по­че­му-то ни­кто на Гос­со­ве­те пре­зи­ден­ту об этом не до­ло­жил». ■

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.