Син­дром по­ли­ки­стоз­ных яич­ни­ков у юных па­ци­ен­ток (об­зор ли­те­ра­ту­ры)

Lechaschij vrach - - Симпозиум -

Е. В. Си­бир­ская*, 1, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук

Л. В. Ада­мян*, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор, ака­де­мик РАН И. Е. Кол­ту­нов**, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор

А. А. Плош­ки­на*

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Ев­до­ки­мо­ва МЗ РФ, Москва

** ГБУЗ Мо­ро­зов­ская ДГКБ ДЗМ, Москва

Ре­зю­ме. Ста­тья по­свя­ще­на во­про­сам ран­ней ди­а­гно­сти­ки син­дро­ма по­ли­ки­стоз­ных яич­ни­ков (СПКЯ) и его пре­дик­то­ров у па­ци­ен­ток под­рост­ко­во­го воз­рас­та, опре­де­ле­ния кли­ни­че­ски зна­чи­мых мар­ке­ров СКПЯ, вы­яв­ле­ния групп рис­ка и раз­ра­бот­ки си­стем­но­го под­хо­да к кор­рек­ции раз­лич­ных эн­до­крин­ных и ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний.

Клю­че­вые сло­ва: син­дром по­ли­ки­стоз­ных яич­ни­ков, под­рост­ки, мен­стру­аль­ный цикл, ги­пе­ран­дро­ге­ния.

Abstract. The article covers the issues of early diagnostics of polycystic ovary syndrome (PCOS) and its predictors in adolescent patients, definition of clinically significant PCOS markers, revealing of risk groupsи development of systemic approach to correction of different endocrine and metabolic disorders.

Keywords: polycystic ovary syndrome, adolescents, menstrual cycle, hyperandrogenism.

Мно­го­об­ра­зие кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний син­дро­ма со­пря­же­но с труд­но­стя­ми в его ди­а­гно­сти­ке. За по­след­ние го­ды бы­ло пред­ло­же­но несколь­ко ди­а­гно­сти­че­ских кри­те­ри­ев син­дро­ма по­ли­ки­стоз­ных яич­ни­ков (СПКЯ) [1].

По дан­ным кон­сен­сус­но­го сим­по­зи­у­ма Ев­ро­пей­ско­го об­ще­ства ре­про­дук­ции и эм­брио­ло­гии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и Аме­ри­кан­ско­го об­ще­ства ре­про­дук­тив­ной ме­ди­ци­ны (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) 2010 г. [2], СПКЯ охва­ты­ва­ет от 6% до 10% жен­щин, при усло­вии, что при­ме­ня­лись ди­а­гно­сти­че­ские кри­те­рии На­ци­о­наль­но­го ин­сти­ту­та здра­во­охра­не­ния США (National Institutes of Health, NIH); ес­ли опи­рать­ся на кри­те­рии Рот­тер­дам­ско­го сим­по­зи­у­ма 2003 г. [3], то этот по­ка­за­тель со­став­ля­ет 15%.

Опре­де­лить рас­про­стра­нен­ность СПКЯ сре­ди де­ву­шек-под­рост­ков в на­сто­я­щее вре­мя за­труд­ни­тель­но в свя­зи с от­сут­стви­ем до­сто­вер­ных кри­те­ри­ев ди­а­гно­сти­ки и недо­ста­точ­ным вни­ма­ни­ем к ма­ни­фе­ста­ции эн­до­крин­но-ме­та­бо­ли­че­ских про­яв­ле­ний в пу­бер­тат­ном пе­ри­о­де.

По дан­ным кон­сен­су­са ESHRE 2012 г., у 45% па­ци­ен­ток с СПКЯ на­блю­да­лось бес­пло­дие [2]. Ча­сто­та СПКЯ в струк­ту­ре эн­до­крин­но­го бес­пло­дия до­сти­га­ет 62% [2]. Тес­ная ас­со­ци­а­ция син­дро­ма по­ли­ки­сто­за яич­ни­ков с дис­ме­та­бо­ли­че­ски­ми со­сто­я­ни­я­ми вле­чет за со­бой раз­ви­тие та­ких ослож­не­ний, как ожи­ре­ние и са­хар­ный диа­бет 2-го ти­па, раз­ви­ва­ю­щий­ся в даль­ней­шем у 10% жен­щин в ре­про­дук­тив­ном воз­расте [4–7, 8, 9]. У 2–7% па­ци­ен­ток с СПКЯ ве­ро­ят­но раз­ви­тие ги­пер­пла­сти­че­ских про­цес­сов эн­до­мет­рия и мо­лоч­ных же­лез [2, 8, 9].

Осо­бен­но­сти ди­а­гно­сти­ки СПКЯ у под­рост­ков

Фор­ми­ро­ва­ние СПКЯ и ма­ни­фе­ста­ция его кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ча­сто на­чи­на­ют­ся имен­но в под­рост­ко­вом воз­расте [10, 11].

Ряд спе­ци­а­ли­стов [12, 11] с це­лью из­бе­жать ги­пер­диа­гно­сти­ки и неоправ­дан­ных те­ра­пев­ти­че­ских мер скло­ня­ют­ся к то­му, что по­ста­вить ди­а­гноз СПКЯ воз­мож­но толь­ко по­сле 18 лет, а до это­го це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать тер­мин «фор­ми­ру­ю­щий­ся СПКЯ». Од­на­ко, по дан­ным по­след­не­го кон­сен­сус­но­го сим­по­зи­у­ма ESHRE/ASRM, юным па­ци­ент­кам мож­но ста­вить ди­а­гноз СПКЯ при под­твер­жде­нии всех трех ди­а­гно­сти­че­ских кри­те­ри­ев, а так­же при вы­яв­ле­нии у них гир­су­тиз­ма [13].

При вы­яв­ле­нии при­зна­ков фор­ми­ру­ю­ще­го­ся СПКЯ у под­рост­ков спе­ци­а­ли­сты стал­ки­ва­ют­ся с ря­дом труд­но­стей, обу­слов­лен­ных осо­бен­но­стя­ми функ­ци­о­ни­ро­ва­ния ре­про­дук­тив­ной си­сте­мы де­вуш­ки в пе­ри­од пу­бер­та­та.

На­ру­ше­ния мен­стру­аль­но­го цик­ла

Од­ним из важ­ных кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний СПКЯ яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние мен­стру­аль­но­го цик­ла — оли­го­ме­но­рея или аме­но­рея. Од­на­ко в пер­вые го­ды по­сле ме­нар­хе ано­ву­ля­цию мож­но вы­явить у 40–50% де­ву­шек [12, 11]. Чис­ло ову­ля­тор­ных цик­лов по­сте­пен­но рас­тет от 20–25% в пер­вый год по­сле ме­нар­хе до 60–65% к пя­то­му го­ду, и дан­ная си­ту­а­ция, от­ра­жая ста­нов­ле­ние ре­про­дук­тив­ной си­сте­мы де­вуш­ки, не яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­ей, ес­ли ее рас­смат­ри­вать от­дель­но от дру­гих кри­те­ри­ев. В то же вре­мя чис­ло ову­ля­тор­ных цик­лов у жен­щин с ди­а­гно­сти­ро­ван­ным СПКЯ не пре­вы­ша­ет 30–32% [4]. По­во­дом для вра­чеб­ной на­сто­ро­жен­но­сти в от­но­ше­нии юных па­ци­ен­ток долж­но стать от­сут­ствие тен­ден­ции к фор­ми­ро­ва­нию устой­чи­во­го ре­гу­ляр­но­го мен­стру­аль­но­го цик­ла в те­че­ние по­лу­то­ра-двух лет по­сле ме­нар­хе.

Ги­пе­ран­дро­ге­не­мия/ги­пе­ран­дро­ге­ния

Ос­нов­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ги­пе­ран­дро­ге­не­мии (ГА) при СПКЯ — раз­лич­ные ва­ри­ан­ты ан­дро­ген­за­ви­си­мой дер­мо­па­тии: гир­су-

тизм, акне и ан­дро­ген­ная ало­пе­ция. Рас­про­стра­нен­ность акне сре­ди под­рост­ков до­ста­точ­но ве­ли­ка и за­ча­стую яв­ля­ет­ся тран­зи­тор­ным яв­ле­ни­ем. Го­раз­до бо­лее зна­чи­мым при­зна­ком ГА яв­ля­ет­ся гир­су­тизм, оце­нен­ный по шка­ле Фрид­ма­на. Ла­бо­ра­тор­ная ди­а­гно­сти­ка ГА ча­сто бы­ва­ет за­труд­не­на: опре­де­ле­ние од­но­го толь­ко об­ще­го те­сто­сте­ро­на в от­сут­ствие ин­фор­ма­ции о та­ких по­ка­за­те­лях, как по­ло­вой сте­ро­ид-свя­зы­ва­ю­щий гор­мон (ПССГ) и/или сво­бод­ный те­сто­сте­рон, ма­ло­ин­фор­ма­тив­но (в том чис­ле и в си­лу то­го, что из­бы­ток те­сто­сте­ро­на кон­вер­ти­ру­ет­ся в бо­лее био­ло­ги­че­ски ак­тив­ный ди­гид­ро­те­сто­сте­рон (ДГТ)), но при этом за­слу­жи­ва­ю­щие до­ве­рия ме­то­ды опре­де­ле­ния этих па­ра­мет­ров на­хо­дят­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки [6]. Так­же при про­ве­де­нии муль­ти­сте­ро­ид­но­го ана­ли­за у 20% де­ву­шек с фор­ми­ру­ю­щим­ся СПКЯ бы­ло вы­яв­ле­но по­вы­ше­ние ан­д­ро­стен­ди­о­на [14]. Воз­мож­но, од­ним из зве­ньев это­го ме­ха­низ­ма яв­ля­ет­ся из­бы­точ­ная мас­са те­ла и уве­ли­че­ние уров­ня сво­бод­ных жир­ных кис­лот, спо­соб­ных при­во­дить к ак­ти­ва­ции 17,20-ли­а­зы и, как след­ствие, син­те­зу ан­дро­ге­нов по пу­ти ан­д­ро­стен­ди­о­на, ДГЭА и те­сто­сте­ро­на. Тра­ди­ци­он­но од­ним из важ­ней­ших кри­те­ри­ев ди­а­гно­сти­ки СПКЯ счи­та­ет­ся из­ме­не­ние со­от­но­ше­ния лю­те­и­ни­зи­ру­ю­ще­го гор­мо­на (ЛГ)/фол­ли­ку­ло­сти­му­ли­ру­ю­ще­го гор­мо­на (ФСГ) [4], то­гда как дан­ные Рот­тер­дам­ско­го кон­сен­су­са и аме­ри­кан­ско­го На­ци­о­наль­но­го ин­сти­ту­та здра­во­охра­не­ния его не вклю­ча­ют. Су­ще­ству­ет несколь­ко изо­форм ЛГ, от­ли­ча­ю­щих­ся стро­е­ни­ем бо­ко­вых оли­гос­а­ха­рид­ных це­пей и, как след­ствие, уров­нем био­ло­ги­че­ской ак­тив­но­сти. По-на­сто­я­ще­му ин­фор­ма­тив­ным мар­ке­ром СПКЯ мо­жет яв­лять­ся имен­но уро­вень био­ак­тив­ных форм ЛГ, а не его со­от­но­ше­ние с ФСГ [3, 6].

Уль­тра­зву­ко­вая ди­а­гно­сти­ка

Уль­тра­зву­ко­вая кар­ти­на СПКЯ — объ­ем яич­ни­ка бо­лее 10 см3, на­ли­чие мно­же­ства (бо­лее 12) рав­но­ве­ли­ких ки­стоз­но-атре­зи­ру­ю­щих­ся фол­ли­ку­лов диа­мет­ром до 10 мм, рас­по­ло­жен­ных по пе­ри­фе­рии. Эту кар­ти­ну важ­но диф­фе­рен­ци­ро­вать от муль­ти­фол­ли­ку­ляр­ных яич­ни­ков, ха­рак­тер­ных для ран­не­го пу­бер­та­та, ги­по­го­на­до­троп­ной аме­но­реи, дли­тель­но­го при­е­ма ком­би­ни­ро­ван­ных ораль­ных кон­тра­цеп­ти­вов (КОК). Муль­ти­фол­ли­ку­ляр­ные яич­ни­ки (МФЯ) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся неболь­шим чис­лом фол­ли­ку­лов диа­мет­ром 4–10 мм, рас­по­ло­жен­ных по все­му яич­ни­ку и, глав­ное, нор­маль­ным объ­е­мом яич­ни­ка [4, 15, 16]. МФЯ яв­ля­ют­ся рас­про­стра­нен­ным яв­ле­ни­ем и ва­ри­ан­том нор­мы для де­ву­шек в пу­бер­тат­ном пе­ри­о­де и не яв­ля­ют­ся при­зна­ком СПКЯ.

Ме­та­бо­ли­че­ские на­ру­ше­ния

Па­ци­ент­ки, де­мон­стри­ру­ю­щие те или иные про­яв­ле­ния ме­та­бо­ли­че­ско­го син­дро­ма, мо­гут пред­став­лять со­бой груп­пу рис­ка по фор­ми­ро­ва­нию СПКЯ [4, 17, 18]. Тра­ди­ци­он­ные фи­зи­каль­ные ме­то­ды: опре­де­ле­ние ин­дек­са мас­сы те­ла, оцен­ки со­от­но­ше­ния объ­е­ма та­лии и бе­дер, опре­де­ле­ние тол­щи­ны кож­ной склад­ки — поз­во­ля­ют вы­явить пер­вые при­зна­ки ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний. Уста­нов­ле­на пря­мая связь меж­ду сте­пе­нью на­ру­ше­ния мен­стру­аль­но­го цик­ла и ин­дек­сом мас­сы те­ла па­ци­ен­ток с СПКЯ, а так­же меж­ду ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­стью и ГА. Мар­ке­ра­ми дис­ме­та­бо­ли­че­ских со­сто­я­ний при СПКЯ слу­жат сле­ду­ю­щие по­ка­за­те­ли: ин­декс F.Caro — ме­нее 0,33; HOMA-IR (ин­декс ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти — Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) — бо­лее 2,86 бал­ла; ги­пе­рин­су­ли­не­мия — бо­лее 12,8 мкЕд/мл и на­ру­ше­ния ли­пид­но­го об­ме­на (по­вы­ше­ние уров­ня об­ще­го хо­ле­сте­ри­на и триг­ли­це­ри­дов, сни­же­ние уров­ня ли­по­про­те­и­нов вы­со­кой плот­но­сти (ЛПВП)) [3, 6, 19].

Воз­мож­но­сти те­ра­пии СПКЯ у юных па­ци­ен­ток

Ак­ту­аль­ным во­про­сом яв­ля­ет­ся вы­бор эф­фек­тив­ных и без­опас­ных ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий, на­прав­лен­ных на кор­рек­цию СПКЯ у де­ву­шек­под­рост­ков. Не­об­хо­ди­мость те­ра­пии у этой груп­пы па­ци­ен­ток оче­вид­на, и вра­чеб­ная так­ти­ка на­пря­мую вли­я­ет на ре­про­дук­тив­ный про­гноз де­вуш­ки [2].

У па­ци­ен­ток ре­про­дук­тив­но­го воз­рас­та ве­ду­щей при­чи­ной для об­ра­ще­ния к вра­чу яв­ля­ет­ся бес­пло­дие. По­это­му ос­нов­ной ле­чеб­ной стра­те­ги­ей у них яв­ля­ет­ся вос­ста­нов­ле­ние ре­про­дук­тив­ной функ­ции с по­мо­щью сти­му­ля­ции ову­ля­ции, кор­рек­ции со­пут­ству­ю­щих гор­мо­наль­ных и ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний. В неко­то­рых слу­ча­ях, при от­сут­ствии эф­фек­та от сти­му­ля­ции ову­ля­ции, при­ме­ня­ет­ся хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние — ла­па­ро­ско­пи­че­ская ка­у­те­ри­за­ция (drilling) яич­ни­ков для ре­дук­ции из­бы­точ­но­го ко­ли­че­ства при­мор­диаль­ных фол­ли­ку­лов, сни­же­ния ги­пе­ран­дро­ге­нии. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния в ос­нов­ном опре­де­ля­ет­ся до­сти­же­ни­ем же­лан­ной бе­ре­мен­но­сти. С це­лью ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки по­ли­ки­сто­за яич­ни­ков ис­поль­зу­ют­ся так­же ком­би­ни­ро­ван­ные мо­но­фаз­ные ораль­ные кон­тра­цеп­ти­вы.

Осо­бо­го вни­ма­ния тре­бу­ют де­вуш­ки­под­рост­ки, у ко­то­рых име­ют­ся про­яв­ле­ния СПКЯ — на­ру­ше­ния мен­стру­аль­но­го цик­ла, ги­пе­ран­дро­ге­ния и МФЯ на УЗИ — со­че­та­ют­ся с ме­та­бо­ли­че­ским син­дро­мом (из­бы­точ­ной мас­сой те­ла и ожи­ре­ни­ем, са­хар­ным диа­бе­том 2-го ти­па, дис­ли­пи­де­ми­ей) в си­лу вы­ра­жен­ной де­ком­пен­са­ции име­ю­щих­ся эн­до­крин­но-ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний [20]. Имен­но на них долж­ны быть в первую оче­редь на­прав­ле­ны те­ра­пев­ти­че­ские ме­ры. Свое­вре­мен­ная кор­рек­ция ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний, до­сти­га­е­мая из­ме­не­ни­ем об­ра­за жиз­ни и сба­лан­си­ро­ван­но­го пи­та­ния, ре­дук­ци­он­ной ди­е­той, при­ме­не­ни­ем ги­по­гли­ке­ми­че­ских пре­па­ра­тов, при­во­дит к нор­ма­ли­за­ции гор­мо­наль­но­го ста­ту­са и вос­ста­нов­ле­нию мен­стру­аль­ной функ­ции на кли­ни­че­ском уровне.

В слу­чае от­сут­ствия же­ла­е­мо­го эф­фек­та вто­рым эта­пом те­ра­пии мо­жет яв­лять­ся при­ме­не­ние КОК. Все ме­ха­низ­мы, ко­то­рые ре­а­ли­зу­ют КОК для кон­тро­ля над мен­стру­аль­ным цик­лом, до сих пор не изу­че­ны, од­на­ко из­вест­но, что они по­дав­ля­ют сек­ре­цию ЛГ, что, в свою оче­редь, ве­дет к сни­же­нию уров­ня ан­дро­ге­нов. Эстро­ген­ный ком­по­нент ком­би­ни­ро­ван­ных кон­тра­цеп­ти­вов при­во­дит к по­вы­ше­нию уров­ня ПССГ и, сле­до­ва­тель­но, сни­же­нию кон­цен­тра­ции сво­бод­но цир­ку­ли­ру­ю­ще­го те­сто­сте­ро­на. При­ме­не­ние этих пре­па­ра­тов ве­дет к по­дав­ле­нию над­по­чеч­ни­ко­вой сек­ре­ции ан­дро­ге­нов — воз­мож­но, это про­ис­хо­дит по­то­му, что КОК ин­ги­би­ру­ют ад­ре­но­кор­ти­ко­троп­ный гор­мон (АКТГ) [2, 14, 21].

На дан­ный мо­мент су­ще­ству­ет ряд ком­би­ни­ро­ван­ных ораль­ных кон­тра­цеп­ти­вов, со­дер­жа­щих про­ге­с­та­ген­ный ком­по­нент, об­ла­да­ю­щий ан­ти­ан­дро­ген­ной ак­тив­но­стью (дро­спе­ри­нон, ци­про­те­ро­на аце­тат), по­зи­ци­о­ни­ру­ю­щих се­бя как ре­ко­мен­до­ван­ные к на­зна­че­нию у де­ву­шек и жен­щин с кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ной ги­пе­ран­дро­ге­ни­ей [2, 14, 13, 22]. В ос­но­ве их дей­ствия ле­жит ряд ме­ха­низ­мов: угне­те­ние син­те­за яич­ни­ко­вых ан­дро­ге­нов по ме­ха­низ­му пря­мой свя­зи, бло­ки­ро­ва­ние пе­ри­фе­ри­че­ских ре­цеп­то­ров к ан­дро­ге­нам, сни­же­ние об­ра­зо­ва­ния ДГТ в ре­зуль­та­те по­дав­ле­ния 5-аль­фа-ре­дук­та­зы. Так­же дро­спе­ри­нон об­ла­да­ет ги­по­гли­ке­ми­че-

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.