Со­вре­мен­ные воз­мож­но­сти эф­фек­тив­ной те­ра­пии каш­ля при ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ци­ях у де­тей/

Н А Геп­пе, Е Г. Кон­дю­ри­на, Т Е Пак

Lechaschij vrach - - Содержание - Кон­такт­ная ин­фор­ма­ция: condur@ngs.ru

Н. А. Геп­пе*, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор

Е. Г. Кон­дю­ри­на**, 1, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор

Т. Е. Пак***, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

* ФГБОУ ВО Пер­вый МГМУ им. И. М. Се­че­но­ва МЗ РФ, Москва ** ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Но­во­си­бирск

*** ФГБОУ ВО СПбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Пе­тер­бург Ре­зю­ме. Ка­шель, как один из ос­нов­ных симп­то­мов ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ций, яв­ля­ет­ся при­чи­ной об­ра­ще­ния па­ци­ен­тов и их ро­ди­те­лей за ме­ди­цин­ской по­мо­щью. При вы­бо­ре так­ти­ки ле­че­ния вра­чу не­об­хо­ди­мо «управ­лять» кашлем, при­ме­няя пре­па­ра­ты в за­ви­си­мо­сти от кли­ни­че­ской си­ту­а­ции, ока­зы­ва­ю­щие вли­я­ние на кашле­вой ре­флекс или нор­ма­ли­зу­ю­щие дре­наж­ную функ­цию ды­ха­тель­ных пу­тей. В по­след­нее вре­мя все боль­шее рас­про­стра­не­ние име­ет па­то­ге­не­ти­че­ский подход к те­ра­пии каш­ля, суть ко­то­ро­го за­клю­ча­ет­ся в ку­пи­ро­ва­нии ин­фек­ци­он­но­го вос­па­ле­ния с по­мо­щью средств с про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным ме­ха­низ­мом дей­ствия. Пер­спек­тив­ным на­прав­ле­ни­ем яв­ля­ет­ся изу­че­ние эф­фек­тив­но­сти и внедрение в кли­ни­че­скую прак­ти­ку ком­плекс­ных про­ти­во­кашле­вых пре­па­ра­тов. В ста­тье пред­став­лен об­зор ре­зуль­та­тов ис­сле­до­ва­ний ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­кар­ствен­но­го пре­па­ра­та для ле­че­ния каш­ля на ос­но­ве ре­лиз-ак­тив­ных ан­ти­тел у де­тей.

Клю­че­вые сло­ва: ост­рые ре­спи­ра­тор­ные ин­фек­ции, ка­шель, ле­че­ние, де­ти, ле­кар­ствен­ный пре­па­рат для ле­че­ния каш­ля на ос­но­ве ре­лиз-ак­тив­ных ан­ти­тел.

Abstract. Cough as a symptom of acute respiratory infections, is one of the reasons for patients and their parents to seek medical help. In choosing the therapeutic strategy, the doctor must «manage» cough, using the preparations depending on the clinical situation, those which influence on cough reflex or those which normalize drainage function of the respiratory tract. Currently, pathogenic approach to cough therapy is getting more and more widespread. Its meaning consists in relief of infectious inflammation using preparations with anti-inflammatory effect. One of promising directions is studying efficiency and implementation of complex antitussive preparations in clinical practice. In article the review of results of researches of the combined medical product for treatment of cough based on releaseactive of antibodies in children is presented.

Keywords: acute respiratory infections, cough, treatment, children, medication for treatment of cough on the basis of release-active of antibodies.

Впе­ди­ат­ри­че­ской прак­ти­ке име­ют­ся не­ко­то­рые осо­бен­но­сти на­зна­че­ния те­ра­пии каш­ля. Во-пер­вых, в вы­бо­ре про­ти­во­кашле­вых пре­па­ра­тов не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать осо­бен­но­сти фи­зио­ло­гии дет­ско­го ор­га­низ­ма, они долж­ны быть без­опас­ны­ми и удоб­ны­ми в упо­треб­ле­нии [1, 2]. Во-вто­рых, у де­тей, осо­бен­но ран­не­го воз­рас­та, ка­шель ча­ще обу­слов­лен по­вы­шен­ной вяз­ко­стью брон­хи­аль­но­го сек­ре­та, на­ру­ше­ни­ем «сколь­же­ния» мок­ро­ты по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву, недо­ста­точ­ной ак­тив­но­стью мер­ца­тель­но­го эпи­те­лия. По­это­му ос­нов­ны­ми це­ля­ми те­ра­пии в по­доб­ных

слу­ча­ях яв­ля­ют­ся раз­жи­же­ние мок­ро­ты, сни­же­ние ее ад­ге­зив­но­сти для вос­ста­нов­ле­ния му­ко­ци­ли­ар­но­го кли­рен­са, улуч­ше­ния дре­наж­ной функ­ции брон­хов и уве­ли­че­ние тем са­мым эф­фек­тив­но­сти каш­ля [3, 4].

Фи­зио­ло­ги­че­ский кашле­вой ре­флекс поз­во­ля­ет осу­ществ­лять ме­ха­низм очи­ще­ния ды­ха­тель­ных пу­тей от скоп­ле­ния в них сли­зи, ино­род­ных ча­стиц, мик­ро­ор­га­низ­мов при усло­вии до­ста­точ­ной ра­бо­ты му­ко­ци­ли­ар­но­го кли­рен­са. Од­на­ко фи­зио­ло­ги­че­ская роль каш­ля не все­гда ре­а­ли­зу­ет­ся пол­но­стью из-за недо­ста­точ­ной эф­фек­тив­но­сти каш­ля или его чрез­мер­ной вы­ра­жен­но­сти. При ин­фек­ци­он­ном вос­па­ле­нии ка­шель мо­жет ока­зы­вать вред­ное воз­дей­ствие на ор­га­низм, зна­чи­тель­но ухуд­шать об­щее со­сто­я­ние боль­но­го

ре­бен­ка. Сле­ду­ет пом­нить и о та­ких се­рьез­ных ослож­не­ни­ях, как об­мо­рок, по­те­ря со­зна­ния, на­ру­ше­ние рит­ма серд­ца, пнев­мо­то­ракс и др., к ко­то­рым мо­жет при­ве­сти ча­стый, упор­ный ка­шель. От­вет на во­прос, ле­чить или не ле­чить ка­шель при ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ци­ях (ОРИ), в боль­шин­стве слу­ча­ев яв­ля­ет­ся по­ло­жи­тель­ным.

При вы­бо­ре так­ти­ки ле­че­ния вра­чу не­об­хо­ди­мо управ­лять кашлем, т.е.в слу­чае упор­но го на­вяз­чи­во­го и бо­лез­нен­но­го каш­ля по­дав­лять из­бы­точ­ный кашле­вой ре­флекс (ан­ти­тус­сив­ная те­ра­пия), а в слу­чае на­ли­чия у па­ци­ен­та гу­стой, вяз­кой труд­но­от­де­ля­е­мой мок­ро­ты — улуч­шать му­ко­ци­ли­ар­ный кли­ренс и дре­наж­ную функ­цию ды­ха­тель­ных пу­тей (про­тус­сив­ная те­ра­пия) [5].

Те­ра­пев­ти­че­ские под­хо­ды к вы­бо­ру пре­па­ра­та для ле­че­ния каш­ля долж­ны учи­ты­вать при­чи­ну каш­ля, его ха­рак­те­ри­сти­ки — про­дук­тив­ность, ин­тен­сив­ность, вре­мя по­яв­ле­ния, про­дол­жи­тель­ность, сте­пень вли­я­ния на со­сто­я­ние и ка­че­ство жиз­ни боль­но­го. Кро­ме то­го, при вы­бо­ре пре­па­ра­та для де­тей боль­шое зна­че­ние име­ет его ле­кар­ствен­ная фор­ма.

В боль­шин­стве слу­ча­ев при­чи­ной ост­рых ре­спи­ра­тор­ных за­бо­ле­ва­ний яв­ля­ют­ся ви­ру­сы, ко­то­рые в ре­зуль­та­те внед­ре­ния в клетки сли­зи­стой обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей ин­ду­ци­ру­ют острое вос­па­ле­ние. Ост­ро воз­ник­шие ин­фек­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ные про­цес­сы, раз­ви­ва­ю­щи­е­ся в ды­ха­тель­ных пу­тях при ОРИ, при­во­дят к раз­дра­же­нию ре­цеп­тор­но­го ап­па­ра­та сли­зи­стых обо­ло­чек и на­ру­ше­нию дре­наж­ной функ­ции ре­спи­ра­тор­но­го трак­та, ко­то­рые и яв­ля­ют­ся ос­нов­ны­ми па­то­фи­зио­ло­ги­че­ски­ми ме­ха­низ­ма­ми воз­ник­но­ве­ния каш­ля при ОРИ [6].

Впер­вые дни раз­ви­тия ин фе кц ион­но вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са пре­об­ла­да­ет вы­со­кая воз­бу­ди­мость ре­цеп­тор­но­го ап­па­ра­та сли­зи­стой обо­лоч­ки ре­спи­ра­тор­но­го трак­та, что обу­слав­ли­ва­ет по­яв­ле­ние су­хо­го (непро­дук­тив­но­го) на­вяз­чи­во­го каш­ля, бес­по­ко­я­ще­го па­ци­ен­та в лю­бое вре­мя дня и но­чи. В по­сле­ду­ю­щем раз­ви­тие вос­па­ле­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей спо­соб­ству­ет уве­ли­че­нию об­ра­зо­ва­ния вяз­кой сли­зи, фор­ми­ро­ва­нию оте­ка за счет уве­ли­че­ния со­су­ди­стой про­ни­ца­е­мо­сти, на­ру­ше­нию му­ко­ци­ли­ар­но­го транс­пор­та и, в ря­де слу­ча­ев, воз­ник­но­ве­нию брон­хи­аль­ной об­струк­ции. На этом эта­пе ин­фек­ци­он­но­го вос­па­ле­ния па­ци­ен­тов с ОРИ бес­по­ко­ит ма­ло­про­дук­тив­ный ка­шель или влаж­ный ка­шель с труд­но­от­де­ля­е­мой вяз­кой мок­ро­той. Та­ким об­ра­зом, при­чи­на­ми каш­ля яв­ля­ют­ся по­вы­шен­ная чув­стви­тель­ность ир­ри­та­тив­ных ре­цеп­то­ров и на­ру­ше­ние дре­наж­ной функ­ции ре­спи­ра­тор­но­го трак­та [5, 7–9].

Без­услов­но, для успеш­но­го ле­че­ния каш­ля не­об­хо­ди­мо устра­нить его при­чи­ну. Но в слу­чае с ОРИ, боль­шин­ство из ко­то­рых име­ет ви­рус­ную этио­ло­гию за­бо­ле­ва­ния, воз­мож­но­сти про­ве­де­ния про­ти­во­ви­рус­ной те­ра­пии огра­ни­че­ны из-за от­сут­ствия пре­па­ра­тов це­ле­на­прав­лен­но­го дей­ствия. Ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся пре­па­ра­ты симп­то­ма­ти­че­ской те­ра­пии раз­лич­но­го ме­ха­низ­ма дей­ствия, ока­зы­ва­ю­щие вли­я­ние на ка­шель (пре­па­ра­ты, по­дав­ля­ю­щие кашле­вой ре­флекс, от­хар­ки­ва­ю­щие, му­ко­ли­ти­ки, брон­хо­ли­ти­ки, ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты). В по­след­нее вре­мя все ча­ще при­ме­ня­ет­ся па­то­ге­не­ти­че­ский подход в вы­бо­ре пре­па­ра­та для ле­че­ния каш­ля, ока­зы­ва­ю­ще­го вли­я­ние на вы­ра­жен­ность вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции сли­зи­стой обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей [6, 10]. Не­об­хо­ди­мо от­да­вать пред­по­чте­ние ис­поль­зо­ва­нию ле­кар­ствен­ных средств, об­ла­да­ю­щих про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным эф­фект ом, и, ес­ли тре­бу­ет кли­ни­че­ская си­ту­а­ция, в со­че­та­нии с симп­то­ма­ти­че­ски­ми сред­ства­ми.

В по­след­нем от­че­те экс­перт­ной груп­пы Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии спе­ци­а­ли­стов в об­ла­сти то­ра­каль­ной ме­ди­ци­ны (American College of Chest Physicians, ACCP) от 2017 г. [11] упо­ми­на­ет­ся о том, что су­ще­ству­ю­щие на се­го­дня ме­то­ды ле­че­ния каш­ля при ОРИ име­ют низ­кий уро­вень до­ка­за­тель­но­сти. Ана­лиз ре­зуль­та­тов ше­сти си­сте­ма­ти­че­ских об­зо­ров и че­ты­рех ран дом из ир о ван­ных кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний с уча­сти­ем око­ло 6,5 тыс. па­ци­ен­тов с кашлем при ОРИ не поз­во­лил по­лу­чить убе­ди­тель­ных дан­ных эф­фек­тив­но­сти без­ре­цеп­тур­ных про­ти­во­кашле­вых и от­хар­ки­ва­ю­щих, му­ко­ли­ти­ков, ан­ти­ги­ста­мин­ных пре­па­ра­тов и их ком­би­на­ций. Ос­нов­ные на­прав­ле­ния даль­ней­ших ис­сле­до­ва­ний, как утвер­жда­ют ав­то­ры до­ку­мен­та, долж­ны ле­жать в об­ла­сти изу­че­ния кли­ни­че­ской эф­фек­тив­но­сти и обос­но­ван­но­сти при­ме­не­ния мно­го­ком­по­нент­ных пре­па­ра­тов для ле­че­ния каш­ля.

В этой свя­зи пред­став­ля­ет ин­те­рес ком­би­ни­ро­ван­ный ле­кар­ствен­ный пре­па­рат для ле­че­ния каш­ля Рен­га­лин. Рен­га­лин вы­пус­ка­ет­ся в ви­де таб­ле­ток для при­е­ма внутрь и в жид­кой ле­кар­ствен­ной фор­ме (рас­тво­ра для при­е­ма внутрь), удоб­ной для те­ра­пии каш­ля у де­тей. Ак­тив­ны­ми ком­по­нен­та­ми пре­па­ра­та яв­ля­ют­ся по­ли­к­ло­наль­ные, аф­фин­но очи­щен­ные ан­ти­те­ла к бра­ди­ки­ни­ну, ги­ста­ми­ну и мор­фи­ну в ви­де тех­но­ло­ги­че­ски об­ра­бо­тан­ных (по­тен­ци­ро­ван­ных) сверх­вы­со­ких раз­ве­де­ний. Пре­па­рат яв­ля­ет­ся ре лиз-ак­тив­ным,т.е. об­ла­да­ет осо­бой ак­тив­но­стью, ко­то­рая вы­сво­бож­да­ет­ся в хо­де тех­но­ло­ги­че­ской об­ра­бот­ки ис­ход­ных ан­ти­тел. Осо­бен­но­стью пре­па­ра­та яв­ля­ет­ся спо­соб­ность ока­зы­вать вли­я­ние на цен­траль­ные и пе­ри­фе­ри­че­ские зве­нья кашле­во­го ре­флек­са, из­ме­няя вза­и­мо­дей­ствие эн­до­ген­ных ре­гу­ля­то­ров с со­от­вет­ству­ю­щи­ми ре­цеп­то­ра­ми, участ­ву­ю­щи­ми в фор­ми­ро­ва­нии каш­ля [12]. Бла­го­да­ря вли­я­нию на опи­ат­ные ре­цеп­то­ры пре­па­рат сни­жа­ет воз­бу­ди­мость кашле­во­го цен­тра в про­дол­го­ва­том моз­ге и пе­ри­фе­ри­че­ских ир­ри­тант­ных ре­цеп­то­ров в ды­ха­тель­ных пу­тях, бло­ки­ру­ет пе­ре­да­чу бо­ле­вых им­пуль­сов к ко­ре го­лов­но­го моз­га, обес­пе­чи­вая аналь­ге­зи­ру­ю­щее дей­ствие. Эф­фект ре­лиз-ак­тив­ных ан­ти­тел к бра­ди­ки­ни­ну и ги­ста­ми­ну, бла­го­да­ря по­дав­ле­нию син­те­за и вы­сво­бож­де­ния ги­ста­ми­на и бра­ди­ки­ни­на из туч­ных кле­ток, ре­а­ли­зу­ет­ся в сни­же­нии вы­ра­жен­но­сти си­стем­ных и мест­ных про­яв­ле­ний ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций, сни­же­нии по­то­ка аф­фе­рент­ной им­пуль­са­ции, вы­зы­ва­ю­щей кашле­вой ре­флекс, брон­хо­ли­ти­че­ском, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ном, про­тив о отеч­ном дей­ствии [13–16]. В свя­зи с ком­плекс­ным вли­я­ни­ем на раз­лич­ные эта­пы фор­ми­ро­ва­ния каш­ля пре­па­рат мо­жет при­ме­нять­ся в ле­че­нии как непро­дук­тив­но­го, так и про­дук­тив­но­го каш­ля [17].

Эф­фек­тив­ность и без­опас­ность пре­па­ра­та Рен­га­лин изу­ча­лась в хо­де кон­тро­ли­ру­е­мых ран дом из ир о ван­ных кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний, про­ве­ден­ных в ве­ду­щих ме­ди­цин­ских учре­жде­ни­ях Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции с уча­сти­ем взрос­лых и де­тей. Про­ве­ден­ные ис­сле­до­ва­ния под­твер­дил и на­ли­чие про­тив о кашле­во­го, про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го дей­ствия пре­па­рат а вле­че­нии каш­ля при ОРИ верх­них и ниж­них ды­ха­тель­ных пу­тей [18, 19].

Так, в мно­го цен­тро­вом срав­ни­тель­ном ран дом из ир о ван­ном ис­сле­до­ва­нии изу­ча­лась те­ра­пев­ти­че­ская ак­тив­ность жид­кой ле­кар­ствен­ной фор­мы Рен­га­ли­на в ле­че­нии каш­ля при ОРИ у де­тей [19], сред­ний воз­раст ко­то­рых со­ста­вил 9,6 ± 4,1 го­да (от 3 до 18 лет). В ка­че­стве пре­па­ра­та срав­не­ния был ис­поль­зо­ван ненар­ко­ти­че­ский про­ти­во­кашле­вой пре­па­рат с цен­траль­ным ме­ха­низ­мом дей­ствия бу­та­ми­рат. Всех вклю­чен­ных па­ци­ен­тов бес­по­ко­ил су­хой ка­шель про­дол­жи­тель­но­стью от 12 ча­сов до 3 дней на фоне остро­го фа­рин­ги­та, ла­рин­ги­та, тра­хе­и­та. Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния

по­ка­за­ли, что че­рез три дня ле­че­ния Рен­га­ли­ном пол­ное или ча­стич­ное ку­пи­ро­ва­ние каш­ля бы­ло от­ме­че­но у 65% па­ци­ен­тов (про­тив 54% при при­е­ме бу­та­ми­ра­та), дан­ные в груп­пах па­ци­ен­тов Рен­га­ли­на и бу­та­ми­ра­та бы­ли со­по­ста­ви­мы (p < 0,0001). Седь­мой день те­ра­пии ха­рак­те­ри­зо­вал­ся ми­ни­маль­ной вы­ра­жен­но­стью или пол­ным от­сут­стви­ем каш­ля у 96% де­тей и 88% де­тей, по­лу­чав­ших со­от­вет­ствен­но Рен­га­лин и бу­та­ми­рат (со­по­ста­ви­мость ре­зуль­та­тов: p < 0,0001). Осо­бен­ность те­че­ния каш­ля на фоне при­е­ма Рен­га­ли­на за­клю­ча­лась в от­сут­ствии транс­фор­ма­ции непро­дук­тив­но­го каш­ля во влаж­ный и пол­ном ку­пи­ро­ва­нии или пе­ре­хо­де в «оста­точ­ный» ка­шель у 52% и 17% па­ци­ен­тов со­от­вет­ствен­но (пре­вос­ход­ство Рен­га­ли­на, p < 0,0001). Дли­тель­ность каш­ля в двух груп­пах те­ра­пии со­ста­ви­ла ме­нее 6 су­ток и зна­чи­мо не раз­ли­ча­лась — 5,8 ± 0,1 и 5,8 ± 0,1 дня (со­по­ста­ви­мость ре­зуль­та­тов: p < 0,0001).

До­пол­ни­тель­ное на­зна­че­ние му­ко­ли­ти­ков с це­лью раз­жи­же­ния вяз­кой мок­ро­ты па­ци­ен­там, при­ни­мав­шим Рен­га­лин, по­на­до­би­лось зна­чи­мо ре­же, чем при ле­че­нии бу­та­ми­ра­том (48% и 83% со­от­вет­ствен­но, p < 0,0001). Сум­мар­ные по­ка­за­те­ли днев­но­го и ноч­но­го каш­ля, ха­рак­те­ри­зу­ю­щие его тя­жесть за все семь дней ле­че­ния и на­блю­де­ния, бы­ли схо­жи­ми при ле­че­нии обо­и­ми пре­па­ра­та­ми (днев­ной ка­шель: p < 0,0001, ноч­ной ка­шель: p < 0,0004). По­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка в про­цес­се ле­че­ния бы­ла от­ме­че­на не толь­ко в от­но­ше­нии каш­ля, но и все­го ре­спи­ра­тор­но­го син­дро­ма в це­лом, дру­гие ка­та­раль­ные симп­то­мы (со сто­ро­ны но­са и гор­ла) к мо­мен­ту окон­ча­ния кур­са ле­че­ния име­ли ми­ни­маль­ную вы­ра­жен­ность у па­ци­ен­тов обе­их ис­сле­ду­е­мых групп. Ни у од­но­го па­ци­ен­та, ле­чив­ше­го­ся Рен­га­ли­ном, не бы­ло вы­яв­ле­но при­зна­ков рас­про­стра­не­ния ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са на ниж­ние ды­ха­тель­ные пу­ти. Оцен­ка без­опас­но­сти в хо­де ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ла от­сут­ствие неже­ла­тель­ных яв­ле­ний (НЯ), име­ю­щих до­сто­вер­ную связь с про­во­ди­мой те­ра­пи­ей Рен­га­ли­ном; ча­сто­та воз­ник­но­ве­ния НЯ в обе­их груп­пах бы­ла со­по­ста­ви­мой (p < 0,0001). Сов­мест­ное при­ме­не­ние Рен­га­ли­на с пре­па­ра­та­ми для ле­че­ния ОРИ раз­лич­ных клас­сов не при­во­ди­ло к воз­ник­но­ве­нию ре­ак­ций фар­ма­ко­ло­ги­че­ской несов­ме­сти­мо­сти.

На ос­но­ва­нии по­лу­чен­ных ре­зуль­та­тов ис­сле­до­ва­ния был сде­лан вы­вод о том, что пре­па­рат Рен­га­лин эф­фек­ти­вен при ле­че­нии су­хо­го и влаж­но­го каш­ля, от­ме­че­но быст­рое на­ступ­ле­ние кли­ни­че­ско­го эф­фек­та, со­по­ста­ви­мая про­ти­во­кашле­вая ак­тив­ность Рен­га­ли­на и бу­та­ми­ра­та. В ис­сле­до­ва­нии по­ка­за­ны пре­иму­ще­ства Рен­га­ли­на, за­клю­ча­ю­щи­е­ся во вре­ме­ни на­ступ­ле­ния про­ти­во­кашле­во­го эф­фек­та, умень­ше­нии тя­же­сти каш­ля, воз­мож­но­сти дли­тель­но­го его при­ме­не­ния при от­сут­ствии необ­хо­ди­мо­сти сме­ны про­ти­во­кашле­вых пре­па­ра­тов, спо­соб­но­сти пе­ре­во­дить су­хой ка­шель в оста­точ­ный, ми­нуя фа­зу влаж­но­го каш­ля, а так­же бо­лее вы­ра­жен­ной эф­фек­тив­но­сти те­ра­пии пре­па­ра­том Рен­га­лин (в ви­де мо­но­те­ра­пии ли­бо в со­че­та­нии с му­ко­ли­ти­ком ам­брок­со­лом в те­че­ние 7 дней) по срав­не­нию с по­сле­до­ва­тель­ным на­зна­че­ни­ем бу­та­ми­ра­та и ам­брок­со­ла. От­ме­че­но от­сут­ствие по­боч­ных эф­фек­тов, ха­рак­тер­ных для про­тив о кашле­вых пре­па­ра­тов цен­траль­но­го дей­ствия( се­да­тив­но­го дей­ствия, на­ру­ше­ние со сто­ро­ны де­я­тель­но­сти ор­га­нов ды­ха­ния и же­лу­доч­но ки­шеч­но­го трак­та ), от­сут­ствие нега­тив­но­го вли­я­ния нам у ко ци­ли­ар­ный транспорт.

В ис­сле­до­ва­нии Ю.Л.Ми­зер­ниц­ко­го и со­авт. (2014) бы­ли по­лу­че­ны схо­жие ре­зуль­та­ты со­по­ста­ви­мой про­ти­во­кашле­вой эф­фек­тив­но­сти таб­ле­ти­ро­ван­ной ле­кар­ствен­ной фор­мы пре­па­ра­та Рен­га­лин и бу­та­ми­ра­та цит­рат. Так, че­рез 3 дня ле­че­ния (на 4-й день на­блю­де­ния) до­ли па­ци­ен­тов с ку­пи­ро­ва­ни­ем днев­но­го каш­ля не раз­ли­ча­лись меж­ду груп­па­ми те­ра­пии Рен­га­ли­на (20%) и бу­та­ми­ра­та (29%), p > 0,05. Бы­ло по­ка­за­но от­сут­ствие ста­ти­че­ски зна­чи­мых раз­ли­чий меж­ду груп­па­ми по ди­на­ми­ке сни­же­ния ин­тен­сив­но­сти су­хо­го каш­ля и дли­тель­но­сти каш­ля (p > 0,05). Од­на­ко про­дол­жи­тель­ные эпи­зо­ды су­хо­го каш­ля на 4-е сут­ки до­сто­вер­но ча­ще на­блю­да­лись у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших бу­та­ми­рат (3,7% и 6,4%, р < 0,05) [20].

В ли­те­ра­ту­ре име­ют­ся дан­ные об эф­фек­тив­но­сти пре­па­ра­та, так­же ока­зы­ва­ю­ще­го спе­ци­фи­че­ское воз­дей­ствие на вос­па­ли­тель­ные про­цес­сы в си­сте­ме ор­га­нов ды­ха­ния, фен­спи­ри­да [21, 22]. Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния у де­тей 2–18 лет с ОРИ верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей по­ка­за­ли ку­пи­ро­ва­ние каш­ля на 4-й день те­ра­пии у 59% де­тей, характер каш­ля из­ме­нил­ся на влаж­ный че­рез 3 дня ле­че­ния у 89%, оста­ва­ясь су­хим у 11% де­тей, па­ци­ен­тов с оста­точ­ным кашлем на 4-е сут­ки на­блю­де­ния вы­яв­ле­но не бы­ло [22].

Оп­ти­маль­ным спо­со­бом оцен­ки свойств и эф­фек­тив­но­сти пре­па­ра­та у ши­ро­кой по­пу­ля­ции па­ци­ен­тов яв­ля­ют­ся на­блю­да­тель­ные не ин­тер­вен­ци­он­ные про­грам­мы. Суть их за­клю­ча­ет­ся в на­коп­ле­нии и по сле­ду­ю­щем ана­ли­зе ре­зуль­та­тов ши­ро­ко­мас­штаб­но­го при­ме­не­ния ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов в ру­тин­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке [23]. В этой свя­зи ин­те­рес­ны ре­зуль­та­ты не ин­тер­вен­ци­он­ной ре­тро­спек­тив­ной на­блю­да­тель­ной про­грам­мы изу­че­ния при­ме­не­ния РЕн­га­ли­на в Ам­бу­ла­тор­ном Ле­че­нии каш­ля (РЕ­АЛ), про­ве­ден­ной в пе­ри­од 2016–2017 гг. на тер­ри­то­рии РФ [24]. Про­грам­ма про­хо­ди­ла с уча­сти­ем 778 пе­ди­ат­ров ам­бу­ла­тор­ных ле­чеб­ных учре­жде­ний, оце­ни­ва­ю­щих со­сто­я­ние и ди­на­ми­ку каш­ля на фоне ОРИ у 18324 де­тей в воз­расте от 3 до 18 лет. Вклю­ча­лись де­ти с ОРИ, со­про­вож­да­ю­щей­ся кашлем дли­тель­но­стью от 12 ча­сов до 3 су­ток, ко­то­рым был на­зна­чен пре­па­рат Рен­га­лин. Схе­ма те­ра­пии Рен­га­ли­ном опре­де­ля­лась за­ре­ги­стри­ро­ван­ной в РФ ин­струк­ци­ей по ме­ди­цин­ско­му при­ме­не­нию, вы­бор дру­гих пре­па­ра­тов про­во­дил­ся вра­чом в со­от­вет­ствии со стан­дар­та­ми ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи, кли­ни­че­ски­ми ре­ко­мен­да­ци­я­ми и ин­ди­ви­ду­аль­ным вра­чеб­ным опы­том.

В ре­зуль­та­те те­ра­пии Рен­га­ли­ном дли­тель­ность каш­ля со­ста­ви­ла 7,6 дня. Ди­на­ми­ка каш­ля при при­е­ме пре­па­ра­та вы­ра­жа­лась в по­сте­пен­ном его уга­са­нии в хо­де ле­че­ния. Тя­жесть каш­ля, оце­ни­ва­е­мая по со­от­вет­ству­ю­щей шка­ле (0 бал­лов — нет каш­ля, 5 бал­лов — тя­же­лый ка­шель), ис­ход­но со­став­ля­ла 2,9 ± 0,9 бал­ла, на 3 ± 1 день — 2,2 ± 1,0, к 6 ± 1 дню — 0,6 ± 0,9 бал­ла, на 8-й день и да­лее сред­нее зна­че­ние со­ста­ви­ло 0,9 ± 1,1 бал­ла. До­ля де­тей с еди­нич­ны­ми эпи­зо­да­ми каш­ля (0–1 балл) на 3 ± 1 день ле­че­ния со­ста­ви­ла 24%, на 6 ± 1 день — 72% де­тей, на 8-й день и да­лее — 99% де­тей.

Дру­гая ха­рак­те­ри­сти­ка каш­ля, про­дук­тив­ность, так­же пре­тер­пе­ва­ла из­ме­не­ния в про­цес­се ле­че­ния. На 1-м

ви­зи­те су­хой ка­шель от­ме­чал­ся в 75% слу­ча­ев, про­дук­тив­ный — в 25%, при этом транс­фор­ма­ция су­хо­го каш­ля во влаж­ный про­ис­хо­ди­ла в сред­нем че­рез 3,9 дня от на­ча­ла ле­че­ния, влаж­но­го каш­ля в оста­точ­ный — в сред­нем в те­че­ние 5,8 дня. Су­хой ка­шель пе­ре­хо­дил в оста­точ­ный без раз­ви­тия влаж­но­го каш­ля в сред­нем в те­че­ние 6,2 дня у 17% де­тей, а еще у 15% участ­ни­ков ку­пи­ро­вал ся­пол­но­стью,т.е. сум­мар­но в 31% эво­лю­ция каш­ля про­ис­хо­ди­ла, ми­нуя фа­зу про­дук­тив­но­го каш­ля.

Раз­лич­ные аускуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны (жест­кое ды­ха­ние, на­ли­чие су­хих или влаж­ных хри­пов над по­верх­но­стью лег­ких) бы­ли вы­яв­ле­ны ис­ход­но у 97% де­тей, в даль­ней­шем их до­ля про­грес­сив­но умень­ша­лась до 2% участ­ни­ков, у ко­то­рых жест­кое ды­ха­ние со­хра­ня­лось до кон­ца те­ра­пии. Дли­тель­ность со­хра­не­ния аускуль­та­тив­ных па­то­ло­ги­че­ских при­зна­ков со­став­ля­ла в сред­нем 6,7 дня.

В хо­де про­грам­мы НЯ бы­ли за­фик­си­ро­ва­ны в 0,3% слу­ча­ев, что в со­от­вет­ствии с клас­си­фи­ка­ци­ей ВОЗ мож­но от­не­сти к ка­те­го­рии ред­ких или очень ред­ких, что сви­де­тель­ству­ет о бла­го­при­ят­ном про­фи­ле без­опас­но­сти пре­па­ра­та.

Та­ким об­ра­зом, Рен­га­лин яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным пре­па­ра­том для ле­че­ния каш­ля при ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ци­ях у де­тей. Пре­па­рат од­но­вре­мен­но вли­я­ет на цен­траль­ные и пе­ри­фе­ри­че­ские зве­нья кашле­во­го ре­флек­са, ре­гу­ли­руя воз­бу­ди­мость кашле­во­го цен­тра и бло­ки­руя по­ток бо­ле­вых им­пуль­сов с пе­ри­фе­рии к ко­ре го­лов­но­го моз­га. По­ми­мо про­тив о кашле­во­го эф­фек­та, Рен­га­лин об­ла­да­ет про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным дей­стви­ем, умень­ша­ет из­бы­точ­ную экс­су­да­цию вды­ха­тель­ных пу­тях, уско­ряя тем са­мым ку­пи­ро­ва­ние ин­фек­ци­он­но­го вос­па­ле­ния и из­бав­ле­ние от каш­ля. Рен­га­лин, бла­го­да­ря спаз­мо­ли­ти­че­ско­му и про­тив о отеч­но­му дей­ствию, об­лег­ча­ет от­хож­де­ние мок­ро­ты, по­вы­ша­ет эф­фек­тив­ность каш­ля и нор­ма­ли­зу­ет дре­наж­ную функ­цию брон­хов. Со­че­тан­ное дей­ствие трех ком­по­нен­тов Рен­га­ли­на обес­пе­чи­ва­ет эф­фек­тив­ное ле­че­ние каш­ля, с од­ной сто­ро­ны, а с дру­гой — поз­во­ля­ет с по­мо­щью од­но­го пре­па­ра­та до­бить­ся же­ла­е­мо­го ре­зуль­та­та без сме­ны од­но­го про­ти­во­кашле­во­го пре­па­ра­та на дру­гой или до­пол­ни­тель­но­го на­зна­че­ния симп­то­ма­ти­че­ских ле­кар­ствен­ных средств. Рен­га­лин ха­рак­те­ри­зу­ет­ся хо­ро­шей пе­ре­но­си­мо­стью, очень низ­кой ча­сто­той по­боч­ных эф­фек­тов, удоб­ством ре­жи­ма до­зи­ро­ва­ния и спо­со­бом при­ме­не­ния у де­тей.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Зай­це­ва О.В., Бар­де­ни­ков С.И., Зай­це­ва С.В. и др. Со­вре­мен­ные ас­пек­ты па­то­ге­не­ти­че­ской те­ра­пии каш­ля у де­тей // Ле­ча­щий Врач. 2010, № 2, с. 46–49.

2. Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children // Semin Pediatr Infect Dis. 2006; 17 (1): 5–10.

3. Бло­хин Б.М., Ло­буш­ко­ва И.П., Ро­щи­на А.К.,

Куз­не­цов А.Ю., Мир­зо­ев Т.Х. Ди­а­гно­сти­ка, так­ти­ка и ме­то­ды ле­че­ния каш­ля у де­тей // РМЖ. 2015; 23 (3): 169–173.

4. Геп­пе Н.А., Се­ли­вер­сто­ва Н.А., Утю­ше­ва М.Г.

На­прав­ле­ние со­вер­шен­ство­ва­ния те­ра­пии каш­ля у де­тей // Во­про­сы прак­ти­че­ской пе­ди­ат­рии. 2010; 5 (5): 89–92.

5. Чу­ча­лин А.Г., Абро­си­мов В.Н. Ка­шель. 4-е изд., пе­ре­раб. и доп. М.: ГЭОТАР-Ме­диа,

2016. 160 с.

6. Сам­сы­ги­на Г.А. Ка­шель у де­тей (па­то­фи­зио­ло­гия, кли­ни­че­ская ин­тер­пре­та­ция, ле­че­ние).

М.: Пе­ди­атрЪ, 2016. 128 с.

7. Footitt J., Johnston S. L. Cough and viruses in airways disease: mechanisms // Pulm Pharmacol Ther. 2009; 22 (2): 108–113.

8. Dicpinigaitis P.V., Colice G.L., Goolsby M.J. et al. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge // Cough. 2009; 5: 11.

9. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C. et al. Diagnosis and management of cough. Executive Summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006; 129: 1 S-23 S.

10. Зап лат­ни­ков А. Л ., Ги­ри на А. А .,

Май­ко­ва И. Д ., Ко рои дН. В ., Ив ах нен­коЮ.И. Ка­шель при ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ци­ях у де­тей: вы­жи­да­тель­ная так­ти­ка, симп­то­ма­ти­че­ское ле­че­ние или па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия? // РМЖ. 2017;

19: 1364–1367.

11. Malesker M.A., Callahan-Lyon P., Ireland B., Irwin R.S. Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatment for Acute Cough Associated With the Common Cold. CHEST Expert Panel

Report // CHEST. 2017; 152 (5): 1021–1037.

12. Эп­ш­тейн О.И. Ре­лиз-ак­тив­ность (со­вре­мен­ный взгляд на го­мео­па­тию и него­мео­па­тию). М.: Из­да­тель­ство РАМН, 2017. 48 с.

13. Эп шт ей нО. И ., Шт ар кМ.Б.,Дыг ай А. М. и др. Фар­ма­ко­ло­гия сверх­ма­лых доз ан­ти­тел к эн­до­ген­ным ре­гу­ля­то­рам функ­ций. Мо­но­гра­фия. М.: Из­да­тель­ство РАМН, 2005. 14. Эп­ш­тейн О.И., Ко­ва­ле­ва В.Л., Зак М.С., Ду­ги­на Ю. Л. Сверх­ма­лые до­зы ан­ти­тел к ме­ди­а­то­рам вос­па­ле­ния: про­ти­во­кашле­вые

свой­ства и се­ро­то­ни­ну ан­ти­тел // Бюлл. к бра­ди­ки­ни­ну, экс­пе­рим. биол. ги­ста­ми­ну 2003. 15. Прил. Ко­ва­ле­ва 1: 61–64. В.Л., Зак М.С., Эп­ш­тейн О.И., Сергеева доз С. ан­ти­тел А. Изу­че­ние к ги­ста­ми­ну вли­я­ния на свер­ма­лых кон­трак­ту­ру глад­ких мышц изо­ли­ро­ван­ной тра­хеи мор­ской свин­ки. Те­зи­сы до­кла­дов X Рос­сий­ско­го на­ци­о­наль­но­го кон­грес­са «Че­ло­век и ле­кар­ство». М., 2003: 721.

16. Ко­ва­ле­ва В.Л., Зак М.С., Эп­ш­тейн О.И., Сергеева С.А. Ис­сле­до­ва­ние вли­я­ния сверх­ма­лых доз ан­ти­тел к бра­ди­ки­ни­ну на кашле­вой ре­флекс у ин­такт­ных и им­му­ни­зи­ро­ван­ных мор­ских сви­нок. Те­зи­сы до­кла­дов X Рос­сий­ско­го на­ци­о­наль­но­го кон­грес­са «Че­ло­век и ле­кар­ство». М., 2003: 721.

17. Ин­струк­ция по ме­ди­цин­ско­му при­ме­не­нию пре­па­ра­та Рен­га­лин. http://www.grls. rosminzdrav.ru/Default.aspx.

18. Ако­пов А.Л., Александрова Е.Б.,

Иль­ко­вич М.М., Пет­ров Д.В., Тро­фи­мов В.И. Рен­га­лин — но­вый эф­фек­тив­ный и без­опас­ный пре­па­рат в ле­че­нии каш­ля. Ре­зуль­та­ты мно­го цен­тро­во­го срав­ни­тель­но­го ран дом из ир о ван­но­го кли­ни­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния у боль­ных с ост­ры­ми ре­спи­ра­тор­ны­ми ин­фек­ци­я­ми // Ан­ти­био­ти­ки и хи­мио­те­ра­пия. 2015; 60 (1–2): 19–26.

19. Геп­пе Н.А., Кон­дю­ри­на Е.Г., Га­лу­стян А.Н.,

Пак Т.Е., Баль­це­ро­вич Н.Б., Жиглин­ская О.В., Ка­ма­ев А.В., Ла­за­ре­ва С.Г., Лал­эко С.Л., Мель­ни­ко­ва И.М., Ми­хай­ло­ва Е.В.,

Пер­ми­но­ва О.А., Са­би­тов А.У.,

Спи­ва­ков­ский Ю.М., Шам­ше­ва О.В., Чер­ная Н.Л. Но­вые воз­мож­но­сти эф­фек­тив­ной те­ра­пии каш­ля при ост­рых ре­спи­ра­тор­ных ин­фек­ци­ях у де­тей // Ле­ча­щий Врач. 2017, № 10, с. 25–33. 20. Ми­зер­ниц­кий Ю.Л., Мель­ни­ко­ва И.М., Коз­ло­ва Л.А. и др. Эф­фек­тив­ность ком­би­ни­ро­ван­но­го пре­па­ра­та сверх­ма­лых доз ан­ти­тел к ме­ди­а­то­рам вос­па­ле­ния при су­хом каш­ле у де­тей с ре­спи­ра­тор­ны­ми ин­фек­ци­я­ми. Пуль­мо­но­ло­гия дет­ско­го воз­рас­та: про­бле­мы и ре­ше­ния. М., 2014. Вып. 14: 95–99. 21. Ин­струк­ция по ме­ди­цин­ско­му при­ме­не­нию пре­па­ра­та Эпи­стат. http://www.grls. rosminzdrav.ru/Default.aspx.

22. Са­вен­ко­ва М.С., Афа­на­сье­ва А.А.,

Пер­си­ян и но­ва Е. С. и сотр. Ка­шель у де­тей: пу­ти ре­ше­ния про­блем // Consilium Medicum. 2017; 3: 45–53.

23. Воль­ская Е.А. Основы над­ле­жа­щей прак­ти­ки не ин­тер­вен­ци­он­ных ис­сле­до­ва­ний ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов // Ка­че­ствен­ная кли­ни­че­ская прак­ти­ка. 2011; 1: 19–24.

24. Геп­пеН.А,Арут юн о в Г.П., Спас­ский А. А.

Ре­зуль­та­ты все­рос­сий­ской на­блю­да­тель­ной про­грам­мы изу­че­ния при­ме­не­ния Рен­га­ли­на в Ам­бу­ла­тор­ном Ле­че­нии каш­ля (РЕ­АЛ). Те­ра­пия. 2018; 3(21): 172–180.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.