Функ­ци­о­наль­ный за­пор у де­тей: ле­че­ние и ре­а­би­ли­та­ция/

И Н За­ха­ро­ва, А Г. Ку­ли­ков, Т М Тво­ро­го­ва, Н Г. Су­гян, И В Бе­реж­ная, Г. Е Зай­ден­варг, Л Л Сте­пу­ри­на, Л И Еле­зо­ва, В И Свин­циц­кая

Lechaschij vrach - - Содержание - Кон­такт­ная ин­фор­ма­ция: larisastepurina@yandex.ru

И. Н. За­ха­ров а *, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор

А. Г. Ку­ли­ков *, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор

Т. М. Т во­ро­гов а *, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

Н.Г.Суг ян *, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

И. В. Бе­реж­ная*, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

Г. Е. Зай­ден­варг*, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

Л. Л. Степ ури­на *,1

Л. И. Еле­зо­ва**, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

В. И. Свин­циц­кая*, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

* ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

** ФГБУЗ ЦКС «Ма­ла­хов­ка» ФМБА Рос­сии, пос. Ма­ла­хов­ка Ре­зю­ме. Од­ной из ак­ту­аль­ных про­блем пе­ди­ат­рии ив част­но­сти дет­ской га­стро­эн­те­ро­ло­гии яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние мо­тор­ной функ­ции тол­стой киш­ки. На­ли­чие нед иф фе ренц ир ован­ной­дис пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни и со­пут­ству­ю­щих ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний име­ет су­ще­ствен­ное зна­че­ние в фор­ми­ро­ва­нии функ­ци­о­наль­но­го за по­ра. При­о­ри­те­том вле­че­нии функ­ци­о­наль­ных за­по­ров яв­ля­ет­ся до­сти­же­ние еже­днев­ной мяг­кой и без­бо­лез­нен­ной де­фе­ка­ции. В на­сто­я­щее вре­мя наи­бо­лее ак­ту­аль­ной яв­ля­ет­ся баль­нео­те­ра­пия с при­ме­не­ни­ем пи­тье­вых ми­не­раль­ных вод, об­ла­да­ю­щих мяг­ким воз­дей­стви­ем на же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт и ли­шен­ных се­рьез­ных по­боч­ных эф­фек­тов. При­ме­не­ние маг­ний­со­дер­жа­щих ми­не­раль­ных вод яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным сред­ством кор­рек­ции функ­ци­о­наль­ных за­по­ров у де­тей как в ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях, так и во вре­мя са­на­тор­но-ку­рорт­но­го ле­че­ния.

Клю­че­вые сло­ва: де­ти, за­пор, ка­че­ство жиз­ни, дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни, ве­ге­та­тив­ные на­ру­ше­ния, ми­не­раль­ные во­ды, маг­ний.

Abstract. One of the vital problems of pediatrics, and, in particular, of children’s gastroenterology, is disorders in motor function of large intestine. Non-differentiated connective tissue dysplasia and concomitant vegetative disorders have significant meaning in formation of functional constipation. The priority in therapy of functional constipations is achievement of daily mild and painless defecation. Currently, balneotherapy, with use of drinking mineral waters, with mild effect on gastrointestinal tract, and without serious side effect, is most applicable. Use of magnesium-containing mineral waters is an effective remedy of correcting functional constipations in children, both in hospital conditions, and during sanatorium and resort treatment.

Keywords: children, constipations, quality of life, connective tissue dysplasia, vegetative disorders, mineral waters, magnesium.

На­ру­ше­ние мо­тор­ной функ­ции тол­стой киш­ки, про­яв­ля­ю­ще­е­ся за­по­ром,— ак­ту­аль­ная про­бле­ма пе­ди­ат­рии. По дан­ным экс­пер­тов Ев­ро­пей­ско­го об­ще­ства дет­ских га­стро­эн­те­ро­ло­гов, ге­па­то­ло­гов и нут­ри­цио­ло­гов (European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) от 2014 г., ча­сто­та за­по­ров у де­тей пер­вых лет жиз­ни со­став­ля­ет око­ло 12%, у под­рост­ков—до 30%[1]. В си­сте­ма­ти­че­ском об­зо­ре, ос­но­ван­ном на 21 эпи­де­мио­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии (2008), при­во­дят­ся дан­ные о том, что ча­сто­та за­по­ров в по­пу­ля­ции Ев­ро­пы со­став­ля­ет 17,1%, а в стра­нах Оке­а­нии — 15,3%[2]. В2016г.пред­ло же­ны но­вые Рим­ские кри­те­рии IV, в ко­то­рых ди­а­гно­сти­че­ские кри­те­рии функ­ци­о­наль­но­го за­по­ра пред­став­ле­ны раз­дель­но для де­тей ран­не­го и стар­ше­го воз­рас­та. Так, для де­тей с функ­ци­о­наль­ным за­по­ром стар­ше 4-лет­не­го воз­рас­та долж­ны при­сут­ство­вать два и бо­лее при­зна­ка не ме­нее ра­за в неде­лю в те­че­ние од­но­го ме­ся­ца. Учи­ты­ва­ет­ся ко­ли­че­ство де­фе­ка­ций: две или ме­нее в неде­лю, один или бо­лее ра­за в неде­лю эпи­зод недер­жа­ния ка­ла, эпи­зо­ды на­ме­рен­но­го удер­жа­ния ка­ла (в свя­зи со «стра­хом горш­ка»), пе­ри­о­ды бо­лез­нен­ной или за­труд­нен­ной де­фе­ка­ции, об­на­ру­же­ние ка­ло­вых масс (ка­ло­вых кам­ней) в про­све­те пря­мой киш­ки по­сле ак­та де­фе­ка­ции, на­ли­чие ка­ло­во­го ци­лин­дра боль­шо­го раз­ме­ра (спо­соб­но­го да­же «за­ку­по­рить» слив в уни­та­зе). Осо­бое вни­ма­ние не­об­хо­ди­мо уде­лять ка­ло­ма­за­нию, ко­то­рое яв­ля­ет­ся ослож­не­ни­ем за по­ра у де­тей. В Рос­сии эпи­де­мио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний недо­ста­точ­но, но, по име­ю­щим­ся дан­ным, ча­сто­та за­по­ров у де­тей стар­ше 4 лет со­став­ля­ет око­ло 25–30–59% [3].

У боль­шей ча­сти де­тей за­по­ры свя­за­ны с али­мен­тар­ны­ми при­чи­на­ми.

На­при­мер, воз­ни­ка­ют на фоне из­ме­не­ния ра­ци­о­на и ре­жи­ма пи­та­ния, по­сле пе­ре­не­сен­ных ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний, пе­ре­ез­да на но­вое ме­сто жи­тель­ства и из­ме­не­ния при­выч­но­го рит­ма жиз­ни. Из­вест­но, что для ча­сти де­тей на­ча­ло по­се­ще­ния дет­ско­го са­да или шко­лы яв­ля­ет­ся се­рьез­ным стрес­сом, ко­то­рый мо­жет про­явить­ся функ­ци­о­наль­ны­ми гас тро­ин тест и на ль­ны ми рас­строй­ства­ми: тош­но­той, бо­лью в жи­во­те, за­по­ром, ме­тео­риз­мом [4]. При ре­тро­спек­тив­ном ана­ли­зе аб­до­ми­наль­ной бо­ли в пе­ди­ат­ри­че­ской прaк­ти­ке вы­яв­ле­но, что у 18% де­тей при­чи­ной остро­го бо­ле­во­го син­дро­ма явил­ся за­пор [5]. Осо­бен­но сто­ит об­ра­щать вни­ма­ние на за­по­ры у де­тей в воз­расте от 2 до 4 лет, ко­то­рые на­чи­на­ют про­яв­лять­ся c мо­мен­та на­ча­ла по­се­ще­ния ре­бен­ком дет­ско­го са­да. При этом ро­ди­те­ли не мо­гут от­сле­дить ча­сто­ту сту­ла, а дли­тель­ная за­держ­ка де­фе­ка­ции мо­жет при­во­дить к де­ком­пен­са­ции мышц ану­са, что про­яв­ля­ет­ся недер­жа­ни­ем ка­ла. По­сто­ян­ный спазм m. levator ani и ри­гид­ность пу­бо­рек­таль­ной пет­ли при­во­дят к воз­ник­но­ве­нию удли­не­ния аналь­но­го ка­на­ла, уве­ли­че­нию тол­щи­ны на­руж­но­го аналь­но­го сфинк­те­ра и пу­бо­рек­таль­ной пет­ли в 1,3 ра­за [6]. Воз­ни­ка­ю­щая ги­по­то­ния мышц та­зо­во­го дна в ре­зуль­та­те дли­тель­но­го спаз­ма при­во­дит к на­ру­ше­нию кон­тро­ля над ак­том де­фе­ка­ции и ка­ло­ма­за­нию [7]. У де­тей школь­но­го воз­рас­та ка­ло­ма­за­ние и эн­ко­през при­во­дят не толь­ко к де­ком­пен­са­ции ки­шеч­ни­ка (ме­га­ко­лон), но и се­рьез­ной пси­хо­ло­ги­че­ской трав­ме [8].

При­чи­ны раз­ви­тия вто­рич­ных за­по­ров раз­но­об­раз­ны. Неред­ко встре­ча­ют­ся врож­ден­ные ано­ма­лии раз­ви­тия тол­стой киш­ки, на­при­мер, бо­лезнь Гир­ш­прун­га, атре­зия пря­мой киш­ки, сте­ноз ану­са и др. Ле­че­ние этих врож­ден­ных со­сто­я­ний — толь­ко хи­рур­ги­че­ское. Опе­ра­тив­ное ле­че­ние толь­ко устра­ня­ет ор­га­ни­че­ское пре­пят­ствие, а при­во­дить к нор­ме дви­га­тель­ную ак­тив­ность тол­стой киш­ки при­хо­дит­ся в пе­ри­о­де ре­а­би­ли­та­ции. Неред­ко за­по­ром со­про­вож­да­ют­ся та­кие за­бо­ле­ва­ния, как ги­по­ти­реоз, му­ко­вис­ци­доз, це­ли­а­кия, что тре­бу­ет от вра­ча до­пол­ни­тель­ных зна­ний при про­ве­де­нии диф­фе­рен­ци­аль­но­го ди­а­гноз а. Ча­сто на­блю­да­ют­ся за­по­ры у де­тей с нев­ро­ло­ги­че­ской па­то­ло­ги­ей, та­кой как дет­ский це­ре­браль­ный па­ра­лич, син­дром Да­у­на, ум­ствен­ная от­ста­лость, за­бо­ле­ва­ния спин­но­го моз­га и др. Осо­бые труд­но­сти на­блю­да­ют­ся при ди­а­гно­сти­ке те­ра­пии функ­ци­о­наль­ных за­по­ров у де­тей с рас­строй­ства­ми аути­сти­че­ско­го спек­тра. Для этой груп­пы па­ци­ен­тов раз­ра­ба­ты­ва­ют­ся осо­бые кри­те­рии по­ста­нов­ки ди­а­гно­за и ме­то­ды те­ра­пии, при­сталь­ное вни­ма­ние уде­ля­ет­ся про­фи­лак­ти­ке ослож­не­ний и ре­ци­ди­вов [9].

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать по­боч­ные эф­фек­ты неко­то­рых ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, при­ем ко­то­рых по ос­нов­но­му за­бо­ле­ва­нию мо­жет при­во­дить к на­ру­ше­нию опо­рож­не­ния ки­шеч­ни­ка( на­при­мер, ан­та­ци­ды, ан­ти­де­прес­сан­ты, про­ти­во­су­до­рож­ные пре­па­ра­ты, хи­мио­те­ра­пия или нар­ко­ти­че­ские обез­бо­ли­ва­ю­щие) [10].

Ос­нов­ные те­ра­пев­ти­че­ские прин­ци­пы те­ра­пии за­по­ров мож­но раз­де­лить на несколь­ко эта­пов: ди­е­ти­че­ская кор­рек­ция, со­блю­де­ние ре­жи­ма бодр­ство­ва­ния и сна, пси­хо­ло­ги­че­ская ре­а­би­ли­та­ция и ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия. Из ле­кар­ствен­ных средств в те­ра­пии за­по­ров у де­тей воз­мож­но ис­поль­зо­вать огра­ни­чен­ный спектр пре­па­ра­тов. Ча­ще ис­поль­зу­ют­ся пе­ро­раль­ные сла­би­тель­ные пре­па­ра­ты или очи­сти­тель­ные клиз­мы. Наи­бо­лее эф­фек­тив­ны пе­ро­раль­ные сла­би­тель­ные с ос­мо­ти­че­ским дей­стви­ем: по­ли­эти­лен гли­коль, лак ту ло­за и лак­ти­тол [11]. Ос­мо­ти­че­ские сла­би­тель­ные сред­ства име­ют наи­боль­ший про­филь без­опас­но­сти и эф­фек­тив­но­сти [12]. Од­на­ко, да­же при со­блю­де­нии всех ре­ко­мен­да­ций и ме­ди­ка­мен­тоз­ных средств, име­ет­ся часть де­тей, у ко­то­рых все про­во­ди­мые ме­ро­при­я­тия не име­ют до­ста­точ­ной эф­фек­тив­но­сти. Гастро­эн­те­ро­ло­ги раз­ных стран про­во­дят ис­сле­до­ва­ния, что­бы разо­брать­ся в при­чи­нах ре­зи­стент­но­сти к те­ра­пии и най­ти аль­тер­на­тив­ные спо­со­бы ле­че­ния, про­фи­лак­ти­ки и ре­а­би­ли­та­ции.

Экс­пер­ты об­ра­ща­ют вни­ма­ние на недо­ста­точ­ный те­ра­пев­ти­че­ский от­вет или ре­зи­стент­ность те­ра­пии

у де­тей с ге­не­ра­ли­зо­ван­ной дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни. До­ка­за­но, что у них ча­ще от­ме­че­на ги­по­то­ния мышц, быст­рое ис­то­ще­ние со­кра­ти­тель­но­го им­пуль­са и вис­це­раль­ный син­дром с вы­ра­жен­ным пто­зом внут­рен­них ор­га­нов, в том чис­ле и пе­тель ки­шеч­ни­ка [13]. Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни—это ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ное на­ру­ше­ние фор­ми­ро­ва­ния сoe­ди­ни­тель­ной тка­ни, кoто­рое хaрaк­те­ри­зуeт­ся де­фек­та­ми син­те­за и сбoр­ки кол­лa­ге­на и элa­сти­на, син­те­за незре­ло­го кол­ла­ге­на, на­ру­ше­ни­ем струк­ту­ры кoл­лa­генo­вых и элa­стинo­вых во­ло­кон [14]. Так как со­еди­ни­тель­ная ткань при­сут­ству­ет во всех тка­нях ор­га­низ­мa, то ста­но­вит­ся оче­вид­ным, что про­яв­ле­ния дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни весь­ма раз­но­об­раз­ны.

Имен­но па­ци­ен­ты с дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни име­ют недо­ста­точ­ный те­ра­пев­ти­че­ский эф­фект те­ра­пии за­по­ров и нуж­да­ют­ся в дли­тель­ных ре­а­би­ли­та­ци­он­ных ме­ро­при­я­ти­ях.

Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни про­яв­ля­ет­ся осо­бен­но­стя­ми стро­е­ния, ко­то­рые услов­но под­раз­де­ля­ют на кост­но-ске­лет­ные, кож­ные, су­став­ные. К внут­рен­ним при­зна­кам от­но­сят­ся дис­пла­сти­че­ские из­ме­не­ния со сто­ро­ны нерв­ной си­сте­мы, зри­тель­но­го ана­ли­за­то­ра, сер­деч­но со­су­ди­стой си­сте­мы, ор­га­нов ды­ха­ния, брюш­ной по­ло­сти. У этих па­ци­ен­тов на фоне дис­пла­зии неред­ко по­яв­ля­ют­ся при­зна­ки га­стропто­за, ко­ло­нопто­за, симп­то­мы би­ли­ар­ной дис­функ­ции [15]. Спе­ци­а­ли­сты от­ме­ча­ют, что син­дром ве­ге­та­тив­ной ди­сто­нии мо­жет фор­ми­ро­вать­ся од­ним из пер­вых и все­гда яв­ля­ет­ся обя­за­тель­ным ком­по­нен­том дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни [16]. Ми­ни­маль­ные симп­то­мы ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции на фоне сни­же­ния адап­та­ци­он­ных ме­ха­низ­мов на­блю­да­ют­ся у де­тей уже в ран­нем воз­расте, а у под­рост­ков вы­яв­ля­ют­ся в 78% слу­ча­ев при на­ли­чии не диф­фе­рен­ци­ро­ван­ной дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни [17]. По дру­гим дан­ным у 45–89% де­тей с брон­хи­аль­ной аст­мой вы­яв­ля­ет­ся син­дром ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции в со­че­та­нии сне диф­фе­рен­ци­ро­ван­ной дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни, что усу­губ­ля­ет те­че­ние ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния [18, 19].

Для ла­бо­ра­тор­но­го под­твер­жде­ния на­ли­чия нед иф фе рен­ци ров ан­ной­дис пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни мож­но опре­де­лить уро­вень су­точ­ной экс кре­ци­ис мо­чой ок­си­про­ли­на игл и ко­за­ми ног ли­ка но в. По­вы­шен­ный уро­вень ок­си­про­ли­на от­ра­жа­ет из­бы­точ­ное раз­ру­ше­ние кол­ла­ге­на, а из­бы­точ­ная де­гра­да­ция про­тео­гли­ка­нов меж­кле­точ­но­го матрикса лаб ора­тор но под­твер­жда­ет­ся по­вы­ше­ние м уров­ня гл и ко­за­ми ног ли­ка но в в мо­че [20].

Ин­те­рес­ные дан­ные по­лу­че­ны при изу­че­нии хро­ни­че­ских за­по­ров у де­тей с син­дром Мар­фа­на и Эл­лер­са– Дан­ло­са и де­тей с нед иф фе ренц ир ован­ной­дис пл ази­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни. При опре­де­ле­нии ак­тив­но­сти ми­то­хон­дри­аль­ных фер­мен­тов в лим­фо­ци­тах кро­ви вы­яв­ле­но, что у 54% де­тей с хро­ни­че­ским за­по­ром сред­няя ак­тив­ность фер­мен­та сук­цин ат де­гид­ро­ге­на­зы до­сто­вер­но бы­ла ни­же уров­ня здо­ро­вы хде­тей(р <0,05). Чис­ло ак­тив­но функ­ци­о­ни­ру­ю­щих ми­то­хон­дрий при­мер­но в 2 ра­за сни­же­но у 88% об­сле­до­ван­ных де­тей. До­ка­за­но, чем доль­ше су­ще­ству­ет па­то­ло­ги­че­ский про­цесс в ор­га­низ­ме, тем боль­ше сни­жен энер­го­об­мен в ми­то­хон­дри­ях, а так­же ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти ор­га­низ­ма [21]. С воз­рас­том на­рас­та­ют про­яв­ле­ния ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции и кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни у де­тей с ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ной па­то­ло­ги­ей, что еще боль­ше усу­губ­ля­ет те­че­ние ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния у этих де­тей [22].

Из­вест­но, что в син­те­зе кол­ла­ге­на, кол­ла­ге­но­вых и эла­сти­но­вых во­ло­кон при­ни­ма­ют уча­стие раз­лич­ные мак­рои мик­ро­эле­мен­ты, ока­зы­вая пря­мое дей­ствие на фор­ми­ро­ва­ние ак­тив­но­сти фер­мен­тов, участ­ву­ю­щих в син­те­зе со­еди­ни­те ль но ткан­ных струк­тур [14]. На­при­мер, при ис­сле­до­ва­нии груп­пы мла­ден­цев, по­лу­чав­ших со­е­вую смесь, обед­нен­ную L-кар­ни­ти­ном, вы­яв­ле­на за­держ­ка фи­зи­че­ско­го раз­ви­тия и мы­шеч­ная ги­по­то­ния, ко­то­рая со­про­вож­да­лась на­ру­ше­ни­ем пас­са­жа пи­щи по ЖКТ (сры­ги­ва­ния, за­по­ры, сни­же­ние то­ну­са кар­диаль­но­го сфинк­те­ра) [23]. Кор­рек­ция кар­ни­ти­но­вой недо­ста­точ­но­сти с по­мо­щью сме­сей, обо­га­щен­ных L-кар­ни­ти­ном, а так­же на­зна­че­ния пре­па­ра­тов L-кар­ни­ти­на при­ве­ла к вос­ста­нов­ле­нию функ­ции.

Де­фи­цит маг­ния, каль­ция и эс­сен­ци­аль­ных мик­ро­эле­мен­тов — ме­ди, цин­ка, мар­ган­ца—и у слов­но эс­сен­ци­альн ого—бо­ра при­во­дит к на­ру­ше­нию кол­ла­ген о об­ра­зо­ва­ния, раз­ви­тия и под­дер­жа­ния струк­ту­ры ске­ле­та [24, 25]. В на­сто­я­щее вре­мя до­ка­за­но, что де­фи­цит маг­ния име­ет пря­мое небла­го­при­ят­ное воз­дей­ствие на струк­ту­ру со­еди­ни­тель­ной и кост­ной тка­ни. Недо­ста­ток маг­ния при­во­дит к на­ру­ше­нию фор­ми­ро­ва­ния кол­ла­ге­на, эла­сти­на, про­тео­гли­кa­нов, кол­лa­ге­но­вых волoкон и ми­не­ра­ли­за­ции кост­но­го мaтриксa, не толь­ко за­мед­ляя син­тeз всех кoм­по­нен­тов сoе­ди­ни­тeль­ной тка­ни, но и зна­чи­мo уси­ли­ва­ет ее де­грaдa­цию [26].

У де­тей с хро­ни­че­ским за­по­ром де­фи­цит маг­ния и каль­ция усу­губ­ля­ет­ся не толь­ко недо­ста­точ­ным его по­ступ­ле­ни­ем с пи­щей, но и на­ру­ше­ни­ем аб­сорб­ции в ки­шеч­ни­ке. Маг­ний ре­гу­ли­ру­ет об­мен каль­ция в ор­га­низ­ме и при де­фи­ци­те маг­ния. При этом каль­ций от­кла­ды­ва­ет­ся в мяг­ких тка­нях и раз­ных ор­га­нах. Из­бы­точ­ное по­треб­ле­ние про­дук­тов и вод, обо­га­щен­ных маг­ни­ем, мо­жет при­во­дить к уси­лен­но­му вы­ве­де­нию каль­ция и его де­фи­ци­ту [27]. Ко­ли­че­ство маг­ния в пи­ще­вом ра­ци­оне долж­но со­став­лять 1/3 от со­дер­жа­ния каль­ция (в сред­нем на 1000 мг каль­ция 350–400 мг маг­ния) [14].

Ис­сле­до­ва­ние, про­ве­ден­ное на ка­фед­ре пе­ди­ат­рии с курс ом по­ли­кли­ни­че­ской пе­ди­ат­рии им. Г. Н. Спе­ран­ско­го ФГОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, по­ка­за­ло, что у 91,8% де­тей с хро­ни­че­ским за­по­ром вы­яв­ле­ны внеш­ние фе­но­ти­пи­че­ские при­зна­ки нед иф фе ренц ир ован­ной­дис пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни в ви­де из­ме­не­ний со сто­ро­ны внут­рен­них ор­га­нов (ма­лые ано­ма­лии раз­ви­тия серд­ца: про­лапс мит­раль­но­го кла­па­на, диа­го­наль­ная тра­бе­ку­ла, до­пол­ни­тель­ные хор­ды) и опор­но дви­га­тель­но­го ап­па­рат а( плос­ко­сто­пие, ги­пер­мо­биль­ность су­ста­вов, ско­ли­оз )[28]. При этом за­порн афоне нед иф фе ренц ир ован­ной­дис пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни со­че­тал­ся с ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ци­ей у 85%, ча­ще по сме­шан­но­му ти­пу (57,0%). Ва­го­то­ни­че­ский тип ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции встре­чал­ся толь­ко у 31,8% из груп­пы (рис. 1).

По­лу­чен­ные дан­ные под­твер­жда­ют су­ще­ство­ва­ние вза­и­мо­свя­зи меж­ду со­еди­ни­тель н от кан­ной­дис пл ази­ей, ве­ге та­ти внойд из ре­гу­ля­ци­ей и фор­ми­ро­ва­ни­ем функ­ци­о­наль­но­го за по­ра. Нель­зя исключить, что нед иф фе рен­ци ров ан­на яд исп лаз и я со­еди­ни­тель­ной тка­ни мо­жет спо­соб­ство­вать раз­ви­тию кли­ни­че­ски зна­чи­мой дис­функ­ции тол­стой киш­ки с фор­ми­ро­ва­ни­ем хро­ни­че­ско­го за­по­ра, да­же при от­сут­ствии ве­ге­та­тив­ной диз­ре­гу­ля­ции.

На­ру­ше­ние ре­гу­ляр­но­го опо­рож­не­ния ки­шеч­ни­ка ока­зы­ва­ет небла­го­при­ят­ное воз­дей­ствие на фи­зи­че­ское и пси­хо­эмо­ци­о­наль­ное со­сто­я­ние ре­бен­ка, ка­че­ство жиз­ни ре­бен­ка и всей се­мьи [29, 30]. До­ка­за­но, что при­мер­но у по­ло­ви­ны де­тей с хро­ни­че­ским за­по­ром на­блю­да­ет­ся недер­жа­ние ка­ла, что еще бо­лее усу­губ­ля­ет пси­хо­эмо­ци­о­наль­ный дис­ком­форт в се­мье [31]. В ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном в США, по­ка­за­но, что ка­ло­ма­за­ние у 95% де­тей свя­за­но с за­по­ром [32, 33]. Неред­ко де­ти с недер­жа­ни­ем ка­ла де­мон­стри­ру­ют ан­ти­со­ци­аль­ное, агрес­сив­ное по­ве­де­ние, у них низ­кая са­мо­оцен­ка, ча­сто на­блю­да­ют­ся де­прес­сия, сни­же­ние вни­ма­ния и успе­ва­е­мо­сти в шко­ле [34, 35]. В муль­ти­цен­тро­вом срав­ни­тель­ном ис­сле­до­ва­нии про­во­ди­лась оцен­ка ка­че­ства жиз­ни де­тей (сред­ний воз­раст 7,8 го­да), стра­да­ю­щих толь­ко за­по­ром (184 де­тей) и недер­жа­ни­ем ка­ла (226 де­тей). Сред­ний балл по опрос­ни­ку PedsQL был до­сто­вер­но ни­же (р = 0,03) у де­тей с функ­ци­о­наль­ным за­по­ром в со­че­та­нии с недер­жа­ни­ем ка­ла по срав­не­нию с детьми с функ­ци­о­наль­ным за­по­ром без ка­ло­ма­за­ния. Ухуд­ше­ние ка­че­ства жиз­ни на­рас­та­ет по ме­ре уве­ли­че­ния воз­рас­та, о чем сви­де­тель­ству­ет чет­кая кор­ре­ля­тив­ная связь. Так, у под­рост­ков 13–18 лет пси­хо­ло­ги­че­ских про­блем боль­ше при бо­лее зна­чи­мом ухуд­ше­нии ка­че­ства жиз­ни по срав­не­нию с детьми млад­ше­го воз­рас­та (р = 0,047). Наи­бо­лее низ­кое ка­че­ство жиз­ни се­мьи у де­тей с ка­ло­ма­за­ни­ем (PedsQLFIM) (р = 0,012). У них зна­чи­мо стра­да­ли эмо­ци­о­наль­ная (р = 0,028), со­ци­аль­ная (р = 0,032), ком­му­ни­ка­ци­он­ная сфе­ры (р = 0,001) и меж­род­ствен­ные от­но­ше­ния (р = 0,032) [36]. По рос­сий­ским дан­ным, толь­ко треть де­тей не от­ме­ти­ли нега­тив­но­го вли­я­ния за­по­ров на об­щее со­сто­я­ние, по­все­днев­ную жизнь и обу­че­ние, у осталь­ных 2/3 в раз­ной сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти они ока­зы­ва­ли нега­тив­ное вли­я­ние на ка­че­ство жиз­ни ре­бен­ка и се­мьи [3].

Ос­нов­ной за­да­чей те­ра­пии функ­ци­о­наль­ных за­по­ров у де­тей яв­ля­ет­ся до­сти­же­ние без­бо­лез­нен­ной ре­гу­ляр­ной де­фе­ка­ции. Ле­че­ние функ­ци­о­наль­но­го за­по­ра мож­но раз­де­лить на два эта­па:

1. Устра­не­ние ко­про­ста­за. 2. Ор­га­ни­за­ция под­дер­жи­ва­ю­щей те­ра­пии.

Для устра­не­ния ко­про­ста­за ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ме­не­ние сла­би­тель­ных пе­ро­раль­но или рек­таль­но. По­сле устра­не­ния ко­про­ста­за тре­бу­ет­ся под­дер­жи­ва­ю­щая те­ра­пия в те­че­ние несколь­ких ме­ся­цев или да­же лет, по­то­му что ре­ци­див функ­ци­о­наль­ных за­по­ров яв­ля­ет­ся рас­про­стра­нен­ным яв­ле­ни­ем. На дан­ном эта­пе ре­ко­мен­ду­ет­ся ком­плекс ме­ро­при­я­тий, вклю­ча­ю­щий обу­че­ние ро­ди­те­лей, ди­е­ту и те­ра­пию с при­ме­не­ни­ем не толь­ко ле­кар­ствен­ных средств, но и аль­тер­на­тив­ных ме­то­дик [10].

Учи­ты­вая мно­го­об­ра­зие па­то­ге­не­ти­че­ских фак­то­ров, при­во­дя­щих к раз­ви­тию за­по­ра, до на­сто­я­ще­го мо­мен­та нет эф­фек­тив­ной мо­но­те­ра­пии с по­лу­че­ни­ем 100% по­ло­жи­тель­но­го ре­зуль­та­та, то есть до­сти­же­ния мяг­кой, без­бо­лез­нен­ной де­фе­ка­ции. При по­лу­че­нии пер­вых по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов те­ра­пии ро­ди­те­ли ча­сто от­ме­ня­ют на­зна­чен­ное ле­че­ние, что при­во­дит к ре­ци­ди­ву за­бо­ле­ва­ния и на­рас­та­нию пси­хо­ло­ги­че­ских про­блем. Что­бы предот­вра­тить по­втор­ные за­держ­ки ка­ла, не­об­хо­ди­мо про­ве­де­ние ре­а­би­ли­та­ци­он­ных ме­ро­при­я­тий с при­ме­не­ни­ем баль­нео­те­ра­пии, фи­зио­те­ра­пии, мас­са­жа, пси­хо­ло­ги­че­ской кор­рек­ции [42].

В на­сто­я­щее вре­мя ак­ту­аль­ной яв­ля­ет­ся баль­нео­те­ра­пия с при­ме­не­ни­ем пи­тье­вых ми­не­раль­ных вод, об­ла­да­ю­щих мяг­ким воз­дей­стви­ем на ЖКТ, ли­шен­ных се­рьез­ных по­боч­ных эф­фек­тов. Ле­че­ние пи­тье­вой ми­не­раль­ной во­дой от­ли­ча­ет про­сто­та при­ме­не­ния и вы­со­кая ком­пла­ент­ность ле­че­ния [28, 43].

Из­вест­но, что ми­не­раль­ные во­ды — это под­зем­ные во­ды, до­бы­тые из во­до­нос­ных го­ри­зон­тов или во­до­нос­ных ком­плек­сов, за­щи­щен­ных от ан­тро­по­ген­но­го воз­дей­ствия, со­хра­ня­ю­щие есте­ствен­ный хи­ми­че­ский со­став и от­но­ся­щи­е­ся к пи­ще­вым про­дук­там, а при на­ли­чии по­вы­шен­но­го со­дер­жа­ния от­дель­ных био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ком­по­нен­тов (бо­ра, бро­ма,

мы­шья­ка, же­ле­за сум­мар­но­го, йо­да, крем­ния, ор­га­ни­че­ских ве­ществ, сво­бод­ной дву­оки­си уг­ле­ро­да) или по­вы­шен­ной ми­не­ра­ли­за­ции — ока­зы­ва­ю­щие ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ское дей­ствие [44].

В ком­плекс­ном ле­че­нии за­по­ров воз­мож­но при­ме­не­ние ле­чеб­ной ми­не­раль­ной во­ды, со­дер­жа­щей маг­ний и суль­фа­ты. Маг­ний ока­зы­ва­ет ан­тис­па­сти­че­ское дей­ствие, улуч­ша­ет пе­ри­сталь­ти­ку ЖКТ. Со­еди­не­ния маг­ния и суль­фа­тов уве­ли­чи­ва­ют объ­ем во­ды в ки­шеч­ни­ке, дей­ствуя как ос­мо­ти­че­ское сла­би­тель­ное, по­вы­ша­ют экс­кре­цию жел­чи, что еще боль­ше сти­му­ли­ру­ет пе­ри­сталь­ти­ку ки­шеч­ни­ка. Это осо­бен­но важ­но у де­тей с ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ци­ей и дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни, так как имен­но в этой груп­пе бо­лее вы­ра­же­ны маг­ний­де­фи­цит­ные со­сто­я­ния [45].

Уни­каль­ной по со­дер­жа­нию маг­ния в ак­тив­ной ион­ной фор­ме (бо­лее 1060 мг/л) яв­ля­ет­ся ле­чеб­ная ми­не­раль­ная во­да — До­нат Мg. Ис­точ­ник во­ды рас­по­ло­жен в городе Ро­гаш­ка Сла­ти­на (Сло­ве­ния). Маг­ний на­хо­дит­ся в во­де в рас­тво­рен­ном ви­де, иони­зи­ро­ван и элек­три­че­ски ак­ти­вен. По со­став уДо­натМg— это гид­ро­кар­бо­нат но суль­фат­ная, на­трие во-маг­ни­е­вая ми­не­раль­ная ле­чеб­ная во­да. Бла­го­да­ря боль­шо­му ко­ли­че­ству гид­ро­кар­бо­на­та и рас­тво­рен­ной при­род­ной уг­ле­кис­ло­ты во­да хо­ро­шо вса­сы­ва­ет­ся из ЖКТ, по­сту­па­ет в клетки и всту­па­ет в мно­го­об­раз­ные био­хи­ми­че­ские ре­ак­ции ор­га­низ­ма, не вы­зы­вая по­боч­ных эф­фек­тов (табл. 3).

На ба­зе ФГБУЗ Цен­траль­но­го кли­ни­че­ско­го са­на­то­рия «Ма­ла­хов­ка» ФМБА Рос­сии про­ве­де­но ис­сле­до­ва­ние с це­лью оцен­ки вли­я­ния ми­не­раль­ной во­ды До­нат Mg не толь­ко на характер и ча­сто­ту опо­рож­не­ния ки­шеч­ни­ка, но и на ве­ге­та­тив­ный ста­тус и ка­че­ство жиз­ни 125 па­ци­ен­тов в воз­расте от 10 до 16 лет, стра­да­ю­щих функ­ци­о­наль­ным за­по­ром.

Для оцен­ки эф­фек­тив­но­сти ми­не­раль­ной во­ды па­ци­ен­ты бы­ли раз­де­ле­ны на две груп­пы, со­по­ста­ви­мые по воз­рас­ту, по­лу, вы­ра­жен­но­сти кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний за­по­ра и ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний. Де­ти ос­нов­ной груп­пы (95 че­ло­век) по­лу­ча­ли ба­зис­ную те­ра­пию и ми­не­раль­ную во­ду. Де­ти срав­ни­тель­ной груп­пы (30 че­ло­век) на­хо­ди­лись толь­ко на ба­зис­ной те­ра­пии за­по­ров, вклю­ча­ю­щей щ ад яще тре­ни­ру­ю­щий ре­жим, ле­чеб­ное пи­та­ние, ле­чеб­ную физ­куль­ту­ру, изо­мет­ри­че­скую гим­на­сти­ку, мас­саж жи­во­та и по­зво­ноч­ни­ка, при­ем ви­та­мин но ми­не­раль­но­го ком­плекс а.

Ми­не­раль­ная во­да на­зна­ча­лась в рас­чет­ной до­зе — 3 мл/кг ве­са на при­ем, 3 ра­за в день, но не бо­лее 500 мл в сут­ки. Курс при­е­ма ми­не­раль­ной во­ды со­став­лял 18 дней.

Кро­ме на­ру­ше­ния ча­сто­ты де­фе­ка­ции, у 23,1% де­тей бы­ли жа­ло­бы на аб­до­ми­наль­ный син­дром. Так­же от­ме­ча­лись кли­ни­че­ские симп­то­мы ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний: сла­бость, утом­ля­е­мость, пло­хое на­стро­е­ние (у 77,6%), непе­ре­но­си­мость душ­ных по­ме­ще­ний (у 19,4%), го­лов­ные бо­ли (у 20,1%), чув­ство нехват­ки воз­ду­ха (у 12,7%), ощу­ще­ние зяб­ко­сти (у 14,2%), арт­рал­гии (у 11,2%).

На фоне те­ра­пии от­ме­че­но, что на 5-й день у 49% де­тей ос­нов­ной груп­пы стул стал мяг­кой кон­си­стен­ции, что по Бри­столь­ской шка­ле со­от­вет­ство­ва­ло 4-му ти­пу фор­мы ка­ла. При оцен­ке ча­сто­ты де­фе­ка­ций к 5-му дню на­блю­де­ния эф­фект ре­гу­ляр­но­го еже­днев­но­го сту­ла был до­стиг­нут у 43% де­тей ос­нов­ной груп­пы. На 10-й день на­блю­де­ния по­зи­тив­ная ди­на­ми­ка ха­рак­те­ра и ча­сто­ты сту­ла бы­ла наи­бо­лее ре­льеф­ной и на­блю­да­лась у боль­шин­ства де­тей (рис. 2). К 18-му дню на­блю­де­ния лишь у 10% де­тей со­хра­ня­лись на­ру­ше­ния ха­рак­те­ра и ча­сто­ты сту­ла, при этом бы­ло ре­ко­мен­до­ва­но сни­же­ние тем­пе­ра­ту­ры во­ды до 19 °С и уве­ли­че­ние ра­зо­вой до­зы до 5 мг/кг.

На­ми так­же вы­яв­ле­на по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка при оцен­ке функ­ци­о­наль­ных ре­зер­вов ор­га­низ­ма. Ис­сле­до­ва­ние про­ве­де­но на ап­па­рат­но-про­грамм­ном ком­плек­се «Исто­ки здо­ро­вья». При этом при­ме­ня­лись те­сты для оцен­ки уров­ня фи­зи­че­ско­го здо­ро­вья [46], функ­ци­о­наль­ных воз­мож­но­стей цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы по та­ким па­ра­мет­рам, как воз­бу­ди­мость, ре­ак­тив­ность, ла­биль­ность, уров­ня пси­хо­эмо­ци­о­наль­но­го на­пря­же­ния по ко­ли­че­ствен­ным по­ка­за­те­лям тре­вож­но­сти, эмо­ци­о­наль­но й ста­биль­но­сти, стресс о устой­чи­во­сти

и адап­та­ци­он­ных воз­мож­но­стей ор­га­низ­ма (рис. 3) [47].

Сле­ду­ет от­ме­тить, что у па­ци­ен­тов ос­нов­ной груп­пы на фоне при­е­ма ми­не­раль­ной во­ды с вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем маг­ния не толь­ко нор­ма­ли­зо­ва­лись характер и ча­сто­та сту­ла, но и зна­чи­мо по­вы­си­лись фи­зи­че­ские и адап­та­ци­он­ные ре­зер­вы ор­га­низ­ма по срав­не­нию с па­ци­ен­та­ми срав­ни­тель­ной груп­пы.

За­клю­че­ние

Функ­ци­о­наль­ный за­пор у де­тей — муль­ти фак­тор и а льна я про­бле­ма. На­ли­чие нед иф фе ренц ир ован­ной­дис пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни и со­пут­ству­ю­щей ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции иг­ра­ет су­ще­ствен­ную роль в фор­ми­ро­ва­нии функ­ци­о­наль­но­го за­по­ра. Не­свое­вре­мен­ная ди­а­гно­сти­ка и неадек­ват­ное ле­че­ние функ­ци­о­наль­но­го за­по­ра мо­гут при­ве­сти к недер­жа­нию ка­ла, фор­ми­ро­ва­нию ор­га­ни­че­ской па­то­ло­гии и ухуд­ше­нию ка­че­ства жиз­ни не толь­ко па­ци­ен­та, но и всей се­мьи. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния функ­ци­о­наль­но­го за­по­ра опре­де­ля­ет­ся ис­клю­чи­тель­но ком­плекс­ным под­хо­дом к те­ра­пии, ко­то­рый вклю­ча­ет кор­рек­цию пи­ще­во­го ра­ци­о­на и пи­тье­во­го ре­жи­ма, до­ста­точ­ную фи­зи­че­скую ак­тив­ность, фор­ми­ро­ва­ние ре­флек­са на де­фе­ка­цию. При­ме­не­ние маг­ний­со­дер­жа­щих ми­не­раль­ных вод яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным сред­ством ком­плекс­ной кор­рек­ции функ­ци­о­наль­ных за­по­ров у де­тей как в ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях, так и в пе­ри­од са­на­тор­но-ку­рорт­но­го ле­че­ния. Ме­то­ди­ка ле­че­ния пи­тье­вой ми­не­раль­ной во­дой с вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем маг­ния у де­тей с функ­ци­о­наль­ным за­по­ром до­сто­вер­но нор­ма­ли­зу­ет характер и ча­сто­ту сту­ла, спо­соб­ству­ет фор­ми­ро­ва­нию стой­ко­го ре­флек­са на де­фе­ка­цию. Ма­г­ний­со­дер­жа­щая ми­не­раль­ная во­да эф­фек­тив­на при кор­рек­ции ней­ро ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний и сни­же­нии функ­ци­о­наль­ных ре­зер­вов в ор­га­низ­ме де­тей и под­рост­ков.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Tabbers M.M., Di Lorenzo C., Berger M.Y., Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: EvidenceBased Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN // JPGN. 2014; 58 (2): 258–274.

2. Peppas G., Alexiou V. G., Mourtzoukou E.,

Falagas M. E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review // BMC Gastroent. 2008; 8: 5.

3. Эр­дес С.И., Ма­цу­ка­то­ва Б.О. Рас­про­стра­нен­ность и осо­бен­но­сти за­по­ров у де­тей в Рос­сии: ре­зуль­та­ты по­пу­ля­ци­он­но­го ис­сле­до­ва­ния // Вопр. совр. пе­ди­ат­рии. 2010; 9 (4): 50–56.

4. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatr Gasterenterol Nutr. 2006; 43: 1–13.

5. Buddingh K.T., Wieselmann E. еt al. Constipation and nonspespecific abdominal pain in teenage girls referred for emergency surgical consultation // JPGN. 2012; 54 (5): 672–676. 6. Пар­ши­на П.В. Функ­ци­о­наль­ное со­сто­я­ния пря­мой киш­ки при хро­ни­че­ских за­по­рах у де­тей. Дисс. … к.м.н. 14.01.08. М., 2013. 124 с. 7. Кор­ниен­ко В.А. Ле­че­ние хро­ни­че­ско­го за­по­ра у де­тей // Во­про­сы со­вре­мен­ной пе­ди­ат­рии. 2010, 9 (2): 146–150.

8. Wendy S.Biggs, William H. Evaluation and Treatment

of Constipation in Infants and Children // American

Family Physician. 2006; 73 (3): 469–477. 9. Furuta G.T., Williams K., Kooros K., Kaul A., Panzer R., Coury D.L., Fuchs G. Management of Constipation in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders // Pediatrics. 2012;

130 (2): 98–105. DOI: 10.1542/peds.2012–0900 H. 10. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and treatment of constipation in infants and children // Am Fam Physician. 2006; 73: 469–477.

11. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L.

Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation (review) // Cochr. Library. 201; Issue 1. 12. Wang B., Wang M., Jiang M. et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicenter clinical study // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007; 19 (5): 429–432.

13. Не­ча­е­ва Г.И., Яко­влев В.М., Ко­нев В.П.,

Друк И.В., Мо­ро­зов С.Л. Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни: ос­нов­ные кли­ни­че­ские син­дро­мы, фор­му­ли­ров­ка ди­а­гно­за, ле­че­ние // Ле­ча­щий Врач. 2008, № 2, с. 22–28.

14. Тво­ро­го­ва Т.М., Во­ро­бье­ва А.С.

Нед иф фе рен­ци ров ан­на яд исп лаз и я со­еди­ни­тель­ной тка­ни спо­зи­ци­ид из эле­мент о за у де­тей и под­рост­ков // РМЖ. 2012; 24: 1215–1222.

15. Тор­шин И.Ю., Гро­мо­ва О.А. Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни, кле­точ­ная био­ло­гия и мо­ле­ку­ляр­ные ме­ха­низ­мы воз­дей­ствия маг­ния // РМЖ. 2008; 4: 230–236.

16. Ши­ля­ев Р. Р ., Шаль­но­ва С. Н. Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни и ее связь с па­то­ло­ги­ей внут­рен­них ор­га­нов у де­тей и взрос­лых // Вопр. со­врем. пе­ди­ат­рии. 2003; 5 (2): 61–67.

17. Куш­нир М.С., Антонова Л.К. Ве­ге­та­тив­ная дис­функ­ция и ве­ге­та­тив­ная ди­сто­ния. Тверь, 2007. 207 с.

18. Друк И. В. Брон­хи­аль­ная аст­ма, ас­со­ци­и­ро­ван­ная с дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни: осо­бен­но­сти те­че­ния за­бо­ле­ва­ния. Дис. … канд. мед. на­ук. Омск, 2004. 204 с.

19. Яко­влев В.М., Не­ча­е­ва Г.И.

Кард ио ре­спи­ра­тор­ные син­дро­мы при­ди с пл азии со­еди­ни­тель­ной тка­ни.

20. Се­мяч­ки­на А.М., Васильева И.М., За­су­хи­на Г.Д.

Ре­па­ра­тив­ная ак­тив­ность ДНК в лим­фо­ци­тах де­тей с син­дро­ма­ми Мар­фа­на и Элер­са– Дан­ло­са // Пе­ди­ат­рия. 2000; 6: 31–36.

21. Ко­ма­ро­ва Е.В. Хро­ни­че­ский за­пор у де­тей: ме­ди­цин­ские и со­ци­аль­ные ас­пек­ты. Ав­то­ре­фе­рат дисс. … д.м.н. М., 2007. 39 с.

22. Не­ча­е­ва Г. И. Ва­ри­а­бель­ность сер­деч­но­го рит­ма у па­ци­ен­тов мо­ло­до­го воз­рас­та с дис­пла­зи­ей со­еди­ни­тель­ной тка­ни // Дис­пла­зия со­еди­нит. тка­ни. 2008; 1: 10–13.

23. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young

children // Arch. Dis. Child. 1984; 59: 649–652. 24. Скаль­ная М.Г., Но­то­ва С.В. Ма­к­ро- и мик­ро­эле­мен­ты в пи­та­нии со­вре­мен­но­го че­ло­ве­ка; эко­ло­го-фи­зио­ло­ги­че­ские и со­ци­аль­ные ас­пек­ты. М.: РОМЭМ, 2004. 310 с.

25. Фро­ло­ва Т.В., Охап­ки­на О.В. Осо­бен­но­сти мик­ро­эле­мент но го ба­ланс а при­ди с пла­стик о за­ви­си­мой па­то­ло­гии не диф­фе­рен­ци­ро­ван­ной

ЛЕ­ЧА­ЩИЙ ВРАЧ, ИЮНЬ 2018, № 6, www.lvrach.ru

дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни у де­тей.

Рос. сб. на­уч. тру­дов с меж­ду­нар. уча­сти­ем «Пе­ди­ат­ри­че­ские ас­пек­ты дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни. До­сти­же­ния и пер­спек­ти­вы». Москва–Тверь–Санкт-Пе­тер­бург, 2010. С. 86–91. 26. Тор­шин И.Ю., Гро­мо­ва О.А. Дис­пла­зия со­еди­ни­тель­ной тка­ни, кле­точ­ная био­ло­гия и мо­ле­ку­ляр­ные ме­ха­низ­мы воз­дей­ствия маг­ния // Ре­ме­ди­ум. 2000; 31–33.

27. Ко­то­ва С.М., Кар­ло­ва Н.А., Мак­сим­це­ва И.М., Жо­ри­на О.М. Фор­ми­ро­ва­ние ске­ле­та у де­тей и под­рост­ков в нор­ме и па­то­ло­гии: по­со­бие для врачей. СПб, 2002. 44 с.

28. За­ха­ро­ва И.Н., Еле­зо­ва Л.И., Сте­пу­ри­на Л.Л., Ка­та­е­ва Л.А., Шма­ков Н.А., Ла­гад­зе И.Б. При­ме­не­ние при­род­ной ми­не­раль­ной во­ды, обо­га­щен­ной маг­ни­ем, при ле­че­нии за­по­ров у де­тей // Во­про­сы со­вре­мен­ной пе­ди­ат­рии. 2013; 12 (3): 56–63.

29. Irvine E.J., Ferrazzi S., Pare P., Thompson W.G., Rance L. Health-related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization // Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1986–1993. 30. Clarke M.C. C., Chow C.S., Chase J.W., Gibb S., Hutson J.M., Southwell B.R. Quality of life in children with slow transit constipation // J Pediatr Surg. 2008; 43: 320–324.

31. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and long-term follow-up // Gut. 1993; 34: 1400–1404. 32. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence // Arch. Dis. Child. 2007; 92 (6): 486–489.

33. Saps M., Sztainberg M., Di Lorenzo C. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children // J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43 (4): 477–482.

34. Gabel S., Hegedus A.M., Wald A., Chandra R., Chiponis D. Prevalence of behavior problems andmental health utilization among encopretic children: implications for behavioral pediatrics // J Dev Behav Pediatr. 1986; 7: 293–297.

35. Levine M.D., Mazonson P., Bakow H. Behavioral symptom substitution in children cured of encopresis // Am J Dis Child. 1980; 134: 663–667. 36. Kovacic K., Sood M.R., Mugie S., Di Lorenzo C.,

Nurko S., Heinz N. A Multicenter Study on Childhood Constipation and Fecal Incontinence. Effects on Quality of Life // J Pediatr 2015; 166: 1482–1487.

37. Ку­ли­ков А.Г., Сергеева Г.М. Кли­ни­че­ское при­ме­не­ние об­щей маг­ни­то­те­ра­пии // На­ци­о­наль­ный вест­ник фи­зио­те­ра­пев­та. 2009, 2: 20–21.

38. West A.F., Steinhardt K. Containing anxiety in the management of constipation. Paediatric Liaison, Published by group.bmj.com 2018, 1038–1039.

39. Salvatore S,. Barberi S., Borrelli O., Castellazzi A., Di

Mauro D., Di Mauro G., Doria M., Francavilla R., Landi M., Martelli A., Miniello V. L., Simeone G., Verduci E., Verga C., Zanetti M.A., Staiano A. Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders Italian // Journal of Pediatrics Ital J Pediatr. 2016; 42 (1):68. DOI: 10.1186/s13052–016–0272–5.

40. Vandenplas Y., Levy E., Lemmens R., Devreker T.

Функ­ци­о­наль­ный за­пор у де­тей // Consilium Medicum. 2017; 1: 66–73.

41. Aquino A., Perini M., Cosmai S., Zanon S., Pisa V.,

Castagna C., Uberti S. Osteopathic Manipulative Treatment Limits Chronic Constipation in a Child with Pitt-Hopkins Syndrome // Hindawi Case Reports in Pediatrics. 2017, Article ID 5437830, p. 5. https://doi.org/10.1155/2017/5437830.

42. Rowan-Legg A. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Managing functional constipation in children // Paediatr Child Health. 2011; 16: 661–665.

43. За­ха­ро­ва И.Н., Тво­ро­го­ва Т.М., Бо­ро­вик Т.Э., Сте­пу­ри­на Л.Л., Мум­лад­зе Э.Б.,

Свин­циц­кая В.И., Еле­зо­ва Л.И. Ле­чеб­ная ми­не­раль­ная во­да: от про­шло­го к бу­ду­ще­му // /Ме­ди­цин­ский со­вет. 2015; 14: 106–113. 44. ГОСТ Р 54316–2011. Во­ды ми­не­раль­ные при­род­ные пи­тье­вые. Об­щие тех­ни­че­ские усло­вия. М.: Стан­дарт­ин­форм, 2011. 46 с.

45. За­ха­ро­ва И.Н., Тво­ро­го­ва Т.М., Сте­пу­ри­на Л.Л., Пше­нич­ни­ко­ва И.И., Во­ро­бье­ва А.С.,

Куз­не­цо­ва О.А. Ве­ге­та­тив­ная ди­сто­ния // Ме­ди­цин­ский со­вет. 2015; 14: 98–104.

46. Апа­на­сен­ко Г. Л. Ди­а­гно­сти­ка ин­ди­ви­ду­аль­но­го здо­ро­вья // Ва­лео­ло­гия. 2002; 3: 27–31.

47. Соб­чик Л. Н. МЦВ — ме­тод цве­то­вых вы­бо­ров. Мо­ди­фи­ци­ро­ван­ный вось­ми­цве­то­вой тест Лю­ше­ра: прак­ти­че­ское ру­ко­вод­ство. СПб: Речь, 2001. 112 с.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.