Не­ко­то­рые неот­лож­ные со­сто­я­ния в ней­ро­пе­ди­ат­рии/

В М Сту­де­ни­кин

Lechaschij vrach - - Содержание -

В. М. Сту­де­ни­кин, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор, ака­де­мик РАЕ ООО НПСМЦ «Дрим Кли­ник», Москва

Ре­зю­ме. Рас­смат­ри­ва­ют­ся ос­нов­ные неот­лож­ные со­сто­я­ния, ру­тин­но встре­ча­ю­щи­е­ся в дет­ской нев­ро­ло­гии. Пред­став­ле­ны со­вре­мен­ные прин­ци­пы под­хо­да к их ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию у па­ци­ен­тов пе­ди­ат­ри­че­ско­го воз­рас­та.

Клю­че­вые сло­ва: неот­лож­ные со­сто­я­ния, ней­ро­пе­ди­ат­рия, ди­а­гно­сти­ка, ле­че­ние, де­ти.

Abstract. Basic emergencies, known to be routinely encountered in child neurology are covered. Contemporary principles of approach to its diagnostics and management in pediatric patients are considered.

Keywords: emergencies, neuropediatrics, diagnostics, management, infants, children.

Ко­гда речь за­хо­дит о нев­ро­ло­гии, на пер­вый взгляд мо­жет по­ка­зать­ся, что в ас­пек­те неот­лож­ных со­сто­я­ний речь долж­на ид­ти пре­иму­ще­ствен­но об ин­суль­тах. Од­на­ко сре­ди де­тей по­доб­ная па­то­ло­гия яв­ля­ет­ся срав­ни­тель­но ред­кой, и ак­цен­ти­ро­вать нуж­но и несколь­ко дру­гие ост­рые кли­ни­че­ские си­ту­а­ции, с ко­то­ры­ми при­хо­дит­ся иметь де­ло прак­ти­че­ским нев­ро­ло­гам [1–5].

Ни­же рас­смот­ре­ны ос­нов­ные па­то­ло­ги­че­ские со­сто­я­ния, с ко­то­ры­ми при­хо­дит­ся стал­ки­вать­ся при ока­за­нии ско­рой и неот­лож­ной по­мо­щи дет­ским нев­ро­ло­гам и пред­ста­ви­те­лям неко­то­рых смеж­ных (по этим со­сто­я­ни­ям) спе­ци­аль­но­стей.

Пре­жде все­го пе­ре­чис­лим эти па­то­ло­ги­че­ские со­сто­я­ния (по­ми­мо ин­суль­тов):

• че­реп­но-моз­го­вая трав­ма (ЧМТ);

• ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы (ЦНС) (ней­ро­ин­фек­ции);

• ост­рая атак­сия;

• су­до­рож­ный син­дром и дру­гие

па­рок­сиз­маль­ные со­сто­я­ния;

• по­вы­ше­ние внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния;

• отрав­ле­ния и ин­ток­си­ка­ции;

• ней­рооф­таль­мо­ло­ги­че­ские на­ру­ше­ния;

• ост­ро воз­ник­шие це­фал­ги­че­ские

син­дро­мы;

• ост­рая мы­шеч­ная сла­бость и др.

[1–5].

Со­тря­се­ние (и ушиб) го­лов­но­го моз­га, как и ряд дру­гих ак­ци­ден­таль­ных кли­ни­че­ских си­ту­а­ций, на­хо­дит­ся лишь в от­но­си­тель­ной ком­пе­тен­ции нев­ро­ло­гов, но пре­иму­ще­ствен­но за­ни­мать­ся им при­хо­дит­ся ней­ро­хи­рур­гам и трав­ма­то­ло­гам.

Ин­суль­ты

Острое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния (ОНМК) пре­иму­ще­ствен­но от­но­сит­ся к го­лов­но­му моз­гу, ОНМК спин­но­го моз­га встре­ча­ет­ся зна­чи­тель­но ре­же.

Ин­суль­ты бы­ва­ют ише­ми­че­ски­ми (тром­бо­ти­че­ский, эм­бо­ли­че­ский) и ге­мор­ра­ги­че­ски­ми.

Ос­нов­ные симп­то­мы ин­суль­та:

• ге­ми­пле­гия (воз­ни­ка­ю­щая вне­зап­но);

• су­до­ро­ги;

• по­те­ря со­зна­ния.

При­чи­ны ин­суль­тов: ане­вриз­мы, ар­те­рио­ве­ноз­ные маль­фор­ма­ции, бо­лезнь моя-моя, лей­ко­зы, тром­боз ве­ноз­ных со­су­дов, миг­рень, ЧМТ.

Пред­рас­по­ла­га­ю­щие (к ин­суль­там) фак­то­ры:

• по­ро­ки серд­ца (си­не­го ти­па);

• ин­фек­ции;

• ге­ма­то­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния;

• си­стем­ные за­бо­ле­ва­ния;

• ме­та­бо­ли­че­ские на­ру­ше­ния, ин­ток­си­ка­ции;

• трав­мы;

• опу­хо­ли.

Ле­чеб­ные ме­ро­при­я­тия при ин­суль­те на­прав­ле­ны на: 1) сни­же­ние оте­ка моз­га; 2) кон­троль ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД); 3) эф­фек­тив­ное опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство (при необ­хо­ди­мо­сти) [1–6].

Че­реп­но-моз­го­вая трав­ма

Мо­жет вклю­чать трав­ма­ти­че­ское по­вре­жде­ние го­лов­но­го моз­га, его обо­ло­чек, со­су­дов, ко­стей че­ре­па и на­руж­ных по­кро­вов го­ло­вы, со­тря­се­ние и ушиб го­лов­но­го моз­га. Спе­ци­а­ли­сты по ЧМТ ука­зы­ва­ют, что в остром пе­ри­о­де слож­но диф­фе­рен­ци­ро­вать два эти со­сто­я­ния, так как дет­ский ор­га­низм скло­нен к ге­не­ра­ли­зо­ван­ным ре­ак­ци­ям. Это озна­ча­ет, что вы­ра­жен­ность об­ще­моз­го­вой симп­то­ма­ти­ки пре­ва­ли­ру­ет над оча­го­вой, ко­то­рая в ря­де слу­ча­ев име­ет не кон­ту­зи­он­ный, а ге­мо­ликво­ро­ди­на­ми­че­ский ге­нез.

Об­ще­моз­го­вая симп­то­ма­ти­ка:

• на­ру­ше­ния со­зна­ния (от оглу­шен­но­сти до ко­мы);

• го­лов­ная боль;

• го­ло­во­кру­же­ние;

• рво­та;

• су­до­ро­ги (кло­ни­ко-то­ни­че­ские);

• при­сту­пы пси­хо­мо­тор­но­го воз­буж­де­ния;

• све­то­бо­язнь;

• ри­гид­ность за­ты­лоч­ных мышц;

• симп­то­мы Кер­ни­га, Бруд­зин­ско­го и др.

Оча­го­вая симп­то­ма­ти­ка (за­ви­сит от ло­ка­ли­за­ции по­вре­жде­ния):

• вы­па­де­ние функ­ций че­реп­ных нер­вов;

• па­ре­зы ко­неч­но­стей (верх­них и ниж­них) и т. д.

Ди­а­гно­сти­ка: эхо­эн­це­фа­ло­гра­фия, элек­тро­эн­це­фа­ло­гра­фия, це­ре­браль­ная ан­гио­гра­фия, ком­пью­тер­ная и/или маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия, оф­таль­мо­ско­пия, опре­де­ле­ние со­ста­ва спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти.

Те­ра­пев­ти­че­ские ме­ро­при­я­тия: обес­пе­че­ние адек­ват­но­го ды­ха­ния ге­мо­ди­на­ми­ки (устра­не­ние ме­ха­ни­че­ских

пре­пят­ствий в верх­них ды­ха­тель­ных пу­тях, ок­си­ге­но­те­ра­пия — 60% кис­ло­род, при необ­хо­ди­мо­сти — ис­кус­ствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких). По по­ка­за­ни­ям — при­ем аце­та­зо­ла­ми­да и пре­па­ра­тов ка­лия (в воз­раст­ной до­зи­ров­ке), пре­па­ра­ты со­су­ди­сто­го и но­отроп­но­го дей­ствия.

Опе­ра­тив­ное ле­че­ние по­ка­за­но при от­кры­тых про­ни­ка­ю­щих ра­не­ни­ях че­ре­па, вдав­лен­ных пе­ре­ло­мах, ост­рых объ­ем­ных об­ра­зо­ва­ни­ях и по­до­зре­нии на них на­ли­чие. Объ­ем вме­ша­тель­ства уста­нав­ли­ва­ет­ся спе­ци­а­ли­ста­ми. При яв­ле­ни­ях шо­ка — ве­де­ние боль­но­го по схе­ме неот­лож­но­го ле­че­ния шо­ка (в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни шо­ка) [1–5].

Ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния ЦНС

Сре­ди них важ­ней­ши­ми и наи­бо­лее се­рьез­ны­ми сле­ду­ет счи­тать сле­ду­ю­щие:

• ме­нин­гит;

• ме­нин­го­эн­це­фа­лит;

• эн­це­фа­лит;

• син­дром Гий­е­на–Бар­ре;

• cин­дром Рея [1–5].

Ме­нин­гит, эн­це­фа­лит и ме­нин­го­эн­це­фа­лит ха­рак­те­ри­зу­ют­ся сход­ны­ми симп­то­ма­ми, а прин­ци­пы их ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния в на­сто­я­щее вре­мя яв­ля­ют­ся об­ще­из­вест­ны­ми. От­но­си­тель­но дру­гих со­сто­я­ний все не столь од­но­знач­но.

Син­дром Гий­е­на–Бар­ре

Син­дром Гий­е­на–Бар­ре (идио­па­ти­че­ская по­ли­ней­ро­па­тия, пер­вич­ный ост­рый по­ли­ра­ди­ку­ло­нев­рит, СГБ). Это срав­ни­тель­но ред­кое де­ми­е­ли­ни­зи­ру­ю­щее за­бо­ле­ва­ние: с ча­сто­той 1–2 слу­чая на 100 ты­сяч че­ло­век, яв­ля­ет­ся при­ме­ром остро­го по­ра­же­ния пе­ри­фе­ри­че­ской нерв­ной си­сте­мы. Этио­ло­гия неиз­вест­на, хо­тя пред­по­ла­га­ет­ся роль ви­ру­сов, а ме­ха­низ­мы за­бо­ле­ва­ния счи­та­ют­ся им­му­но­ло­ги­че­ски опо­сре­до­ван­ны­ми. Ос­нов­ные про­яв­ле­ния: па­ре­сте­зия ко­неч­но­стей, сла­бость мышц и/или вя­лые па­ра­ли­чи.

Син­дро­мы Лан­д­ри и Мил­ле­ра– Фи­ше­ра яв­ля­ют­ся раз­но­вид­но­стя­ми бо­лез­ни, ко­то­рые при­ня­то рас­смат­ри­вать в струк­ту­ре син­дро­ма Гий­е­на– Бар­ре [7].

Ди­а­гно­сти­ка СГБ: ис­сле­до­ва­ние спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти (по­вы­шен­ное со­дер­жа­ние бел­ка, по­вы­ше­ние фрак­ции аль­бу­ми­на, от­сут­ствие со­пут­ству­ю­ще­го на­рас­та­ния ци­то­за).

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка про­во­дит­ся со сле­ду­ю­щи­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми: • ост­рый по­лио­ми­е­лит;

• ост­рый ми­е­лит;

• по­ли­ней­ро­па­тия при диф­те­рии;

• бо­ту­лизм;

• ми­асте­ния;

• ост­рая по­ли­ней­ро­па­тия.

Ле­че­ние: ин­ту­ба­ция и ис­кус­ствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких — при по­яв­ле­нии пер­вых при­зна­ков ды­ха­тель­ной недо­ста­точ­но­сти. Глю­ко­кор­ти­ко­и­ды при ост­рых фор­мах СГБ неэф­фек­тив­ны (их на­зна­ча­ют толь­ко при хро­ни­че­ских и ре­ци­ди­ви­ру­ю­щих фор­мах за­бо­ле­ва­ния).

Вве­де­ние внут­ри­вен­ных че­ло­ве­че­ских им­му­но­гло­бу­ли­нов и/или за­мен­ные пе­ре­ли­ва­ния кро­ви в те­че­ние пер­вых 2 недель. Аль­тер­на­тив­ным ме­то­дом ле­че­ния яв­ля­ет­ся плаз­ма­фе­рез. Ме­ха­низм ле­чеб­но­го дей­ствия внут­ри­вен­ных че­ло­ве­че­ских им­му­но­гло­бу­ли­нов при син­дро­ме Гий­е­на–Бар­ре неиз­ве­стен. В на­сто­я­щее вре­мя счи­та­ет­ся, что при их вве­де­нии про­ис­хо­дит обес­пе­че­ние ан­ти­иди­о­ти­пи­че­ски­ми ан­ти­те­ла­ми с се­лек­тив­ным по­дав­ле­ни­ем ан­ти­ми­е­ли­но­вых ан­ти­тел [1–3, 7].

Син­дром Рея

Всем из­вест­но, что это со­сто­я­ние за­клю­ча­ет­ся в раз­ви­тии острой эн­це­фа­ло­па­тии и жи­ро­вой де­ге­не­ра­ции пе­че­ни. Ему пред­ше­ству­ет феб­риль­ное со­сто­я­ние (в 90% слу­ча­ев это острое ре­спи­ра­тор­ное за­бо­ле­ва­ние), за ко­то­рым сле­ду­ет пе­ри­од мни­мо­го улуч­ше­ния. За­тем на­сту­па­ет ост­рый пе­ри­од (су­до­ро­ги, рво­та, де­ли­рий, воз­буж­де­ние или сту­пор); оча­го­вая симп­то­ма­ти­ка при этом от­сут­ству­ет. Из­вест­но, что в по­дав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­ча­ев син­дром Рея раз­ви­ва­ет­ся по­сле при­е­ма детьми аце­тил­са­ли­ци­ло­вой кис­ло­ты. Во­об­ще это со­сто­я­ние от­но­сят к чис­лу так на­зы­ва­е­мых «ми­то­хон­дри­аль­ных ге­па­то­па­тий». Су­до­ро­ги ча­сто транс­фор­ми­ру­ют­ся в ко­му, а ле­таль­ный ис­ход от­ме­ча­ет­ся при­мер­но в 40% слу­ча­ев.

Ди­а­гно­сти­ка: вы­ра­жен­ное по­вы­ше­ние уров­ней ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов (АЛТ, АСТ), кре­а­тин­ки­на­зы, лак­тат­де­гид­ро­ге­на­зы, а так­же глу­та­ми­л­транс­фе­ра­зы в био­хи­ми­че­ском ана­ли­зе кро­ви. Мо­жет от­ме­чать­ся ги­пе­рам­мо­ни­е­мия и ги­по­про­тром­би­не­мия.

Ле­че­ние: внут­ри­вен­ное вве­де­ние глю­ко­зы (10–15% рас­твор). При оте­ке моз­га — огра­ни­че­ние жид­ко­сти (до 1500 мл на 1 м2 те­ла). Сни­же­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла (из­бе­гать ги­пер­тер­мии!). Борь­ба с ко­а­гу­ло­па­ти­ей (Ви­ка­сол, све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма, тром­бо­мас­са и т. д.). В се­рьез­ных слу­ча­ях тре­бу­ет­ся эн­до­тра­хе­аль­ная ин­ту­ба­ция и ис­кус­ствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких. В неко­то­рых стра­нах ис­поль­зу­ет­ся пен­то­бар­би­тал, ко­то­рый ока­зы­ва­ет про­тек­тив­ное дей­ствие на ЦНС [1–5, 7].

Ост­рая атак­сия

Этот фе­но­мен от­ме­ча­ет­ся при сле­ду­ю­щих со­сто­я­ни­ях:

• отрав­ле­ния и ин­ток­си­ка­ции;

• ост­рая по­ли­ней­ро­па­тия;

• ней­роб­ла­сто­ма;

• ме­нин­го­эн­це­фа­лит;

• аб­сцесс моз­га (в об­ла­сти зад­ней

че­реп­ной ям­ки);

• ост­рый ла­би­рин­тит;

• ве­сти­бу­лит (ему со­пут­ству­ет го­ло­во­кру­же­ние);

• опу­хо­ли го­лов­но­го моз­га;

• миг­рень;

• вас­ку­лит;

• ба­зи­ляр­ная миг­рень;

• ме­та­бо­ли­че­ские рас­строй­ства.

Уста­нов­ле­ние при­чи­ны острой атак­сии поз­во­ля­ет на­зна­чать диф­фе­рен­ци­ро­ван­ное ле­че­ние па­ци­ен­там [1–5, 7].

Су­до­рож­ный син­дром и дру­гие па­рок­сиз­маль­ные со­сто­я­ния

Этио­ло­гия су­до­рог чрез­вы­чай­но муль­ти­фак­то­ри­аль­на, они мо­гут быть след­стви­ем мно­же­ства раз­лич­ных при­чин. В неот­лож­ной дет­ской нев­ро­ло­гии име­ет смысл раз­ли­чать сле­ду­ю­щие ос­нов­ные раз­но­вид­но­сти су­до­рог:

• ме­та­бо­ли­че­ские (ги­по­гли­ке­мия, ги­по­па­ра­ти­реоз, фе­нил­ке­то­ну­рия и т. д.); • вы­зван­ные за­бо­ле­ва­ни­я­ми со­су­дов (ин­сульт го­лов­но­го моз­га, со­су­ди­стые маль­фор­ма­ции, вас­ку­лит, внут­ри­че­реп­ные кро­во­из­ли­я­ния);

• вы­зван­ные объ­ем­ны­ми про­цес­са­ми в ЦНС (но­во­об­ра­зо­ва­ния, внут­ри­че­реп­ные кро­во­из­ли­я­ния, ге­ма­то­мы); • вы­зван­ные врож­ден­ны­ми ано­ма­ли­я­ми и де­фек­та­ми моз­га (струк­тур­но­мор­фо­ло­ги­че­ски­ми);

• вы­зван­ные трав­ма­ми го­лов­но­го моз­га (раз­лич­ной вы­ра­жен­но­сти и ло­ка­ли­за­ции);

• вы­зван­ные ин­фек­ци­я­ми ЦНС (ме­нин­гит, эн­це­фа­лит, аб­сцесс го­лов­но­го моз­га, СПИД, столб­няк, ма­ля­рия, ток­со­плаз­моз, ней­ро­си­фи­лис и дру­гие со­сто­я­ния);

• вы­зван­ные ле­кар­ствен­ны­ми сред­ства­ми и ток­си­че­ски­ми аген­та­ми (ал­ко­голь, нар­ко­ти­че­ские ве­ще­ства, сви­нец, кам­фо­ра, тал­лий, стрих­нин и др.);

• су­до­ро­ги вслед­ствие оте­ка го­лов­но­го моз­га (ги­пер­тен­зив­ная или ги­пер­тен­зи­он­ная эн­це­фа­ло­па­тия);

• вы­зван­ные ги­пер­пи­рек­си­ей (ост­рые бак­те­ри­аль­ные и ви­рус­ные ин­фек­ции, теп­ло­вой удар, ожо­ги и т. д.);

• вслед­ствие аб­сти­нент­но­го син­дро­ма (по­сле рез­ко­го пре­кра­ще­ния те­ра­пии ан­ти­кон­вуль­сан­та­ми, тран­кви­ли­за­то­ра­ми, за­пой­но­го при­е­ма ал­ко­го­ля, упо­треб­ле­ния нар­ко­ти­ков) [1–5, 8].

На пер­вый взгляд, несколь­ко непри­выч­но рас­смат­ри­вать по­доб­ные ве­щи при­ме­ни­тель­но к прак­ти­ке дет­ско­го нев­ро­ло­га, но так на­зы­ва­е­мый «дет­ский» воз­раст уже лет 20 как «рас­ши­рил­ся» до 18 лет (со все­ми вы­те­ка­ю­щи­ми от­сю­да по­след­стви­я­ми — в част­но­сти, ти­пич­но­го для мо­ло­де­жи экс­пе­ри­мен­ти­ро­ва­ния с ал­ко­го­лем и нар­ко­ти­че­ски­ми ве­ще­ства­ми).

В за­ви­си­мо­сти от этио­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра су­до­ро­ги тре­бу­ют спе­ци­фи­че­ско­го ле­че­ния. Тем не ме­нее в ка­че­стве ба­зис­но­го ан­ти­кон­вуль­сан­та ис­поль­зу­ет­ся бен­зо­ди­азе­пи­но­вый пре­па­рат ди­азе­пам, а так­же по­доб­ные ему сред­ства [8].

От­дель­но­го вни­ма­ния за­слу­жи­ва­ет эпи­леп­ти­че­ский ста­тус (ЭС).

Эпи­леп­ти­че­ский ста­тус

У де­тей и под­рост­ков при­ня­то раз­ли­чать сле­ду­ю­щие его раз­но­вид­но­сти: ЭС су­до­рож­ных при­пад­ков, ЭС аб­сан­сов, ЭС слож­ных пар­ци­аль­ных при­пад­ков, ЭС мио­кло­ни­че­ских при­пад­ков. Не­по­сред­ствен­ную угро­зу жиз­ни пред­став­ля­ет ЭС ге­не­ра­ли­зо­ван­ных су­до­рож­ных при­пад­ков. В хо­де про­ве­де­ния неот­лож­но­го ле­че­ния при ЭС пре­па­ра­ты вво­дят внут­ри­вен­но, рек­таль­но, а при необ­хо­ди­мо­сти эн­те­раль­но (че­рез зонд).

Ди­азе­пам. Яв­ля­ет­ся сред­ством пер­во­го вы­бо­ра. Де­тям вво­дит­ся внут­ри­вен­но, со ско­ро­стью 2,4 мг/мин, из рас­че­та 0,2–0,3 мг/кг. При необ­хо­ди­мо­сти мо­жет вво­дить­ся по­втор­но, че­рез 10–20 мин. Воз­мо­жен так­же внут­ри­вен­ный ка­пель­ный спо­соб вве­де­ния ди­азе­па­ма: 100 мг с 500 мл 5% рас­тво­ра глю­ко­зы со сред­ней ско­ро­стью 40 мл/час (а так­же рек­таль­ное вве­де­ние 5–10 мл рас­тво­ра). Не­до­стат­ки ди­азе­па­ма: ко­рот­кая дли­тель­ность дей­ствия, риск сни­же­ния АД, угне­те­ние ды­ха­ния, а так­же сер­деч­ной де­я­тель­но­сти.

Фе­ни­то­ин. В ми­ро­вой прак­ти­ке — пре­па­рат вто­ро­го вы­бо­ра, при­ме­ня­е­мый при от­сут­ствии ку­пи­ро­ва­ния ЭС в те­че­ние 30 мин. При внут­ри­вен­ном вве­де­нии до­зи­ру­ет­ся из рас­че­та 20 мг/кг (ско­рость вве­де­ния не бо­лее 2,5 мг/мин). В Рос­сии пред­став­лен пре­па­ра­том ди­фе­нин (мо­жет на­зна­чать­ся че­рез на­зо­га­страль­ный зонд

по­сле ис­тол­че­ния таб­ле­ток) в до­зе 20–25 мг/кг. По­втор­ное вве­де­ние — не ра­нее чем че­рез 24 ча­са (с мо­ни­то­ри­ро­ва­ни­ем со­дер­жа­ния пре­па­ра­та в кро­ви — до 20 мкг/мл). Не­до­стат­ки ди­фе­ни­на: от­сро­чен­ное на­ча­ло дей­ствия, нели­ней­ная фар­ма­ко­ки­не­ти­ка, риск раз­ви­тия арит­мии, име­ет ряд про­ти­во­по­ка­за­ний.

Тио­пен­тал на­трия. Пре­па­рат тре­тье­го вы­бо­ра. Вво­дит­ся в ви­де дли­тель­ных внут­ри­вен­ных ин­фу­зий (3–10 мг/кг). Де­тям мож­но вво­дить рек­таль­но: до 3 лет — 40 мг на 1 год жиз­ни, 3–7 лет — 50 мг на 1 год жиз­ни. Не­до­стат­ки тио­пен­та­ла на­трия: тен­ден­ция к ку­му­ля­ции, сни­же­ние моз­го­во­го кро­во­то­ка, воз­мож­но раз­ви­тие то­ле­рант­но­сти, про­ти­во­по­ка­зан при пор­фи­рии.

Ми­да­зо­лам. Мо­жет при­ме­нять­ся при ле­че­нии всех форм ЭС. Де­тям вво­дит­ся внут­ри­мы­шеч­но (в от­ли­чие от ди­азе­па­ма, фе­ни­то­и­на и тио­пен­та­ла на­трия) или рек­таль­но — по 0,15–0,3 мг/кг/сут.

Валь­про­ат на­трия. Его внут­ри­вен­ное вве­де­ние преду­смот­ре­но при всех фор­мах ЭС. До­зу уста­нав­ли­ва­ют в со­от­вет­ствии с воз­рас­том и мас­сой те­ла (око­ло 25 мг/кг/сут), обыч­но 150–200 мг в те­че­ние 3–5 мин, с по­сле­ду­ю­щим на­блю­де­ни­ем и по­втор­ным вве­де­ни­ем пре­па­ра­та в ко­ли­че­стве 1500–2000 мг/сут. Под­дер­жи­ва­ю­щую до­зу вво­дят мед­лен­но (4 ра­за в сут­ки) или в ви­де по­сто­ян­ной ин­фу­зии (0,5–1 мг/кг/сут). По­сле ку­пи­ро­ва­ния ЭС ре­бен­ка мож­но пе­ре­во­дить на пе­ро­раль­ную фор­му пре­па­ра­та. Внут­ри­вен­ная до­за валь­про­ата на­трия эк­ви­ва­лент­на пе­ро­раль­ной.

Так­ти­ка, ана­ло­гич­ная при­ве­ден­ной вы­ше, при­ме­ня­ет­ся и при ку­пи­ро­ва­нии ЭС слож­ных пар­ци­аль­ных при­пад­ков. В по­все­днев­ной прак­ти­ке ЭС аб­сан­сов успеш­но ку­пи­ру­ет­ся вве­де­ни­ем ди­азе­па­ма. При ЭС мио­кло­ни­че­ских при­пад­ков на­зна­че­ние ди­азе­па­ма за­ча­стую не поз­во­ля­ет до­стичь стой­ко­го эф­фек­та. В та­ких слу­ча­ях ис­поль­зу­ют валь­про­аты (при от­сут­ствии со­от­вет­ству­ю­щих па­рен­те­раль­ных форм их вво­дят че­рез на­зо­га­страль­ный зонд в со­че­та­нии с боль­ши­ми до­за­ми пи­ра­це­та­ма, ко­то­рый на­зна­ча­ют внут­ри­вен­но — до 100 мг/сут). Не ме­нее эф­фек­тив­на ком­би­на­ция кло­на­зе­па­ма с валь­про­атом на­трия [1–5, 8].

Феб­риль­ные су­до­ро­ги

Феб­риль­ные су­до­ро­ги (ФС) — неред­кое острое со­сто­я­ние у де­тей ран­не­го и до­школь­но­го воз­рас­та. Они обыч­но воз­ни­ка­ют при тем­пе­ра­ту­ре те­ла вы­ше 38 °С, ча­ще — у маль­чи­ков. ФС бы­ва­ют про­сты­ми (око­ло 85% слу­ча­ев) и слож­ны­ми.

При этом при­бе­га­ют к сле­ду­ю­щим ме­ро­при­я­ти­ям:

• фи­зи­че­ское охла­жде­ние;

• при­да­ние по­ло­же­ния на бо­ку;

• ок­си­ге­но­те­ра­пия;

• на­зна­че­ние па­ра­це­та­мо­ла — 10–15 мг/кг; • ибу­про­фе­на — 10 мг/кг;

• ди­азе­па­ма: до 3 лет — 5 мг, 3–5 лет — 7,5 мг (внут­ри­мы­шеч­но, внут­ри­вен­но, рек­таль­но).

Риск по­вто­ра (ре­ци­ди­ва) ФС со­став­ля­ет по­ряд­ка 33%. В груп­пе па­ци­ен­тов со слож­ны­ми ФС воз­мож­ность транс­фор­ма­ции в эпи­леп­сию со­став­ля­ет от 2% до 9%. Це­ле­со­об­раз­ность по­сле­ду­ю­ще­го при­е­ма ан­ти­кон­вуль­сан­тов при ФС в на­сто­я­щее вре­мя от­ри­ца­ет­ся.

Диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­а­гноз су­до­рог сле­ду­ет про­во­дить меж­ду сле­ду­ю­щи­ми ос­нов­ны­ми со­сто­я­ни­я­ми:

• нар­ко­леп­сия;

• об­мо­рок;

• псев­до­при­па­док;

• си­му­ля­ция эпи­леп­сии;

• пре­хо­дя­щие на­ру­ше­ния моз­го­во­го

кро­во­об­ра­ще­ния;

• миг­ре­ноз­ная аура;

• ши­зо­фре­ния (при пси­хо­зе);

• аф­фек­тив­но-ре­спи­ра­тор­ные па­рок­сиз­мы [1–5, 8–10].

Внут­ри­че­реп­ная ги­пер­тен­зия

Как из­вест­но, по­вы­ше­ние внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния при­во­дит не толь­ко к по­вы­ше­нию ве­ноз­но­го дав­ле­ния, но и со­про­вож­да­ет­ся при­зна­ка­ми вы­ра­жен­ной ише­мии/ги­по­ксии моз­га. При острой внут­ри­че­реп­ной ги­пер­тен­зии от­ме­ча­ет­ся отек дис­ка зри­тель­но­го нер­ва.

Для кор­рек­ции это­го со­сто­я­ния ис­поль­зу­ет­ся ги­по­ликвор­ный пре­па­рат аце­та­зо­ла­мид, а так­же ди­у­ре­тик фу­ро­се­мид. Не­об­хо­ди­мым счи­та­ет­ся свое­вре­мен­ное и ско­рей­шее на­зна­че­ние пре­па­ра­тов но­отроп­но­го дей­ствия (для кор­рек­ции ише­мии и ги­по­ксии). В бо­лее се­рьез­ных си­ту­а­ци­ях тре­бу­ет­ся дре­ни­ро­ва­ние и опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство [1–5].

Ней­рооф­таль­мо­ло­ги­че­ские на­ру­ше­ния

Их це­ле­со­об­раз­но рас­смат­ри­вать в со­ста­ве трех ос­нов­ных груп­пы на­ру­ше­ний:

• ост­рые на­ру­ше­ния зре­ния;

• гла­зо­дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния;

• зрач­ко­вые рас­строй­ства.

Ост­рые на­ру­ше­ния зре­ния бы­ва­ют обу­слов­ле­ны сле­ду­ю­щи­ми па­то­ло­ги­че­ски­ми со­сто­я­ни­я­ми:

• миг­рень;

• оп­ти­че­ский нев­рит;

• ост­рая пси­хо­ген­ная по­те­ря зре­ния;

• бо­лезнь Ле­бе­ра;

• сле­по­та по­сле эпи­леп­ти­че­ско­го ста­ту­са;

• сле­по­та по­сле ЧМТ;

• апо­плек­сия ги­по­фи­за и др. [1–5].

Гла­зо­дви­га­тель­ные на­ру­ше­ния мо­гут от­ме­чать­ся при сле­ду­ю­щих кли­ни­че­ских си­ту­а­ци­ях:

• ми­асте­нии;

• бо­ту­лиз­ме;

• опу­хо­лях моз­га.

Ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем зрач­ко­вых рас­стройств яв­ля­ет­ся мид­ри­аз, ко­то­рый мо­жет иметь ме­сто при сле­ду­ю­щих па­то­ло­ги­че­ских со­сто­я­ни­ях:

• трав­мах (на­при­мер, при суб­ду­раль­ных ге­ма­то­мах);

• ин­фек­ци­он­ных по­ра­же­ни­ях ЦНС;

• опу­хо­лях;

• быть след­стви­ем су­до­рог или ре­зуль­та­том дей­ствия неко­то­рых ле­кар­ствен­ных средств.

Те­ра­пев­ти­че­ская так­ти­ка за­ви­сит от при­чи­ны и кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний име­ю­щих­ся на­ру­ше­ний [1–5].

Ост­рые це­фал­ги­че­ские син­дро­мы

По­ми­мо це­фал­ги­че­ских син­дро­мов, со­про­вож­да­ю­щих в ря­де слу­ча­ев че­реп­но-моз­го­вые трав­мы и ост­ро воз­ник­шую внут­ри­че­реп­ную ги­пер­тен­зию, ост­рая го­лов­ная боль боль­шой ин­тен­сив­но­сти со­про­вож­да­ет миг­рень и кла­стер­ную (или пуч­ко­вую) го­лов­ную боль (бо­лезнь Хор­то­на, ги­ста­ми­но­вая це­фал­гия).

Миг­рень

Неот­лож­ные ме­ро­при­я­тия при миг­ре­ни за­клю­ча­ют­ся в со­зда­нии охра­ни­тель­но­го ре­жи­ма (ле­жа­чее по­ло­же­ние, за­тем­нен­ное по­ме­ще­ние), на­зна­че­нии аналь­ге­ти­ков (па­ра­це­та­мол, ибу­про­фен, ре­же — на­прок­сен, ни­ме­су­лид и аце­тил­са­ли­ци­ло­вая кис­ло­та).

До­зи­ро­ва­ние ос­нов­ных аналь­ге­ти­ков в дет­ском воз­расте: па­ра­це­та­мол — 10–15 мг/кг/cут, ибу­про­фен — 20–40 мг/кг/сут (в 3–4 при­е­ма), на­прок­сен — до 5 лет: 2,5–5 мг/кг/сут, по­сле 5 лет: 10 мг/кг/сут (1–3 при­е­ма). Пре­па­ра­ты ни­ме­су­ли­да и аце­тил­са­ли­ци­ло­вой кис­ло­ты ис­поль­зо­вать небез­опас­но.

При тош­но­те и рво­те в ка­че­стве симп­то­ма­ти­че­ских средств мо­гут ис­поль­зо­вать­ся: ме­то­кло­пра­мид (0,5 мг/кг) и хлор­про­ма­зин (при ораль­ном при­е­ме мак­си­маль­ная су­точ­ная до­за для де­тей до 5 лет — 40 мг, стар­ше 5 лет — 75 мг). Хлор­про­ма­зин мо­жет вво­дить­ся внут­ри­вен­но и внут­ри­мы­шеч­но. Для до­сти­же­ния быст­ро­го эф­фек­та мож­но ис­поль­зо­вать до трех воз­раст­ных доз пре­па­ра­та, вво­ди­мых внут­ри­вен­но (с ин­тер­ва­ла­ми по 15 мин) [1–5, 11].

Пуч­ко­вая го­лов­ная боль

При те­ра­пии ост­рых при­сту­пов ши­ро­ко ис­поль­зу­ет­ся су­мат­рип­тан. Вво­дит­ся под­кож­но (с ис­поль­зо­ва­ни­ем ауто­инъ­ек­то­ра) и ин­тра­на­заль­но (под­кож­но — 6 мг, ин­тра­на­заль­но — 10–20 мг).

Ме­нее эф­фек­тив­ны­ми счи­та­ют­ся несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ства (ибу­про­фен, на­прок­сен) и про­из­вод­ные эр­го­та­ми­на (0,5–1 мг внутрь или рек­таль­но). По­след­ний в ней­ро­пе­ди­ат­рии в на­сто­я­щее вре­мя ис­поль­зу­ют крайне ред­ко. Прак­ти­ку­ет­ся вды­ха­ние 100% кис­ло­ро­да.

Пред­ни­зо­лон в пер­вые дни ле­че­ния да­ет­ся ораль­но (из рас­че­та 1–1,5 мг/кг/cут с по­сте­пен­ной от­ме­ной) [1–5].

Ост­рая мы­шеч­ная сла­бость (по­ли­ней­ро­па­тия)

При этом со­сто­я­нии не­об­хо­ди­мо оце­ни­вать сле­ду­ю­щие мо­мен­ты:

• рас­про­стра­не­ние сла­бо­сти;

• по­ра­же­ние мышц, ин­нер­ви­ру­ю­щих

че­реп­ные нер­вы;

• рас­строй­ства чув­стви­тель­но­сти;

• функ­ции ве­ге­та­тив­ной нерв­ной си­сте­мы.

Вы­де­ля­ют сле­ду­ю­щие бо­лез­ни дви­га­тель­ных еди­ниц, вы­зы­ва­ю­щие острую мы­шеч­ную сла­бость, по­ра­жа­ю­щие пе­ре­чис­лен­ные ни­же струк­ту­ры: 1) клетки пе­ред­не­го ро­га (по­лио­ми­е­лит,

ком­прес­си­он­ная ми­е­ло­па­тия); 2) пе­ри­фе­ри­че­ские нер­вы (ост­рая по­ли­ра­ди­ку­ло­ней­ро­па­тия, диф­те­рий­ная по­ли­ней­ро­па­тия, ток­си­че­ская ней­ро­па­тия);

3) нерв­но-мы­шеч­ное со­еди­не­ние (пре­си­нап­ти­че­ское: бо­ту­лизм, ги­пер­маг­ни­е­мия и др., пост­си­нап­ти­че­ское: ми­асте­ния, отрав­ле­ния фос­фо­ро­ор­га­ни­че­ски­ми со­еди­не­ни­я­ми); 4) мы­шеч­ное во­лок­но (пе­ри­о­ди­че­ский па­ра­лич — ги­пер­ка­ли­е­ми­че­ский, мио­па­тия, ост­рый раб­до­мио­лиз). Ле­че­ние острой мы­шеч­ной сла­бо­сти про­во­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­ван­но, в за­ви­си­мо­сти от вы­яв­лен­ной при­чи­ны дан­но­го па­то­ло­ги­че­ско­го со­сто­я­ния [1–5].

Вполне есте­ствен­но, что спи­сок неот­лож­ных нев­ро­ло­ги­че­ских со­сто­я­ний в дет­ском воз­расте мо­жет быть су­ще­ствен­но до­пол­нен (об­мо­ро­ки, кол­лап­сы, отек моз­га, ко­ма раз­лич­но­го про­ис­хож­де­ния и т.д.), но хо­те­лось бы при­влечь вни­ма­ние дет­ских нев­ро­ло­гов и пред­ста­ви­те­лей смеж­ных спе­ци­аль­но­стей имен­но к вы­ше­пе­ре­чис­лен­ным со­сто­я­ни­ям, мно­гие из ко­то­рых су­ще­ствен­но ухуд­ша­ют со­сто­я­ние здо­ро­вья или да­же непо­сред­ствен­но угро­жа­ют жиз­ни. По­это­му прин­ци­пи­аль­но важ­но в каж­дом слу­чае неот­лож­ной си­ту­а­ции до­би­вать­ся мак­си­маль­но ран­не­го ока­за­ния адек­ват­ной по­мо­щи де­тям.

Сле­ду­ет пом­нить, что ос­нов­ной де­виз Меж­ду­на­род­ной служ­бы ско­рой по­мо­щи Свя­то­го Ио­ан­на гла­сит: «Пер­вая по­мощь спа­са­ет жиз­ни».

Ли­те­ра­ту­ра

1. Nelson textbook of pediatrics / Kliegman R.M., Stanton B. F., St. Geme III J. W. et al, eds. 20 th ed. Philadelphia. Elsevier, 2016. 3474.

2. Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. (eds.) Child neurology. 7 th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia-Baltimore, 2006. 1286. 3. Фе­де­раль­ное ру­ко­вод­ство по дет­ской нев­ро­ло­гии / Под ред. Гу­зе­вой В.И. М.: ООО «МК». 2016. 656 с.

4. Ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний нерв­ной си­сте­мы у де­тей / Под ред. Зы­ко­ва В.П.Изд. 2-е, пе­ре­раб. и до­полн. М.: Три­а­да-Х. 2013.

432 с.

5. Ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний нерв­ной си­сте­мы у де­тей / Под ред. Зы­ко­ва В.П.Изд. 4-е, пе­ре­раб., до­полн. М.: Три­а­да-Х. 2016. 424 с.

6. Сту­де­ни­кин В.М., Тур­сун­ху­жа­е­ва С.Ш.,

Не­ча­е­ва Н.Л., Ку­зен­ко­ва Л.М., Шел­ков­ский В.И., Пак Л. А. Ин­суль­ты у де­тей // СВОП. 2012; № 4: 43–52.

7. Сту­де­ни­кин В.М., Шел­ков­ский В.И.

Со­вре­мен­ные пред­став­ле­ния о син­дро­ме Гий­е­на–Бар­ре в дет­ской нев­ро­ло­гии // Ле­ча­щий Врач. 2009, № 6, с. 30–33. 8. Эпи­леп­сия в ней­ро­пе­ди­ат­рии / Под ред. Сту­де­ни­ки­на В.М. М.: Изд. дом «Ди­на­стия». 2011. С. 373–389.

9. Сту­де­ни­кин В.М., Шел­ков­ский В.И., Бал­кан­ская С.В. Феб­риль­ные су­до­ро­ги // Прак­ти­ка пе­ди­ат­ра. 2007; № 1: 8–10. 10. Сту­де­ни­кин В.М., Тур­сун­ху­жа­е­ва С.Ш., Шел­ков­ский В.И., Пак Л.А. Феб­риль­ные су­до­ро­ги у де­тей: тео­ре­ти­че­ские и прак­ти­че­ские ас­пек­ты // Вопр. практ. пе­ди­ат­рии. 2010;

5 (2): 66–74.

11. Сту­де­ни­кин В.М., Пак Л.А., Тур­сун­ху­жа­е­ва С.Ш., Бо­ро­вик Т.Э., Шел­ков­ский В.И. Миг­рень и со­вре­мен­ные под­хо­ды к ее ле­че­нию // Мед. cо­вет. 2010; № 9–10: 80–83.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.