Хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит: внеш­не­сек­ре­тор­ная недо­ста­точ­ность и ее кор­рек­ция/

Т Е По­лу­ни­на

Lechaschij vrach - - Содержание - Т. Е. По­лу­ни­на, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Ев­до­ки­мо­ва МЗ РФ, Москва Кон­такт­ная ин­фор­ма­ция: poluntan@mail.ru

Ре­зю­ме. В ста­тье из­ло­же­ны со­вре­мен­ные пред­став­ле­ния о ме­то­дах ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та (ХП). Рас­смот­ре­ны прин­ци­пы за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­сти под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Да­ны кли­ни­че­ские кри­те­рии ди­а­гно­сти­ки и оцен­ки те­ра­пии ХП. С уче­том па­то­фи­зио­ло­ги­че­ских ас­пек­тов на­ру­ше­ния сек­ре­ции или ак­тив­но­сти пи­ще­ва­ри­тель­ных фер­мен­тов да­ны по­ка­за­ния для вы­бо­ра ле­кар­ствен­ной фор­мы и до­ста­точ­ной до­зы пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих пан­кре­а­тин.

Клю­че­вые сло­ва: хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит, эк­зо­крин­ная недо­ста­точ­ность под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, маль­аб­сорб­ция, син­дром из­бы­точ­но­го бак­те­ри­аль­но­го ро­ста в тон­кой киш­ке.

Abstract. The article represents modern views on methods of diagnostics and treatment of chronic pancreatitis (CP). Principles of replacement enzyme therapy of pancreas exocrine insufficiency were considered. Clinical criteria for diagnostics and evaluation of CP therapy were given. Taking into account pathophysiological aspects of disorders in secretion or activity of digestive enzymes, indications for choosing drug form and sufficient dosage of pancreatine-containing drugs were given.

Keywords: chronic pancreatitis, pancreas exocrine insufficiency, malabsorption, small intestine excessive bacterial growth syndrome.

Хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит (ХП) яв­ля­ет­ся вос­па­ли­тель­ным рас­строй­ством, ко­то­рое вы­зы­ва­ет необ­ра­ти­мые ана­то­ми­че­ские из­ме­не­ния и по­вре­жде­ния, вклю­чая ин­филь­тра­цию вос­па­ли­тель­ных кле­ток, фиб­роз и каль­ци­ни­ро­ва­ние тка­ни под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (ПЖ) с раз­ру­ше­ни­ем же­ле­зи­стой струк­ту­ры, и тем са­мым вли­я­ет на нор­маль­ное пи­ще­ва­ре­ние и по­гло­ще­ние пи­та­тель­ных ве­ществ в пи­ще­ва­ри­тель­ном трак­те.

По со­вре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям ХП яв­ля­ет­ся неин­фек­ци­он­ным вос­па­ли­тель­ным за­бо­ле­ва­ни­ем ПЖ, ча­сто ас­со­ци­и­ро­ван­ным с бо­ле­вым син­дро­мом, ха­рак­те­ри­зу­ю­щим­ся раз­ви­ти­ем необ­ра­ти­мых мор­фо­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний в па­рен­хи­ме и про­то­ко­вой си­сте­ме ПЖ с про­грес­си­ру­ю­щим за­ме­ще­ни­ем функ­ци­о­ни­ру­ю­щих струк­тур ор­га­на со­еди­ни­тель­ной тка­нью, при­во­дя­щим к на­ру­ше­нию эк­зо­крин­ной и эн­до­крин­ной функ­ций [1].

ХП со­про­вож­да­ет­ся:

• на­ру­ше­ни­ем про­цес­сов пе­ре­ва­ри­ва­ния и вса­сы­ва­ния;

• раз­ви­ти­ем из­бы­точ­но­го бак­те­ри­аль­но­го ро­ста в тон­кой киш­ке;

• на­ру­ше­ни­ем мо­тор­ной функ­ции

же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та.

Ана­то­мия

На рис. 1 пред­став­ле­на ана­то­ми­че­ская струк­ту­ра ПЖ.

ПЖ яв­ля­ет­ся удли­нен­ным, ко­ни­че­ским ор­га­ном, рас­по­ло­жен­ным в зад­ней ча­сти брюш­ной по­ло­сти, по­за­ди же­луд­ка.

ПЖ со­сто­ит из двух ти­пов же­лез: эк­зо­крин­ной и эн­до­крин­ной.

Эк­зо­крин­ная же­ле­за вы­ра­ба­ты­ва­ет пи­ще­ва­ри­тель­ные фер­мен­ты (трип­син, хи­мот­рип­син, ли­па­зу и аль­фа-ами­ла­зу). Эти фер­мен­ты че­рез сеть про­то­ков ПЖ по­сту­па­ют в 12-перст­ную киш­ку.

Эн­до­крин­ная же­ле­за со­сто­ит из ост­ров­ков Лан­гер­ган­са и вы­де­ля­ет по­ли­пеп­тид­ные гор­мо­ны (глю­ка­гон и ин­су­лин) в кро­во­ток.

Эк­зо­крин­ные тка­ни со­став­ля­ют око­ло 99% ПЖ, а эн­до­крин­ные — при­мер­но 1%. Эк­зо­крин­ные тка­ни со­сто­ят из эк­зо­крин­ных кле­ток, ко­то­рые вы­ра­ба­ты­ва­ют пи­ще­ва­ри­тель­ные фер­мен­ты. Эн­до­крин­ная ткань ПЖ со­сто­ит из ма­лых свя­зок кле­ток, на­зы­ва­е­мых ост­ров­ка­ми Лан­гер­ган­са. Су­ще­ству­ет два ос­нов­ных ти­па эн­до­крин­ных кле­ток: аль­фа- и бе­та­к­лет­ки. Аль­фа-клетки про­из­во­дят гор­мон глю­ка­гон, ко­то­рый по­вы­ша­ет уро­вень глю­ко­зы в кро­ви. Бе­та­к­лет­ки про­из­во­дят гор­мон ин­су­лин,

ко­то­рый по­ни­жа­ет уро­вень глю­ко­зы в кро­ви.

Эпи­де­мио­ло­гия

За по­след­ние 30 лет от­ме­че­на об­ще­ми­ро­вая тен­ден­ция к уве­ли­че­нию за­бо­ле­ва­е­мо­сти ост­рым и хро­ни­че­ским пан­кре­а­ти­том бо­лее чем в 2 ра­за. В раз­ви­тых стра­нах за­бо­ле­ва­е­мость ХП ко­леб­лет­ся в пре­де­лах 5–10 слу­ча­ев на 100 тыс. на­се­ле­ния; в ми­ре в це­лом — 1,6–23 слу­чая на 100 тыс. на­се­ле­ния в год. Рас­про­стра­нен­ность ХП в Ев­ро­пе со­став­ля­ет 25,0–26,4 слу­чая на 100 тыс. на­се­ле­ния, а в Рос­сии — 27,4–50 слу­ча­ев на 100 тыс. на­се­ле­ния. В боль­шин­стве слу­ча­ев ХП раз­ви­ва­ет­ся в сред­нем в воз­расте 35–50 лет [2].

Клас­си­фи­ка­ция

В на­сто­я­щее вре­мя пред­ло­же­но мно­го раз­лич­ных клас­си­фи­ка­ций ХП, в ос­но­ве ко­то­рых ле­жат прин­ци­пы струк­ту­ри­за­ции ва­ри­ан­тов этой но­зо­ло­гии по этио­ло­гии, кли­ни­че­ско­му те­че­нию, мор­фо­ло­ги­че­ским ха­рак­те­ри­сти­кам и на­ли­чию ослож­не­ний.

Сре­ди но­вых со­вре­мен­ных клас­си­фи­ка­ций, учи­ты­ва­ю­щих наи­бо­лее пол­но при­чи­ны пан­кре­а­ти­тов, не­об­хо­ди­мо вы­де­лить этио­ло­ги­че­скую клас­си­фи­ка­цию TIGAR-O (рис. 2): Toxic-metabolic (ток­си­ко­ме­та­бо­ли­че­ский), Idiopathic (идио­па­ти­че­ский), Genetic (на­след­ствен­ный), Autoimmune (ауто­им­мун­ный), Recurrent and severe acute pancreatitis (ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий и тя­же­лый ост­рый пан­кре­а­тит) или Obstructive (об­струк­тив­ный) [3].

Клас­си­фи­ка­ция TIGAR-O ори­ен­ти­ро­ва­на на по­ни­ма­ние при­чин, вы­зы­ва­ю­щих ХП, и на вы­бор со­от­вет­ству­ю­щей ди­а­гно­сти­че­ской и ле­чеб­ной так­ти­ки. В этом ее ос­нов­ное до­сто­ин­ство и удоб­ство для прак­ти­че­ских врачей.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ХП за­ви­сят от пе­ри­о­да и тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния. Их мож­но раз­де­лить на несколь­ко син­дро­мов (табл. 1).

Ди­а­гно­сти­ка

Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та сле­ду­ет про­во­дить с уче­том при­чин воз­ник­но­ве­ния острой или хро­ни­че­ской бо­ли в жи­во­те неиз­вест­ной этио­ло­гии. По­вы­ше­ние уров­ней сы­во­рот­ки ами­ла­зы и ли­па­зы яв­ля­ет­ся неспе­ци­фи­че­ским и мо­жет про­ис­хо­дить при верх­ней бры­же­еч­ной ише­мии, за­бо­ле­ва­ни­ях жел­че­вы­во­дя­щей си­сте­мы, ослож­нен­ной яз­вен­ной бо­лез­ни и по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти. Ос­нов­ные за­бо­ле­ва­ния, с ко­то­ры­ми ре­ко­мен­ду­ет­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать ХП, пред­став­ле­ны в табл. 2 [5].

Не су­ще­ству­ет об­ще­при­ня­то­го зо­ло­то­го стан­дар­та для по­ста­нов­ки ди­а­гно­за ХП. Ни один из­вест­ный кли­ни­че­ский, эн­до­ско­пи­че­ский или ра­дио­ло­ги­че­ский ме­тод не мо­жет окон­ча­тель­но ди­а­гно­сти­ро­вать ХП. При этом су­ще­ству­ет мно­же­ство ди­а­гно­сти­че­ских ме­то­дов, ко­то­рые мож­но раз­де­лить на пять ка­те­го­рий.

1. Те­сты функ­ции под­же­лу­доч­ной же­ле­зы

Функ­ци­о­наль­ные пан­кре­а­ти­че­ские те­сты де­лят­ся на пря­мые и кос­вен­ные.

Пря­мые те­сты вклю­ча­ют сти­му­ля­цию ПЖ с ис­поль­зо­ва­ни­ем сек­ре­тор­ных средств (сек­ре­тин или хо­ле­ци­сто­ки­нин). Эти те­сты яв­ля­ют­ся ин­ва­зив­ны­ми (тре­бу­ю­щи­ми эн­до­ско­пи­че­ских про­це­дур), до­ро­го­сто­я­щи­ми и, как пра­ви­ло, не про­во­дят­ся за пре­де­ла­ми спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных цен­тров. Чув­стви­тель­ность пря­мых те­стов при ди­а­гно­сти­ке поздне-

го хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та вы­со­кая, а для ди­а­гно­сти­ки ран­не­го хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та по­ряд­ка 70–75%.

К пря­мым те­стам от­но­сят­ся:

• сек­ре­ти­но­вый тест:

— клас­си­че­ский зон­до­вый (по­сле вве­де­ния сек­ре­ти­на от­са­сы­ва­ют дуо­де­наль­ное со­дер­жи­мое че­рез на­зо­га­страль­ный зонд и опре­де­ля­ют ак­тив­ность би­кар­бо­на­тов и фер­мен­тов ПЖ); — эн­до­ско­пи­че­ский (за­бор дуо­де­наль­но­го со­дер­жи­мо­го про­во­дят при эзо­га­стро­дуо­де­но­ско­пии); — маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная хо­лан­гио­пан­кре­а­то­гра­фия (МРХПГ) с сек­ре­ти­ном — по­сле сти­му­ля­ции сек­ре­ти­ном че­рез 15, 30, 45, 60 мин опре­де­ля­ют объ­ем вы­де­лен­но­го в две­на­дца­ти­перст­ной киш­ке пан­кре­а­ти­че­ско­го со­ка.

Кос­вен­ные те­сты функ­ции ПЖ вклю­ча­ют фе­каль­ную эла­ста­зу, из­ме­ре­ния фе­каль­но­го жи­ра и трип­си­но­ге­на сы­во­рот­ки.

Кос­вен­ные ме­то­ды:

• вы­чис­ле­ние ко­эф­фи­ци­ен­та аб­сорб­ции жи­ра (на ос­но­ве 3-су­точ­но­го сбо­ра ка­ла);

• сы­во­ро­точ­ный трип­син;

• фе­каль­ная эла­ста­за-1 или пан­кре­а­ти­че­ская эла­ста­за-1 (ПЭ-1);

• фе­каль­ный хи­мот­рип­син;

• 13С-триг­ли­це­рид­ный ды­ха­тель­ный тест.

Тест на сбор жи­ро­вой тка­ни 3 г тре­бу­ет сбо­ра сту­ла в те­че­ние 72 ч по­сле при­е­ма из­вест­но­го ко­ли­че­ства жи­ра (100 г в день). Экс­кре­ция бо­лее 7 г жи­ра в сту­ле в день сви­де­тель­ству­ет о маль­аб­сорб­ции жи­ра, то­гда как экс­кре­ция бо­лее 15 г в день счи­та­ет­ся тя­же­лой маль­аб­сорб­ци­ей жи­ра. Од­на­ко оцен­ка со­дер­жа­ния фе­ка­лий в те­че­ние 3 дней яв­ля­ет­ся гро­мозд­ким ис­пы­та­ни­ем как для па­ци­ен­тов, так и для пер­со­на­ла ла­бо­ра­то­рии, и в обыч­ной прак­ти­ке это де­ла­ет­ся очень ред­ко. В це­лом кос­вен­ные те­сты уме­рен­но чув­стви­тель­ны и спе­ци­фич­ны для ди­а­гно­сти­ки ХП.

За по­след­нее де­ся­ти­ле­тие ши­ро­кое рас­про­стра­не­ние по­лу­чил им­му­но­фер­мент­ный ме­тод опре­де­ле­ния ПЭ-1 в ка­ле боль­ных ХП. ПЭ-1 пред­став­ля­ет со­бой спе­ци­фи­че­ский для че­ло­ве­ка фер­мент, ко­то­рый не де­гра­ди­ру­ет во вре­мя ки­шеч­но­го тран­зи­та, обо­га­ща­ет­ся в 5–6 раз в фе­ка­ли­ях и, сле­до­ва­тель­но, яв­ля­ет­ся мар­ке­ром эк­зо­крин­ной функ­ции ПЖ.

В табл. 3 пред­став­ле­ны кри­те­рии оцен­ки сте­пе­ни эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­сти ПЖ.

Чув­стви­тель­ность эла­стазно­го те­ста у боль­ных с эк­зо­крин­ной пан­кре­а­ти­че­ской недо­ста­точ­но­стью тя­же­лой и сред­ней сте­пе­ни при­бли­жа­ет­ся к та­ко­вым при сек­ре­тин-пан­кре­о­зи­ми­но­вом те­сте и, по дан­ным боль­шин­ства за­ру­беж­ных ис­сле­до­ва­те­лей, со­став­ля­ет 90–100% (при лег­кой сте­пе­ни — 63%), спе­ци­фич­ность — 96%. Этот ме­тод про­стой, быст­рый и недо­ро­гой, не име­ет огра­ни­че­ний в при­ме­не­нии, поз­во­ля­ет на бо­лее ран­них ста­ди­ях, чем пре­жде, опре­де­лять со­сто­я­ние внеш­не­сек­ре­тор­ной функ­ции ПЖ [1]. Важ­ным яв­ля­ет­ся и тот факт, что па­ци­ен­ты не долж­ны упо­треб­лять спе­ци­фи­че­ский суб­страт (жир) пе­ред те­сти­ро­ва-

ни­ем и не долж­ны оста­нав­ли­вать за­ме­сти­тель­ную те­ра­пию фер­мен­та­ми ПЖ.

Хи­мот­рип­син со­хра­ня­ет от­но­си­тель­ную ста­биль­ность при про­хож­де­нии по же­лу­доч­но-ки­шеч­но­му трак­ту. Его опре­де­ле­ние лег­ко вы­пол­ни­мо и от­но­си­тель­но недо­ро­гое, но для это­го те­ста ха­рак­тер­на низ­кая чув­стви­тель­ность при лег­кой и сред­ней внеш­не­сек­ре­тор­ной недо­ста­точ­но­сти ПЖ и низ­кая спе­ци­фич­ность при опре­де­лен­ной па­то­ло­гии же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, не свя­зан­ной с ПЖ.

Ды­ха­тель­ные те­сты за­клю­ча­ют­ся в пе­ро­раль­ном при­е­ме раз­лич­ных суб­стра­тов, в первую оче­редь 13C-ме­че­ных триг­ли­це­ри­дов, ко­то­рые гид­ро­ли­зу­ют­ся в про­све­те тон­кой киш­ки в сте­пе­ни, про­пор­ци­о­наль­ной ак­тив­но­сти пан­кре­а­ти­че­ской ли­па­зы. Вы­ды­ха­е­мый 13CO2 опре­де­ля­ет­ся пу­тем масс-спек­тро­мет­рии или ме­то­дом ин­фра­крас­ной спек­тро­ско­пии, но, как и при дру­гих непря­мых те­стах, этот ана­лиз име­ет низ­кую чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность.

2. Ги­сто­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния

Ги­сто­ло­ги­че­ские осо­бен­но­сти ХП вклю­ча­ют па­рен­хи­ма­тоз­ный фиб­роз, атро­фию аци­нар­ной тка­ни, ис­ка­же­ние про­то­ков и каль­ци­фи­ка­цию ПЖ [6]. Ги­сто­ло­ги­че­ские ме­то­ды яв­ля­ют­ся наи­бо­лее спе­ци­фи­че­ски­ми для ди­а­гно­сти­ки ХП, од­на­ко они ред­ко до­ступ­ны в кли­ни­че­ской прак­ти­ке, и по­это­му для по­ста­нов­ки окон­ча­тель­но­го ди­а­гно­за ХП тре­бу­ют­ся до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния.

3. Ра­дио­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния Ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия

Ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия (КТ) яв­ля­ет­ся ши­ро­ко ис­поль­зу­е­мым ме­то­дом ви­зу­а­ли­за­ции и яв­ля­ет­ся объ­ек­тив­ным и на­деж­ным ме­то­дом из­ме­ре­ния мор­фо­ло­гии ПЖ. «Клас­си­че­ские» ди­а­гно­сти­че­ские при­зна­ки ХП на КТ вклю­ча­ют атро­фию, рас­ши­рен­ный про­ток ПЖ и ее каль­ци­фи­ка­цию [6].

Хо­тя ди­а­гно­сти­ка ран­не­го ХП с по­мо­щью КТ не все­гда яв­ля­ет­ся до­сто­вер­ной, тем не ме­нее КТ сле­ду­ет про­во­дить у всех па­ци­ен­тов, что­бы исключить же­лу­доч­но-ки­шеч­ные зло­ка­че­ствен­ные об­ра­зо­ва­ния [6]. Кро­ме то­го, КТ мо­жет ис­поль­зо­вать­ся при оцен­ке ослож­не­ний, свя­зан­ных с ХП, та­ких как псев­до­ки­сты, псев­до­ане­вриз­мы, дуо­де­наль­ный сте­ноз и зло­ка­че­ствен­ные об­ра­зо­ва­ния. В це­лом КТ оста­ет­ся луч­шим сред­ством скри­нин­га для вы­яв­ле­ния ХП и ис­клю­че­ния дру­гой вну­т­ри­брюш­ной па­то­ло­гии, ко­то­рая толь­ко на ос­но­ве кли­ни­че­ских симп­то­мов мо­жет быть неот­ли­чи­ма от ХП.

Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия, маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная хо­лан­гио­пан­кре­а­то­гра­фия и маг­нит­но­ре­зо­нанс­ная хо­лан­гио­пан­кре­а­то­гра­фия со сти­му­ля­ци­ей сек­ре­ции

Маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ) бо­лее чув­стви­тель­на, чем КТ. Она ис­поль­зу­ет­ся для ди­а­гно­сти­ки ХП в ка­че­стве ис­ход­но­го ме­то­да ра­дио­ло­ги­че­ской ви­зу­а­ли­за­ции с од­но­знач­ным КТ-ска­ни­ро­ва­ни­ем [6]. МРХПГ поз­во­ля­ет оце­нить со­сто­я­ние глав­но­го про­то­ка ПЖ, при этом ви­зу­а­ли­за­ция бо­ко­вых вет­вей ПЖ не яв­ля­ет­ся пол­ной [6]. Сти­му­ля­ция сек­ре­ции ПЖ обес­пе­чи­ва­ет луч­шую ви­зу­а­ли­за­цию ано­ма­лий глав­но­го про­то­ка ПЖ и его вет­вей. Сек­ре­тин сти­му­ли­ру­ет сек­ре­цию в про­то­ки ПЖ и уве­ли­чи­ва­ет то­нус сфинк­те­ра Од­ди в те­че­ние пер­вых 5 мин, пре­пят­ствуя вы­сво­бож­де­нию жид­ко­сти че­рез Фа­те­ров со­со­чек [6]. При сти­му­ля­ции уве­ли­чи­ва­ет­ся аб­со­лют­ный объ­ем сек­ре­та ПЖ, ко­то­рый за­пол­ня­ет все про­то­ки и вет­ви ПЖ, тем са­мым поз­во­ляя об­на­ру­жи­вать уме­рен­ные про­то­ко­вые из­ме­не­ния в на­чаль­ной ста­дии бо­лез­ни, ко­то­рые не об­на­ру­жи­ва­ют­ся с ис­поль­зо­ва­ни­ем обыч­ной МРХПГ. С по­мо­щью МРХПГ про­во­дят ди­а­гно­сти­ку ослож­не­ний ХП, та­ких как би­ли­ар­ные.

Мор­фо­ло­ги­че­ские ди­а­гно­сти­че­ские кри­те­рии ХП [7] пред­став­ле­ны на рис. 3.

От­ри­ца­тель­ные фак­то­ры, свя­зан­ные с эти­ми ме­то­да­ми, вклю­ча­ют огра­ни­че­ния по вре­ме­ни и лу­че­вой на­груз­ке в со­че­та­нии с тех­ни­че­ской слож­но­стью про­ве­де­ния те­ста [6].

4. Эн­до­ско­пи­че­ские ис­сле­до­ва­ния

Эн­до­ско­пи­че­ское уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (ЭУИ)

обес­пе­чи­ва­ет ви­зу­а­ли­за­цию всей ПЖ и ря­дом на­хо­дя­щих­ся внут­рен­них ор­га­нов [6]. Хо­тя ЭУИ яв­ля­ет­ся бо­лее ин­ва­зив­ным ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния, чем КТ и МРТ/МРХПГ, оно яв­ля­ет­ся наи­бо­лее чув­стви­тель­ным для об­на­ру­же­ния ми­ни­маль­ных струк­тур-

ных из­ме­не­ний ПЖ, свя­зан­ных с ХП, и по­это­му наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­ным при ми­ни­маль­ных из­ме­не­ни­ях в ПЖ.

Эн­до­ско­пи­че­ская ре­тро­град­ная хо­лан­гио­пан­кре­а­то­гра­фия (ЭРХПГ) счи­та­ет­ся чув­стви­тель­ным те­стом для ди­а­гно­сти­ки ХП. С по­мо­щью ЭРХПГ мож­но опре­де­лять рас­ши­ре­ние или стрик­ту­ры глав­но­го про­то­ка ПЖ и его вет­вей, а так­же вы­яв­лять ран­ние при­зна­ки ХП [6]. При про­ве­де­нии ЭРХПГ есть воз­мож­ность про­ве­де­ния те­ра­пев­ти­че­ских ма­ни­пу­ля­ций, та­ких как рас­ши­ре­ние глав­но­го про­то­ка, из­вле­че­ние кам­ня и стен­ти­ро­ва­ние ка­на­ла.

До­пол­ни­тель­ным пре­иму­ще­ством яв­ля­ет­ся воз­мож­ность по­лу­че­ния сек­ре­та ПЖ во вре­мя ЭРХПГ [6].

Эн­до­со­но­гра­фи­че­ские кри­те­рии [7] пред­став­ле­ны на рис. 4.

Эн­до­ско­пи­че­ская эла­сто­гра­фия (ЭЭ) ПЖ

Эла­сто­гра­фия ПЖ пред­став­ля­ет со­бой но­вый и пер­спек­тив­ный ме­тод ди­а­гно­сти­ки за­бо­ле­ва­ний ПЖ, ос­но­ван­ный на опре­де­ле­нии жест­ко­сти и ри­гид­но­сти ее тка­ни. Опи­са­но пять ва­ри­ан­тов эла­сто­гра­фи­че­ской кар­ти­ны — от нор­маль­ной тка­ни до фиб­ро­за/каль­ци­фи­ка­ции ПЖ и аде­но­кар­ци­но­мы ПЖ. Ре­зуль­та­ты ЭЭ по­ка­зы­ва­ют­ся на экране мо­ни­то­ра в ре­аль­ном вре­ме­ни в ви­де цвет­ных изоб­ра­же­ний [6]. Та­ким об­ра­зом, ЭЭ поз­во­ля­ет ко­ли­че­ствен­но оце­нить фиб­роз ПЖ при ХП. В од­ном из ис­сле­до­ва­ний [8] по эла­сто­гра­фии при ХП об­на­ру­же­но до­сто­вер­ное со­от­вет­ствие меж­ду кри­те­ри­я­ми эн­до­ско­пи­че­ско­го уль­тра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния для ХП и ко­эф­фи­ци­ен­том де­фор­ма­ции тка­ни ПЖ при ЭЭ. Даль­ней­шее ис­сле­до­ва­ние [9] по­ка­за­ло воз­мож­ность ЭЭ пред­ска­зы­вать эк­зо­крин­ную недо­ста­точ­ность ПЖ при ХП. Срав­ни­вая ЭЭ с ис­пы­та­ни­ем на ды­ха­ние С-сме­шан­ным триг­ли­це­ри­дом, ко­эф­фи­ци­ент де­фор­ма­ции ПЖ же­ле­зы был вы­ше у па­ци­ен­тов с эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­стью, чем у па­ци­ен­тов с нор­маль­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­сти по ды­ха­тель­но­му те­сту. Ве­ро­ят­ность под­твер­жде­ния эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­сти со­став­ля­ла 87% у па­ци­ен­тов с ко­эф­фи­ци­ен­том де­фор­ма­ции ПЖ бо­лее 4,5. По­это­му ре­зуль­та­ты ЭЭ мож­но при­ме­нять для на­зна­че­ния за­ме­сти­тель­ной те­ра­пии фер­мен­та­ми ПЖ да­же при от­сут­ствии дру­гих те­стов функ­ции ПЖ [6].

6. Ге­не­ти­че­ские ис­сле­до­ва­ния

Ге­не­ти­че­ское ис­сле­до­ва­ние, вы­яв­ля­ю­щее му­та­ции ге­нов ка­ти­о­ни­че­ско­го трип­си­но­ге­на PRSS1, пан­кре­а­ти­че­ско­го сек­ре­тор­но­го ин­ги­би­то­ра трип­си­на SPINK-1 и му­та­ции ге­на CFTR, поз­во­ля­ет ди­а­гно­сти­ро­вать на­след­ствен­ный пан­кре­а­тит. При этом ча­сто вы­ска­зы­ва­ет­ся оши­боч­ное мне­ние о том, что от­сут­ствие ге­не­ти­че­ских из­ме­не­ний ис­клю­ча­ет на­след­ствен­ную этио­ло­гию за­бо­ле­ва­ния.

Ге­не­ти­че­ский скри­нинг не ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить для каж­до­го па­ци­ен­та с ХП, по­сколь­ку зло­упо­треб­ле­ние ал­ко­го­лем яв­ля­ет­ся ос­нов­ной при­чи­ной за­бо­ле­ва­ния в 60% слу­ча­ев у взрос­лых па­ци­ен­тов. У па­ци­ен­тов с ран­ним на­ча­лом ХП ге­не­ти­че­ский скри­нинг мо­жет быть пред­ло­жен по­сле ин­фор­ми­ро­ван­но­го со­гла­сия. При этом не­об­хо­ди­мо об­ра­щать вни­ма­ние на то, что ре­зуль­та­ты ге­не­ти­че­ских ис­пы­та­ний не из­ме­нят пред­ла­га­е­мое ле­че­ние ХП и те­че­ние бо­лез­ни. Од­на­ко это мо­жет поз­во­лить неко­то­рым па­ци­ен­там лучше по­нять их за­бо­ле­ва­ние, а так­же по­вли­ять на пла­ни­ро­ва­ние се­мьи. Ва­ри­ан­ты SPINK1 и CTRC и, в мень­шей сте­пе­ни, об­щие од­но­нук­лео­тид­ные по­ли­мор­физ­мы (SNP) в ло­ку­сах PRSS1 и CLDN2-MORC4 свя­за­ны с ал­ко­голь­ной при­чи­ной ХП [11].

Труд­но­сти, воз­ни­ка­ю­щие при по­ста­нов­ке ди­а­гно­за ХП

Не­ред­кой ошиб­кой в кли­ни­че­ской прак­ти­ке яв­ля­ет­ся недо­учет то­го, что ди­а­гно­сти­ка ХП долж­на ба­зи­ро­вать­ся на трех ос­нов­ных со­став­ля­ю­щих:

• соб­ствен­но по­ста­нов­ка ди­а­гно­за ХП, вы­яв­ле­ние ослож­не­ний и про­гноз ис­хо­дов за­бо­ле­ва­ния;

• уста­нов­ле­ние этио­ло­гии за­бо­ле­ва­ния, при недо­ста­точ­ной ин­фор­ма­тив­но­сти опре­де­ле­ние сро­ков ди­на­ми­че­ских об­сле­до­ва­ний, в от­сут­ствие уста­нов­лен­но­го этио­ло­ги­че­ско­го фак­то­ра ди­а­гноз в те­ку­щий пе­ри­од вре­ме­ни не­об­хо­ди­мо трак­то­вать как идио­па­ти­че­ский (неяс­ной этио­ло­гии) пан­кре­а­тит; при этом про­во­дит­ся па­то­ге­не­ти­че­ское и симп­то­ма­ти­че­ское ле­че­ние;

• вы­яв­ле­ние и ле­че­ние со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­гии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния (ча­сто) и дру­гих ор­га­нов и си­стем (от­но­си­тель­но ред­ко), ими­ти­ру­ю­щей и/или усу­губ­ля­ю­щей те­че­ние ХП (яз­вен­ная бо­лезнь, па­то­ло­гия би­ли­ар­ной си­сте­мы, из­бы­точ­ный рост бак­те­рий в тон­кой киш­ке, сте­ноз чрев­но­го ство­ла и др.). Толь­ко учет всех трех со­став­ля­ю­щих поз­во­ля­ет из­бе­жать гло­баль­ных так­ти­че­ских оши­бок в ве­де­нии боль­ных, це­ною ко­то­рых мо­жет быть и его жизнь [2].

Несмот­ря на до­сти­же­ния ин­стру­мен­таль­ной ди­а­гно­сти­ки ХП, су­ще­ству­ют опре­де­лен­ные за­труд­не­ния при опре­де­ле­нии зо­ло­то­го стан­дар­та, в ка­че­стве ко­то­ро­го по-преж­не­му рас­смат­ри­ва­ют­ся дан­ные биоп­сии и ги­сто­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния тка­ни ПЖ.Это свя­за­но как с труд­но­стя­ми по­лу­че­ния биоп­сий­но­го ма­те­ри­а­ла, так и с ин­тер­пре­та­ци­ей об­на­ру­жи­ва­е­мых мор­фо­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, а так­же при их со­по­став­ле­нии с дан­ны­ми эн­до­со­но­гра­фии, МРТ и МРХПГ, осо­бен­но при ди­а­гно­сти­ке ран­них ста­дий ХП.

Несмот­ря на тща­тель­ное об­сле­до­ва­ние, у 5–10% па­ци­ен­тов ди­а­гноз ХП точ­но по­ста­вить не пред­став­ля­ет­ся воз­мож­ным из-за рас­хож­де­ния меж­ду дан­ны­ми ви­зу­а­ли­зи­ру­ю­щих, эн­до­ско­пи­че­ских и функ­ци­о­наль­ных ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния. К со­жа­ле­нию, кор­ре­ля­ция меж­ду мор­фо­ло­ги­че­ски­ми и функ­ци­о­наль­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми в ПЖ за­ча­стую очень низ­кая. Так, у па­ци­ен­тов с тя­же­лой внеш­не­сек­ре­тор­ной недо­ста­точ­но­стью ПЖ при пре­иму­ще­ствен­ном по­ра­же­нии мел­ких про­то­ков ПЖ воз­мож­на нор­маль­ная ее струк­ту­ра, при этом ре­зуль­та­ты со­вре­мен­ных ви­зу­а­ли­зи­ру­ю­щих ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния обыч­но нор­маль­ные. По­это­му ди­а­гно­сти­ка ХП на ран­них ста­ди­ях и при по­ра­же­нии мел­ких про­то­ков пред­став­ля­ет боль­шую труд­ность. На­обо­рот, при по­ра­же­нии круп­ных про­то­ков и на позд­них ста­ди­ях ХП ди­а­гно­сти­ка до­воль­но про­ста при ис­поль­зо­ва­нии та­ких ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции, как УЗИ, КТ и МРТ/МРХПГ.

Хо­тя в на­сто­я­щее вре­мя об­ще­при­ня­тый кон­сен­сус по прак­ти­че­ско­му ве­де­нию боль­ных с ХП от­сут­ству­ет, тем не ме­нее име­ют­ся со­от­вет­ству­ю­щие кли­ни­че­ские ру­ко­вод­ства ра­дио­ло­ги­че­ских и эн­до­ско­пи­че­ских ас­со­ци­а­ций, ко­то­рые мож­но при­ме­нять при ве­де­нии боль­ных с пред­по­ла­га­е­мым ХП. Об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­та с по­до­зре­ни­ем на ХП долж­ны вы­пол­нять­ся по вос­хо­дя­щей — от неин­ва­зив­ных или ма­ло­ин­ва­зив­ных до ин­ва­зив­ных ме­то­дов ди­а­гно­сти­ки [6]. Па­ци­ен­тов с со­мни­тель­ны­ми/по­гра­нич­ны­ми ре­зуль­та­та­ми ви­зу­а­ли­зи­ру­ю­щих те­стов или ре­фрак­тер­ны­ми симп­то­ма­ми сле­ду­ет на­прав­лять в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные цен­тры для про­ве­де­ния до­пол­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ний, та­ких как сек­ре­тин-уси­лен­ная МРТ/МРХПГ, эн­до­со­но­гра­фия, ЭРХПГ и пан­кре­а­ти­че­ские функ­ци­о­наль­ные те­сты [11].

Ле­че­ние хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та

Оста­но­вим­ся бо­лее по­дроб­но на за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии эк­зо­крин­ной недо­ста­точ­но­сти под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (ЭНПЖ). За­ме­сти­тель­ная те­ра­пия ПЖ по­ка­за­на для па­ци­ен­тов с ХП при ЭНПЖ в при­сут­ствии кли­ни­че­ских симп­то­мов или ла­бо­ра­тор­ных при­зна­ков маль­аб­сорб­ции. Для вы­яв­ле­ния при­зна­ков маль­аб­сорб­ции ре­ко­мен­ду­ет­ся про­ве­сти со­от­вет­ству­ю­щую оцен­ку пи­та­ния.

ЭНПЖ при ХП по­сто­ян­но ас­со­ци­и­ру­ет­ся с био­хи­ми­че­ски­ми при­зна­ка­ми недо­еда­ния [11]. По­ка­за­ния к за­мене фер­мен­тов под­же­лу­доч­ной же­ле­зы клас­си­че­ски уста­нав­ли­ва­ют­ся для сте­а­то­реи с экс­кре­ци­ей фе­каль­ных жи­ров > 15 г/сут. По­сколь­ку ко­ли­че­ствен­ное из­ме­ре­ние фе­каль­ных жи­ров ча­сто бы­ва­ет за­труд­ни­тель­ным, то по­ка­за­ни­ем для за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии яв­ля­ют­ся от­ри­ца­тель­ные те­сты на функ­цию под­же­лу­доч­ной же­ле­зы в со­че­та­нии с кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми маль­аб­сорб­ции или ан­тро­по­мет­ри­че­ски­ми и/или био­хи­ми­че­ски­ми при­зна­ка­ми недо­еда­ния [11]. Симп­то­мы вклю­ча­ют по­те­рю ве­са, диа­рею, силь­ный ме­тео­ризм, а так­же боль в жи­во­те с дис­пеп­си­ей. Ано­маль­но низ­кие мар­ке­ры, свя­зан­ные с ЭНПЖ и ука­зы­ва­ю­щие на про­ве­де­ние за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии, вклю­ча­ют жи­ро­рас­тво­ри­мые ви­та­ми­ны, пре­аль­бу­мин, ре­ти­нол­свя­зы­ва­ю­щий бе­лок и маг­ний [11]. Ес­ли симп­то­мы не спе­ци­фич­ны для ЭНПЖ, то те­ра­пия пе­ро­раль­ны­ми фер­мен­та­ми ПЖ мо­жет быть по­лез­ной в те­че­ние 4–6 недель.

Фер­мент­ные пре­па­ра­ты вы­бо­ра

Ми­ни-таб­лет­ки с эн­те­ро­со­лю­биль­ным по­кры­ти­ем или ми­ни-мик­ро­сфе­ры раз­ме­ром < 2 мм яв­ля­ют­ся пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра для ЭНПЖ. Эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов пан­кре­а­ти­че­ских фер­мен­тов за­ви­сит от ря­да фак­то­ров: сме­ши­ва­ние с едой; опо­рож­не­ние же­луд­ка с пи­щей; сме­ши­ва­ние с две­на­дца­ти­перст­ным хи­му­сом и желч­ны­ми кис­ло­та­ми; быст­рое вы­сво­бож­де­ние фер­мен­тов в две­на­дца­ти­перст­ной киш­ке.

Фар­ма­цев­ти­че­ские пре­па­ра­ты ПЖ пред­став­ле­ны в ос­нов­ном в ви­де рН-чув­стви­тель­ных ми­ни-таб­ле­ток или ми­ни-мик­ро­сфер с эн­те­ро­со­лю­биль­ным по­кры­ти­ем, ко­то­рые за­щи­ща­ют фер­мен­ты от кис­лот­но­го со­дер­жи­мо­го же­луд­ка и поз­во­ля­ют им быст­ро рас­па­дать­ся при рН 5,5 в две­на­дца­ти­перст­ной киш­ке, что­бы вы­сво­бо­дить фер­мен­ты. Пе­ро­раль­ные фер­мен­ты ПЖ сле­ду­ет при­ни­мать вме­сте с едой. Хо­тя фер­мент­ные пре­па­ра­ты вклю­ча­ют боль­шое ко­ли­че­ство фер­мен­тов ПЖ для пи­ще­ва­ре­ния, до­зи­ров­ка фер­мен­тов при за­ме­сти­тель­ной те­ра­пии ос­но­ва­на на ак­тив­но­сти ли­па­зы. Ре­ко­мен­ду­е­мая на­чаль­ная до­за со­став­ля­ет око­ло 10% фи­зио­ло­ги­че­ски сек­ре­ти­ру­е­мой до­зы (ФСД) ли­па­зы в две­на­дца­ти­перст­ной киш­ке по­сле обыч­но­го при­е­ма пи­щи в фи­зио­ло­ги­че­ских усло­ви­ях. Это озна­ча­ет, что для пе­ре­ва­ри­ва­ния нор­маль­ной пи­щи тре­бу­ет­ся ми­ни­маль­ная ак­тив­ность 30000 МЕ ли­па­зы. По­сколь­ку 1 МЕ ли­па­зы рав­но 3 ФСД, то ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ство ли­па­зы, необ­хо­ди­мое для пе­ре­ва­ри­ва­ния нор­маль­ной пи­щи, со­став­ля­ет 90 000 ФСД (эн­до­ген­ная се­кре­ция фер­мен­тов и пе­ро­раль­но вво­ди­мые фер­мен­ты, взя­тые вме­сте) [11].

Эф­фек­тив­ность за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии мо­жет быть адек­ват­но оце­не­на по из­ме­не­ни­ям симп­то­мов, свя­зан­ным с рас­строй­ства­ми пи­ще­ва­ре­ния (на­при­мер, сте­а­то­рея, по­те­ря ве­са, ме­тео­ризм) и нор­ма­ли­за­ци­ей со­сто­я­ния пи­та­ния па­ци­ен­тов.

В за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии при ХП с успе­хом при­ме­ня­ет­ся фер­мент­ный пре­па­рат Пан­грол. Фор­ма вы­пус­ка пре­па­ра­та — ми­ни-таб­лет­ки, по­кры­тые кис­ло­то­устой­чи­вой обо­лоч­кой и за­клю­чен­ные в кап­су­лу. Ми­ни-таб­лет­ки по­кры­ты кис­ло­то­устой­чи­вой обо­лоч­кой — не раз­ру­ша­ют­ся в же­луд­ке, что га­ран­ти­ру­ет ак­тив­ность фер­мен­тов в 12-перст­ной киш­ке. Каж­дая кап­су­ла со­дер­жит стан­дар­ти­зи­ро­ван­ное ко­ли­че­ство ми­ни­таб­ле­ток в пе­ре­сче­те на фер­мен­та­тив­ную ак­тив­ность пан­кре­а­ти­на. Раство­ря­ясь в же­луд­ке, кап­су­ла вы­сво­бож­да­ет ми­ни­таб­лет­ки, ко­то­рые бла­го­да­ря оди­на­ко­во ма­ло­му раз­ме­ру рав­но­мер­но рас­пре­де­ля­ют­ся в со­дер­жи­мом же­луд­ка. Обо­лоч­ка ми­ни-таб­ле­ток Пан­гро­ла устой­чи­ва к кис­лой сре­де же­луд­ка, и рас­тво­ре­ние ее про­ис­хо­дит лишь в ней­траль­ной и сла­бо­ще­лоч­ной сре­де. Та­ким об­ра­зом, вы­сво­бож­де­ние фер­мен­тов про­ис­хо­дит по­сле то­го, как хи­мус с ми­ни-таб­лет­ка­ми по­па­да­ет в две­на­дца­ти­перст­ную киш­ку. По срав­не­нию с ми­ни-мик­ро­сфе­ра­ми ми­ни-таб­лет­ки пре­па­ра­та Пан­грол обес­пе­чи­ва­ют бо­лее пол­ное вы­сво­бож­де­ние фер­мен­тов — свы­ше 95% [12]. Тех­но­ло­гия про­из­вод­ства обес­пе­чи­ва­ет по­сте­пен­ное/по­слой­ное вы­сво­бож­де­ние фер­мен­тов, бла­го­да­ря че­му вы­со­кая кон­цен­тра­ция под­дер­жи­ва­ет­ся дли­тель­ное вре­мя. Ак­тив­ность ли­па­зы Пан­гро­ла сохраняется бо­лее од­но­го ча­са [12].

Ле­кар­ствен­ное сред­ство Пан­грол вы­пус­ка­ет­ся в двух до­зи­ров­ках — 10000 ЕД (око­ло 20 ми­ни-таб­ле­ток в од­ной кап­су­ле) и 25000 ЕД (око­ло 50 ми­ни-таб­ле­ток в од­ной кап­су­ле). Каж­дая ми­ни-таб­лет­ка пре­па­ра­та со­дер­жит 500 ЕД ли­па­зы, что обес­пе­чи­ва­ет воз­мож­ность ин­ди­ви­ду­аль­но­го под­бо­ра до­зи­ров­ки для па­ци­ен­тов (осо­бен­но дет­ско­го воз­рас­та).

Пре­па­рат Пан­грол яв­ля­ет­ся ин­но­ва­ци­он­ной ле­кар­ствен­ной фор­мой, ко­то­рая обес­пе­чи­ва­ет мак­си­мум фар­ма­ко­те­ра­пев­ти­че­ских пре­иму­ществ:

• по­кры­тие ми­ни-таб­ле­ток устой­чи­во к кис­ло­му pH и предот­вра­ща­ет инак­ти­ва­цию ком­плек­са пан­кре­а­ти­че­ских фер­мен­тов;

• тех­но­ло­гия про­из­вод­ства поз­во­ля­ет до­стичь рав­но­мер­ной кон­цен­тра­ции фер­мен­тов в ме­сте при­ме­не­ния;

• обес­пе­чи­ва­ет­ся вы­со­кая до­ступ­ность

ком­плек­са пан­кре­а­ти­на;

• ми­ни-таб­лет­ки вы­сво­бож­да­ют мак­си­маль­ную до­зу ли­па­зы;

• эф­фек­тив­ная фар­ма­цев­ти­че­ская до­ступ­ность га­ран­ти­ру­ет со­от­вет­ству­ю­щую био­ло­ги­че­скую до­ступ­ность и кли­ни­че­ский эф­фект.

Та­ким об­ра­зом, при­ме­не­ние со­вре­мен­ных пре­па­ра­тов, со­че­та­ю­щих в се­бе кис­ло­то­устой­чи­вость, од­но­вре­мен­ный с хи­му­сом пи­ло­ро­дуо­де­наль­ный тран­зит, быст­рую ак­ти­ва­цию, вы­со­кое со­дер­жа­ние про­те­аз, яв­ля­ет­ся за­ло­гом успеш­но­го ле­че­ния и улуч­ше­ния ка­че­ства жиз­ни па­ци­ен­тов с ХП. Для до­сти­же­ния мак­си­маль­но­го эф­фек­та за­ме­сти­тель­ной фер­мент­ной те­ра­пии сле­ду­ет под­би­рать оп­ти­маль­ную до­зу пре­па­ра­та. Па­ци­ен­там с со­хра­ня­ю­щи­ми­ся симп­то­ма­ми ЭНПЖ, несмот­ря на при­ем в мак­си­маль­ных до­зах фер­мент­ных пре­па­ра­тов, по­кры­тых ки­шеч­но­рас­тво­ри­мой обо­лоч­кой, сле­ду­ет до­ба­вить те­ра­пию ин­ги­би­то­ра­ми про­тон­ной пом­пы.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Ма­ев И. В., Ку­че­ря­вый Ю. А., Ан­дре­ев Д. Н., Ди­че­ва Д.Т., Гур­то­вен­ко И.Ю., Ба­е­ва Т.А. Хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит: но­вые под­хо­ды к ди­а­гно­сти­ке и те­ра­пии. Учеб­но­ме­то­ди­че­ское по­со­бие для врачей. М.: ФКУЗ «ГКГ МВД Рос­сии», 2014. 32 с.: ил. 3.

2. Ма­ев И.В., Ку­че­ря­вый Ю.А., Сам­со­нов А.А.,

Ан­дре­ев Д. Н. Труд­но­сти и ошиб­ки в так­ти­ке ве­де­ния боль­ных хро­ни­че­ским пан­кре­а­ти­том // Тер. ар­хив. 2013, № 2, с. 65–72.

3. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // Gastroenterology. 2001. 120. P. 682–707. 4. Ло­пат­ки­на Т. Н. Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние хро­ни­че­ско­го пан­кре­а­ти­та в ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях // Ле­ча­щий Врач. 2004, № 6.

5. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. 2007;

76: 1679–1688.

6. Duggan S.N., Ní Chonchubhair H.M., Lawal O., O’Connor D.B., Conlon K.C. Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma // World J Gastroenterol.

2016; 22 (7): 2304–2313.

7. Conwell D.L., Bechien U. Chronic Pancreatitis: Making the Diagnosis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. 10. P. 1088–1095.

8. Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J.E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Quantitative elastography associated with endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis // Endoscopy. 2013;

45: 781–788.

9. Dominguez-Muñoz J.E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M.,

Lariño-Noia J. EUS elastography to predict pancreatic exocrine insufficiency in patients with chronic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2015; 81: 136–142.

10. Rana S. S., Vilmann P. Endoscopic ultrasound features of chronic pancreatitis: A pictorial review // Еndoscopic ultrasound. 2015, v. 4, p. 10–14.

11. United European Gastroenterology evidencebased guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, Mar;

5 (2): 153–199.

12. Kolodziejczyk M.K., Zgoda M.M. Eurand Minitabs — the innovative application formula of a pan-creatic enzyme complex (Pangrol 10,000, 25,000) // Polimery w medycynie. 2010; 40 (2): 21–28.

Рис. 1. Ана­то­мия ПЖ [OpenStax College, Anatomy and Physiology. OpenStax CNX. 2017.http://cnx.org/contents/14fb4ad7-39a1-4eee-ab6e-3ef2482e3e22@8.108]

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.