Со­вре­мен­ные под­хо­ды в ле­че­нии па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы/

А В Пи­ку­за, Л Ф Ра­ши­тов, М И Мит­ро­нин, А А Ахун­зя­нов, Н З За­ри­пов, С Г. Ге­ра­си­мов, А Т Габ­д­рах­ма­но­ва

Lechaschij vrach - - Содержание - А. В. Пи­ку­за*, 1, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук Л. Ф. Ра­ши­тов**, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук М. И. Мит­ро­нин*** А. А. Ахун­зя­нов***, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук Н. З. За­ри­пов***, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук С. Г. Ге­ра­си­мов*** А. Т. Габ­д­рах­ма­но­ва* * ФГБОУ ВО КГМУ

Ре­зю­ме. Про­ана­ли­зи­ро­ван опыт ле­че­ния 563 па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы. Раз­ра­бо­тан ал­го­ритм ле­че­ния па­ци­ен­тов, вклю­ча­ю­щий со­вре­мен­ные ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния, в част­но­сти эн­до­вас­ку­ляр­ную кор­рек­цию со­су­ди­стых на­ру­ше­ний и ва­ку­ум-ас­пи­ра­цию. Ис­поль­зо­ва­ние но­вых тех­но­ло­гий в ле­че­нии па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы улуч­ша­ет ка­че­ство их жиз­ни и со­ци­аль­ную адап­та­цию.

Клю­че­вые сло­ва: син­дром диа­бе­ти­че­ской сто­пы, ва­ку­ум-ас­пи­ра­ция, рент­ге­нэн­до­вас­ку­ляр­ная ди­ла­та­ция, ал­го­ритм ле­че­ния, эф­фек­тив­ность.

Abstract. We have analyzed the experience of treatment of 563 patients with diabetic foot syndrome. We have developed an algorithm for the treatment of patients, including modern diagnostic and treatment methods, in particular - endovascular correction of vascular disorders and vacuum aspiration. The use of new technologies in the treatment of patients with diabetic foot syndrome improves their quality of life and social adaptation.

Keywords: diabetic foot syndrome, vacuum-assisted closure, X-ray endovascular dilatation, high abscissions, complex treatment.

Вна­сто­я­щее вре­мя про­ис­хо­дит рост чис­лен­но­сти па­ци­ен­тов с са­хар­ным диа­бе­том и раз­лич­ны­ми ослож­не­ни­я­ми дан­ной па­то­ло­гии. В Рос­сии чис­ло лиц с на­ру­ше­ни­ем уг­ле­вод­но­го об­ме­на при­бли­жа­ет­ся к 8 млн [1]. Са­хар­ный диа­бет яв­ля­ет­ся се­рьез­ной про­бле­мой. Бо­лее чем 25% па­ци­ен­тов с са­хар­ным диа­бе­том стра­да­ет син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы. При этом на про­тя­же­нии дол­го­го вре­ме­ни един­ствен­ным оперативным ме­то­дом ле­че­ния бы­ла вы­со­кая ам­пу­та­ция ко­неч­но­сти, что при­во­ди­ло к ин­ва­ли­ди­за­ции, по­те­ре тру­до­спо­соб­но­сти и сни­же­нию ка­че­ства жиз­ни па­ци­ен­тов [2]. В свя­зи с этим про­бле­ма сни­же­ния уров­ня и ко­ли­че­ства ам­пу­та­ций у па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы яв­ля­ет­ся чрез­вы­чай­но ак­ту­аль­ной про­бле­мой и тре­бу­ет разработки но­вых под­хо­дов к ле­че­нию.

Це­лью ис­сле­до­ва­ния явил­ся ана­лиз эф­фек­тив­но­сти ва­ку­ум-ас­пи­ра­ции

(те­ра­пии от­ри­ца­тель­ным дав­ле­ни­ем) и рент­ге­нэн­до­вас­ку­ляр­ной ди­ла­та­ции в ком­плекс­ном этап­ном ле­че­нии па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы. Со­здать оп­ти­маль­ный ал­го­ритм ве­де­ния па­ци­ен­тов с ослож­нен­ны­ми фор­ма­ми син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы, вы­явить па­ци­ен­тов с наи­бо­лее бла­го­при­ят­ной кли­ни­че­ской фор­мой син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы для при­ме­не­ния ва­ку­ум­ной те­ра­пии, рент­ге­нэн­до­вас­ку­ляр­ной ди­ла­та­ции, оце­нить эф­фек­тив­ность дан­но­го ме­то­да ле­че­ния.

Па­ци­ен­ты и ме­то­ды

В рам­ках дан­но­го ис­сле­до­ва­ния на­ми пред­ло­жен ком­плекс­ный подход к ока­за­нию по­мо­щи ли­цам с ослож­нен­ны­ми фор­ма­ми син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы. Та­ким пу­тем со­зда­ет­ся воз­мож­ность предо­став­лять па­ци­ен­там свое­вре­мен­ную адек­ват­ную хи­рур­ги­че­скую по­мощь, что поз­во­ля­ет зна­чи­тель­но сни­зить ко­ли­че­ство ослож­не­ний и вы­со­ких ам­пу­та­ций. Ле­че­ние боль­ных мы раз­де­ля­ли на сле­ду­ю­щие эта­пы:

• 1-й этап — об­шир­ная са­на­ция гной­но­го оча­га;

• 2-й этап — ку­пи­ро­ва­ние вос­па­ли­тель­но­го син­дро­ма;

• 3-й этап — оцен­ка кро­во­об­ра­ще­ния

и при необ­хо­ди­мо­сти его кор­рек­ция; • 4-й этап — оцен­ка те­че­ния ра­не­во­го

про­цес­са;

• 5-й этап — ре­ше­ние о воз­мож­но­сти за­кры­тия ра­не­во­го де­фек­та.

Пер­вым эта­пом в ле­че­нии боль­ных с ослож­нен­ной фор­мой диа­бе­ти­че­ской сто­пы, ко­гда раз­ви­ва­ют­ся гной­но­не­кро­ти­че­ские про­цес­сы, яв­ля­ет­ся ши­ро­кое вскры­тие гной­но­го оча­га и гной­ных за­те­ков с уда­ле­ни­ем некро­ти­че­ски из­ме­нен­ных тка­ней до жиз­не­спо­соб­ных. Сле­ду­ю­щий этап вклю­ча­ет кон­сер­ва­тив­ную те­ра­пию, с на­зна­че­ни­ем ан­ти­бак­те­ри­аль­ных, ан­тиа­гре­гант­ных пре­па­ра­тов, ан­ти­ко­а­гу­лян­тов, а так­же са­ха­рос­ни­жа­ю­щих ле­кар­ствен­ных средств с кор­рек­ци­ей до­зи­ров­ки их в за­ви­си­мо­сти от уров­ня гли­ке­мии. Обя­за­тель­ным усло­ви­ем бла­го­при­ят­но­го те­че­ния по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­о­да счи­та­ет­ся це­ле­на­прав­лен­ная раз­груз­ка ко­неч­но­сти (по­стель­ный ре­жим, хож­де­ние на ко­сты­лях) [3]. Тре­тий этап пред­став­ля­ет оцен­ку кро­во­об­ра­ще­ния ко­неч­но­сти. Всем па­ци­ен-

там по­ка­за­но про­ве­де­ние уль­тра­зву­ко­вой до­ппле­ро­гра­фии ар­те­рий ниж­них ко­неч­но­стей. При на­ли­чии при­зна­ков на­ру­ше­ния кро­во­об­ра­ще­ния до­пол­ни­тель­но осу­ществ­ля­ет­ся ди­сталь­ная ан­гио­гра­фия. По ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния ре­ша­ет­ся во­прос о необ­хо­ди­мо­сти про­ве­де­ния рент­ге­нэ­до­вас­ку­ляр­ной ди­ла­та­ции ли­бо кон­суль­та­ции со­су­ди­сто­го хи­рур­га с це­лью ре­ше­ния во­про­са о це­ле­со­об­раз­но­сти про­ве­де­ния ре­кон­струк­тив­ной опе­ра­ции [4]. Сле­ду­ет осо­бо от­ме­тить, что дан­ный этап счи­та­ем очень важ­ным, так как без адек­ват­но­го кро­во­то­ка пол­но­цен­ное за­жив­ле­ние ра­ны невоз­мож­но.

С це­лью уско­ре­ния очи­ще­ния ра­ны и ее за­жив­ле­ния ис­поль­зу­ет­ся адъ­ювант­ная те­ра­пия, в ко­то­рую вхо­дит ва­ку­ум-те­ра­пия. Ва­ку­ум-те­ра­пия про­во­дит­ся по­сле пред­ва­ри­тель­ной некр­эк­то­мии и очист­ки ра­ны, на 2–3 сут­ки по­сле опе­ра­ции, при от­сут­ствии кро­во­те­че­ния из ран [5]. При на­ло­же­нии губ­ки на кож­ные лос­ку­ты при­ме­ня­ют­ся раз­лич­ные ра­не­вые по­кры­тия, пре­пят­ству­ю­щие по­вре­жде­нию кож­ных лос­ку­тов губ­кой. Под­клю­ча­ет­ся ва­ку­у­мас­пи­ра­тор на 2–3 су­ток, от­ри­ца­тель­ное дав­ле­ние от 80 до 125 мм рт. ст., необ­хо­дим еже­днев­ный вра­чеб­ный кон­троль. При оцен­ке те­че­ния ра­не­во­го про­цес­са опи­ра­ем­ся на ряд фак­то­ров: на­ли­чие гра­ну­ля­ций, на­ли­чие/от­сут­ствие вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции во­круг ра­ны, об­щее со­сто­я­ние па­ци­ен­та, из­ме­не­ние в ана­ли­зах кро­ви (об­щий ана­лиз кро­ви — на­ли­чие лей­ко­ци­то­за), био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви (в первую оче­редь по­ка­за­те­ли мо­че­ви­ны, кре­а­ти­ни­на) [6]. Важ­ным по­ка­за­те­лем эф­фек­тив­но­сти про­во­ди­мо­го ле­че­ния яв­ля­ет­ся уро­вень гли­ке­мии. Рез­кое по­вы­ше­ние уров­ня са­ха­ра кро­ви на фоне адек­ват­ной са­ха­рос­ни­жа­ю­щей те­ра­пии сви­де­тель­ству­ет о фор­ми­ро­ва­нии гной­но­го за­те­ка и пред­ше­ству­ет раз­ви­тию кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний его в сред­нем на 24–48 ч.

Ре­зуль­та­ты и их об­суж­де­ние

Ос­нов­ная груп­па — 563 па­ци­ен­та с ослож­нен­ны­ми фор­ма­ми син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы, ко­то­рые на­хо­ди­лись на ле­че­нии в от­де­ле­нии гной­ной хи­рур­гии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за пе­ри­од с 2014 по 2017 гг. Муж­чин бы­ло 258 (45,8%), жен­щин — 305 (54,2%). Воз­раст ко­ле­бал­ся от 26 до 89 лет, сред­ний воз­раст со­ста­вил — 62,5 ± 12,5 лет. 332 (58,9%) боль­ным бы­ло про­ве­де­но 454 хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тель­ства на сто­пе, вклю­чая ре­зек­ции су­ста­вов, этап­ные некр­эк­то­мии, эк­зар­ти­ку­ля­ции паль­цев, пла­сти­че­ское за­ме­ще­ние де­фек­тов мяг­ких тка­ней мест­ны­ми тка­ня­ми, ауто­дер­мо­пла­сти­кой. Вы­со­кие ам­пу­та­ции на уровне го­ле­ни бы­ли про­из­ве­де­ны в 78 (14,5%) слу­ча­ях и на уровне бед­ра — в 7 (1,7%).

Кон­троль­ная груп­па — 415 па­ци­ен­тов с ослож­нен­ны­ми фор­ма­ми са­хар­но­го диа­бе­та сто­пы, ко­то­рые про­хо­ди­ли ле­че­ние до внед­ре­ния ва­ку­ум­ной те­ра­пии. Муж­чин бы­ло 206 (49,7%), жен­щин — 209 (50,3%), в воз­расте от 26 до 87 лет. Боль­ным бы­ло про­ве­де­но 356 хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств на сто­пе и 59 вы­со­ких ам­пу­та­ций — 45 (14,9%) на уровне го­ле­ни и 14 (4,6%) — на уровне бед­ра.

На се­го­дняш­ний день ос­нов­ной ка­те­го­ри­ей па­ци­ен­тов, ко­то­рым по­ка­за­но про­ве­де­ние ва­ку­ум-те­ра­пии, яв­ля­ют­ся имен­но боль­ные с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы [7]. При этом не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать кли­ни­че­скую фор­му дан­но­го син­дро­ма. Ва­ку­ум-те­ра­пия мо­жет быть про­ти­во­по­ка­за­на при на­ли­чии глу­бо­ких ней­ро­и­ше­ми­че­ских де­фек­тов. У па­ци­ен­тов с ише­ми­че­ски­ми яз­ва­ми про­ве­де­ние хи­рур­ги­че­ской ре­вас­ку­ля­ри­за­ции яв­ля­ет­ся при­о­ри­тет­ным по от­но­ше­нию к ва­ку­ум-те­ра­пии.

При ис­поль­зо­ва­нии ва­ку­ум-те­ра­пии в ле­че­нии боль­но­го с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы не­об­хо­ди­мо пом­нить, что ее ис­поль­зо­ва­ние це­ле­со­об­раз­но толь­ко по­сле пол­но­цен­ной хи­рур­ги­че­ской об­ра­бот­ки ра­не­во­го де­фек­та, кон­тро­ля ин­фек­ции пу­тем на­зна­че­ния си­стем­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии и кор­рек­ции име­ю­щей­ся ише­мии [8]. Про­ве­де­ние те­ра­пии тре­бу­ет адек­ват­ной раз­груз­ки по­ра­жен­ной ко­неч­но­сти [9]. Ле­че­ние па­ци­ен­тов про­во­дит­ся в два эта­па, ко­гда по­сле некр­эк­то­мии в ста­ци­о­на­ре боль­ной ле­чит­ся ам­бу­ла­тор­но до фор­ми­ро­ва­ния гра­ну­ля­ций, а за­тем гос­пи­та­ли­зи­ру­ет­ся по­втор­но для пла­сти­че­ско­го за­кры­тия ра­не­во­го де­фек­та сто­пы [10].

На ос­но­ва­нии по­лу­чен­ных дан­ных до­ка­за­но, что при­ме­не­ние ва­ку­ум­ной те­ра­пии и рент­ге­нэн­до­вас­ку­ляр­ной ди­ла­та­ции в ле­че­нии ран вслед­ствие син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы улуч­ша­ет про­гноз ле­че­ния дан­ных па­ци­ен­тов.

Пред­ло­жен­ный на­ми ал­го­ритм ле­че­ния па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы поз­во­ля­ет улуч­шить ре­зуль­та­ты ле­че­ния, вы­брать оп­ти­маль­ный ме­тод те­ра­пии в каж­дом кон­крет­ном слу­чае, улуч­шить ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­та. Оп­ти­ми­за­ция ко­еч­но­го фон­да при­ве­ла к со­кра­ще­нию сред­не­го кой­ко-дня с 17,4 до 13,8. Ис­поль­зо­ва­ние но­вых тех­но­ло­гий в ком­плекс­ном ле­че­нии па­ци­ен­тов с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы при­ве­ло к сни­же­нию ко­ли­че­ства вы­со­ких ам­пу­та­ции на уровне бед­ра с 4,6% до 1,7%, что улуч­ши­ло ка­че­ство жиз­ни и со­ци­аль­ную адап­та­цию боль­ных.

За­клю­че­ние

Про­ве­де­ние этап­ной те­ра­пии лиц с син­дро­мом диа­бе­ти­че­ской сто­пы с ис­поль­зо­ва­ни­ем со­вре­мен­ных воз­мож­но­стей хи­рур­гии поз­во­ля­ет го­во­рить о рас­ши­ре­нии ку­ра­бель­но­сти па­ци­ен­тов «вы­со­ко­го рис­ка», ка­ки­ми яв­ля­ют­ся па­ци­ен­ты с гной­но-некро­ти­че­ски­ми по­ра­же­ни­я­ми раз­лич­ных кли­ни­че­ских форм син­дро­ма диа­бе­ти­че­ской сто­пы. Этап­ная ком­плекс­ная те­ра­пия с ис­поль­зо­ва­ни­ем ва­ку­ум­ной те­ра­пии поз­во­ля­ет су­ще­ствен­но умень­шить про­цент боль­ших ам­пу­та­ций ниж­них ко­неч­но­стей, а так­же сни­зить риск ран­ней ин­ва­ли­ди­за­ции и по­вы­сить ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­тов дан­ной груп­пы, со­кра­тит кой­код­ни пре­бы­ва­ния па­ци­ен­тов в ста­ци­о­на­ре.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Кри­во­ще­ков Е.П., Ель­шин Е.Б. Роль ва­ку­ум­те­ра­пии в ком­плекс­ном ле­че­нии ослож­нен­ных форм диа­бе­ти­че­ской сто­пы // Из­ве­стия Са­мар­ско­го на­уч­но­го цен­тра Рос­сий­ской ака­де­мии на­ук. 2014, т. 16, № 5 (4), с. 1286.

2. Тре­тья­ков А.А., Пет­ров С.В., Не­ве­ров А.Н. и др. Ле­че­ние гной­ных ран // Но­во­сти хи­рур­гии. 2015, т. 23, № 6, с. 681.

3. Orgill D.P., Bayer L.R. Negative pressure wound therapy: past, present and future // Int Wound J. 2013 Dec. Vol. 10. Suppl. P. 15–19.

4. Li D., Yang J. Y., Wang T. et al. Risks of diabetic foot syndrome and amputation associated with sodium glucose co-transporter 2 inhibitors: A Meta-analysis of Randomized Controlled

Trials // Diabetes Metab. 2018, Feb 13, p. 16.

5. Bravo-Molina A., Linares-Palomino J. P., VeraArroyo B. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome // Foot Ankle Surg. 2018, Feb; 24 (1): 60–64.

6. Pokorna J. Importance of education in the prevention of diabetic foot syndrome // Neuro Endocrinol Lett. 2017, Aug; 38 (4): 255–256. 7. Miller R.J. Neuropathic Minimally Invasive Surgeries (NEMESIS): Percutaneous Diabetic Foot Surgery and Reconstruction // Foot Ankle Clin. 2016, Sep; 21 (3): 595–627.

8. Rehman M.B., Tudrej B.V., Boussageon R.

Regarding «A systematic review and metaanalysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome» // J Vasc Surg. 2016, Jul; 64 (1): 264–265.

9. Volmer-Thole M., Lobmann R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome // Int J Mol Sci. 2016,

Jun. 10; 17 (6).

10. Зай­це­ва Е.Л., Ток­ма­ко­ва А.Ю. Ва­ку­ум­те­ра­пия в ле­че­нии хро­ни­че­ских ран // Са­хар­ный диа­бет. 2012; (3): 45–49.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.