Хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность: со­вре­мен­ные про­бле­мы и пу­ти их ре­ше­ния/

В С Не­сте­ров, И А Ур­ван­це­ва, А С Во­ро­бьев

Lechaschij vrach - - Содержание - Кон­такт­ная ин­фор­ма­ция: post@okd.ru

В. С. Не­сте­ров*, 1

И. А. Ур­ван­це­ва**, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук А. С. Во­ро­бьев*, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук

* БУ ХМАО-Юг­ры ОКД ЦД и ССХ, Сур­гут

** БУ ВО ХМАО-Юг­ры СурГУ, Сур­гут Ре­зю­ме. Рас­про­стра­нен­ность хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти сре­ди на­се­ле­ния в раз­лич­ных ре­ги­о­нах Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции ва­рьи­ру­ет в пре­де­лах 7–10%. До­ля боль­ных сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью вы­со­ких функ­ци­о­наль­ных клас­сов уве­ли­чи­лась с 4,9% в 1998 г. до 8,8% в 2014 г. При этом важ­ность про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния ос­нов­ных фак­то­ров рис­ка и за­бо­ле­ва­ний, ко­то­рые мо­гут при­ве­сти к де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной де­я­тель­но­сти, яв­ля­ет­ся при­о­ри­тет­ной за­да­чей. Об­суж­да­ют­ся су­ще­ству­ю­щие про­бле­мы ди­а­гно­сти­ки, ме­ди­ка­мен­тоз­но­го нефар­ма­ко­ло­ги­че­ско­го и эн­до­вас­ку­ляр­но­го ле­че­ния этой ка­те­го­рии па­ци­ен­тов, пред­став­ле­ны воз­мож­ные пу­ти для их ре­ше­ния.

Клю­че­вые сло­ва: хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность, эпи­де­мио­ло­гия, про­фи­лак­ти­ка, ле­че­ние.

Chronic heart failure: modern problems and their solutions

V. S. Nesterov, I. A. Urvantseva, A. S. Vorobev Abstract. Incidence of chronic heart failure among population of different regions of Russian Federation ranges from 7 to 10%. The part of patients with advanced heart failure during 1998–2014 years increased from 4,9% to 8,8%. Importance of prevention and treatment of basic risk factors and cardiac diseases, leading to destabilized cardiac performance, is of great priority. We discuss current problems of diagnostics, medical, non-pharmacological and endovascular treatment of these patients. Also we show possible ways of their solution. Keywords: chronic heart failure, epidemiology, prevention, treatment.

Со­глас­но опре­де­ле­нию, из­ло­жен­но­му в кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ци­ях Рос­сий­ско­го кар­дио­ло­ги­че­ско­го об­ще­ства, хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность (ХСН) пред­став­ля­ет со­бой «па­то­фи­зио­ло­ги­че­ский син­дром, при ко­то­ром в ре­зуль­та­те то­го или ино­го за­бо­ле­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой си­сте­мы или под вли­я­ни­ем дру­гих этио­ло­ги­че­ских при­чин про­ис­хо­дит на­ру­ше­ние спо­соб­но­сти серд­ца к на­пол­не­нию или опо­рож­не­нию, со­про­вож­да­ю­ще­е­ся дис­ба­лан­сом ней­ро­гу­мо­раль­ных си­стем (РААС, сим­па­то­ад­ре­на­ло­вой си­сте­мы, си­сте­мы на­трий­у­ре­ти­че­ских пеп­ти­дов, кал­ли­кре­ин-ки­ни­но­вой си­сте­мы), с раз­ви­ти­ем ва­зо­кон­стрик­ции и за­держ­кой жид­ко­сти, что при­во­дит к даль­ней­ше­му на­ру­ше­нию функ­ции серд­ца (ре­мо­де­ли­ро­ва­нию) и дру­гих ор­га­нов-ми­ше­ней (про­ли­фе­ра­ции), а так­же к несо­от­вет­ствию меж­ду обес­пе­че­ни­ем ор­га­нов и тка­ней ор­га­низ­ма кро­вью и кис­ло­ро­дом с их ме­та­бо­ли­че­ски­ми по­треб­но­стя­ми» [1–3].

В на­сто­я­щее вре­мя ак­ту­аль­ность про­бле­мы ХСН для здра­во­охра­не­ния обу­слов­ле­на рас­про­стра­нен­но­стью па­то­ло­гии и зна­чи­тель­ны­ми эко­но­ми­че­ски­ми за­тра­та­ми, обу­слов­лен­ны­ми тя­же­лым про­грес­си­ру­ю­щим те­че­ни­ем за­бо­ле­ва­ния, мно­го­крат­ны­ми гос­пи­та­ли­за­ци­я­ми, ран­ней ин­ва­ли­ди­за­ци­ей, до­ро­го­сто­я­щим кар­дио­хи­рур­ги­че­ским и про­дол­жи­тель­ным ме­ди­ка­мен­тоз­ным ле­че­ни­ем, ком­плекс­ной про­грамм­ной ре­а­би­ли­та­ци­ей и вы­со­ким уров­нем смерт­но­сти. Од­ним из ос­нов­ных стра­те­ги­че­ских на­прав­ле­ний в эф­фек­тив­ном ле­че­нии боль­ных с ХСН, улуч­ше­нии ка­че­ства их жиз­ни, сни­же­нии смерт­но­сти и про­дол­же­нии жиз­ни па­ци­ен­тов яв­ля­ет­ся изу­че­ние и вы­яв­ле­ние этой па­то­ло­гии на мак­си­маль­но ран­них ста­ди­ях ле­жа­ще­го в ос­но­ве за­бо­ле­ва­ния [4].

Дли­тель­ное вре­мя од­ним из ос­нов­ных на­прав­ле­ний в кар­дио­ло­гии яв­ля­лось изу­че­ние про­блем ате­ро­скле­ро­за, ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца и ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии, это свя­за­но с их вы­со­кой ме­ди­ко-со­ци­аль­ной зна­чи­мо­стью для об­ще­ства, од­на­ко но­вое по­ни­ма­ние су­ти ХСН, рас­смот­ре­ние это­го син­дро­ма как круп­ней­шей неин­фек­ци­он­ной пан­де­мии при­ве­ли к бо­лее глу­бо­ко­му осо­зна­нию меж­ду­на­род­ным ме­ди­цин­ским со­об­ще­ством про­бле­мы ХСН [5–7].

Впер­вые ХСН ста­ла из­вест­на всем как об­ще­ствен­ная про­бле­ма в 1960 г., ко­гда ста­ти­сти­че­ские дан­ные по гос­пи­та­ли­за­ции в США за­ре­ги­стри­ро­ва­ли, что чис­ло боль­ных ХСН пре­вы­си­ло 1% от всех гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных в ста­ци­о­на­ры, а ча­сто­та впер­вые уста­нов­лен­но­го ди­а­гно­за ХСН со­ста­ви­ла 2 на 1000 всех об­ра­ще­ний в год. При этом об­щее чис­ло боль­ных ХСН по стране со­ста­ви­ло 1,4 млн че­ло­век. Со­глас­но дан­ным эпи­де­мио­ло­гов в 1960-х го­дах ста­ло из­вест­но, что чис­ло па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих ХСН, в 80-е го­ды долж­но бы­ло уве­ли­чить­ся до 1,7–1,9 млн че­ло­век. Од­на­ко ре­аль­ная кар­ти­на 80-х го­дов пре­взо­шла все ожи­да­ния: в 1989 г. чис­ло

гос­пи­та­ли­за­ций по по­во­ду ХСН уве­ли­чи­лось в 2 ра­за (2%), а чис­ло вновь вы­яв­лен­ных слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ния воз­рос­ло до 2,5–2,7 на 1000. Так­же ста­ло из­вест­но, что до 4% всех гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных име­ли ХСН в ка­че­стве со­пут­ству­ю­ще­го за­бо­ле­ва­ния. В це­лом сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью в кон­це 80-х го­дов стра­да­ло до 4 млн аме­ри­кан­цев (вме­сто 1,9 млн рас­чет­ных), что со­став­ля­ло при­мер­но 1,5% от чис­лен­но­сти взрос­ло­го на­се­ле­ния стра­ны, и их чис­ло уве­ли­чи­ва­лось на 400 тыс. еже­год­но. По­хо­жая ста­ти­сти­ка по рас­про­стра­нен­но­сти ХСН (от 1% до 2% всех пер­вич­ных гос­пи­та­ли­за­ций) бы­ла в то же вре­мя за­ре­ги­стри­ро­ва­на и в дру­гих стра­нах За­па­да [7–9].

В раз­лич­ных ре­ги­о­нах Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции рас­про­стра­нен­ность ХСН ва­рьи­ру­ет в пре­де­лах 7–10%. До­ля па­ци­ен­тов с ХСН I–IV функ­ци­о­наль­но­го клас­са (ФК) уве­ли­чи­лась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в ре­пре­зен­та­тив­ной вы­бор­ке ев­ро­пей­ской ча­сти Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Бо­лее се­рьез­нее воз­рос­ла до­ля па­ци­ен­тов с тя­же­лой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет чис­ло па­ци­ен­тов с лю­бым ФК ХСН уве­ли­чи­лось в 2 ра­за (с 7,18 млн до 14,92 млн), а па­ци­ен­тов с тя­же­лой ХСН II–IV ФК — в 3,4 ра­за (с 1,76 млн до 6,0 млн че­ло­век). Рас­про­стра­нен­ность ХСН в ре­пре­зен­та­тив­ной вы­бор­ке Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции ХСН I ФК со­став­ля­ет 23%, II ФК — 47%, III ФК — 25%, IV ФК — 5% (гос­пи­таль­ный этап ЭПОХАХСН) [6].

Па­ци­ен­ты с ХСН ста­ли до­сто­вер­но стар­ше: их сред­ний воз­раст уве­ли­чил­ся с 64,0 ± 11,9 го­да (1998 г.) до 69,9 ± 12,2 го­да (2014 г.). Бо­лее 65% па­ци­ен­тов с ХСН на­хо­дят­ся в воз­раст­ных груп­пах стар­ше 60 лет. Со­от­но­ше­ние чис­ла жен­щин, име­ю­щих ХСН, к чис­лу муж­чин со­став­ля­ет при­мер­но 3:1 [3].

До 1990-х го­дов 60–70% боль­ных ХСН уми­ра­ли в те­че­ние 5 лет. Со­вре­мен­ная те­ра­пия поз­во­ли­ла сни­зить как ко­ли­че­ство по­втор­ных гос­пи­та­ли­за­ций в свя­зи с де­ком­пен­са­ци­ей ХСН, так и смерт­ность. Тем не ме­нее го­до­вая смерт­ность от ХСН до­сто­вер­но вы­ше, чем в по­пу­ля­ции (от­но­ше­ние шан­сов 10,3). Сре­ди боль­ных с ХСН I–IV ФК сред­няя го­до­вая смерт­ность со­став­ля­ет 6,0%. При этом смерт­ность в те­че­ние го­да боль­ных с кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ной ХСН до­сти­га­ет 12% (да­же в усло­ви­ях ле­че­ния в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ном ста­ци­о­на­ре), то есть за один год в РФ уми­ра­ют до 612 тыс. боль­ных ХСН [7]. Про­гно­зы уче­ных по­ка­зы­ва­ют, что че­рез 10–20 лет 30–50% па­ци­ен­тов, об­ра­тив­ших­ся на ам­бу­ла­тор­ный при­ем, бу­дут иметь ди­а­гноз ХСН. Хо­тя по дан­ным ис­сле­до­ва­ния ЭПО­ХА-О-ХСН уже в на­сто­я­щее вре­мя до 40% па­ци­ен­тов, об­ра­тив­ших­ся за ме­ди­цин­ской по­мо­щью в кар­дио­ло­ги­че­ские и об­ще­те­ра­пев­ти­че­ские учре­жде­ния, стра­да­ют ХСН [10].

Од­ни­ми из ос­нов­ных при­чин раз­ви­тия ХСН в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции яв­ля­ют­ся АГ (95,5%), ИБС (69,7%), пе­ре­не­сен­ный ин­фаркт мио­кар­да или ост­рый ко­ро­нар­ный син­дром (15,3%), са­хар­ный диа­бет (15,9%). Со­че­та­ние ИБС и АГ встре­ча­ет­ся у боль­шин­ства па­ци­ен­тов с ХСН. На­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ства боль­ных с по­ро­ка­ми серд­ца (4,3%) с пре­об­ла­да­ни­ем де­ге­не­ра­тив­но­го по­ро­ка аор­таль­но­го кла­па­на. В мень­шей сте­пе­ни при­чи­на­ми фор­ми­ро­ва­ния ХСН яв­ля­ют­ся пе­ре­не­сен­ные мио­кар­ди­ты (3,6%), кар­дио­мио­па­тии, ток­си­че­ские по­ра­же­ния мио­кар­да раз­лич­ной этио­ло­гии, в том чис­ле ятро­ген­но­го ге­не­за (хи­мио­те­ра­пия, лу­че­вые по­ра­же­ния мио­кар­да и дру­гое), ане­мии (12,3%). К чис­лу ча­стых при­чин ХСН так­же от­но­сят­ся хро­ни­че­ская об­струк­тив­ная бо­лезнь лег­ких (13%), хро­ни­че­ская и па­рок­сиз­маль­ная фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (12,8%), пе­ре­не­сен­ное острое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния (10,3%) [16]. Ос­нов­ны­ми при­чи­на­ми смер­ти на­се­ле­ния всех стран ми­ра на­чи­ная с се­ре­ди­ны XX ве­ка яв­ля­ют­ся неин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния, сре­ди ко­то­рых ли­ди­ру­ю­щее ме­сто за­ни­ма­ют бо­лез­ни си­сте­мы кро­во­об­ра­ще­ния (БСК). В Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции с на­ча­ла 2000-х гг. от­ме­ча­ет­ся по­ло­жи­тель­ная тен­ден­ция к сни­же­нию смерт­но­сти от БСК, од­на­ко дан­ный по­ка­за­тель все еще в 2–3 ра­за пре­вы­ша­ет по­ка­за­те­ли эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стран. В 2009 г. вклад БСК со­ста­вил 56,8% от всех смер­тей, 24% всех смер­тей на­се­ле­ния стра­ны от БСК при­хо­ди­лось на наи­бо­лее тру­до­спо­соб­ный воз­раст (25–64 го­да) [12, 13].

В на­сто­я­щее вре­мя пред­при­ни­ма­е­мые ак­тив­ные ме­ры по воз­дей­ствию на наи­бо­лее важ­ные из фак­то­ров рис­ка как ком­по­нен­тов сер­деч­но-со­су­ди­сто­го кон­ти­ну­у­ма (ги­пер­то­ния, ку­ре­ние, ги­пер­хо­ле­сте­ри­не­мия) при­ве­ли к сни­же­нию за­бо­ле­ва­е­мо­сти ИБС и ее бо­лее доб­ро­ка­че­ствен­но­му те­че­нию; по­все­мест­ное внед­ре­ние в кон­це ХХ ве­ка ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии при ин­фарк­те мио­кар­да зна­чи­тель­но улуч­ши­ло про­гноз этих па­ци­ен­тов. Па­ци­ен­ты с ИБС вы­жи­ва­ют и до­сти­га­ют раз­ви­тия ХСН в бо­лее позд­нем пе­ри­о­де сво­е­го за­бо­ле­ва­ния. Та­ким об­ра­зом, ста­ре­ние об­щей по­пу­ля­ции в це­лом и боль­ных ХСН в част­но­сти, улуч­ше­ние ран­ней ди­а­гно­сти­ки и со­вер­шен­ство­ва­ние ме­то­дов ле­че­ния ИБС, ди­ла­та­ци­он­ной кар­дио­мио­па­тии и кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца яв­ля­ют­ся объ­ек­тив­ны­ми при­чи­на­ми ро­ста рас­про­стра­нен­но­сти ХСН [14].

Ка­че­ство жиз­ни боль­ных с ХСН, со­глас­но дан­ным со­цио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний, осо­бен­но на бо­лее позд­них ста­ди­ях, так­же су­ще­ствен­но ни­же та­ко­во­го у здо­ро­во­го на­се­ле­ния (в сред­нем в два ра­за боль­ше огра­ни­че­ний по фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти и на треть ху­же со­ци­аль­ное функ­ци­о­ни­ро­ва­ние). На­ря­ду с ба­зис­ны­ми ме­ди­ка­мен­тоз­ны­ми (ин­ги­би­то­ры АПФ, сар­та­ны, бе­та-бло­ка­то­ры, ан­та­го­ни­сты ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­ид­ных ре­цеп­то­ров) и нефар­ма­ко­ло­ги­че­ски­ми под­хо­да­ми бо­лее за­мет­ное ме­сто в ре­ше­нии дан­но­го во­про­са за­ни­ма­ют ма­ло­ин­ва­зив­ные эн­до­вас­ку­ляр­ные тех­но­ло­гии у опре­де­лен­ной груп­пы па­ци­ен­тов с ХСН II–IV ФК. К ним от­но­сят­ся сер­деч­ная ре­син­хро­ни­зи­ру­ю­щая те­ра­пия с функ­ци­ей кар­дио­вер­сии-де­фи­брил­ля­ции (СRТ-D), сер­деч­ная ре­син­хро­ни­зи­ру­ю­щая те­ра­пия (СRТ), им­план­та­ция кар­дио­вер­те­ра-де­фи­брил­ля­то­ра (ИКД) — ме­то­ды, ко­то­рые умень­ша­ют про­яв­ле­ния сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, од­но­вре­мен­но с этим уве­ли­чи­вая про­дол­жи­тель­ность и улуч­шая ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­тов с ХСН, и слу­жа­щие сред­ства­ми пер­вич­ной и вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки вне­зап­ной смер­ти. На се­го­дняш­ний день пе­ре­чис­лен­ные эн­до­вас­ку­ляр­ные тех­но­ло­гии яв­ля­ют­ся утвер­див­шим­ся вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ным ме­то­дом ле­че­ния ХСН и при­сут­ству­ют в ре­ко­мен­да­ци­ях кар­дио­ло­ги­че­ских об­ществ (вклю­чая РКО) раз­ви­тых стран. Эф­фек­тив­ность дан­ных ме­то­дов до­ка­за­на в круп­ных ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­тро­ли­ру­е­мых кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ни­ях (РКИ) [15].

Со­глас­но по­лу­чен­ным ре­зуль­та­там РКИ MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) ста­ло из­вест­но, что за 8 лет на­блю­де­ния ку­му­ля­тив­ный по­ка­за­тель об­щей смерт­но­сти ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мо со­ста­вил 49% в груп­пе па­ци­ен­тов с ИКД и 62% в груп­пе па­ци­ен­тов без ИКД.

По­ка­за­тель сни­же­ния об­щей смерт­но­сти в РКИ COMPANION (Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure) бла­го­да­ря при­ме­не­нию СRТ-

устройств со­ста­вил 24% (p = 0,059), а при ис­поль­зо­ва­нии СRТ-D-устройств — 36% (p = 0,003), что до­сто­вер­но под­твер­ди­ло поль­зу от им­план­ти­ро­ван­но­го де­фи­брил­ля­то­ра для па­ци­ен­тов с ХСН [1, 15].

Дан­ная груп­па па­ци­ен­тов с ХСН с та­ким им­план­ти­ро­ван­ным устрой­ством тре­бу­ет ре­гу­ляр­но­го кон­тро­ля. Это необ­хо­ди­мо для оцен­ки ра­бо­ты им­план­ти­ру­е­мо­го устрой­ства и для ана­ли­за по­лу­ча­е­мой с его по­мо­щью ди­а­гно­сти­че­ской ин­фор­ма­ции. Еже­год­но ко­ли­че­ство па­ци­ен­тов, при­хо­дя­щих на пла­но­вый кон­троль к ле­ча­ще­му вра­чу, уве­ли­чи­ва­ет­ся и ста­но­вит­ся су­ще­ствен­ной на­груз­кой для си­сте­мы здра­во­охра­не­ния.

Но­вое на­прав­ле­ние в кар­дио­ло­гии — «ин­тра­кар­диаль­ная те­ле­кар­дио­ло­гия», ак­тив­но раз­ви­ва­ет­ся с на­ча­ла 2000-х гг. и при­об­ре­та­ет все боль­шее зна­че­ние. Это раз­дел те­ле­кар­дио­ло­гии, ос­но­ван­ный на пе­ре­да­че внут­ри­сер­деч­ных сиг­на­лов ра­дио­элек­трон­ным устрой­ством, им­план­ти­ро­ван­ным кар­дио­па­ци­ен­ту. Ра­дио­тех­ни­че­ские устрой­ства ин­тра­кар­диаль­ной те­ле­кар­дио­ло­гии ре­а­ли­зу­ют из­ме­ре­ние па­ра­мет­ров и сиг­на­лов у кар­дио­ло­ги­че­ских па­ци­ен­тов непо­сред­ствен­но в серд­це в по­все­днев­ной жиз­ни (in vivo) и их пе­ре­да­чу че­рез гло­баль­ные си­сте­мы мо­биль­ной свя­зи ле­ча­щим вра­чам [3, 15].

Вра­чам предо­став­ле­ны уни­каль­ные воз­мож­но­сти ди­стан­ци­он­но­го мо­ни­то­рин­га со­сто­я­ния па­ци­ен­тов в ре­жи­ме on-line с ис­поль­зо­ва­ни­ем дан­ных устройств на всей тер­ри­то­рии зем­но­го ша­ра, охва­чен­ной се­тя­ми мо­биль­ной свя­зи. Ши­ро­кое внед­ре­ние в прак­ти­ку ра­дио­тех­ни­че­ских си­стем ин­тра­кар­диаль­ной те­ле­кар­дио­ло­гии, по дан­ным Ка­над­ско­го агент­ства по ле­кар­ствам и ме­ди­цин­ским тех­но­ло­ги­ям, су­ще­ствен­но по­вы­ша­ет ка­че­ство ле­че­ния кар­дио­ло­ги­че­ских боль­ных, од­но­вре­мен­но сни­жая до 60% рас­хо­ды на ле­че­ние.

На ми­ро­вом рын­ке в на­сто­я­щее вре­мя пред­став­ле­ны ра­дио­тех­ни­че­ские си­сте­мы ин­тра­кар­диаль­ной те­ле­кар­дио­ло­гии CareLink® ком­па­нии Medtronic, Merlin™.net ком­па­нии St. JudeMedical, Latitude® ком­па­нии Guidant и HomeMonitoring® ком­па­нии BiotronikGmbH&Co. KG [2, 3, 15].

Рас­хо­ды на ле­че­ние боль­ных ХСН как в Рос­сии, так и в ми­ре пре­вы­ша­ют затра­ты на ле­че­ние ин­фарк­та мио­кар­да и всех он­ко­ло­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний, вме­сте взя­тых, яв­ля­ясь тя­же­лей­шим эко­но­ми­че­ским бре­ме­нем.

Око­ло 70–80% фи­нан­со­вых средств ухо­дит на опла­ту ста­ци­о­нар­но­го ле­че­ния де­ком­пен­си­ро­ван­ных па­ци­ен­тов. Дли­тель­ность гос­пи­таль­но­го ле­че­ния обостре­ния ХСН в ста­ци­о­на­рах США пре­дель­но сжа­та вви­ду то­го, что кой­ко-день боль­но­го ХСН ста­но­вит­ся очень до­ро­го­сто­я­щим и со­став­ля­ет все­го 7,7 дня, а в Рос­сии и Ев­ро­пе ред­ко пре­вы­ша­ет 2 неде­ли. Так­же од­ной из се­рьез­ных про­блем яв­ля­ют­ся и по­втор­ные гос­пи­та­ли­за­ции. В те­че­ние двух недель по­сле вы­пис­ки гос­пи­та­ли­зи­ру­ет­ся 10–19% боль­ных, а в те­че­ние 3 ме­ся­цев — до 50%. Небреж­ное вы­пол­не­ние ре­ко­мен­да­ций вра­ча, некон­тро­ли­ру­е­мая ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия, неадек­ват­ность на­зна­чен­ной те­ра­пии яв­ля­ют­ся при­чи­на­ми по­втор­ных гос­пи­та­ли­за­ций [11].

По­сле устра­не­ния де­ком­пен­са­ции ХСН па­ци­ент, вы­пи­сы­ва­ю­щий­ся из ста­ци­о­на­ра или по­ки­да­ю­щий вра­ча ам­бу­ла­тор­но­го зве­на, дол­жен, кро­ме ре­ко­мен­да­ций по оп­ти­маль­но­му ме­ди­ка­мен­тоз­но­му ле­че­нию, иметь воз­мож­ность кон­тро­ли­ро­вать свое со­сто­я­ние и быть под на­блю­де­ни­ем спе­ци­аль­но обу­чен­но­го пер­со­на­ла. Та­кой прин­цип дис­пан­сер­но­го на­блю­де­ния име­ет раз­лич­ные на­зва­ния: муль­ти­дис­ци­пли­нар­но­го под­хо­да в ве­де­нии боль­ных ХСН, или шко­лы для боль­ных с де­ком­пен­са­ци­ей, или кли­ник для боль­ных ХСН, или до­маш­не­го сест­рин­ско­го кон­тро­ля за боль­ны­ми с де­ком­пен­са­ци­ей. Од­но­вре­мен­но с этим за­да­чей вра­ча ам­бу­ла­тор­но­го зве­на яв­ля­ет­ся про­ве­де­ние пер­со­ни­фи­ци­ро­ван­но­го обу­че­ния его и бли­жай­ших род­ствен­ни­ков при­е­мам кон­тро­ля за те­че­ни­ем ХСН, ме­то­дам са­мо­по­мо­щи и предо­став­ле­ние воз­мож­но­сти ре­гу­ляр­но­го кон­так­та с ме­ди­цин­ски­ми спе­ци­а­ли­ста­ми для свое­вре­мен­ной кор­рек­ции со­сто­я­ния и недо­пу­ще­ния экс­трен­ных де­ком­пен­са­ций, с уче­том пси­хи­че­ских со­ци­аль­но­эко­но­ми­че­ских, се­мей­ных, бы­то­вых осо­бен­но­стей каж­до­го па­ци­ен­та [16].

При­ни­мая во вни­ма­ние все боль­шую рас­про­стра­нен­ность ХСН в ми­ре и в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции, край­нюю тя­жесть и про­грес­сив­ность те­че­ния это­го син­дро­ма, а так­же ко­лос­саль­ные затра­ты на ле­че­ние дан­ной груп­пы па­ци­ен­тов, сле­ду­ет об­ра­тить осо­бое вни­ма­ние на про­бле­му про­фи­лак­ти­ки раз­ви­тия ХСН. Учи­ты­вая, что ХСН яв­ля­ет­ся од­ним из фи­наль­ных эта­пов сер­деч­но­со­су­ди­сто­го кон­ти­ну­у­ма (или непре­рыв­но­го раз­ви­тия сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний), а так­же ослож­не­ни­ем боль­шин­ства бо­лез­ней серд­ца, успеш­ное ле­че­ние этих за­бо­ле­ва­ний мож­но рас­смат­ри­вать как про­фи­лак­ти­ку раз­ви­тия де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной де­я­тель­но­сти. Про­фи­лак­ти­ка и ле­че­ние ос­нов­ных фак­то­ров рис­ка ХСН, осо­бен­но на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе, как при­чи­ны раз­ви­тия де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной де­я­тель­но­сти, яв­ля­ют­ся при­о­ри­тет­ной за­да­чей [1, 2, 16].

В ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях зна­чи­тель­ное чис­ло об­ра­ще­ний за экс­трен­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щью (око­ло 1,7 млн слу­ча­ев в год) свя­за­но имен­но с ухуд­ше­ни­ем те­че­ния сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

В 2016 г. в ХМАО-Юг­ре по дан­ным МЕДСТАТ за­бо­ле­ва­е­мость бо­лез­ня­ми си­сте­мы кро­во­об­ра­ще­ния со­ста­ви­ла 247 102 (196 980 — 2013 г.) слу­чая, из них АГ со­ста­ви­ла 139 298 (103 469 — 2013 г.) слу­ча­ев, ИБС 34 176 (48676 — 2013 г.) слу­ча­ев. Про­ле­че­но в ста­ци­о­на­ре па­ци­ен­тов с БСК 47742 (45549 — 2013 г.) слу­чая, тру­до­спо­соб­но­го воз­рас­та 18639 и нетру­до­спо­соб­но­го воз­рас­та — 29103 слу­чая, их них АГ со­ста­ви­ла 11825 (11373 — 2013 г.) слу­ча­ев (тру­до­спо­соб­ный воз­раст 4328 и нетру­до­спо­соб­ный воз­раст 7497 слу­ча­ев), ИБС— 14058 (15340— 2013 г.) слу­ча­ев (тру­до­спо­соб­ный воз­раст 5088, нетру­до­спо­соб­ный воз­раст 8970 слу­ча­ев). Чис­ло слу­ча­ев вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти БСК со­ста­ви­ла 26692 (29700 — 2013 г.). Смерт­ность от БСК сре­ди взрос­ло­го на­се­ле­ния в 2016 г. со­ста­ви­ла 4029 слу­ча­ев, из них стар­ше тру­до­спо­соб­но­го воз­рас­та 2856, тру­до­спо­соб­но­го воз­рас­та 1173 слу­чая, из них АГ 136 и ИБС 2248 слу­ча­ев.

По дан­ным МЕДСТАТ оце­ни­ва­ет­ся за­бо­ле­ва­е­мость, смерт­ность и слу­чаи гос­пи­та­ли­за­ций в ста­ци­о­нар по ос­нов­но­му за­бо­ле­ва­нию (на­при­мер, АГ и ИБС), но не учи­ты­ва­ют­ся слу­чаи де­ком­пен­са­ции ХСН. Дан­ная ста­ти­сти­че­ская си­сте­ма в на­сто­я­щее вре­мя не поз­во­ля­ет оце­нить ре­аль­ную прак­ти­че­скую кар­ти­ну по г. Сур­гу­ту и ХМАО-Юг­ре в це­лом.

В свя­зи с этим необ­хо­ди­мы раз­ра­бот­ка и про­ве­де­ние ре­ги­стра боль­ных по про­бле­ме ХСН в Окруж­ном кар­дио­ло­ги­че­ском дис­пан­се­ре «Центр ди­а­гно­сти­ки и сер­деч­но­со­су­ди­стой хи­рур­гии» г. Сур­гу­та как в ве­ду­щем про­филь­ном ме­ди­цин­ском учре­жде­нии окру­га. Это поз­во­лит оце­нить си­ту­а­цию в ре­аль­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке, вы­явить про­бле­мы в ди­а­гно­сти­ке и ме­ди­ка­мен­тоз­ном, неме­ди­ка­мен­тоз-

ном и эн­до­вас­ку­ляр­ном ле­че­нии этой ка­те­го­рии па­ци­ен­тов, опре­де­лить пу­ти для их ре­ше­ния. ■

Ли­те­ра­ту­ра 1. Аки­мов А.Г., Обре­зан А.Г. Ле­че­ние хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти: со­вре­мен­ные рос­сий­ские и меж­ду­на­род­ные ре­ко­мен­да­ции: рук-во. СПб: Ин­фор­мМед, 2010. 360 с.

2. Гу­ре­вич М.А. Хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность: ру­ко­вод­ство для вра­чей. 5-е изд., пе­ре­раб. и доп. М.: Прак­ти­че­ская медицина, 2008. 414 с.

3. Ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние острой и хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти: ре­ко­мен­да­ции Ев­ро­пей­ско­го об­ще­ства кар­дио­ло­гов. М., 2014. 68 с. 4. Ба­бан­ская Е.Б., Мень­ши­ко­ва Л.В., Дац Л.С. Эпи­де­мио­ло­гия хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти в го­ро­де Ир­кут­ске // Бюл­ле­тень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 5. С. 25–28.

5. Ар­те­мье­ва Е.Г., Ма­лен­ко­ва В.Ю., Фро­ло­ва Е.В. Рас­про­стра­нен­ность ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии при хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти в Чу­ваш­ской Рес­пуб­ли­ке // Медицинский аль­ма­нах. 2011. № 16. С. 51–54. 6. Бе­лен­ков Ю.Н., Ма­ре­ев В.Ю., Аге­ев Ф.Т., Фо­мин И.В., Ба­дин Ю.В.,

По­ля­ков Д.С. и др. Истин­ная рас­про­стра­нен­ность ХСН в Ев­ро­пей­ской ча­сти Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции (ис­сле­до­ва­ние ЭПО­ХА, гос­пи­таль­ный этап) // Сер­деч­ная недо­ста­точ­ность. 2011. Т. 12. № 2. С. 63–68.

7. Bonneux L., Barendregt J., Meetr K. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure // Am. J.Public. Health. 1994. Vol. 84. P. 20–28.

8. Smith W. Epidemiology of congestive heart failure // Am. J.Cardiol. 1985. Vol.

55. 3 A-8 A.

9. Sutton G. Epidemiologic aspects of heart failure // Am. Heart J. 1990. Vol. 120.

P. 1538–1540.

10. Бе­лен­ков Ю.Н., Ма­ре­ев В.Ю., Аге­ев Ф.Т. и др. Пер­вые ре­зуль­та­ты на­ци­о­наль­но­го эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния — Эпи­де­мио­ло­ги­че­ское Об­сле­до­ва­ние боль­ных ХСН в ре­аль­ной прак­ти­ке (по Обра­ща­е­мо­сти) — ЭПО­ХА-О-ХСН // Жур­нал сер­деч­ная недо­ста­точ­ность. 2003. Т. 4. № 3. С. 116–120.

11. Смир­но­ва Е.А. Изу­че­ние рас­про­стра­нен­но­сти и этио­ло­гии хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти в Ря­зан­ской об­ла­сти // Рос­сий­ский кар­дио­ло­ги­че­ский жур­нал. 2010. Т. 2. С. 78–83.

12. Ко­жо­карь К.Г., Ур­ван­це­ва И.А., Ни­ко­ла­ев К.Ю. Вли­я­ние некон­вен­ци­он­ных фак­то­ров рис­ка на тя­жесть те­че­ния остро­го ко­ро­нар­но­го син­дро­ма у па­ци­ен­тов, про­жи­ва­ю­щих в усло­ви­ях се­ве­ра // Вест­ник СурГУ Медицина. 2016, № 3 (29), с. 59–61.

13. Ка­лу­ги­на Л.С., Горь­ков А.И., Ур­ван­це­ва И.А. Эн­до­вас­ку­ляр­ное ле­че­ние хро­ни­че­ской ок­клю­зии ко­ро­нар­ных ар­те­рий при мно­го­со­су­ди­стом по­ра­же­нии ве­неч­но­го рус­ла // Вест­ник СурГУ Медицина. 2016, № 2 (28), с. 13–16.

14. Фо­мин И. В. Хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции: что се­го­дня мы зна­ем и что долж­ны де­лать // Рос­сий­ский кар­дио­ло­ги­че­ский жур­нал. 2016. Т. 8. С. 7–13.

15. Кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции по про­ве­де­нию элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний, ка­те­тер­ной аб­ля­ции и при­ме­не­нию им­план­ти­ру­е­мых ан­ти­а­рит­ми­че­ских устройств. 3-е из­да­ние, до­пол­нен­ное и пе­ре­ра­бо­тан­ное. Ра­бо­чая груп­па по раз­ра­бот­ке ре­ко­мен­да­ций:

А. Ш. Ре­ви­шви­ли (ру­ко­во­ди­тель), А. В. Ар­да­шев, С. А. Бой­цов,

О. Л. Бо­ке­рия, Е. З. Го­лу­хо­ва, К. В. Дав­тян, С. А. Зе­нин, В. А. Куз­не­цов,

В. В. Куп­цов, Д. С. Ле­бе­дев, Н. Н. Ло­мид­зе, М. М. Мед­ве­дев,

А. В. Не­до­ступ, Н. М. Не­ми­ну­щий, А. В. Пе­взнер, Е. А. По­ку­ша­лов,

Ф. Г. Рза­ев, О. В. Со­пов, В. А. Су­ли­мов, А. Л. Сыр­кин, С. А. Тер­мо­се­сов, Т.В.Тю­ри­на, Ю.В.Шу­бик, С.М.Яшин. М., 2013. 595 с.

16. Сер­ге­е­ва Е.М., Ма­ли­шев­ский М.В., Ва­си­на А.А., Ми­щен­ко Т.А., Кузь­ми­на Ю.С., Ра­ем­гу­лов Р.А. Ле­че­ние хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти в пер­вич­ном звене му­ни­ци­паль­но­го здра­во­охра­не­ния в г. Тю­ме­ни // Ме­ди­цин­ская на­у­ка и образование Ура­ла. 2015. Т. 16. № 4. С. 32–34.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.