Back pain in patients with comorbid central nervous system pathology: how to select the right non-steroidal anti-inflammatory preparation/

V V Razdorskaya, O V Kolokolov, G K Yudina

Lechaschij vrach - - Содержание - 1 Кон­такт­ная ин­фор­ма­ция: kolokolov@inbox.ru

V. V. Razdorskaya, O. V. Kolokolov, G. K. Yudina

Abstract. Approaches to selection of non-steroidal anti-inflammatory preparations in back pains in patients with comorbid central nervous system pathology were considered, in order to ensure fast, reliable and safe pain relief in the way convenient for the patient. Keywords: back pain, comorbidity, non-steroidal anti-inflammatory preparations.

Спо­соб­ность ощу­щать боль в нор­ме слу­жит адап­та­ции и со­хра­не­нию жиз­ни ин­ди­ви­ду­у­ма. Каж­дый че­ло­век из лич­но­го опы­та узна­ет, что та­кое боль. Обу­слов­лен­ная па­то­ло­ги­че­ски­ми со­сто­я­ни­я­ми боль, осо­бен­но хро­ни­че­ская, неред­ко огра­ни­чи­ва­ет ка­че­ство жиз­ни не толь­ко са­мо­го па­ци­ен­та, но и окру­жа­ю­щих его лю­дей. Со­глас­но дан­ным Ев­ро­пей­ской фе­де­ра­ции по изу­че­нию бо­ли (European pain federation, EFIC), хро­ни­че­ской бо­лью стра­да­ет 20% взрос­ло­го на­се­ле­ния. При­ме­ча­тель­но, что 28% из них ду­ма­ют, что док­тор не смо­жет им по­мочь; у 19% из них на­ру­ше­на бы­то­вая, со­ци­аль­ная и про­фес­си­о­наль­ная адап­та­ция; 16% из них пе­ри­о­ди­че­ски ду­ма­ют об «ухо­де из жиз­ни» [1].

Несмот­ря на то, что со­вре­мен­ная медицина рас­по­ла­га­ет зна­чи­тель­ным ар­се­на­лом ле­кар­ствен­ных средств, спо­соб­ных ку­пи­ро­вать боль, вы­бор пре­па­ра­та, ко­то­рый обес­пе­чит быст­рое, на­деж­ное и без­опас­ное ку­пи­ро­ва­ние бо­ли удоб­ным для па­ци­ен­та спо­со­бом, — не все­гда про­стая за­да­ча. Из­вест­но, что да­же один и тот же че­ло­век мо­жет вос­при­ни­мать од­но и то же бо­ле­вое ощу­ще­ние в раз­ное вре­мя и в раз­ных усло­ви­ях по-раз­но­му: от ни­чтож­но­го до ка­та­стро­фи­че­ско­го. Дли­тель­ность, ин­тен­сив­ность и ха­рак­тер бо­ли, ре­ак­ция па­ци­ен­та опре­де­ля­ют­ся не толь­ко си­лой и ха­рак­те­ром по­вре­жде­ния, но и за­ви­сят от осо­бен­но­стей лич­но­сти и со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ских усло­вий. То­ле­рант­ность к бо­ли за­ви­сит от вос­пи­та­ния и эт­ни­че­ской при­над­леж­но­сти. Раз­ли­ча­ют три ос­нов­ных ти­па бо­ли: но­ци­цеп­тив­ную (в от­вет на раз­дра­же­ние бо­ле­вых ре­цеп­то­ров, или обу­слов­лен­ную вос­па­ле­ни­ем), ней­ро­па­ти­че­скую (при по­вре­жде­нии со­ма­то­сен­сор­ной нерв­ной си­сте­мы) и дис­функ­ци­о­наль­ную [2–4]. Неко­то­рые ав­то­ры вы­де­ля­ют вос­па­ли­тель­ную боль в са­мо­сто­я­тель­ную фор­му. Неред­ко боль но­сит ха­рак­тер со­че­тан­ной.

Частой при­чи­ной об­ра­ще­ния лю­дей в ме­ди­цин­ские учре­жде­ния счи­та­ют боль в спине. Ост­рая боль в спине в те­че­ние жиз­ни слу­ча­ет­ся у 80–90% на­се­ле­ния, при­мер­но в 20% слу­ча­ев она ста­но­вит­ся пе­ри­о­ди­че­ской, ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей или хро­ни­че­ской. Л. Я. Лив­шиц и Ю. А. Ла­б­зин по­ка­за­ли, что па­ци­ен­ты с бо­лью в спине со­став­ля­ют до 34% в струк­ту­ре об­ра­ще­ний по по­во­ду бо­ли в по­ли­кли­ни­ки г. Са­ра­то­ва [5]. Н.Н.Ях­но и со­авт. на ос­но­ва­нии про­ве­ден­ных в РФ ис­сле­до­ва­ний уста­но­ви­ли, что ча­ще все­го па­ци­ен­ты жа­лу­ют­ся на боль в ниж­них от­де­лах спи­ны (35% слу­ча­ев) и в об­ла­сти шеи (12%) [6].

Для эф­фек­тив­ной по­мо­щи па­ци­ен­ту с бо­лью в спине, с точ­ки зре­ния нев­ро­ло­га, чрез­вы­чай­но важ­но опре­де­лить то­пи­че­ский ди­а­гноз и, по воз­мож­но­сти, уста­но­вить этио­ло­гию бо­ли. Су­ще­ству­ет мно­же­ство за­бо­ле­ва­ний, про­яв­ля­ю­щих­ся бо­лью в спине: диф­фуз­ные за­бо­ле­ва­ния со­еди­ни­тель­ной тка­ни, де­ге­не­ра­тив­но­дис­тро­фи­че­ские, де­струк­тив­ные и вос­па­ли­тель­ные из­ме­не­ния по­зво­ноч­ни­ка, бо­лез­ни внут­рен­них ор­га­нов и дру­гие. Неред­ко боль ста­но­вит­ся меж­дис­ци­пли­нар­ной про­бле­мой и рас­смат­ри-

ва­ет­ся при уча­стии нев­ро­ло­га, рев­ма­то­ло­га, ор­то­пе­да-трав­ма­то­ло­га и дру­гих спе­ци­а­ли­стов. Од­на­ко в по­дав­ля­ю­щем боль­шин­стве (око­ло 85%) слу­ча­ев боль в спине неспе­ци­фич­на и, сле­до­ва­тель­но, мо­жет и долж­на быть быст­ро и на­деж­но ку­пи­ро­ва­на на­зна­че­ни­ем аналь­ге­ти­ков и (или) несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП).

При острой бо­ли, вы­зван­ной по­вре­жде­ни­ем, до­ста­точ­на те­ра­пия аналь­ге­ти­ка­ми; при острой или по­до­строй бо­ли, воз­ник­шей вслед­ствие вос­па­ле­ния, наи­бо­лее эф­фек­тив­ны НПВП. По­ра­же­ние со­ма­то­сен­сор­ной нерв­ной си­сте­мы, в ос­но­ве ко­то­ро­го ле­жат ме­ха­низ­мы цен­траль­ной и пе­ри­фе­ри­че­ской сен­си­ти­за­ции, спо­соб­ству­ет фор­ми­ро­ва­нию хро­ни­че­ской ней­ро­па­ти­че­ской бо­ли, раз­ви­тию тре­во­ги и де­прес­сии; в та­ких слу­ча­ях тре­бу­ет­ся на­зна­че­ние ан­ти­де­прес­сан­тов и (или) ан­ти­кон­вуль­сан­тов. На­коп­лен­ная в по­след­ние го­ды ин­фор­ма­ция сви­де­тель­ству­ет о важ­ной ро­ли ген­дер­ной при­над­леж­но­сти, осо­бен­но­стей лич­но­сти, со­ци­аль­но-куль­тур­ных фак­то­ров в фор­ми­ро­ва­нии бо­ле­вых ощу­ще­ний, что поз­во­ли­ло А. Б. Да­ни­ло­ву и со­авт. сфор­му­ли­ро­вать био­пси­хо­со­ци­аль­ную кон­цеп­цию бо­ли, со­глас­но ко­то­рой эф­фек­тив­ность ле­че­ния па­ци­ен­тов опре­де­ля­ет­ся воз­дей­стви­ем не толь­ко на био­ло­ги­че­ские, но и на пси­хо­ло­ги­че­ские и со­ци­аль­ные ме­ха­низ­мы фор­ми­ро­ва­ния бо­ли [2].

Боль в спине в ос­нов­ном доб­ро­ка­че­ствен­на. Од­на­ко при­мер­но в 15% слу­ча­ев она все же обу­слов­ле­на спе­ци­фи­че­ски­ми при­чи­на­ми. Со­глас­но кон­цеп­ции «крас­ных фла­гов», к при­зна­кам се­рьез­ной спе­ци­фи­че­ской па­то­ло­гии от­но­сят: 1) воз­ник­но­ве­ние бо­ли в воз­расте мо­ло­же 20 или стар­ше 55 лет; 2) пе­ре­не­сен­ную трав­му по­зво­ноч­ни­ка; 3) на­рас­та­ю­щую с те­че­ни­ем вре­ме­ни ин­тен­сив­ность бо­ли; 4) от­сут­ствие об­лег­че­ния бо­ле­во­го син­дро­ма или его уси­ле­ние по­сле пре­бы­ва­ния в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии; 5) пе­ре­не­сен­ные он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния; 6) де­бют бо­ле­во­го син­дро­ма в груд­ном от­де­ле по­зво­ноч­ни­ка; 7) дли­тель­ный при­ем кор­ти­ко­сте­ро­и­дов; 8) внут­ри­вен­ное упо­треб­ле­ние нар­ко­ти­че­ских пре­па­ра­тов; 9) им­му­но­де­фи­цит раз­лич­но­го про­ис­хож­де­ния; 10) су­ще­ству­ю­щие на про­тя­же­нии дли­тель­но­го пе­ри­о­да вре­ме­ни недо­мо­га­ние и (или) ли­хо­рад­ку; 11) необъ­яс­ни­мую по­те­рю ве­са; 12) ано­ма­лии раз­ви­тия; 13) оча­го­вый нев­ро­ло­ги­че­ский де­фи­цит [7, 8].

По ха­рак­те­ру те­че­ния вы­де­ля­ют острую (дли­тель­но­стью ме­нее 4 недель), по­до­струю (от 4 до 12 недель) и хро­ни­че­скую (бо­лее 12 недель) боль; та­кая си­сте­ма­ти­за­ция услов­на, но поз­во­ля­ет вы­брать вер­ный ал­го­ритм ве­де­ния кон­крет­но­го па­ци­ен­та. В боль­шин­стве слу­ча­ев боль в спине но­сит ост­рый ха­рак­тер, про­дол­жа­ет­ся несколь­ко (3–7) дней, хо­ро­шо ку­пи­ру­ет­ся НПВП и мио­ре­лак­сан­та­ми на эта­пе ока­за­ния ам­бу­ла­тор­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Од­на­ко у 30% па­ци­ен­тов боль со­хра­ня­ет­ся на про­тя­же­нии 6 недель. Хро­ни­за­ция бо­ли обу­слав­ли­ва­ет фор­ми­ро­ва­ние у па­ци­ен­та «бо­ле­во­го по­ве­де­ния», из­ме­не­ние вос­при­я­тия бо­ли, по­яв­ле­ние стра­ха ожи­да­ния бо­ли, по­яв­ле­ние раз­дра­жи­тель­но­сти, тре­вож­ных и де­прес­сив­ных рас­стройств. Важ­но за­ме­тить эти «жел­тые фла­ги»: 1) от­сут­ствие мо­ти­ва­ции боль­но­го к ак­тив­но­му ле­че­нию, несмот­ря на до­ста­точ­ное ин­фор­ми­ро­ва­ние его вра­чом об от­сут­ствии опас­но­сти се­рьез­ных ослож­не­ний; 2) пас­сив­ное ожи­да­ние ре­зуль­та­тов ле­че­ния; 3) по­ве­де­ние, не­адек­ват­ное ха­рак­те­ру бо­ли, из­бе­га­ние фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти; 4) кон­флик­ты на ра­бо­те и в се­мье; 5) де­прес­сия, тре­во­га, пост­с­трес­со­вые рас­строй­ства, из­бе­га­ние со­ци­аль­ной ак­тив­но­сти [7, 8]. Транс­фор­ма­ция бо­ли в хро­ни­че­скую фор­му тре­бу­ет ино­го под­хо­да к ве­де­нию боль­но­го и на­зна­че­ния ан­ти­кон­вуль­сан­тов и (или) ан­ти­де­прес­сан­тов.

При по­втор­ном ви­зи­те к вра­чу па­ци­ен­та с бо­лью в спине необ­хо­дим тща­тель­ный ана­лиз кли­ни­че­ской кар­ти­ны и ана­мне­за, оцен­ка ком­пла­ент­но­сти и эф­фек­тив­но­сти ле­че­ния. В слу­чае об­на­ру­же­ния «крас­ных фла­гов», ин­стру­мен­таль­ные и ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды об­сле­до­ва­ния поз­во­ля­ют опре­де­лить этио­ло­ги­че­ский ди­а­гноз и про­ве­сти диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку с со­ма­ти­че­ски­ми и нев­ро­ло­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми.

В чис­ле при­чин, вы­зы­ва­ю­щих у док­то­ров раз­лич­ных спе­ци­аль­но­стей за­труд­не­ния при ку­пи­ро­ва­нии бо­ли, — раз­ли­чия в этио­ло­гии и па­то­ге­не­зе, мно­го­об­ра­зие «ма­сок» бо­ли, а так­же на­ли­чие ко­морб­но­сти — си­ту­а­ции, ко­гда у од­но­го па­ци­ен­та со­че­та­ют­ся два и бо­лее хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ния, па­то­ге­не­ти­че­ски вза­и­мо­свя­зан­ных меж­ду со­бой или сов­па­да­ю­щих по вре­ме­ни вне за­ви­си­мо­сти от ак­тив­но­сти каж­до­го из них [9, 10]. M.Fortin и со­авт., ос­но­вы­ва­ясь на ана­ли­зе дан­ных се­мей­ных вра­чей, уста­но­ви­ли, что ко­мор­бид­ность зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся с воз­рас­том: у мо­ло­дых лю­дей (18–44 лет) она со­став­ля­ет 69%, а у лиц стар­шей воз­раст­ной груп­пы (стар­ше 65 лет) до­сти­га­ет 98%. При этом ко­ли­че­ство хро­ни­че­ских бо­лез­ней на­рас­та­ет от 2,8 у мо­ло­дых до 6,4 у по­жи­лых па­ци­ен­тов [11].

Сле­ду­ет уде­лять осо­бое вни­ма­ние опре­де­ле­нию пла­на об­сле­до­ва­ния и вы­бо­ру так­ти­ки ле­че­ния та­ких па­ци­ен­тов, тем бо­лее что ко­мор­бид­ные со­сто­я­ния сни­жа­ют при­вер­жен­ность па­ци­ен­тов к те­ра­пии. Опре­де­ле­ние вер­но­го ал­го­рит­ма ку­пи­ро­ва­ния бо­ли яв­ля­ет­ся за­ло­гом успе­ха ле­че­ния в це­лом — важ­но не толь­ко ку­пи­ро­вать бо­ле­вой син­дром в крат­чай­ший срок, но и сфор­ми­ро­вать пра­виль­ный дви­га­тель­ный сте­рео­тип. Крайне важ­на про­фи­лак­ти­ка ре­ци­ди­ва бо­ли [12].

В ря­ду ко­мор­бид­ных за­бо­ле­ва­ний цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы осо­бое ме­сто за­ни­ма­ет бо­лезнь Пар­кин­со­на (БП). Во-пер­вых, она име­ет зна­чи­тель­ную рас­про­стра­нен­ность сре­ди на­се­ле­ния, осо­бен­но сре­ди лиц по­жи­ло­го воз­рас­та. В со­вре­мен­ном ми­ре каж­дый час ди­а­гно­сти­ру­ют но­вый слу­чай БП, вы­яв­ляя за­бо­ле­ва­ние в ос­нов­ном у по­жи­лых (БП стра­да­ет один из 50 лю­дей стар­ше 80 лет), но при этом ≈ 10% слу­ча­ев БП при­хо­дят­ся на лиц в воз­расте мо­ло­же 40 лет [13]. Про­гно­зи­ру­ют, что рост про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни во мно­гих стра­нах при­ве­дет к 2030 г. к удво­е­нию чис­ла за­бо­лев­ших БП [13, 14]. По дан­ным от­че­тов нев­ро­ло­ги­че­ских ста­ци­о­на­ров г. Моск­вы, БП за­ни­ма­ет пя­тое ме­сто в струк­ту­ре но­зо­ло­ги­че­ских форм [15]. Па­ци­ен­ты с БП со­став­ля­ют до 5,7% лиц, гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных в кли­ни­ку нерв­ных бо­лез­ней (КНБ) Са­ра­тов­ско­го ГМУ, где в струк­ту­ре но­зо­ло­ги­че­ских форм БП за­ни­ма­ет чет­вер­тое ме­сто, усту­пая це­ре­б­ро­вас­ку­ляр­ным за­бо­ле­ва­ни­ям, бо­лез­ням пе­ри­фе­ри­че­ской нерв­ной си­сте­мы и де­ми­е­ли­ни­зи­ру­ю­щим за­бо­ле­ва­ни­ям. Во-вто­рых, БП от­ли­ча­ет нетри­ви­аль­ная ди­а­гно­сти­ка, неред­ко рас­сре­до­то­чен­ная во вре­ме­ни, что свя­за­но с мно­го­об­ра­зи­ем дви­га­тель­ных (мо­тор­ных) и так на­зы­ва­е­мых немо­тор­ных симп­то­мов и при­зна­ков. Од­ним из наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных немо­тор­ных симп­то­мов (НМС) счи­та­ет­ся боль, ко­то­рая воз­ни­ка­ет у ≈ 60% па­ци­ен­тов с БП, что в два-три ра­за боль­ше, чем сре­ди лиц та­ко­го же воз­рас­та в об­щей по­пу­ля­ции [16]. Боль мо­жет за­дол­го пред­ше­ство­вать рас­строй­ству дви­же­ний, но неред­ко непра­виль­но трак­ту­ет­ся или иг­но­ри­ру­ет­ся вра­ча­ми. Этот НМС мо­жет ока­зать зна­чи­тель­ное вли­я­ние на при­вер­жен­ность к ле­че­нию и ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­тов с БП, уси­ли­вая сте­пень и ско­рость на­ступ­ле­ния ин­ва­ли­ди­за­ции.

Вза­и­мо­связь бо­ли и БП бы­ла за­ме­че­на еще со вре­ме­ни пер­вых клас­си­че­ских опи­са­ний за­бо­ле­ва­ния. Так, уже в из­вест­ном «Эс­се о дро­жа­тель­ном па­ра-

ли­че» Джейм­са Пар­кин­со­на [17] упо­ми­на­ет­ся ви­зит ав­то­ра «…к жен­щине око­ло со­ро­ка лет, жа­лу­ю­щей­ся на вы­ра­жен­ную боль в ру­ках, ко­то­рая рас­про­стра­ня­лась от плеч к кон­чи­кам паль­цев. Ее боль на­ча­лась око­ло 9 ме­ся­цев на­зад … и не на­блю­да­лось эф­фек­та от про­во­ди­мой те­ра­пии. Од­на­ко че­рез 3–4 неде­ли боль по­сте­пен­но стих­ла, сме­нив­шись сла­бо­стью и дро­жа­ни­ем в ки­стях и ру­ках».

Как из­вест­но, ди­а­гноз БП опре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ски по на­ли­чию об­ли­гат­ных при­зна­ков — ги­по­ки­не­зии, ко­то­рая со­че­та­ет­ся с тре­мо­ром по­коя, мы­шеч­ной ри­гид­но­стью и по­сту­раль­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми. В по­след­нее вре­мя к об­ли­гат­ным ста­ли от­но­сить и немо­тор­ные про­яв­ле­ния БП, ко­то­рые раз­ви­ва­ют­ся у па­ци­ен­тов, как пра­ви­ло, за несколь­ко лет до де­бю­та рас­стройств дви­же­ний. Дан­ный факт хо­ро­шо со­гла­су­ет­ся с тео­ри­ей па­то­ге­не­за БП, пред­ло­жен­ной H.Braak [18], ко­то­рый по­ла­га­ет, что в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс пер­во­на­чаль­но во­вле­ка­ют­ся экс­тра­ни­граль­ные струк­ту­ры, в част­но­сти обо­ня­тель­ные лу­ко­ви­цы и дор­заль­ное мо­тор­ное яд­ро блуж­да­ю­ще­го нер­ва, что в свою оче­редь кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся ги­по­сми­ей и ве­ге­та­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми. В по­сле­ду­ю­щем про­цесс рас­про­стра­ня­ет­ся на ниж­ние от­де­лы ство­ла го­лов­но­го моз­га, в ре­зуль­та­те че­го по­яв­ля­ют­ся сен­сор­ные и аф­фек­тив­ные рас­строй­ства. И толь­ко по­сле это­го де­ге­не­ра­тив­ные из­ме­не­ния воз­ни­ка­ют в чер­ной суб­стан­ции.

В на­сто­я­щее вре­мя изу­чен ши­ро­кий спектр НМС, ко­то­рые мо­гут раз­ви­вать­ся уже на про­дро­маль­ной ста­дии БП и да­лее про­грес­си­ро­вать на по­сле­ду­ю­щих ста­ди­ях дви­га­тель­ной фа­зы за­бо­ле­ва­ния, вплоть до по­след­ней пал­ли­а­тив­ной ста­дии [19, 20]. У каж­до­го па­ци­ен­та с БП на­блю­да­ет­ся 8–12 НМС, ко­то­рые вклю­ча­ют сен­сор­ные, ве­ге­та­тив­ные, нерв­но­пси­хи­че­ские рас­строй­ства, на­ру­ше­ние сна и бодр­ство­ва­ния [21]. К са­мым рас­про­стра­нен­ным сре­ди сен­сор­ных рас­стройств у па­ци­ен­тов с БП от­но­сят боль. По дан­ным раз­лич­ных кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний (КИ), она на­блю­да­ет­ся у 40–70% боль­ных, что зна­чи­тель­но вы­ше рас­про­стра­нен­но­сти бо­ли в об­щей по­пу­ля­ции [22]. За­ча­стую боль яв­ля­ет­ся од­ним из пер­вых пред­вест­ни­ков раз­ви­тия бо­лез­ни. Как пра­ви­ло, она ло­ка­ли­зо­ва­на на той сто­роне, где в по­сле­ду­ю­щем бу­дет раз­ви­вать­ся дви­га­тель­ная симп­то­ма­ти­ка. Вра­чи мо­гут дли­тель­ное вре­мя на­блю­дать та­ких па­ци­ен­тов с оши­боч­ны­ми ди­а­гно­за­ми: «пле­че­ло­па­точ­ный пе­ри­арт­роз», «дор­со­па­тия», «спон­ди­ло­арт­роз», «остео­арт­роз» и дру­ги­ми, по­сколь­ку боль очень на­по­ми­на­ет ске­лет­но-мы­шеч­ную [23]. В дру­гих слу­ча­ях ске­лет­но-мы­шеч­ная боль дей­стви­тель­но со­че­та­ет­ся с БП. На­при­мер, непо­сред­ствен­ной при­чи­ной бо­ли в спине мо­жет слу­жить спон­ди­ло­арт­роз, усу­гу­бив­ший­ся вслед­ствие на­ру­ше­ний осан­ки и дви­га­тель­но­го сте­рео­ти­па у па­ци­ен­та, стра­да­ю­ще­го БП.

На фоне раз­вер­ну­той кли­ни­че­ской симп­то­ма­ти­ки дви­га­тель­ных про­яв­ле­ний БП боль мо­жет иметь са­мую раз­лич­ную ло­ка­ли­за­цию и раз­но­об­раз­ные ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния.

B.Ford [24] счи­та­ет, что по ха­рак­те­ру боль при БП мож­но раз­де­лить на че­ты­ре груп­пы:

• но­ци­цеп­тив­ная (ске­лет­но-мы­шеч­ная, свя­зан­ная с ри­гид­но­стью, крам­пи, дис­ки­не­зи­я­ми);

• нев­ро­па­ти­че­ская (ко­реш­ко­вая/псев­до­ко­реш­ко­вая, пер­вич­ная или цен­траль­ная, свя­зан­ная с ака­ти­зи­ей);

• пси­хо­ген­ная (свя­за­на с аф­фек­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми);

• ком­би­ни­ро­ван­ная.

Боль при БП так­же за­ви­сит от вы­ра­жен­но­сти ней­ро­ме­ди­а­тор­ных на­ру­ше­ний, в свя­зи с чем вы­де­ля­ют сле­ду­ю­щие три ее ти­па:

• боль, обу­слов­лен­ная ги­по­до­фа­ми­нер­ги­че­ским со­сто­я­ни­ем (воз­ни­ка­ет в пе­ри­од «вы­клю­че­ния» при мо­тор­ных флук­ту­а­ци­ях, на фоне от­ме­ны до­фа­ми­нер­ги­че­ских пре­па­ра­тов или вслед­ствие недо­ста­точ­но­сти до­зы до­фа­ми­нер­ги­че­ских пре­па­ра­тов);

• боль, обу­слов­лен­ная ги­пер­до­фа­ми­нер­ги­че­ским со­сто­я­ни­ем (воз­ни­ка­ет при из­бы­точ­ной до­фа­ми­нер­ги­че­ской сти­му­ля­ции);

• боль, не име­ю­щая оче­вид­ной свя­зи с при­е­мом до­фа­ми­нер­ги­че­ских средств [25].

В 2006 г. во Фран­ции бы­ло про­ве­де­но пер­вое КИ, по­свя­щен­ное оцен­ке рас­про­стра­нен­но­сти бо­ли в спине у па­ци­ен­тов с БП [26]. В ис­сле­до­ва­нии при­ня­ли уча­стие 104 па­ци­ен­та. Рас­про­стра­нен­ность бо­ли в спине со­ста­ви­ла 59,6%. Вы­ра­жен­ность бо­ли при оцен­ке по ви­зу­аль­но-ана­ло­го­вой шка­ле (ВАШ) со­ста­ви­ла в сред­нем 54 ± 23 мм.

В 2007 г. в Гер­ма­нии бы­ло про­ве­де­но ана­ло­гич­ное ис­сле­до­ва­ние с це­лью оцен­ки вза­и­мо­свя­зи бо­ли в спине у па­ци­ен­тов с БП с кли­ни­че­ски­ми симп­то­ма­ми за­бо­ле­ва­ния [27]. Со­глас­но ре­зуль­та­там это­го ис­сле­до­ва­ния, боль на­блю­да­лась у 74% па­ци­ен­тов. Од­на­ко ин­тен­сив­ность бо­ли в спине не за­ви­се­ла от про­дол­жи­тель­но­сти бо­лез­ни, ее сте­пе­ни тя­же­сти по шка­ле Хен и Яра, воз­рас­та па­ци­ен­та. Наи­бо­лее частой при­чи­ной бо­ли в спине яв­ля­лись по­вы­ше­ние мы­шеч­но­го то­ну­са по пла­сти­че­ско­му ти­пу и по­сту­раль­ные на­ру­ше­ния. Сле­ду­ет от­ме­тить, что па­ци­ен­ты с БП в этом ис­сле­до­ва­нии не по­лу­ча­ли обез­бо­ли­ва­ю­щие пре­па­ра­ты, что поз­во­ли­ло ав­то­рам сде­лать вы­вод о том, что боль в спине у па­ци­ен­тов с БП за­ча­стую оста­ет­ся без кор­рек­ции ле­кар­ствен­ны­ми пре­па­ра­та­ми.

В 2016 г. в Тур­ции про­ве­де­но дру­гое ис­сле­до­ва­ние по оцен­ке рас­про­стра­нен­но­сти бо­ли у па­ци­ен­тов с БП. У 64,6% вы­яв­ле­на хро­ни­че­ская боль, при­чем у 16,4% она воз­ник­ла до по­яв­ле­ния мо­тор­ных про­яв­ле­ний бо­лез­ни [28]. Хро­ни­че­ская боль у па­ци­ен­тов в дан­ном ис­сле­до­ва­нии кор­ре­ли­ро­ва­ла с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми бо­лез­ни (ри­гид­но­стью и ги­по­ки­не­зи­ей), а так­же с по­лом и на­ли­чи­ем де­прес­сии. Ав­то­ры при­шли к вы­во­ду, что, по­ми­мо ле­че­ния мо­тор­ных про­яв­ле­ний и ле­кар­ствен­ных дис­ки­не­зий, ле­че­ние со­пут­ству­ю­щих НМС за­бо­ле­ва­ния, та­ких как боль и де­прес­сия, име­ет боль­шое зна­че­ние для улуч­ше­ния ка­че­ства жиз­ни па­ци­ен­тов с БП.

В усло­ви­ях КНБ Са­ра­тов­ско­го ГМУ про­ве­де­но пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние, в ко­то­рое вклю­че­ны 19 па­ци­ен­тов (6 муж­чин и 13 жен­щин), стра­да­ю­щих БП, предъ­яв­ля­ю­щих жа­ло­бы на боль и не име­ю­щих при­зна­ков де­мен­ции. Ди­а­гноз БП уста­нав­ли­ва­ли в со­от­вет­ствии с об­ще­при­ня­ты­ми Кри­те­ри­я­ми Бан­ка го­лов­но­го моз­га об­ще­ства бо­лез­ни Пар­кин­со­на Ве­ли­ко­бри­та­нии [29, 30], ста­дию за­бо­ле­ва­ния — по шка­ле Хен и Яра. Вы­ра­жен­ность дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний стан­дар­ти­зи­ро­ва­ли по шка­ле UPDRS [13]. Ко­гни­тив­ный ста­тус опре­де­ля­ли по Мон­ре­аль­ской шка­ле оцен­ки ко­гни­тив­ных функ­ций (МоСА) и Крат­кой шка­ле оцен­ки пси­хи­че­ско­го ста­ту­са (MMSE) [31]. По­ло­воз­раст­ная и кли­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка па­ци­ен­тов пред­став­ле­на в табл. 1.

Для объ­ек­ти­ви­за­ции бо­ле­во­го син­дро­ма ре­зуль­та­ты вра­чеб­но­го осмот­ра фор­ма­ли­зо­ва­ли рас­че­том ин­дек­са рас­про­стра­нен­но­сти бо­ли (Widespread Pain Index, WPI) и оцен­кой ин­тен­сив­но­сти бо­ле­во­го син­дро­ма по ви­зу­аль­но­ана­ло­го­вой шка­ле (ВАШ). Сте­пень вы­ра­жен­но­сти тре­во­ги и де­прес­сии оце­ни­ва­ли с по­мо­щью Гос­пи­таль­ной шка­лы тре­во­ги и де­прес­сии (HADS). По по­ка­за­ни­ям па­ци­ен­там про­во­ди­лось рент­ге­но­ло­ги­че­ское или МРТ-ис­сле­до­ва­ние для уточ­не­ния этио­ло­гии бо­ле­во­го син­дро­ма.

Хро­ни­че­ский бо­ле­вой син­дром дли­тель­но­стью бо­лее 3 ме­ся­цев вы­яв­лен

у 15 па­ци­ен­тов (78,9%), из них дли­тель­но­стью бо­лее 1 го­да — у 12 (63,2%) че­ло­век. Ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий бо­ле­вой син­дром с ре­мис­си­я­ми дли­тель­но­стью 2–3 ме­ся­ца на­блю­дал­ся у че­ты­рех па­ци­ен­тов (21,1%). Из 15 че­ло­век с хро­ни­че­ским бо­ле­вым син­дро­мом у 10 (66,6%) боль по­яви­лась прак­ти­че­ски од­но­вре­мен­но с дви­га­тель­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми, у трех па­ци­ен­тов воз­ник­ла на пре­мо­тор­ной ста­дии БП — в пе­ри­од до 1 го­да до по­яв­ле­ния мо­тор­ных симп­то­мов. Два па­ци­ен­та от­ме­ча­ли раз­ви­тие бо­ли по ме­ре про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни в те­че­ние двух лет. У 13 (68,4%) па­ци­ен­тов боль про­яв­ля­лась на го­мо­ла­те­раль­ной сто­роне дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний (ги­по­ки­не­зия, ри­гид­ность) и, как пра­ви­ло, ло­ка­ли­зо­ва­лась в прок­си­маль­ных от­де­лах ко­неч­но­стей, ча­ще в об­ла­сти пле­ча 10 (52,6%). Од­на боль­ная с де­бю­том за­бо­ле­ва­ния с тре­мо­ра ле­вой ру­ки ощу­ща­ла боль на про­ти­во­по­лож­ной сто­роне (пле­че­вой по­яс спра­ва) за 4 ме­ся­ца до по­яв­ле­ния мо­тор­ных про­яв­ле­ний. Пять па­ци­ен­тов (26,3%) от­ме­ча­ли хро­ни­че­ский бо­ле­вой син­дром с двух сто­рон. Боль в ко­неч­но­стях (пре­иму­ще­ствен­но бо­лез­нен­ные ди­сто­нии) вы­яв­ле­на у всех ше­сти па­ци­ен­тов с 3-й ста­ди­ей за­бо­ле­ва­ния; в ниж­ней ча­сти спи­ны — у 14 па­ци­ен­тов (73,6%) и не за­ви­се­ла от фор­мы БП, сте­пе­ни тя­же­сти, дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния и сто­ро­ны де­бю­та дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний; в об­ла­сти бед­ра — у 4 (21,0%) па­ци­ен­тов.

Ин­тен­сив­ность бо­ле­во­го син­дро­ма по ВАШ до­сти­га­ла в сред­нем 58 ± 27 мм. При про­грес­си­ро­ва­нии БП, на 3-й ста­дии с вы­ра­жен­ным пар­кин­со­низ­мом (ги­по­ки­не­зия и ри­гид­ность), ин­тен­сив­ность бо­ле­во­го син­дро­ма у па­ци­ен­тов по­вы­ша­лась до 60 ± 12 мм.

Симп­то­мы де­прес­сии и тре­во­ги вы­яв­ле­ны у 15 (78,9%) боль­ных. Ре­зуль­та­ты при­ме­не­ния Гос­пи­таль­ной шка­лы тре­во­ги и де­прес­сии пред­став­ле­ны в табл. 2. Сле­ду­ет от­ме­тить, что сте­пень вы­ра­жен­но­сти де­прес­сии и тре­во­ги кор­ре­ли­ро­ва­ла с ин­тен­сив­но­стью бо­ле­во­го син­дро­ма по ВАШ.

Оче­вид­но, что мак­си­маль­но быст­рое, на­деж­ное и без­опас­ное ку­пи­ро­ва­ние острой бо­ли и предот­вра­ще­ние ее хро­ни­за­ции у па­ци­ен­тов с БП яв­ля­ет­ся не толь­ко та­ким же при­о­ри­тет­ным на­прав­ле­ни­ем, ка­ким оно счи­та­ет­ся в от­но­ше­нии всех лиц, стра­да­ю­щих от бо­ли, но и при­об­ре­та­ет осо­бо важ­ное зна­че­ние, по­сколь­ку ока­зы­ва­ет су­ще­ствен­ное (ино­гда необ­ра­ти­мое) вли­я­ние на ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­тов с БП, уси­ли­вая сте­пень и ско­рость на­ступ­ле­ния ин­ва­ли­ди­за­ции. В си­лу осо­бен­но­стей ди­а­гно­сти­ки БП и на­ли­чия ко­мор­бид­ной па­то­ло­гии вы­бор пре­па­ра­та для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли неред­ко пред­став­ля­ет для док­то­ра очень слож­ную и весь­ма от­вет­ствен­ную за­да­чу.

Об­щие под­хо­ды к ле­че­нию бо­ле­вых син­дро­мов при БП вклю­ча­ют оп­ти­маль­ную кор­рек­цию про­ти­во­пар­кин­со­ни­че­ской те­ра­пии, кор­рек­цию со­пут­ству­ю­щей аф­фек­тив­ной и ске­лет­но­мы­шеч­ной па­то­ло­гии, при­ме­не­ние ле­чеб­ной физ­куль­ту­ры, мас­са­жа, ме­то­дов фи­зио­те­ра­пии.

Кри­те­ри­я­ми вы­бо­ра НПВП для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли яв­ля­ют­ся вы­со­кая его кли­ни­че­ская эф­фек­тив­ность и без­опас­ность, по­след­нее осо­бен­но важ­но при на­ли­чии ко­мор­бид­ной па­то­ло­гии. Со­вре­мен­ны­ми прин­ци­па­ми на­зна­че­ния НПВП для ку­пи­ро­ва­ния острой но­ци­цеп­тив­ной бо­ли счи­та­ют: 1) ран­нее и пол­ное устра­не­ние бо­ли; 2) ис­поль­зо­ва­ние ми­ни­маль­ной эф­фек­тив­ной до­зы пре­па­ра­та; 3) од­но­вре­мен­ный при­ем не бо­лее од­но­го НПВП; 4) оцен­ка кли­ни­че­ской эф­фек­тив­но­сти че­рез 7–14 дней от на­ча­ла те­ра­пии; 5) отмена пре­па­ра­та сра­зу по­сле ку­пи­ро­ва­ния бо­ли; 6) ак­тив­ное во­вле­че­ние па­ци­ен­та в про­цесс ле­че­ния и ре­а­би­ли­та­ции, обу­че­ние его ме­то­дам про­фи­лак­ти­ки ре­ци­ди­ва бо­ли.

Од­на­ко вы­пол­не­ние неко­то­рых из вы­ше­ука­зан­ных пра­вил в усло­ви­ях ле­че­ния боль­но­го с ко­мор­бид­ной па­то­ло­ги­ей мо­жет ока­зать­ся за­труд­ни­тель­ным.

Сле­ду­ет со­гла­сить­ся с ав­то­ра­ми, по­ла­га­ю­щи­ми, что курс ле­че­ния НПВП мо­жет быть про­длен до 4–8 недель в тех слу­ча­ях, ко­гда но­ци­цеп­тив­ная боль со­хра­ня­ет­ся доль­ше 14 дней [32–35]. Со­глас­но дан­ным F. P. Luyten и со­авт., V. Strand и со­авт., в та­ких си­ту­а­ци­ях дли­тель­ное непре­рыв­ное при­ме­не­ние НПВП мо­жет обес­пе­чить луч­ший кон­троль симп­то­мов бо­лез­ни, чем их ис­поль­зо­ва­ние в ре­жи­ме «по тре­бо­ва­нию» [36, 37]. В дру­гих слу­ча­ях (пред­по­ла­га­е­мая фи­зи­че­ская на­груз­ка или необ­хо­ди­мость дли­тель­но­го пре­бы­ва­ния в неудоб­ной по­зе при ви­зи­те к сто­ма­то­ло­гу или в транс­пор­те, ин­ва­зив­ные об­сле­до­ва­ния и др.) ре­жим «по тре­бо­ва­нию» мо­жет ока­зать­ся мак­си­маль­но без­опас­ным.

Ре­зуль­та­ты КИ и прак­ти­че­ский опыт вра­чей сви­де­тель­ству­ют о том, что в адек­ват­ных до­зах все НПВП прак­ти­че­ски эк­ви­ва­лент­ны по сво­е­му ле­чеб­но­му дей­ствию. Эф­фек­тив­ность НПВП в це­лом за­ви­сит от до­зы. В на­сто­я­щее вре­мя вы­бор пре­па­ра­та опре­де­ля­ет­ся в ос­нов­ном пу­тем ана­ли­за воз­мож­ных по­боч­ных эф­фек­тов кон­крет­но­го НПВП и на­ли­чия ко­мор­бид­ной па­то-

ло­гии у кон­крет­но­го па­ци­ен­та, а так­же с уче­том остро­ты си­ту­а­ции и необ­хо­ди­мо­сти дли­тель­но­го аналь­ге­ти­че­ско­го эф­фек­та.

Все НПВП об­ла­да­ют неже­ла­тель­ны­ми по­боч­ны­ми дей­стви­я­ми, та­ки­ми как: 1) дис­пеп­сия, яз­вы, кро­во­те­че­ния и пер­фо­ра­ция же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та (ЖКТ); 2) де­ста­би­ли­за­ция ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии и сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, по­вы­ше­ние рис­ка ост­рых кар­дио­вас­ку­ляр­ных со­бы­тий и свя­зан­ной с ни­ми ле­таль­но­сти; 3) нега­тив­ное вли­я­ние на функ­цию пе­че­ни и по­чек; 4) по­вы­ше­ние рис­ка кро­во­те­че­ния по­сле хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств и ин­ва­зив­ных ме­ди­цин­ских ма­ни­пу­ля­ций; 5) ге­ма­то­ло­ги­че­ские ослож­не­ния, ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции [38].

НПВП при­ня­то де­лить на несколь­ко групп в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни ин­ги­би­ро­ва­ния фер­мен­та цик­ло­ок­си­ге­на­зы 1-го и 2-го ти­па (ЦОГ-1 и ЦОГ-2): пре­иму­ще­ствен­но ин­ги­би­ру­ю­щие ЦОГ-1 (на­при­мер, аце­тил­са­ли­ци­ло­вая кис­ло­та в неболь­ших до­зах); при­бли­зи­тель­но оди­на­ко­во ин­ги­би­ру­ю­щие оба ти­па ЦОГ (на­при­мер, декс­ке­то­про­фе­на тро­ме­та­мол и др.); пре­иму­ще­ствен­но ин­ги­би­ру­ю­щие ЦОГ-2 (на­при­мер, ни­ме­су­лид и др.).

Зна­чи­тель­ную по­мощь прак­ти­че­ским вра­чам при ле­че­нии бо­ли у па­ци­ен­тов с ко­мо­ро­бид­ной па­то­ло­ги­ей пред­став­ля­ют кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции «Ра­ци­о­наль­ное при­ме­не­ние НПВП в кли­ни­че­ской прак­ти­ке», раз­ра­бо­тан­ные ве­ду­щи­ми спе­ци­а­ли­ста­ми РФ. Ав­то­ры обос­но­ван­но об­ра­ща­ют вни­ма­ние на необ­хо­ди­мость уче­та осо­бен­но­стей на­зна­че­ния аналь­ге­ти­че­ской те­ра­пии в на­шей стране, сре­ди ко­то­рых: 1) от­сут­ствие прак­ти­ки по­сле­до­ва­тель­но­го под­хо­да к обез­бо­ли­ва­ю­щей те­ра­пии с ис­поль­зо­ва­ни­ем па­ра­це­та­мо­ла; 2) огра­ни­чен­ное при­ме­не­ние опио­ид­ных аналь­ге­ти­ков: 3) до­ступ­ность НПВП в ап­теч­ной се­ти без ре­цеп­та; 4) зна­чи­тель­ное раз­но­об­ра­зие НПВП; 5) оби­лие не все­гда до­сто­вер­ной ин­фор­ма­ции о кли­ни­че­ских до­сто­ин­ствах тех или иных НПВП [38].

С це­лью про­фи­лак­ти­ки неже­ла­тель­ных яв­ле­ний экс­пер­ты пред­ла­га­ют за­ве­до­мо опре­де­лять риск их раз­ви­тия при на­зна­че­нии НПВП. Наи­бо­лее важ­ны­ми фак­то­ра­ми рис­ка ослож­не­ний со сто­ро­ны ЖКТ яв­ля­ют­ся: яз­вен­ный ана­мнез (на­ли­чие кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ной яз­вы же­луд­ка и (или) две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки, вы­яв­лен­ной при эн­до­ско­пи­че­ском ис­сле­до­ва­нии, рент­ге­но­гра­фии или ви­зу­аль­но в хо­де опе­ра­ции), на­ли­чие в ана­мне­зе ЖКТ-кро­во­те­че­ния и со­пут­ству­ю­щий при­ем пре­па­ра­тов, вли­я­ю­щих на свер­ты­ва­ю­щую си­сте­му кро­ви.

Для оцен­ки кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка пред­ла­га­ют ис­поль­зо­вать про­грес­сив­ную ко­ли­че­ствен­ную оцен­ку, ос­но­ван­ную на при­ме­не­нии таб­ли­цы SCORE (сум­мар­ный риск смер­ти от сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний в бли­жай­шие 10 лет) [39, 40].

Ав­то­ры «Кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ций…» пред­ла­га­ют три ос­нов­ных сце­на­рия при­ме­не­ния НПВП: 1) ис­поль­зо­ва­ние лю­бо­го НПВП при низ­кой ве­ро­ят­но­сти раз­ви­тия ослож­не­ний — от­сут­ствие фак­то­ров рис­ка со сто­ро­ны ЖКТ и SCORE = 0; 2) ис­поль­зо­ва­ние наи­бо­лее без­опас­ных НПВП без до­пол­ни­тель­ной про­фи­лак­ти­ки или дру­гих НПВП на фоне ме­ди­ка­мен­тоз­ной про­фи­лак­ти­ки ослож­не­ний при уме­рен­ной ве­ро­ят­но­сти раз­ви­тия ослож­не­ний — на­ли­чие «неглав­ных» фак­то­ров рис­ка ЖКТ-ослож­не­ний и SCORE = 1–4; 3) при­ме­не­ние наи­бо­лее без­опас­ных для ЖКТ или сер­деч­но-со­су­ди­стой си­сте­мы пре­па­ра­тов, обя­за­тель­но в со­че­та­нии с ак­тив­ной ме­ди­ка­мен­тоз­ной про­фи­лак­ти­кой при вы­со­кой ве­ро­ят­но­сти ослож­не­ний — на­ли­чие «глав­ных» фак­то­ров рис­ка ЖКТ-ослож­не­ний и SCORE ≥ 5.

Ме­то­дом ак­тив­ной про­фи­лак­ти­ки ослож­не­ний со сто­ро­ны верх­них от­де­лов ЖКТ яв­ля­ет­ся на­зна­че­ние ин­ги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы (ИПП).

По мне­нию экс­пер­тов, очень вы­со­кий риск кар­дио­вас­ку­ляр­ных ослож­не­ний (ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца, пе­ре­не­сен­ный ин­фаркт мио­кар­да или ин­сульт, хро­ни­че­ская сер­деч­ная недо­ста­точ­ность II ст. и бо­лее) сле­ду­ет рас­смат­ри­вать как про­ти­во­по­ка­за­ние для ис­поль­зо­ва­ния лю­бых НПВП. В та­кой си­ту­а­ции с це­лью ку­пи­ро­ва­ния бо­ли ре­ко­мен­ду­ют при­ме­нять ком­би­на­ции па­ра­це­та­мо­ла и опио­и­дов, ло­каль­ное при­ме­не­ние НПВП и глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.

При уме­рен­ном со­че­тан­ном рис­ке, на­при­мер, на­ли­чии дис­пеп­сии и уровне SCORE 1–4, пред­ла­га­ют вы­би­рать «мяг­кие» несе­лек­тив­ные НПВП [38].

Сре­ди неже­ла­тель­ных эф­фек­тов, раз­ви­ва­ю­щих­ся на фоне при­е­ма НПВП, пер­вое ме­сто за­ни­ма­ют га­стро­дуо­де­но­па­тии, ко­то­рые про­яв­ля­ют­ся раз­ви­ти­ем эро­зий и язв же­луд­ка и (или) две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки, а так­же кро­во­те­че­ни­я­ми, пер­фо­ра­ци­я­ми и на­ру­ше­ни­я­ми про­хо­ди­мо­сти ЖКТ. Гаст­ро­дуо­де­но­па­тия мо­жет воз­ник­нуть у лю­бо­го па­ци­ен­та, при­ни­ма­ю­ще­го НПВП лю­бой груп­пы [41, 42].

По дан­ным F. Bradbury, ча­сто­та по­ра­же­ния ЖКТ на фоне при­е­ма ни­ме­су­ли­да (8,1%; n = 3807) бы­ла за­мет­но ни­же, чем при при­е­ме ди­к­ло­фе­на­ка (12,1%; n = 3553), но не от­ли­ча­ет­ся от та­ко­вой при ис­поль­зо­ва­нии ибу­про­фе­на (8,6%; n = 1470) [43]. A. Conforti и со­авт. про­ве­ли ана­лиз спон­тан­ных со­об­ще­ний (n = 10608) о се­рьез­ных по­боч­ных эф­фек­тах, свя­зан­ных с при­е­мом раз­лич­ных НПВП за пе­ри­од с 1988 по 2000 гг. Ча­сто­та га­стро­дуо­де­но­па­тий при при­е­ме ни­ме­су­ли­да со­ста­ви­ла 10,4%, при ис­поль­зо­ва­нии ди­к­ло­фе­на­ка — 21,2%, ке­то­про­фе­на — 21,7%, пи­рок­си­ка­ма — 18,6% [44]. В ре­зуль­та­те муль­ти­цен­тро­во­го ис­сле­до­ва­ния J. R. Laporte at al. [45] уста­нов­ле­но, что 38% всех слу­ча­ев кро­во­те­че­ний из верх­них от­де­лов ЖКТ у лиц стар­ше 18 лет свя­за­ны с при­е­мом НПВП, что со­став­ля­ет 152 на 1 млн на­се­ле­ния в год. Наи­бо­лее вы­со­кий риск кро­во­те­че­ния от­ме­чен при при­е­ме ке­то­ро­ла­ка (24,7). При на­зна­че­нии ро­фе­кокси­ба и ме­лок­си­ка­ма он за­мет­но вы­ше (7,2 и 5,7 со­от­вет­ствен­но), неже­ли при ис­поль­зо­ва­нии декс­ке­то­про­фе­на (4,9), ди­к­ло­фе­на­ка (3,7), ни­ме­су­ли­да (3,2), аце­к­ло­фе­на­ка (1,4) и це­ле­кокси­ба (0,3).

Ин­те­рес­ны­ми пред­став­ля­ют­ся ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния J. Castellsague и со­авт., в ко­то­ром изу­чен риск раз­ви­тия па­то­ло­гии ЖКТ при ис­поль­зо­ва­нии НПВП. От­но­си­тель­ный риск для па­ци­ен­тов, при­ни­ма­ю­щих НПВП, со­ста­вил 3,28, в част­но­сти: для ро­фе­кокси­ба, це­ле­кокси­ба и ни­ме­су­ли­да — ме­нее 2, для на­прок­се­на, ибу­про­фе­на, ди­к­ло­фе­на­ка, это­ри­кокси­ба и ме­лок­си­ка­ма — не бо­лее 5, для ке­то­про­фе­на, пи­рок­си­ка­ма и ке­то­ро­ла­кcа — бо­лее 5. При этом зна­че­ния ко­эф­фи­ци­ен­та ча­сто­ты раз­ви­тия па­то­ло­гии ЖКТ за пе­ри­од меж­ду 2001 и 2008 гг. сни­зи­лись на 50% [46].

Важ­ным во­про­сом без­опас­но­го при­ме­не­ния НПВП яв­ля­ет­ся оцен­ка его вли­я­ния на функ­цию пе­че­ни. Се­рьез­ные ге­па­то­ток­си­че­ские ослож­не­ния, про­яв­ля­ю­щи­е­ся вы­ра­жен­ным внут­ри­пе­че­ноч­ным хо­ле­ста­зом или острой пе­че­ноч­ной недо­ста­точ­но­стью, воз­ни­ка­ют при­мер­но у 1 из 10 тыс. боль­ных, ре­гу­ляр­но при­ни­ма­ю­щих НПВП [47]. Ме­ха­низм по­вре­жде­ния ге­па­то­ци­тов свя­зан с ак­ти­ва­ци­ей хе­мо­ок­си­ге­на­зы-1 и ра­бо­той си­сте­мы ци­то­хро­ма Р450, в ре­зуль­та­те че­го у па­ци­ен­та раз­ви­ва­ет­ся ге­па­тит [48]. По дан­ным G.Traversa и со­авт, ча­сто­та из­ме­не­ния функ­ции пе­че­ни у боль­ных, при­ни­мав-

ших НПВП в пе­ри­од с 1997 по 2001 г., со­ста­ви­ла 29,8 на 100 тыс. па­ци­ен­то­лет. На фоне ле­че­ния ни­ме­су­ли­дом она до­сти­га­ет 35,3, при при­ме­не­нии ди­к­ло­фе­на­ка — 39,2, что ни­же, чем при ис­поль­зо­ва­нии ке­то­ро­ла­ка (66,8) и ибу­про­фе­на (44,6) [49].

Сре­ди сер­деч­но-со­су­ди­стых ослож­не­ний при ле­че­нии НПВП наи­бо­лее ак­ту­аль­ным (осо­бен­но для боль­ных по­жи­ло­го воз­рас­та) яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние уров­ня ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД) и сни­же­ние эф­фек­тив­но­сти неко­то­рых ги­по­тен­зив­ных пре­па­ра­тов (ин­ги­би­то­ров АПФ и β-ад­ре­нобло­ка­то­ров). На­ря­ду с по­вы­ше­ни­ем АД на фоне при­ме­не­ния НПВП мо­гут по­яв­лять­ся или уси­ли­вать­ся при­зна­ки сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, что свя­за­но с за­держ­кой жид­ко­сти, ме­нее вы­ра­жен­ной при ис­поль­зо­ва­нии из­би­ра­тель­но се­лек­тив­ных ин­ги­би­то­ров ЦОГ-2 [50]. Уста­нов­ле­но, что у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей, при­ни­ма­ю­щих несе­лек­тив­ные ин­ги­би­то­ры ЦОГ (ди­к­ло­фе­нак), фор­ми­ру­ют­ся не толь­ко за­держ­ка на­трия и уве­ли­че­ние объ­е­ма вне­кле­точ­ной жид­ко­сти, но и бо­лее зна­чи­мая эн­до­те­ли­аль­ная дис­функ­ция, что спо­соб­ству­ет по­вы­ше­нию АД. В груп­пе па­ци­ен­тов, при­ни­ма­ю­щих ни­ме­су­лид, дан­ные о си­стем­ной ге­мо­ди­на­ми­ке и эн­до­те­ли­аль­ной функ­ции бы­ли со­по­ста­ви­мы с ис­ход­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми, что обос­но­вы­ва­ет воз­мож­ность при­ме­не­ния дан­но­го пре­па­ра­та у боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей [51, 52]. В ис­сле­до­ва­нии S. Curtis и со­авт. по­ка­за­но, что риск кар­дио­вас­ку­ляр­ных ослож­не­ний (глав­ным об­ра­зом, ин­фарк­та мио­кар­да) на фоне при­е­ма ин­ги­би­то­ров ЦОГ-2 вы­ше по срав­не­нию с пла­це­бо, но со­по­ста­вим со стан­дарт­ны­ми НПВП [53]. В ис­сле­до­ва­нии A.Helin-Salmivaara и со­авт. вы­яв­ле­но, что риск раз­ви­тия ин­фарк­та мио­кар­да при ис­поль­зо­ва­нии ни­ме­су­ли­да со­став­ля­ет 1,69, что срав­ни­мо с та­ко­вым при на­зна­че­нии ин­до­ме­та­ци­на (1,56), ибу­про­фе­на (1,41), ди­к­ло­фе­на­ка (1,35) и на­прок­се­на (1,19) [54]. Опи­са­ния слу­ча­ев сни­же­ния ско­ро­сти клу­боч­ко­вой филь­тра­ции и раз­ви­тие ту­бу­ло­ин­тер­сти­ци­аль­но­го неф­ри­та на фоне при­е­ма НПВП нуж­да­ют­ся в даль­ней­шем изу­че­нии [55].

Од­ним из наи­бо­лее по­пу­ляр­ных в ря­де стран Ев­ро­пы (Ита­лии, Рос­сии и др.) НПВП яв­ля­ет­ся ни­ме­су­лид [41, 46]. Со­глас­но офи­ци­аль­ной ин­струк­ции к при­ме­не­нию ни­ме­су­ли­да в гра­ну­лах для при­го­тов­ле­ния сус­пен­зии для при­е­ма внутрь, он глав­ным об­ра­зом ин­ги­би­ру­ет ЦОГ-2, по­дав­ля­ет син­тез про­ста­глан­ди­нов (ПГ) в оча­ге вос­па­ле­ния. По­сле при­е­ма внутрь ни­ме­су­лид хо­ро­шо вса­сы­ва­ет­ся из ЖКТ. Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция в плаз­ме кро­ви по­сле пе­ро­раль­но­го при­е­ма од­но­крат­ной до­зы ни­ме­су­ли­да, со­став­ля­ю­щей 100 мг, до­сти­га­ет­ся в сред­нем че­рез 2–3 ча­са. Пре­па­рат вы­во­дит­ся из ор­га­низ­ма глав­ным об­ра­зом с мо­чой (око­ло 50% при­ня­той до­зы). Пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния со­став­ля­ет 3,2–6 ча­сов. Ос­нов­ны­ми по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию это­го пре­па­ра­та яв­ля­ют­ся: ост­рая боль (боль в спине и др.); симп­то­ма­ти­че­ское ле­че­ние остео­арт­ро­за (остео­арт­ри­та) с бо­ле­вым син­дро­мом [56].

В мно­го­чис­лен­ных ис­сле­до­ва­ни­ях по­ка­за­но, что ни­ме­су­лид при­мер­но в 1,3–2,5 ра­за об­ла­да­ет боль­шей се­лек­тив­но­стью по от­но­ше­нию к ЦОГ-2, неже­ли к ЦОГ-1 [57]. В от­ли­чие от НПВП, бло­ки­ру­ю­щих толь­ко фер­мент­ную ак­тив­ность ЦОГ, ни­ме­су­лид в те­ра­пев­ти­че­ских до­зах спо­со­бен ин­ги­би­ро­вать экс­прес­сию ЦОГ-2, что до­ка­за­но в экс­пе­ри­мен­те на куль­ту­ре кле­ток си­но­ви­аль­ных фиб­роб­ла­стов [58]. Ни­ме­су­лид спо­со­бен ин­ги­би­ро­вать син­тез ос­нов­ных про­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов (ИЛ-6, ФНО-α), ак­тив­ность ме­тал­ло­про­те­и­наз (ММП-3 и ММП-8), от­вет­ствен­ных, в част­но­сти, за раз­ру­ше­ние меж­кле­точ­но­го мат­рик­са хря­ще­вой тка­ни при остео­арт­ро­зе, ока­зы­вать ан­ти­ги­ста­мин­ное дей­ствие, а так­же вы­зы­вать бло­ка­ду фер­мен­та фос­фо­ди­эс­те­ра­зы IV, сни­жая ак­тив­ность мак­ро­фа­гов и ней­тро­фи­лов [59]. Ни­ме­су­лид пре­пят­ству­ет апо­пто­зу хон­дро­ци­тов и тем са­мым тор­мо­зит раз­ви­тие остео­арт­ро­за [60], при­чем дей­ствие ни­ме­су­ли­да на апо­птоз хон­дро­ци­тов яв­ля­ет­ся до­зо­за­ви­си­мым.

Ни­ме­су­лид, как и це­ле­коксиб, спо­со­бен за­мед­лять неоан­гио­ге­нез и тормозить рост опу­хо­ли [61]. Ис­поль­зо­ва­ние ни­ме­су­ли­да при­во­дит так­же к сни­же­нию ак­тив­но­сти ат­те­ну­и­ро­ван­ной аце­тил­хо­линэс­те­ра­зы, кон­цен­тра­ции ФНО-α, умень­ша­ет по­ве­ден­че­ские на­ру­ше­ния и рас­строй­ства па­мя­ти, спро­во­ци­ро­ван­ные це­ре­браль­ной ише­ми­ей [62]. В экс­пе­ри­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ни­ях на жи­вот­ных бы­ло по­ка­за­но, что ни­ме­су­лид сни­жа­ет сте­пень ней­ро­наль­но­го по­вре­жде­ния (сни­же­ние объ­е­ма оча­га по­ра­же­ния, вы­ра­жен­но­сти нев­ро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та) и ча­сто­ту ге­мор­ра­ги­че­ских транс­фор­ма­ций ише­ми­че­ских оча­гов, вы­зван­ных тром­бо­ли­ти­че­ской ре­пер­фу­зи­ей при фо­каль­ной ише­мии моз­га за счет угне­те­ния экс­прес­сии мат­рикс­ных ме­тал­ло­про­те­и­наз ММР-9 и ММР-2 [63].

Слу­чаи раз­ви­тия ге­па­то­ток­сич­ных ослож­не­ний при при­ме­не­нии ни­ме­су­ли­да ред­ки, и их ча­сто­та не пре­вы­ша­ет та­ко­вые у дру­гих НПВП [48]. Срав­ни­тель­ный ана­лиз по­боч­ных ре­ак­ций со сто­ро­ны пе­че­ни, ин­ду­ци­ро­ван­ных ни­ме­су­ли­дом и несе­лек­тив­ны­ми НПВП, вклю­ча­ю­щий ран­до­ми­зи­ро­ван­ные и пост­мар­ке­тин­го­вые КИ, по­ка­зал, что ни­ме­су­лид вы­зы­ва­ет по­вы­ше­ние уров­ня пе­че­ноч­ных фер­мен­тов не ча­ще, чем «тра­ди­ци­он­ные» НПВП [64, 65]. При на­зна­че­нии ни­ме­су­ли­да ко­рот­ким кур­сом (не бо­лее 30 дней) по­вы­ше­ние уров­ня ала­нин- и ас­пар­та­та­ми­но­транс­фе­ра­зы в 2 и бо­лее раз от­ме­ча­ет­ся лишь у 0,4% боль­ных, а при дли­тель­ном мно­го­ме­сяч­ном при­е­ме не пре­вы­ша­ет 1,5% [47, 66]. Со­глас­но дан­ным Ев­ро­пей­ско­го агент­ства по ле­кар­ствен­ным пре­па­ра­там (European medicines agency, EMA), по со­сто­я­нию на 2012 г. на 1 млн уста­нов­лен­ных су­точ­ных доз (DDD) ни­ме­су­ли­да, при­ня­тых па­ци­ен­та­ми, при­хо­ди­лось 0,066 слу­чая пе­че­ноч­ной недо­ста­точ­но­сти [67].

Груп­па по изу­че­нию эф­фек­тив­но­сти ни­ме­су­ли­да (Consensus Report Group on Nimesulid) обо­зна­чи­ла ос­нов­ные до­сто­ин­ства пре­па­ра­та: вы­со­кий про­филь без­опас­но­сти от­но­си­тель­но ослож­не­ний со сто­ро­ны ЖКТ, вы­со­кая кар­дио­вас­ку­ляр­ная без­опас­ность, вы­ра­жен­ный про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный и аналь­ге­ти­че­ский эф­фект [47]. Низ­кую ча­сто­ту по­ра­же­ния ЖКТ на фоне ле­че­ния ни­ме­су­ли­дом объ­яс­ня­ют не толь­ко ЦОГ-2-се­лек­тив­но­стью пре­па­ра­та, но и ан­ти­ги­ста­мин­ным дей­стви­ем, при­во­дя­щим к сни­же­нию сек­ре­ции со­ля­ной кис­ло­ты в же­луд­ке [68].

Дру­гим по­пу­ляр­ным в стра­нах Ев­ро­пы НПВП яв­ля­ет­ся декс­ке­то­про­фе­на тро­ме­та­мол. Со­глас­но офи­ци­аль­ной ин­струк­ции к при­ме­не­нию декс­ке­то­про­фе­на тро­ме­та­мо­ла в ви­де рас­тво­ра для внут­ри­вен­но­го и внут­ри­мы­шеч­но­го вве­де­ния, ме­ха­низм его дей­ствия свя­зан с ин­ги­би­ро­ва­ни­ем син­те­за ПГ на уровне ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция в сы­во­рот­ке по­сле внут­ри­мы­шеч­но­го вве­де­ния декс­ке­то­про­фе­на тро­ме­та­мо­ла до­сти­га­ет­ся в сред­нем че­рез 20 (10–45) ми­нут. Глав­ным пу­тем его вы­ве­де­ния яв­ля­ет­ся конъ­юга­ция его с глю­ку­ро­но­вой кис­ло­той с по­сле­ду­ю­щим вы­де­ле­ни­ем че­рез поч­ки. Пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния со­став­ля­ет око­ло 1–2,7 ча­са. Ос­нов­ны­ми по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию это­го пре­па­ра­та яв­ля­ют­ся: ку­пи­ро­ва­ние бо­ле­во­го син­дро­ма раз­лич­но­го ге­не­за (ишал-

гия, ра­ди­ку­лит, нев­рал­гии, зуб­ная боль и др.); симп­то­ма­ти­че­ское ле­че­ние ост­рых и хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных, вос­па­ли­тель­но-де­ге­не­ра­тив­ных и ме­та­бо­ли­че­ских за­бо­ле­ва­ний опор­но­дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та [69].

Но­вей­ший об­зор ре­сур­сов Medline, Embase и Cochrane Library по­ка­зал, что декс­ке­то­про­фе­на тро­ме­та­мол дей­стви­тель­но обес­пе­чи­ва­ет быст­рое и эф­фек­тив­ное (срав­ни­мое с опи­а­та­ми) обез­бо­ли­ва­ние при ле­че­нии острой бо­ли раз­лич­но­го про­ис­хож­де­ния (зуб­ной бо­ли, ост­рых рас­стройств функ­ции опор­но­дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та и др.) и хо­ро­шо пе­ре­но­сит­ся во вре­мя крат­ко­сроч­но­го ле­че­ния [70, 71].

За­клю­че­ние

При на­зна­че­нии НПВП крайне важ­но учи­ты­вать тип и ха­рак­тер бо­ли, ее ло­ка­ли­за­цию, пом­нить о се­рьез­ных за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­вож­да­ю­щих­ся бо­лью, ко­мо­ро­бид­ной па­то­ло­гии, а так­же о мас­ки­ро­ван­ной де­прес­сии. Вви­ду мно­го­об­ра­зия при­чин и «ма­сок» бо­ли, с од­ной сто­ро­ны, боль­шо­го чис­ла НПВП, об­ла­да­ю­щих раз­лич­ным спек­тром без­опас­но­сти и при­мер­но оди­на­ко­вой эф­фек­тив­но­стью, с дру­гой сто­ро­ны, для вы­бо­ра оп­ти­маль­но­го НПВП це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать по­ша­го­вые ал­го­рит­мы [72].

По­сколь­ку ди­а­гно­сти­ка мно­гих хро­ни­че­ских де­ге­не­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы неред­ко от­сро­че­на во вре­ме­ни (на­при­мер, при БП это обу­слов­ле­но мно­го­об­ра­зи­ем немо­тор­ных симп­то­мов, ко­то­рые пред­ше­ству­ют рас­строй­ству дви­же­ний), с це­лью мак­си­маль­но быст­ро­го ку­пи­ро­ва­ния бо­ли па­ци­ен­там с ко­мор­бид­ной па­то­ло­ги­ей по­ка­за­но на­зна­че­ние аналь­ге­ти­ков и (или) НПВП «по тре­бо­ва­нию» с по­сле­ду­ю­щим уточ­не­ни­ем этио­ло­гии бо­ле­во­го син­дро­ма. На­до иметь в ви­ду, что при БП да­же на фоне адек­ват­но­го при­ме­не­ния про­ти­во­пар­кин­со­ни­че­ских пре­па­ра­тов боль мо­жет пер­си­сти­ро­вать вслед­ствие вы­ра­жен­ной ско­ван­но­сти и ги­по­ки­не­зии, из­ме­не­ния по­зы и усу­губ­ле­ния про­яв­ле­ний спон­ди­ло­арт­ро­зов и спон­ди­ло­арт­ри­тов. Со­хра­не­ние бо­ли яв­ля­ет­ся ос­но­ва­ни­ем для про­дол­же­ния при­е­ма НПВН. Сле­ду­ет пом­нить, что па­ци­ен­ты с БП от­но­сят­ся к стар­шей воз­раст­ной груп­пе и у них име­ет­ся вы­со­кий риск раз­ви­тия ослож­не­ний со сто­ро­ны как сер­деч­но-со­су­ди­стой си­сте­мы, так и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, по­это­му при вы­бо­ре НПВП пред­по­чте­ние на­до от­да­вать наи­бо­лее без­опас­ным пре­па­ра­там.

Зна­ния осо­бен­но­стей фар­ма­ко­ди­на­ми­ки и фар­ма­ко­ки­не­ти­ки НПВП поз­во­ля­ют ре­ко­мен­до­вать для боль­ных с ко­мор­бид­ной па­то­ло­ги­ей цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы при­ме­не­ние пре­па­ра­та Дек­сал­гин в ви­де рас­тво­ра для внут­ри­вен­но­го и внут­ри­мы­шеч­но­го вве­де­ния с це­лью быст­ро­го ку­пи­ро­ва­ния острой бо­ли «по тре­бо­ва­нию», а пре­па­ра­та Ни­ме­сил в гра­ну­лах для при­го­тов­ле­ния сус­пен­зии для при­е­ма внутрь — в ком­плекс­ном ле­че­нии па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих от бо­ли в спине.

Свое­вре­мен­ное и эф­фек­тив­ное ку­пи­ро­ва­ние острой бо­ли поз­во­ля­ет предот­вра­тить ее транс­фор­ма­цию в хро­ни­че­скую и обес­пе­чить вос­ста­нов­ле­ние вы­со­ко­го ка­че­ства жиз­ни у боль­ных с ко­мор­бид­ной па­то­ло­ги­ей.

Ли­те­ра­ту­ра

1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur J Pain. 2006. Vol. 10 (4). P. 287–333.

2. Да­ни­лов А., Да­ни­лов А. Управ­ле­ние бо­лью.

Био­пси­хо­со­ци­аль­ный под­ход. М., 2012. 582 с. 3. Classification of Chronic Pain / Merskey H.,

Bogduk N. (Eds.). Seattle, Wash: IASP Press, 1994. P. 209–214.

4. Cruccu G., Anand P., Attal N. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur J Neurol. 2004. Vol. 11 (3). P. 153–162.

5. Ла­б­зин Ю. А. К эпи­де­мио­ло­гии ней­ро­ген­ных бо­ле­вых син­дро­мов в г. Са­ра­то­ве. Са­ра­тов, 1989. С. 3–9.

6. Ях­но Н. Н., Ку­куш­кин М. Л., Да­вы­дов О. С. и др. Ре­зуль­та­ты Рос­сий­ско­го эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния рас­про­стра­нен­но­сти нев­ро­па­ти­че­ской бо­ли, ее при­чин и ха­рак­те­ри­стик в по­пу­ля­ции ам­бу­ла­тор­ных боль­ных, об­ра­тив­ших­ся к вра­чу-нев­ро­ло­гу // Боль. 2008. № 3. С. 24–32. 7. ACPA resource guide to chronic pain medication & treatment [Элек­трон­ный ре­сурс]. URL: http://www.theacpa.org/ (да­та об­ра­ще­ния: 02.11.2016).

8. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006. Vol. 15. P. 169–191.

9. Бе­ля­лов Ф.И. Две­на­дцать те­зи­сов ко­мор­бид­но­сти // Кли­ни­че­ская медицина. 2009. № 12. С. 69–71. 10. Верт­кин А.Л., Скот­ни­ков А.С. Ко­мор­бид­ность //

Ле­ча­щий Врач. 2013. № 6. С. 66–68.

11. Fortin M., Lapointe L., Hudon C. et al. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004. Vol. 20 (2). P. 51.

12. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). P. 169–191.

13. Ру­ко­вод­ство по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию бо­лез­ни Пар­кин­со­на / Под ред. С.Н.Ил­ла­ри­ош­ки­на, О.С.Ле­ви­на. М., 2017. 336 с.

14. Bach J. P., Ziegler U., Deuschl G., Dodel R.,

Doblhammer-Reiter G. Projected numbers of people with movement disorders in the years 2030 and 2050 // Mov. Disord. 2011. V. 26. № 12. P. 2286–2290.

15. Миль­ча­ко­ва А. Е., По­пов Г. Р., Бы­ков А. В., Гехт А. Б. Кли­ни­ко­фар­ма­ко­эко­но­ми­че­ский ана­лиз при­ме­не­ния пре­па­ра­та пи­ри­бе­дил (Про­но­ран) в ле­че­нии бо­лез­ни Пар­кин­со­на // Журн. нев­рол. и пси­хи­ат­рии им. С. С. Кор­са­ко­ва. 2008. Т. 108. № 4. С. 49–55.

16. Young Blood M. R., Ferro M. M., Munhoz R. P., Teive H. A., Camargo C. H. Classification and Characteristics of Pain Associated with Parkinson’s Disease // Parkinson’s Dis. 2016. V. 2016.

Article ID 6067132, 8 p.

17. Пар­кин­сон Дж. Эс­се о дро­жа­тель­ном па­ра­ли­че / Пер. с ан­гл. М. В. Се­ли­хо­вой, ред.

И. В. Лит­ви­нен­ко. СПб: ВМА, 2010. 82 с.

18. Braak H., Del Tredici, K. Neuroanatomy and Pathology of Sporadic Parkinson’s Disease // Adv. Anat. Embryol. Cell Biol. 2009. V. 201. P. 1–119. 19. Titova N. V., Padmakumar C., Lewis S. J. G.,

Chaudhuri K. R. Parkinson’s: a syndrome rather than a disease? // J. Neural. Transm. 2017. V. 124. № 8. P. 907–914.

20. Titova N. V., Qamar M. A., Chaudhuri, K. R.

Biomarkers of Parkinson’s disease: an introduction. In: International Review of Neurobiology: Parkinson’s Disease. K. Bhatia, K. R. Chaudhuri, M. Stamelou (eds). Elsevier, Academic Press (OX), 2017. P. 183–193.

21. Ти­то­ва Н. В., Ча­уд­ха­ри К. Рэй. Немо­тор­ные симп­то­мы: «скры­тое» ли­цо бо­лез­ни

Пар­кин­со­на // Бо­лезнь Пар­кин­со­на и рас­строй­ства дви­же­ний. Рук. для вра­чей: по ма­тер. IV Нац. кон­грес­са по бо­лез­ни Пар­кин­со­на и рас­строй­ствам дви­же­ний / Под ред. С. Н. Ил­ла­ри­ош­ки­на, О. С. Ле­ви­на. М., 11–13 сен­тяб­ря 2017 г. 381 с.

22. Ozturk E. A., Kocer B. G. Predictive risk factors for chronic low back pain in Parkinson’s disease // Clin. Neurol. Neurosurg. 2018. V. 164. № 1. P. 190–195. 23. Мах­нев С.О., Ле­вин О.С. Кли­ни­че­ские ва­ри­ан­ты бо­ле­вых син­дро­мов при бо­лез­ни Пар­кин­со­на // Жур. нев­рол. и пси­хи­ат­рии им. С.С.Кор­са­ко­ва. 2013. Т. 113. № 2. С. 39–44.

24. Ford B. Pain in Parkinson’s disease // Clin.

Neurosci. 1998. V. 5. № 2. P. 63–72.

25. Мах­нев С. О. Бо­ле­вые син­дро­мы при бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Ав­то­реф. дис. … канд. мед. на­ук. М., 2011.

26. Etchepare F., Rozenberg S., Mirault T. et al. Back problems in Parkinson’s disease: an underestimated problem // Joint Bone Spine. 2006. V. 73. № 3. P. 298–302.

27. Broetz D., Eichner M., Gasser T. et al. Radicular and nonradicular back pain in Parkinson’s disease: a controlled study // Movement Disorders. 2007. V. 22. № 6. P. 853–856.

28. Ozturk E. A., Gundogdu I., Kocer B., Comoglu S.

et al. Chronic pain in Parkinson’s disease:

Frequency, characteristics, independent factors, and relationship with health-related quality of life // J Back Musculoskelet Rehabil. V. 30. № 1. P. 101–108.

29. Hughes A. J., Daniel S. E., Kilford L., Lees A. J.

Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 1992. V. 55. P. 181–184.

30. Gibb W. R., Lees A. J. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idio-pathic Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 1988. V. 51. P. 745–752.

31. Ле­вин, О. С. Ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние де­мен­ции в кли­ни­че­ской прак­ти­ке. М.: МЕД­прес­син­форм, 2010. 256 с.

32. Ку­куш­кин М.Л. Ал­го­рит­мы ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния

бо­ли в спине // РМЖ. 2014. № 11. С. 844–848.

33. Malanga G., Wolff E. Evidence-informed management of chronic low back pain with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, and simple analgesics // Spine J. 2008. Vol. 8 (1). P. 173–184.

34. Kuritzky L., Samraj G. P. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in the treatment of low back pain // J Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 579–590.

35. White A. P., Arnold P. M., Norvell D. C. et al. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence // Spine (Phila Pa 1976). 2011. Vol. 36 (21 Suppl). P. 131–143.

36. Luyten F. P., Geusens P., Malaise M. et al. A prospective randomised multicentre study comparing continuous and intermittent treatment with celecoxib in patients with osteoarthritis of the knee or hip // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66 (1). P. 99–106. 37. Strand V., Simon L.S., Dougados M. et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib // J Rheumatol. 2011. Vol. 38 (12). P. 2625–2634.

38. Ка­ра­те­ев А. Е., На­со­нов Е. Л., Ях­но Н. Н. и др. Ра­ци­о­наль­ное при­ме­не­ние несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП) в кли­ни­че­ской прак­ти­ке. Кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции. М.: ИМА-Пресс, 2015. 36 с.

39. Lanas A., Tornero J., Zamorano J. L. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (8). P. 1453–1458.

40. Conroy R. M., Pyorala K., Fitzgerald A. P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur Heart J. 2003. Vol. 24 (11). P. 987-10-03.

41. Ка­ра­те­ев А. Е. «Тра­ди­ци­он­ные» несте­ро­ид­ные пре­па­ра­ты: воз­рож­де­ние // Consilium medicum. Нев­ро­ло­гия. Ревматология. 2011. № 1. С. 13–20.

42. Helin-Salmivaara et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use ofvarious NSAIDs: A case-control study in a general population // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 4. Р. 403–408. 43. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice // Int. J. Clin. Pract. (Suppl). 2004. Vol. 144. Р. 27–32.

44. Conforti A. et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area // Drug Saf. 2001. Vol. 24. Р. 1081–1090.

45. Laporte J. R. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Drug. Safety. 2004. Vol. 27 (6). Р. 411–420.

46. Castellsague J. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. Vol. 22 (4). P. 365–375.

47. Rainsford K. D. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Current medical research and opinion. 2006. Vol. 22 (6). Р. 1161–1170.

48. Teoh N. C., Farrell G. C. Hepatotoxicity associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Clin. Liver. Dis. 2003. Vol. 7. P. 401–413.

49. Traversa G. et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327 (7405). Р. 18–22.

50. Ев­ро­пей­ские ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию неспе­ци­фи­че­ской бо­ли в по­яс­нич­но-крест­цо­вой об­ла­сти в усло­ви­ях пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Ре­фе­рат под на­уч. ред. Ях­но Н. Н., Под­чу­фа­ро­вой Е. В. М.: Прак­ти­че­ская медицина, 2010. С. 24.

51. Ма­ре­ев В. Ю. и др. При­ме­не­ние ди­к­ло­фе­на­ка и це­леб­рек­са у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей, остео­арт­ро­зом и бо­ля­ми в ниж­ней ча­сти спи­ны на фоне ги­по­тен­зив­ной те­ра­пии ак­ку­п­ро или норвас­ком (ис­сле­до­ва­ние ДО­ЦЕНТ) // Серд. недо­стат. 2005. № 8. С. 204–208. 52. Aw T. J. et al. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. Р. 490–496.

53. Curtis S. et al. Pooled analysis of thrombotic cardiovascular events in clinical trials of the

COX–2 selective Inhibitor etoricoxib // Сurr Med Res Opin. 2006. Vol. 22. P. 2365–2374.

54. Helin-Salmivaara A. et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1657–1663.

55. Aronoff G. R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug induced renal syndromes // J Ky Med Assoc. 1992. Vol. 90 (7). Р. 336–339.

56. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx? routingGuid=74e11cd9-d080-48ca-9f96-35b2f18 e9fac&t=dd0bb6e4-2733-47d8-83dc-0b08c035f582. 57. Famey J. P. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxigenase-2 inhibition by nimesulide: an overview // Inflamm. Res. 1997. Vol. 46. P. 437–446.

58. Di Battista J. A. et al. Differential regulation of interleukin-1 beta-induced cyclooxigenase-2 gene expression by nimesulide in human synovial fibroblast // Clin. Exp. Rheumatol. 2001. Vol. 19. 59. Kullich W., Niksic F., Klein G. Effect of nimesulide on metalloproteinases and matrix degradation in osteoarthritis: a pilot clinical study // Int. J. Clin. Pract. 2002. Vol. 128 (Supp. l). P. 24–30.

60. Mukherjee P. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs protect against chondrocyte apoptotic death // Clin. Exp. Rheumatol. 2001. Vol. 19. P. 7–11. 61. Masferrer J. L. et al. Antiangiogenic and antitumor activities of cyclooxygenase-2 inhibitors // Cancer Res. 2000. Vol. 60 (5). Р. 1306–1311.

62. Gaur V., Kumar A. Effect of nonselective and selective COX-2 inhibitors on memory dysfunction, glutathione system, and tumor necrosis factor alpha level against cerebral ischemia reperfusion injury // Drug. Chem. Toxicol. 2012. Vol. 35 (2). P. 218–224.

63. Wang Y., Deng X. L., Xiao X. H., Yuan B. X. A nonsteroidal anti-inflammatory agent provides significant protection during focal ischemicstroke with decreased expression of matrix metalloproteinases // Curr. Neurovasc. Res. 2007. Vol. 4 (3). P. 176–183.

64. Иг­на­тов Ю. Д., Ку­кес В. Г., Ма­зу­ров В. И.

Кли­ни­че­ская фар­ма­ко­ло­гия несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных средств. М.: ГЭОТАРМе­диа, 2010.

65. Davis R., Brogden R. N. Nimesulide. An update of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy // Drugs. 1994. Vol. 48. P. 431–454.

66. Bennett A. Nimesulide a well-established cyclooxygenase-2 inhibitor with many other pharmacological properties relevant to inflammatory diseases/In: Therapeutic Roles of Selective COX-2 Inhibitors. Ed. Vein J. R., Botting R. M. William Harvey Press. Р. 524–540.

67. Assessment report for Nimesulide containing medicinal products for systemic use. EMA/73856/2012, Procedure number: EMEA/H/A-31/1261 http://www.ema.europa.eu. 68. Tavares I. A., Borrelli F., Welsh N. J. Inhibition of gastric acid secretion by nimesulide: a possible factor in its gastric tolerability // Clin. Exp. Rheumatol. 2001. Vol. 19 (Suppl. 22). P. 13–15. 69. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx? routingGuid=d50a406f-3c03-4ffd-95e4c28121f644b9&t=f756c481-0735-4177-ad09d4e4ec2dc703.

70. Hanna M., Moon J. Y. A review of dexketoprofen trometamol in acute pain // Curr Med Res Opin. 2018. 23: 1–32.

71. Moore R. A., Gay-Escoda C., Figueiredo R. et al. Dexketoprofen/tramadol: randomised doubleblind trial and confirmation of empirical theory of combination analgesics in acute pain // J Headache Pain. 2015. 16: 541.

72. Ко­ло­ко­лов О. В., Сит­ка­ли И. В., Ко­ло­ко­ло­ва А. М.

Но­ци­цеп­тив­ная боль в прак­ти­ке нев­ро­ло­га: ал­го­рит­мы ди­а­гно­сти­ки, адек­ват­ность и без­опас­ность те­ра­пии // РМЖ. 2015. № 12. С. 664–667.

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.