kĺby
Bolesť, opuchy a stuhnutosť. Tým všetkým nám dokážu strpčiť život kĺby. V ľudskom tele ich je až 360. Najrozšírenejším problémom kĺbov je artróza. Hlavne tých nosných. Teda kolien a bedier. Ako sa lieči? Čo funguje a čo nie? A prečo bolia bedrá viac ako kolená? Na základné otázky ohľadne chorôb kĺbov, ktorých hlavne kvôli zvyšujúcemu sa veku dožitia, ale aj obezite pribúda, sa týždenník TÉMA pokúsil odpovedať spolu so známymi lekármi... ■ Bolesť kĺbov je jedným z najrozšírenejších civilizačných problémov. Čo trápi ľudí najčastejšie?
„Ľudí s bolesťami kĺbov je čoraz viac. Najčastejšími ochoreniami sú artróza, teda degeneratívne ochorenie kĺbov, a reumatoidná artritída, teda zápal kĺbu,“hovorí profesor MUDr. Karel Pavelka, DrSc., riaditeľ Reumatologického ústavu v Prahe. „Z hľadiska pacienta môžu obe choroby vyzerať podobne, a to najmä vtedy, keď sú postihnuté malé kĺby ruky. Príznakom sú v oboch prípadoch bolesti a opuch kĺbov. V skutočnosti sú to však úplne odlišné choroby. Artritída je zápal kĺbov, ktorý vzniká ako následok poruchy imunity, respektíve vznikom autoimunitného ochorenia. Pri artritíde prevažujú bolesti v pokoji, ktoré sú horšie ráno, pretože sú spojené s rannou stuhnutosťou. Pokiaľ ide napríklad o malé kĺby ruky, typickým problémom môže byť odkrojiť si ráno chlieb,“dodáva prof. Pavelka. „Artróza je degeneratívne ochorenie, ktoré má do činenia so starnutím a s degradáciou chrupavky. Spočiatku sa, na rozdiel od artritídy, prejavuje pri námahe, takže ťažkosti s kolenným kĺbom pocíti pacient prvýkrát napríklad pri chôdzi do schodov. Pri bedre sa môžu prvé problémy objaviť napríklad pri sexe. Bolesť
môže vystreľovať do celej nohy, niekedy dokonca aj do chrbta. Bolesť je tiež väčšia pri veľkých zmenách počasia.“
■ Artróza je najčastejším ochorením kĺbov. Prečo sa hovorí, že to je choroba z opotrebenia?
Najčastejšie postihuje ľudí s nadváhou vo veku nad 50 rokov, u ktorých je nadmerné zaťažovanie kĺbov a chrbtice.
■ V chrupavke pri artróze ubúda kolagén – bielkovina, ktorá je základnou stavebnou hmotou spojivových tkanív, teda kostí, chrupaviek a väziva...
Áno, a tak prestáva byť chrupavka dobre prekrvená a v dôsledku toho sa rozpadá. Chrupavka, ktorá pokrýva hlavice kostí v kĺboch, zaisťuje spolu s kĺbovou tekutinou nízke trenie. „Svaly často pracujú pomerne veľkou silou, a keby nebol v chrupavke kĺzavý pohyb, dochádzalo by k drveniu kosti,“vysvetľuje emeritný prednosta Ortopedickej kliniky Fakultnej nemocnice Bulovka prof. MUDr. Pavel Dungl, ktorý mal ako ortopéd v starostlivosti všetkých troch prvých ponovembrových prezidentov a Václavovi Klausovi dával v roku 2008 umelý bedrový kĺb. Ak nemá chrupavka správnu výživu alebo ak sú kĺby mechanicky preťažované, povrchová vrstva chrupavky sa odrie. „Stráca tvrdosť a pružnosť a začne sa deformovať. Na to reaguje kosť, ktorá je uložená tesne pod chrupavkou. Pretože je ochranná funkcia chrupavky znížená, kosť sa viac namáha a začne zväčšovať svoju hmotu. Tieto nepravidelnosti začnú zdvíhať chrupavku a tlačia na protiľahlú stranu. A skončí sa to tým, že sa chrupavka úplne odrie a kosť
pod chrupavkou sa poškodí,“opisuje prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, emeritný prednosta Kliniky detskej a dospelej ortopédie a traumatológie Fakultnej nemocnice Motol. „Pretože pohyb už nie je taký kĺzavý, znižuje sa hybnosť kĺbu. To spolu s bolesťou pacientov veľmi sužuje.“
„Stokilový človek zaťažuje kolená až 300 kilogramami.“
■ Bolí viac artróza kolena alebo bedra?
Každý má prah bolesti inde, a aj pri rovnakom zo štyroch stupňov artrózy (podľa závažnosti degeneratívnych zmien kĺbu) sa prejavuje u každého inak. Záleží totiž aj na stave okolitých štruktúr: väzov, šliach, úponov, svalov... Všeobecne však platí, že artróza bedra je oveľa bolestivejšia a pri 3. a 4. stupni už bolí bedro vlastne stále.
„Puzdro bedra je totiž veľmi hrubé a kĺb je oveľa menší. Keď sa tam vytvorí tekutina, zvyšuje sa v tom menej elastickom puzdre vnútrokĺbový tlak a bolí to. Zatiaľ čo pri kolene sa v takom prípade puzdro nafúkne a tlak nie je taký veľký,“opisuje ortopéd MUDr. Jiří Váchal st., šéf pražského Centra liečby pohybového aparátu. Bedrá pritom bolia najviac v spánku. Aj keď si to neuvedomujeme, aj v noci sa totiž pohybujeme, a pri každom pohybe sa bedrový kĺb ozve. Pacienti sa budia od bolesti, ťažko sa otáčajú, a hlavne sa poriadne nevyspia.
■ Majú nejaký vedecký základ reči o tom, že na kĺby pomáha konzumácia tlačenky a gumových medvedíkov?
Gumové medvedíky a v tlačenke obsiahnutý rôsol sú určitým druhom spracovaného kolagénu. „Pre chrupavku je však dôležitý kolagén druhého a deviateho typu. A tie sú tam zastúpené len minimálne,“hovorí prof. MUDr. Tomáš Trč. Inými slovami, museli by sme zjesť denne kilá
medvedíkov alebo tlačenky, čo by sa zase prejavilo na obezite.
■ Možno teda nejakým spôsobom kĺby regenerovať?
Nie. Chrupavka, rovnako ako napríklad mozgové tkanivo, neregeneruje. Poranenia sa zahoja jazvou, ktorá však už nemá tvrdosť a kvalitu zdravej chrupavky. Medzi hlavné príčiny vedúce k zlyhávaniu chrupavky v kĺboch patrí starnutie a jednostranné preťažovanie (napr. pri vrcholovom športe, ale hlavne vinou obezity). Kosť obézneho človeka vážiaceho 140 kg je totiž rovnako silná aj pevná ako u jedinca so 70 kg. Je teda jasné, že pri tom s kilogramami navyše dochádza k zvýšenému tlaku na kĺby a k ich ničeniu. Počas pohybu sa zaťaženie chrupaviek kolenných kĺbov zvyšuje na dvoj- až trojnásobok telesnej hmotnosti. Inými slovami: ak človek váži napríklad sto kilogramov, zaťaženie kolenného kĺbu je až 300 kg. A bedrový kĺb je pri chôdzi zaťažený dokonca až päťnásobkom telesnej hmotnosti.
■ Na začiatku artrózy je vraj napriek tomu pre kĺb lepší pohyb ako pokoj...
„Jednoznačne. Metabolizmus chrupavky je založený na dodaní ‚výživy‘, teda potrebných látok z vnútrokĺbovej tekutiny. Chrupavka nemá vlastné cievne zásobenie a z tvrdej kosti, na ktorej chrupavka sedí, sa k nej nič nedostane. Tekutinu a s ňou aj výživu dostáva teda len z okolia. A ak sa kĺb nehýbe, tekutina tam neprúdi,“hovorí prof. Trč. „Chrupavka sa pri pohybe stlačí, a len čo sa povolí, nasaje kĺbovú tekutinu, čím sa do nej dostávajú živiny. Pri dlhodobom sedení pri počítači, s nohami skrčenými pod stolom, teda bez pohybu, nedochádza k jej vyživovaniu, čo do budúcnosti povedie k väčšiemu postihnutiu kĺbu,“hovorí prof. MUDr. David Jahoda, CSc., šéf Centra ortopédie kliniky ISCARE. A prof. Dungl dodáva: „Ak niekto bude žiť do tridsiatky, bude jedno, či je aktívny alebo nie, jeho chrupavka to vydrží. Ak sa však dožije šesťdesiatky, už to až tak jedno nie je.“Tomáš Trč však zároveň varuje: „Ak začne koleno pri pohybe opúchať, ide už o nerozumný pohyb. Ideálny je pohyb v bazéne, pretože koleno nie je zaťažené a dobre sa pohybuje. Alebo jazda na bicykli.“Tiež je vhodná „severská“
„Hovorí sa, že jedna z najhorších bolestí, akú pacient môže zažiť, je bolesť spôsobená artrózou bedra,“tvrdí prof. Trč. Podľa niektorých údajov postihuje každého piateho človeka nad 45 rokov a 60 % ľudí starších ako 65 rokov. Podľa odborníkov sa navyše má v najbližších dvadsiatich rokoch počet ľudí s postihnutými kĺbmi zdvojnásobiť.
chôdza (nordic walking) s pomocou špeciálnych palíc. Je efektívnejšia ako klasická chôdza, pretože sa pri nej zapájajú svaly celého tela. Pohyb pomocou palíc šetrí kĺby a napomáha aj zapojeniu hornej časti tela. Striedanie dynamických a pomalších fáz pohybu tiež pomáha zlepšovať kapacitu pľúc a krvný obeh. Aj spaľovanie je účinnejšie. A človek chudne, pretože pri zapojení viacerých svalových skupín dochádza k väčšiemu energetickému výdaju. Pričom schudnutie chorým kĺbom tiež uľaví. Naopak, úplne nevhodné sú športy, pri ktorých sú prudké zmeny smeru alebo doskoky, alebo vysokohorská turistika.
■ Prečo je také ťažké vyrobiť kĺbovú tekutinu umelo?
Kĺbová tekutina toho musí obsahovať veľa, navyše sa v kĺbe neustále vytvára a obmieňa. Keby sme ju do kĺbu pridali, počas krátkeho času vymizne. Existujú už umelé látky, ktoré by mali stimulovať chondrocyty (bunky vyskytujúce sa v chrupavke) a broblasty (bunky väzivového tkaniva) na to, aby vyprodukoval väčšie množstvo kyseliny hyalurónovej (tú normálne vyrába kĺbová výstelka) aj kolagénu, ale zatiaľ je všetko vo fáze výskumu.
„U nás sa viac menia bedrá, v USA kolená.“
Konzumácia tlačenky ani gumových medvedíkov pred artrózou neochráni. Ich želatína nemá patričnú biologickú aktivitu, takže nevyživuje bunky chrupavky tak, ako by sme si želali.
■ Avšak kyselinu hyalurónovú už do kĺbu dodať vieme, nie?
Áno. Predtým sa robila z kohútích hrebienkov, teraz sa vyrába aj umelo. Ťažké je ju však v kĺbe udržať, aby v ňom fungovala ako „mazadlo“dlhšie ako 48 hodín. „Nejaký čas, zhruba dva-tri roky, injekcie pomáhajú. A keď to už nejde, prichádza k slovu chirurgická operatíva a pacientovi dáme umelé kolená alebo bedrá,“krčí ramenami prof. Dungl. Artrózu jednoducho lekári stále nevedia vyliečiť. A pretože sa na opotrebovaní kĺbov do istej miery podieľa aj genetika, nedá sa chorobe ani spoľahlivo predísť.
■ Účinných liekov na artrózu nie je veľa. Ako fungujú?
Zmena v štruktúre kĺbu vedie k zápalu, ktorý dráždi tkanivá v kĺbe, a z toho vzniká bolesť. „Najprv preto musíme utíšiť zápal, aby sme zastavili nežiaduce pochody, ktoré zapríčiňujú ďalšiu deštrukciu tkanív. Musíme sa pokúsiť tú reťaz rozťať. Zbavíme tak pacienta bolesti, čím zlepšíme aj pohyb,“opisuje prof. Dungl. „Najprv sa dávajú kortikoidy, tie stlmia kĺbový zápal. Odstránia sa ťažkosti na šesť týždňov. Ale ďalšie injekcie už pôsobia kratšie, a časom nemusia pôsobiť vôbec.“Ďalšia liečba spočíva v zásobovaní kĺbových chrupaviek prípravkami, ktoré by mali artrózu spomaliť. Ide hlavne o preparáty zo skupiny SYSADOA: glukosamínsulfát, chondroitín sulfát alebo už spomínaná kyselina hyalurónová, ktorá sa pichá do kĺbov. Všetky tieto látky sa v ľudskom tele prirodzene vyskytujú v kĺbových chrupavkách a spojivových tkanivách. Štúdie po aplikácii spomínaných liekov preukázali zmiernenie príznakov, a teda aj vnímanie bolesti. Uvádza sa aj efekt v zmysle spomalenia vývoja artrózy, avšak ten doteraz nebol jednoznačne preukázaný. Aj preto prof. Pavelka považuje za nezmysel predpisovať tieto lieky preventívne mladým ľuďom s tým, že im ochránia kĺby: „Neexistuje štúdia, ktorá by preventívny vplyv na vznik artrózy pri týchto liekoch potvrdila.“
■ Kĺby sa však liečia pomocou namnožených buniek vlastnej chrupavky pacienta. Ako to funguje?
Z tela pacienta sa odoberie vzorka zdravej chrupavky. Tá sa rozdrví, nechá sa v kultivačnom médiu rozmnožiť a zhruba o mesiac sa dá vzniknutý sediment do vhodného nosiča a zalepia sa ním defekty v chorej chrupavke. „To však väčšinou funguje, aj to nie stopercentne, len u mladých pacientov, keď defekty vznikajú po úrazoch a sú do veľkosti troch centimetrov. Keby to bola taká vynikajúca liečba, používa sa už dávno a všade,“varuje pred prílišným optimizmom prof. Pavol Dungl. Ak ide o artrózu, pri ktorej dochádza aj k zmenám okolitého tkaniva, je úspešnosť metódy ešte oveľa nižšia. „Navyše je to veľmi drahé. Endoprotéza, teda umelý kĺb, stojí štvrtinu,“dodáva prof. Dungl.
■ Kmeňové bunky majú teoreticky neobmedzený potenciál, ide doslova o univerzálne náhradné diely pre naše telo. Môžu sa totiž premeniť na rôzne druhy „špecializovaných“buniek: svalov, kostí, ciev, rôznych orgánov... Telo vďaka nim môže teoreticky opravovať, či dokonca nahrádzať poškodené časti. Túto ich schopnosť už medicína mnoho rokov využíva na liečbu poruchy krvotvorby či zhubného ochorenia krvi (pri transplantácii kostnej drene). Sľubne sa javí liečba aj u pacientov s diabetickou nohou, čo je vážna komplikácia cukrovky – dodané kmeňové bunky môžu pomôcť pri regenerácii ciev. Prečo to zatiaľ nefunguje pri liečbe kĺbov?
„Kmeňová bunka je perfektná vec, lenže stále v tej oblasti tápeme. Kmeňové bunky sa väčšinou získavajú z tukového tkaniva. A aby sme získali niekoľko miligramov kmeňových buniek, musíme odobrať z človeka najmenej päť kíl ‚sadla‘. Ako však tukovú bunku donútite, aby sa v kĺbe premenila na bunku chrupavky? Nevieme. Zatiaľ je to len umelo vyvolaný rozruch,“krčí ramenami prof. Dungl. Niekedy sa kmeňové bunky odoberajú z kostnej drene alebo z pupočníkovej krvi. V laboratóriách sú potom pestované a ovplyvňované tak, aby z nich vznikli bunky schopné produkovať plnohodnotné tkanivo chrupavky. Aspoň to tvrdia niektoré súkromné ortopedické ordinácie, ktoré túto liečbu pacientom za ťažké peniaze ponúkajú (zdravotné poisťovne ju nepreplácajú). „To, že z kmeňových buniek budeme raz pestovať kĺby, prsty, orgány alebo celé končatiny, som prvýkrát počul už v roku 1972. Čiastočne to je utópia a čiastočne fantázia. Ani jedno by mi až tak neprekážalo. Prekáža mi ten šarlatánsky boom, ktorého sa bohužiaľ chopili aj niektorí lekári,“hnevá sa prof. Dungl. „Hlavným zmyslom týchto zákrokov je vyberať od ľudí nekontrolovateľne peniaze.“
■ Aké sú skúsenosti s plazmaterapiou pri liečbe chrupavky kĺbu? Teda liečbe vlastnou plazmou?
Vo svete sa to skúša už dve desaťročia, ale stále je to brané ako experimentálna (teda nepreukazná) liečba, a preto zdravotné poisťovne v krajinách EÚ ani túto liečbu nepreplácajú. Niektorí ortopédi hovoria, že to funguje, niektorí, že čiastočne, väčšina to však úplne popiera. Podľa Českej ortopedickej spoločnosti nejde o metódu založenú na objektívnych faktoch, zároveň ju však ani nezakazuje. Avšak prevažuje názor, že lieči len symptómy, teda zápalové a bolestivé prejavy artrózy, a rozhodne nevedie k oprave (či dokonca k rastu) chrupavky.
■ Čo resurfacing, teda tzv. povrchová náhrada bedra, pri ktorej sa po obrúsení
„Aby bol kĺb vyživovaný, musí sa človek hýbať.“
nasadí na hlavicu stehennej kosti kovová „čiapočka“?
To je sľubný systém (ale nie pre každé bedro). Poškodená chrupavka sa iba obrúsi, na hlavicu sa nasadí čiapočka z odolného kovu a do pôvodnej jamky sa vloží nová z rovnakého kovu. Nemení sa teda celý kĺb, len trecie plochy. V podstate sa nezničí žiadna kosť. Napríklad škótsky tenista Andy Murray, bývalá svetová jednotka, s tým hrá už dva roky najväčšie svetové turnaje.
■ V akom veku by mali ľudia s bolesťami veľkých kĺbov premýšľať o umelej náhrade (totálna endoprotéza)?
Endoprotéza umožňuje ľuďom, ktorí trpia ťažkou artrózou, bezbolestný život. Priemerná životnosť umelého bedra je 12 až 15 rokov, umelého kolena o niečo viac, vydržať by malo minimálne 15 rokov. Sú však pacienti, ktorým umelé kĺby fungujú bez problémov dve aj tri desiatky rokov. A keď endoprotéza doslúži? „Už ju vieme vymeniť, a sme tak schopní udržať nebolestivé funkčné obdobie pokojne 30 až 40 rokov,“hovorí prof. Tomáš Trč. Reoperácia, teda výmena umelého kĺbu za iný, je však zložitejšia ako prvá operácia. Kosť má totiž tendenciu okolo implantátu atrofovať (postupne miznúť), takže s každou ďalšou operáciou je k dispozícii menej kosti, do ktorej je možné endoprotézu ukotviť.
■ Prečo niektorí ortopédi po operačnej výmene bedra alebo kolena predpisujú pacientom vitamín D?
Aby sa predišlo hrozbe infekčných komplikácií (hoci postihujú len asi 1 % pacientov). Vitamín D je pre imunitný systém dôležitý, najmä pre činnosť tzv. makrofágov, čo sú biele krvinky špecializované na likvidáciu baktérií. „Najneskôr do troch týždňov sa každá endoprotéza pokryje bio lmom. To je povlak z baktérií, ktoré sú väčšinou v ‚priateľskom vzťahu‘ s pacientom. Potom však záleží na vitalite a okolnostiach života daného jedinca, a tie môžu tento priateľský stav časom zmeniť na nepriateľstvo. To môže vyústiť tak do plazivého uvoľnenia endoprotézy z kostných lôžok, ako aj spôsobiť najzávažnejšie komplikácie, čo je bakteriálna infekcia endoprotézy,“vysvetľuje MUDr. Tomáš Novotný, prednosta Ortopedickej kliniky Krajskej zdravotnej – Masarykovej nemocnice v Ústí nad Labem.
■ Takže cesta k dlhšej životnosti endoprotéz povedie cez baktérie?
„Áno. Do budúcnosti bude ovplyvňovať prežitie cudzorodých materiálov v tele to, ako budeme schopní regulovať imunitnú odpoveď tela voči akýmkoľvek endoprotézam a ich okoliu. Pretože to, že sa endoprotéza uvoľní a rozbije, je vo veľkom počte prípadov dôsledok toho, že telo začne proti implantátu bojovať.“Skúšajú sa už snímače, ktoré by mali byť súčasťou endoprotézy a signalizovať nežiaduce zmeny, vývoj je však ešte len v začiatkoch.
■ Môže sa objaviť infekcia v kĺbe napríklad aj v dôsledku neliečeného zápalu zuba alebo iného zápalu kdesi v tele?
Áno. Ak sa infekcia napríklad zo zubov dostane krvným obehom do organizmu, môže sa uhniezdiť v tkanivách kdekoľvek v tele, pokojne aj v akomkoľvek kĺbe. Je to však skôr výnimočné.
■ Je kĺbová náhrada pre mladého pacienta z iného materiálu ako pre sedemdesiatročného?
Pokiaľ ide o mladého pacienta so zdravými kosťami, lekári väčšinou volia necementovanú náhradu. Tá je implantovaná do kosti bez použitia cementu a kosť potom do kovového implantátu prerastá. U starších ľudí sa uprednostňujú tzv. cementované náhrady. V šesťdesiatke je totiž už celkom bežná osteoporóza, teda rednutie kostí. A cement krehkejšiu kosť spevní vrátane voperovaného implantátu. Cementované kĺbové náhrady sú tiež častejšie pri kolenách, zatiaľ čo pri bedrách necementované.
■ Zatiaľ čo u nás sa viac menia bedrá, v USA, Austrálii či v arabských krajinách sa častejšie robia totálne endoprotézy kolien. Prečo?
Sú tam rozšírenejšie reumatické ochorenia, ktoré postihujú častejšie práve kolenné kĺby. A rolu hrá aj to, že je tam viac ľudí s obezitou, čo odnášajú zase hlavne kolená. Ďalším faktorom sú isté genetické rozdiely. Ázijčania či Afričania majú v priemere voľnejšie kĺby a väzy ako belosi. V Ázii aj vďaka tomu nie je artróza bedier takým rozšíreným problémom, takže sa operuje viac kolien.
Dobrý efekt pri bolestiach kolena a začínajúcej sa artróze má kyselina hyalurónová, aplikovaná lekárom priamo do kĺbu. Kyselina hyalurónová je totiž prirodzenou súčasťou tekutiny v kĺbe aj chrupavkovitej hmoty. Pri artróze sa však spotrebúva. Jej dodanie by teda malo hybnosť kĺbu aspoň na nejaký čas zlepšiť, aj keď postupujúcej artróze nezabráni.
„Životnosť endoprotéz ovplyvňujú baktérie.“