Z znanostjo podprta medicinska konoplja

Vse več držav po svetu legalizira in regulira uporabo konoplje v zdravstvene namene, kar pomeni, da imajo bolniki dostop do kakovostne, varne in učinkovite konoplje in izdelkov iz nje za zdravstveno rabo. Konopljo lahko dobijo na recept, jo kupijo ali celo gojijo za obvladovanje različnih telesnih in duševnih stanj. Kako je pri nas, smo se pogovarjali s primarijem Dušanom Nolimalom, zdravnikom, raziskovalcem in specialistom javnega zdravja ter pobudnikom sprejema deklaracije o načelih za regulacijo konoplje, ki jo je pripravil Mednarodni inštitut za kanabinoide (ICANNA) v sodelovanju z ameriškim združenjem zdravnikov in drugih zdravstvenih strokovnjakov (Doctors for Cannabis Regulation).

Ste med vodilnimi strokovnjaki, ki so najprej nasprotovali liberalizaciji rabe konoplje, zadnja leta pa ste spremenili stališče in poučujete druge strokovnjake, bolnike in javnost glede zdravljenja s konopljo. Zakaj ste spremenili svoja stališča?

Kot zdravnik in raziskovalec področja drog, ki si prizadeva za izboljšanje zdravja ljudi, sem vrsto let spremljal razširjenost rabe konoplje in drugih drog ter dejavnike tveganja in zaščite. Pri tem se naletel na določena vprašanja, ki jih nisem smel zastavljati. Če sem odkril kaj politično občutljivega, tega nisem smel objaviti. Videl sem, kako lahko napačne informacije o konoplji, ki so jih širile mednarodne organizacije in nacionalne vlade, vodijo tudi do neučinkovitih, potratnih in celo škodljivih politik. Poleg tega so se prikriti znanstveni dokazi o delovanju konoplje hitro kopičili, neznanstvene trditve o vplivu konoplje na zdravje pa so se nenehno pojavljale v medijih ter političnih in sodnih dvoranah, tako da so sčasoma že začele zveneti prav. Če smo raziskovalci želeli obdržati službo, smo morali biti tiho. Prepoved je veljala tudi za raziskovanje dobrodejnosti te rastline. Objavljali so se le podatki in informacije, ki so upravičevali ogromne izdatke in kolateralno škodo vojne proti drogam in konoplja je bila na preračunljiv način najbolj osovražena. Tako se je oblikovalo prepričanje, da je zelo škodljiva in brez koristi za zdravje.

Kdaj ste spremenili svoje mnenje?

V mlajših letih sem veliko potoval po vsem svetu in se vedno šel etnobotanika. Dokumentiral sem, kako v različnih kulturah in družbah dojemajo konopljo, kako ravnajo z njo in za kaj jo uporabljajo, npr. kot hrano, zdravila, kozmetiko, v obredih in kot mamilo. Štiri leta sem živel v ZDA, tudi v državah, ki so med prvimi legalizirale konopljo za bolnike. Intervjuval sem zdravstvene voditelje, strokovnjake, aktiviste, pridelovalce in bolnike. Kar sem odkril, je bilo res osupljivo. Ves čas sem pregledoval tudi znanstveno literaturo o tej temi. Še pred desetimi leti je bilo uporabo konoplje težko zagovarjati, saj smo brali le o njenih nevarnostih. A očitno nisem dovolj natančno pregledoval literature oziroma zastavljal pravih vprašanj. Nisem sledil prispevkom iz manjših laboratorijev v drugih državah, posebno v Izraelu in Braziliji, ki so se v tem času poglobili v raziskovanje endokanabinoidnih sistemov, farmakologije, nevroznanost in kanabinoide – konopljine učinkovine. Hkrati nisem verjel pozivom bolnikov, ki so po uporabi konoplje poročali o izboljšanju simptomov. Za stroko so bili to le rekreativni uživalci, ki bi v zdravstvenem sistemu želeli na lahek način priti do svoje droge. Zmotno sem verjel mednarodnim konvencijam in številnim organizacijam, ki so narekovale preganjanje uporabnikov. Mislil sem, da zagotovo imajo znanstvene dokaze o nevarnosti konoplje, da zato zanjo res ni mesta v medicini in da lahko po mili volji kratimo osnovne človekove pravice njenih uporabnikov. Vendar jih niso imeli. Spoznal sem, da veliko trditev, s katerimi se prepoved zagovarja, ni resničnih ali so polresnične in da je to še ne dovolj raziskano področje. Nekakšna pika na i so bile zbrane informacije o nepotrebnem trpljenju bolnikov, ki bi jim konoplja lahko pomagala, in zaprtih žrtvah vojne proti konoplji, ki so bili pogosto bolniki.

Omejiva se na trditve o tem, kako konoplja vpliva na človeške možgane, saj je tu med raziskovalci največ nestrinjanja.

Prosim, pogovarjajva se le o tako imenovani medicinski konoplji in ne mešajva zlorabe z uporabo v zdravstvene namene, ker se je to vedno pokazalo kot kontradiktorno in rušilno. Pri medicinski rabi so tveganja predvidljiva. Nasprotniki uveljavljanja konoplje v slovenski medicini želijo dokazati drugače. Veliko je izdelkov iz konoplje, npr. kanabidiol (CBD), ki se tržijo kot prehranska dopolnila, dejansko pa se uporabljajo za zdravstvene namene. Ti izdelki ne smejo biti psihoaktivni, vsebujejo lahko le zanemarljiv delež psihoaktivnega tetrahidrokanabinola (THC) in v smislu omamljenosti ne vplivajo na možgane.

Kaj menite o zdravljenju majhnih, tudi le nekaj let starih otrok s konopljo in kanabinoidi?

Verjetno mislite na zdravljenje epilepsije. Dobro poznam trpljenje otrok z epilepsijo in njihovih staršev, pa tudi skrb njihovih terapevtov. Pri trdovratnih epilepsijah imajo otroci tudi več sto napadov na teden. Vsak dan morajo jemati do sedem in več različnih zdravil, vendar jim pogosto ne uspe ustaviti napadov. Ta zdravila imajo tudi hude stranske učinke, nekateri jih ne prenašajo. Poznam primere, ko so starši priskrbeli konopljo z veliko vsebnostjo CBD, in ko so otroci to začeli jemati, so se njihovi možgani dovolj umirili, da so napadi izginili ali se zmanjšali na le dva ali tri na mesec. Ob srečanju s temi malimi bolniki spoznaš, da je od zdravnika neodgovorno, če jim konoplje ne ponudi kot dopolnilno zdravilo. Malo je dokazov, da bi moral biti strah pred vplivi na možgane ali odvisnostjo razlog za prepoved. Takim otrokom veliko bolj škodijo epileptični napadi, ki so lahko smrtno nevarni, kot tveganja, ki jih prinaša konoplja. Seveda imamo zdravniki

❞Pika na i so bile zbrane informacije o nepotrebnem trpljenju bolnikov, ki bi jim konoplja lahko pomagala, ter zaprtih žrtvah vojne proti konoplji, ki so bili pogosto bolniki.

zaradi mogočih vplivov na razvijajoče se možgane vedno pomisleke. Pri nekaterih najstnikih, ki so konopljo zlorabljali v nemedicinske namene, je to poslabšalo razmišljanje, spomin in učne funkcije še celo v odraslosti. Vendar študije niso prišle vse do enakega zaključka in težko je dokazati, da konoplja negativno vpliva na možgane, ker je treba upoštevati tudi genetiko, družinsko okolje, starost ob prvi uporabi, pogostost uporabe, prisotnost motnje zaradi uživanja konoplje, trajanje uporabe, pa tudi trajanje študije. Pri tistih, ki so začeli kaditi konopljo kot odrasli, niso potrdili opaznega padca IQ. Raziskovalci še preučujejo trajanje učinkov. Ampak vrniva se na področje rabe konoplje v medicini, kjer morajo biti tveganja predvidljiva.

Pri zelo mladih bolnikih z epilepsijo je torej konoplja lahko edina učinkovita rešitev pri določenih težavah. Razumljivo je, da je starše strah, da bi pri otroku z njo sprožili duševno motnjo. Kaj pa, če se mladi z nediagnosticirano duševno motnjo želijo z ulično konopljo samozdraviti, ne omamljati?

To je precej pomembna tema, saj je različic konoplje z veliko THC vedno več, prav tako pa raste zaskrbljenost glede zdravstvenih tveganj. Pri mladih nas vedno skrbi, da ne bi z uporabo konoplje sprožili psihoze ali povečali tveganja za shizofrenijo. Seveda se to zgodi redkim, ker mora imeti oseba genetsko predispozijo, torej je pomembna družinska anamneza. Zanimivo pa je, kar zadevo zelo zaplete, da lahko s konopljo v majhnih odmerkih dejansko zdravimo določena psihotična stanja in je zato celo nekako koristna pri shizofreniji. Poveča pa tudi tveganje za zgodnji pojav shizofrenije, čeprav menimo, da gre za to, da preprosto sproži bolezen, ki bi brez konoplje tako ali tako izbruhnila pozneje. Raziskave so tudi pokazale, da le manjšina razvije popolno psihotično bolezen v obliki shizofrenije ali bipolarne motnje, medtem ko večja skupina doživi kratkotrajne prehodne psihotične simptome, od nekaj ur do enega tedna, in si običajno opomorejo brez kakršnega koli posega.

V Sloveniji se uporabljajo zdravila, za katere je pristojni organ, Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), ovrednotil in potrdil njihovo kakovost, varnost in učinkovitost. Je medicinska konoplja med njimi ali ni?

Splošno pravilo je, da se v medicini uporabljajo zgolj zdravila z dovoljenjem za promet. Slovenija je v preteklih letih uvozila približno 20 kilogramov preparata iz konoplje letno. Večinoma je šlo za sintetične preparate, ki jih bolniki slabše prenašajo. Bolniki namreč trdijo, da imajo več stranskih učinkov in so manj učinkoviti, zato želijo preparate iz rastline konoplje, v kateri je na desetine kanabinoidov in drugih učinkovin, ki med seboj delujejo v sinergiji. Vendar ti izdelki še nimajo dovoljenja za promet. Dobijo se le na črnem trgu ali trgu prehranskih dopolnil. Uradniki sicer navajajo, da so bolnikom v Sloveniji že dostopna zdravila na bazi konoplje, kar ne drži, konoplje in naravnih ekstraktov še ni mogoče dobiti na recept.

Zakaj bi zdravniki predpisovali potencialno nevarno mamilo?

Konoplja naj bi bila v Sloveniji v letu 2017 opredeljena kot »zdravilo«, ker so jo na predlog MZ premestili v drugo skupino drog, kjer so rastline in snovi, ki so zelo nevarne zaradi hudih posledic, ki jih lahko povzroči njihova zloraba, se pa lahko uporabljajo v medicini. Vse pogosteje se dogaja, da bolniki prosijo zdravnika, naj jim predpiše posušene cvetove ali liste konoplje. Za zdravilo na recept pa je značilno, da ima prepoznavno učinkovino z znano močjo v svoji čisti obliki in dobro razumljeno farmakokinetiko, da je izdelano s konsistentno formulacijo, da so bile opravljene ustrezne raziskave ter da je bilo odobreno, da ima ugodno razmerje med koristmi in škodo. Iz konoplje so razvili že več zdravil na recept, vendar rastlina sama po sebi lahko vsebuje sto in več učinkovin nedoločene jakosti. Če bolniki in javnost pričakujejo od zdravnikov, da predpisujejo konopljo, potem naj najprej zahtevajo od vlade, da odstrani ovire za razvoj farmacevtskih izdelkov iz konoplje ali bolnikom dovoli gojenje konoplje za osebno uporabo. Tudi NIJZ in zdravniške organizacije bi morali podpirati ureditev regulacije uporabe konoplje v zdravstvene namene, kar še ne pomeni, da zagovarjajo njeno uporabo za rekreativno omamljanje. Slovenija kljub delni legalizaciji konoplje za medicinske namene nima nacionalnega programa, ki bi bolnikom zagotavljal konopljo farmacevtske kakovosti in standardizirane kanabinoidne sestave.

Koliko zdravnikov pri nas je pripravljeno bolnikom predlagati oziroma predpisati medicinsko konopljo kot del dopolnilnega zdravljenja?

V raziskavi iz leta 2016 je približno polovica zdravnikov odgovorila, da bi predpisali konopljina zdravila, a da hkrati slabo poznajo medicinske indikacije za njihovo predpisovanje in da bi želeli več izobraževanj s tega področja, saj dopuščajo možnost, da bi bila medicinska konoplja lahko ustrezno in učinkovito zdravilo pri nekaterih obolenjih. A je danes večino strah. Bojijo se celo odvzema licence, kar je, mimogrede, pravno popolnoma napačno. Nihče ti danes ne bi smel vzeti licence, če cvetove konoplje le priporočaš in upoštevaš terapevtske indikacije, kontraindikacije, pravilno odmerjanje, neželene učinke ter upoštevaš vse previdnostne ukrepe.

Kot specialist javnega zdravja svetujete strokovnjakom in predstavnikom vlade o tem, kako je lahko medicinska konoplja učinkovita za zdravljenje najrazličnejših stanj. Svetujete tudi bolnikom v različnih okoliščinah. Del svetovanja so med drugim informacije o terapevtskih indikacijah. Za katere indikacije gre?

Konoplja lahko naredi marsikaj, ni pa čudežna rastlina, ki bi pomagala vsakomur za vsa bolezenska stanja. Poskušam ločevati odobrena področja uradne uporabe zdravil na podlagi konoplje od tipičnih zdravstvenih stanj, pri katerih jih nekateri zdravniki neuradno tudi priporočajo. Če sklepam po svojih pogovorih z bolniki in kolegi, je verjetno najpogostejša indikacija bolečina. Mnogi bolniki sami dopolnjujejo običajna zdravila proti bolečinam s konopljo. Klinično dokazana področja uporabe konoplje so še slabost in bruhanje, povezano s kemoterapijo, posebne trdovratne oblike epilepsije, multipla skleroza ter zmanjšan apetit, izguba telesne mase, povezana tudi z aidsom. Vendar so terapevtske indikacije še mnogo širše, a niso podprte z vsemi kliničnimi dokazi.

Nekateri zdravniki smo prepričani, da je treba v primeru konoplje standard dokazov, ki so randomizirana kontrolirana preizkušanja, nadomestiti z različnimi pristopi, ki vključujejo celotne baze dokazov.

Od ugodnih rezultatov randomiziranih kontroliranih preizkušanj (RCT) je odvisno, ali bo neko zdravilo dobilo dovoljenje za promet, postalo registrirano. Kaj so RCT?

RCT so dolgo veljala za zlati standard dokazov, a so bila postavljena na nezaslužen piedestal. Njihovo pojavljanje na vrhu hierarhije dokazov ni vedno primerno. Nadomestiti jih je treba z različnimi pristopi, ki vključujejo analizo celotne baze dokazov, posebno mnenja bolnikov ali izkušenih terapevtov. Pristojni organi za zdravila, pri nas je to JAZMP, bi morali strokovno vrednotiti kakovost, varnost in učinkovitost tudi na podlagi teh dokazov. Izjavi, kot sta »nezadostni dokazi o učinkovitosti« ali »preveč je nevarno«, sta pogosti pri zavračanju rabe konoplje v medicini. Zdravniki navajajo pomanjkanje RCT kot razlog za nepredpisovanje konoplje, a nekateri menimo, da je sklicevanje na pomanjkanje RCT neustrezno. Že dolgo smo na mrtvi točki, čeprav obstaja več kot 50 zdravil ali indikacij, ki jih je Evropska agencija za zdravila licencirala brez podatkov RCT. Raziskovalci svetujemo nove pristope, ki so primernejši za vrednotenje kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravilnih rastlin, kot je konoplja. Rezultati, o katerih poročajo bolniki, dajejo večji poudarek bolnikovemu življenju. Tudi farmakoepidemiologija, opazovalne raziskave in študije primerov so na bolnika osredotočeni pristopi za preučevanje učinkovitosti zdravil v resničnem svetu. Študija primera je končno jedro medicinske prakse, saj se vsakič, ko se priporoči zdravljenje s konopljo, izvede poskus. Pri nekaterih bolnikih poskus deluje, pri drugih ne, bolnik se ne odzove ali pa neželeni učinki konoplje prevladajo nad terapevtsko koristjo. Ti pristopi spoštujejo bolnikove vrednote in izkušnje ter so tudi veliko cenejši kot pristopi RCT, ki so dragi in zamudni ter si jih lahko privoščijo le velike farmacevtske korporacije.

Pravite, da so še drugi razlogi za odpor zdravnikov, da v medicinski praksi ne priporočajo in predpisujejo konoplje.

Eden od razlogov je, da so renesanso konoplje v medicini sprožili bolniki in aktivisti za njeno legalizacijo. Sprejetje konoplje v arsenal zdravil, ki ga ima zdravnik na voljo za zdravljenje, bi pomenilo, da imajo bolniki in aktivisti več znanja o konoplji kot zdravniki. Kljub več kot desetletnim zahtevam, naj imajo bolniki svojo besedo v zdravstveni praksi v Sloveniji, je bil dosežen majhen napredek. Medicinska stroka se je več kot pol stoletja osredotočala zgolj na tveganja konoplje s trditvami o škodljivosti, vključno z manjšim inteligenčnim količnikom, shizofrenijo, pljučnim rakom, moško neplodnostjo. Čeprav so bile trditve v veliki meri ovržene in je takšne posledice puščala kvečjemu zloraba konoplje, mnogi zdravniki tega morda še vedno ne vedo.

V člankih večkrat napišete, da konoplja ni vhodna droga oziroma ni dejavnik tveganja za nastanek odvisnosti od drugih drog, ampak bi bila lahko v resnici neke vrste izhodna droga oziroma zdravilo.

Imamo veliko raziskav, ki kažejo, da gre za izhodno drogo oziroma zdravilo za izhod iz vsaj dveh glavnih kategorij zdravil. Eno so protibolečinska zdravila, predvsem opioidi, drugo pa hipnotiki ali uspavala. Tu govorimo o visoko kakovostnih študijah, objavljenih v vodilnih medicinskih revijah v zadnjih nekaj letih. Imamo podatke, zbrane v državah, ki so in ki niso legalizirale medicinske konoplje, in jih med seboj primerjamo. V državah, ki so jo legalizirale, se je uporaba protibolečinskih zdravil in uspaval močno zmanjšala. Zmanjšala se je tudi poraba alkohola. Nakazuje se manjša poraba antidepresivov in anksiolitikov. Govorimo o velikem upadu. S substitucijo bi lahko preprečili tudi več kot 30 odstotkov smrti zaradi predoziranja z opioidi. Ukrepanje spet ovira pomanjkanje podatkov RCT.

To je neverjetno.

Da, neverjetno, ampak premalo dokazano za medicino … Tudi osebno težko razumem, zakaj se o tem ne razpravlja. Na primer, kako bi legalizacija vplivala na pitje alkohola? Bi se pitje zmanjšalo, ker ljudje alkohol nadomeščajo s konopljo, ali se bi povečalo, ker se konoplja in alkohol lahko dopolnjujeta? Odgovori na ta vprašanja imajo pomembne posledice za zdravstvene sisteme in davčne prihodke. Na žalost še nimamo dovolj odgovorov. Ampak o tem ne poročajo le bolniki, ki uporabljajo družbene medije za izmenjavo izkušenj z drugimi bolniki ali terapevti. Imamo začetne kakovostne raziskave, ki so jih izvedle različne institucije v več različnih državah. Rezultati vedno znova kažejo na manj škode pri rabi opioidov, uspaval in alkohola tam, kjer je konoplja legalno dostopna. Vendar oblikovalci politik javno še ne razpravljajo o legalizaciji konoplje kot eni izmed možnih strategij za zmanjševanje škode pri rabi teh snovi.

Zaslediti je mogoče tudi špekulacije, da bi lahko konoplja pomagala bolnikom s covidom-19. Obstajajo podatki, ki temeljijo na dokazih?

Podatki v tujini so, zaradi znanih razlogov bo le malo dlje trajalo, da bodo prišli na dan. Raziskuje se načine, kako bi konoplja potencialno lahko učinkovala. Nad odzivom prejšnje vlade sem bil vidno razočaran zaradi politizacije znanosti in kaznovalne politike institucije za javno zdravje. Mnogi smo pravočasno opozarjali, da dolgoročne posledice covida ne bodo kronične bolezni dihal, temveč psihiatrične težave. Medicinska konoplja bi lahko igrala pomembno vlogo prav pri spopadanju s psihičnimi težavami.

Imamo porast števila zdravstvenih delavcev in ljudi, ki so preboleli covid-19, s postravmatsko stresno motnjo (PTSM). Nimamo dobrih rešitev za PTSP, konoplja pa je potencialno zdravilo, ki lajša tesnobo, ponavljajoče se nočne more, prebliske in slab spanec. Zakaj ne začnemo preizkušati kakovostnih izvlečkov CBD iz konoplje pri teh ljudeh? Birokracija je odgovorna, da bolniki nimajo lažjega dostopa do konoplje in tudi za pomanjkanje raziskav, saj je razvoju nastavila prevelike ovire.

Evropski parlament je že februarja 2019 pozval k skupnemu evropskemu pristopu k uporabi medicinske konoplje in povečanju sredstev za znanstvene raziskave. Kako je to vplivalo na raziskovalno-razvojno dejavnost v Sloveniji?

V tej resoluciji so poslanci evropskega parlamenta pozvali k oblikovanju pravne deinicije konoplje v medicinske namene, se zavzeli za povišanje sredstev za raziskave in razvoj uporabe konoplje v medicinske namene ter predlagali, da se dokazano učinkovita zdravila iz konoplje vključijo v sistem soinanciranja iz sistemov zdravstvenega zavarovanja. Poslanci so tudi menili, da bi imel jasen pravni okvir na tem področju pozitivne učinke na kakovost izdelkov iz konoplje in njihovo primerno označevanje, s čimer bi bolnikom zagotovili varnejši dostop do zdravil. Ob tem pa je treba posebej zaščititi mladoletne osebe in nosečnice. Kmalu zatem nas je zajela pandemija covida-19 in pri nas se na področju znanstvenih raziskav rabe konoplje v medicini, ki bi jih podprla država, ni zgodilo skoraj nič.

Bi še kaj dodali?

V času čakanja na mrtvi točki je pomemben pogovor med zdravnikom in bolnikom, ki se samozdravi s konopljo in želi izvedeti več, vendar mu je nerodno ali ne ve, kako naj o tem obvesti zdravnika, ker se boji, da ga bo grajal ali kritiziral. Moj nasvet bolnikom je, da so popolnoma odkriti do svojih zdravnikov. Naj jim povedo, da menijo, da je to del njihovega zdravljenja, in da pričakujejo, da bodo o tem poučeni. Zdravnikom pa svetujem, da ne glede na to, ali so za, nevtralni ali proti konoplji, bolnikom prisluhnejo, čeprav za večino simptomov še nimamo dovolj kliničnih raziskav oziroma zlatega standarda dokazov o koristih in tveganjih konoplje za medicinske namene. Zdravniki se moramo o njenih potencialnih koristih bolje izobraziti, biti do bolnikov odprti in jih predvsem ne obsojati. V nasprotnem primeru bodo informacije poiskali drugje, pri manj zanesljivih virih, konopljo pa bodo še naprej uporabljali, le povedali nam ne bodo.

Večina zdravnikov zna komunicirati le o mogočih negativnih učinkih konoplje, ki jih sicer ne smemo zanemariti. Ampak če strašimo, mislim, da to vodi v zavrnitev teh informacij. Demoniziranje konoplje se je v javnosti izkazalo kot škodljivo. Zdi se mi zelo pomembno, da zdravniki bolnikom in javnosti posredujemo podatke, ki nakazujejo, kakšna so tveganja, povezana z redno uporabo konoplje, ter tudi kakšne so lahko koristi, brez pretiravanja. Molčati o samozdravljenju s konopljo bi pomenilo izogniti se vpogledu v dejansko stanje premnogih bolnikov v naši državi in kot noj vtakniti glavo v pesek pred novimi izzivi v medicini.