Zdravilo, ki odpira nova vrata
Demenca ni ozdravljiva, novo zdravilo pa lahko upočasni njeno napredovanje
O demenci danes govorimo kot o tihi epidemiji sodobnega sveta. Zdravila zanjo ne poznamo, je pa mogoče ob zgodnjem diagnosticiranju in ob pomoči jemanja obstoječih zdravil njeno napredovanje nekoliko zamejiti. Če zanemarimo osebne zgodbe svojcev ljudi z demenco, o bremenu bolezni pričajo gole številke in napovedi za prihodnost: po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije iz septembra lani živi z demenco približno 55 milijonov ljudi po vsem svetu, do leta 2040 pa naj bi se številka še podvojila.
(Pre)pozno do nevrologa
Diagnosticiranje bolezni, kot je demenca, že v običajnih razmerah traja nekaj let, stanje pa se je s pandemijo covida-19 le še poslabšalo, kar v svoji ambulanti opaža tudi prof. dr. Zvezdan Pirtošek, predstojnik katedre za nevrologijo na ljubljanski medicinski fakulteti in dolgoletni predstojnik kliničnega oddelka za bolezni živčevja UKC v Ljubljani. V splošnem ljudje do nevrologa, kamor praviloma bolnika pot vodi prek napotila družinskega zdravnika, danes pridejo prepozno. »Večina bolnikov, ki jih danes videvam v svoji ambulanti, ima namesto možganov pogorišče – veliko prej bi morali priti,« je povedal Pirtošek. Družinski zdravnik Primož Kus pritrjuje, da preteče kar nekaj let, preden ljudje pridejo v ambulanto družinske medicine s subjektivno pritožbo o težavi, kot je pozabljivost, ali na spremembo opozorijo svojci, morda pa spremembo pri pacientu, ki redno hodi v ambulanto, opazi tudi družinski zdravnik. »O demenci bi se morali več pogovarjati in jo detabuizirati. Potem bi verjetno tudi posameznik prej prepoznal znake in prišel do nas.« Želi si, da bi družinski zdravniki imeli večje možnosti za testiranje ljudi s sumom na demenco in tudi njihovo zdravljenje. »Sedaj lahko družinski zdravnik samo opozarja in napiše napotnico za nevrologa in psihiatra, ki naj bi začela zdravljenje.« Odnos do te nevrodegenerativne bolezni, katere vzroka še vedno ne poznamo, se sicer spreminja: mlajše generacije so vse bolj ozaveščene, posledično ljudje prej iščejo pomoč. Danes je višji odstotek ljudi, starih 50 ali 60 let, ki začutijo, »da je nekaj narobe«, in jim sistem odpre vrata na osnovi poznavanja mehanizma poteka bolezni, ki kaže, da se lahko nabiranje škodljivih beljakovin v možganih začne že desetletja pred pojavom prvih znakov demence.
V slovenskem združenju za pomoč pri demenci Spominčica so pred časom ocenili, da bi lahko v letu 2050 osebe z demenco sestavljale kar 3,4 odstotka celotnega prebivalstva Slovenije. Po neuradnih podatkih naj bi z demenco pri nas živelo okoli 35.000 ljudi – kako zanesljiva je številka, ne vemo, sploh v luči podatka, da kar 75 odstotkov ljudi z demenco ostane brez diagnoze.
V Evropo le eno zdravilo
Na področju diagnosticiranja bolezni je sicer v zadnjem desetletju prišlo do več premikov, razviti so bili novi presejalni testi za zgodnje odkrivanje demence, medtem ko je bil manj navdušujoč napredek pri odkrivanju novih zdravil – v ZDA so na odobritev novega zdravila proti alzheimerjevi bolezni čakali kar 18 let. O novih zdravilih za demenco in rezultatih študije novih presejalnih testov BDI za zgodnje odkrivanje demence so minuli teden spregovorili strokovnjaki na dogodku slovenskega nevroznanstvenega podjetja BrainTrip. Razprava o novih zdravilih za demenco je z obujeno močjo zaživela v zadnjih dveh letih, ko je Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) odobrila najprej zdravilo aducanumab in nedavno še lecanemab. Obema je skupno, da imamo prvič v zgodovini zdravljenja demence zdravilo, ki vpliva na mehanizem bolezni – izplavljanje škodljivih beljakovin iz možganov –, s čimer sta zdravili odprli popolnoma nova vrata pri možnem izhodu iz te bolezni, je pojasnil prof. dr. Pirtošek. Dosedanja zdravila so namreč delovala predvsem na kemične prenašalce v možganih, njihov učinek pa je skromen: tretjini bolnikov pomagajo pri določenem izboljšanju, pri drugi tretjini za nekaj let stanje le stabilizirajo, pri tretji skupini pa učinka ni. Nad postopkom odobritve zdravila aducanumab leži sicer senca kontroverznosti, o kateri je bilo mogoče veliko prebrati v medijih ter tudi v konec lanskega leta objavljenem poročilu odbora predstavniškega doma za energijo in trgovino, ki je ugotovilo napake v postopku med FDA in ameriškim biotehnološkim podjetjem Biogen. V poročilu je izpostavljena tudi visoka cena zdravljenja z aducanumabom, ki je bila sprva postavljena na 56.000 dolarjev (ali 51.500 evrov) za bolnika na leto, danes pa v povprečju znaša 28.200 dolarjev ali skoraj 26.000 evrov na leto. Aducanumab v Evropski uniji ne bo na razpolago, saj Evropske agencije za zdravila (EMA) dokazi o klinični učinkovitosti zdravila niso prepričali in ga ni odobrila za uporabo.
Drugačna je zgodba z lecanemabom, za katerim stojita podjetji Eisai in Biogen. Po besedah Zvezdana Pirtoška zdravilo, ki odlično izplavlja amiloid iz možganov, ne izboljša in ne zaustavi bolezni, je pa učinkovito pri upočasnitvi upadanja kognitivnih sposobnosti pri bolnikih z alzheimerjevo boleznijo. Iz rezultatov študije, ki je v obdobju 18 mesecev zajemala skoraj 1800 ljudi v starosti od 50 do 90 let, od katerih je polovica prejemala novo zdravilo, polovica pa placebo, izhaja, da se je pri prejemnikih novega zdravila za 27 odstotkov upočasnila hitrost napredovanja bolezni. »Morda se to ne zdi veliko, ampak to je primerljivo z nekaterimi drugimi zdravili, ki jih imamo v medicini, denimo za amiotrofično lateralno sklerozo (ALS) in nekatera rakava obolenja. Veliko nam pomeni, da bolnik kakovostno živi še dve, tri leta,« je dodal nevrolog.
Ima pa zdravilo tudi resne stranske učinke, imenovane ARIA (z amiloidom povezane slikovne nenormalnosti), ki se kot krvavitev v možganih ali oteklina pokažejo pri slikanju z magnetno resonanco. Pri večini prejemnikov zdravila je to opazno le na sliki, so pa poznani tudi primeri, ko je prišlo do krvavitev in otekline. »Pomembno je, da bolnika, ki prejema to zdravilo, spremlja nevrolog in uvede slikanje z magnetno resonanco dvakrat na leto,« je pojasnil nevrolog Pirtošek, ki pričakuje, da bo agencija EMA uporabo lecanemaba odobrila. Odprto je še vprašanje, kdo bo upravičen do uporabe tega relativno dragega zdravila v Evropi. V ZDA leto dni zdravljenja s tem zdravilom stane 26.500 dolarjev za bolnika ali dobrih 24.000 evrov. To bo velik izziv za posamezne družbe, priznava prof. dr. Pirtošek in dodaja, da bo kriterije sprejela vsaka družba posebej glede na ekonomske in druge zaveze.
Novo orodje za zgodnje diagnosticiranje?
Zanimivi so tudi rezultati lani izvedene študije brezplačnih presejalnih testov za zgodnje odkrivanje demence v sklopu projekta Pomni. Poleg petih mednarodno sprejetih psiholoških testov za demenco, ki jih zdravniki že uporabljajo za ocenjevanje spominskih in spoznavnih funkcij bolnikov, so vključili tudi novi test BDI domačega nevroznanstvenega podjetja BrainTrip, ki deluje na osnovi meritve električne aktivnost možganov. Test BDI je pokazal dobro primerljivo natančnost z dosedanjimi uveljavljenimi psihološkimi testi, s čimer je prestal prvi test učinkovitosti, je dejal Jurij Dreo, soustanovitelj podjetja BrainTrip, kjer upajo, da bodo z nadaljnjim delom in razvojem novorazvita orodja, kot je test BDI, v prihodnje lahko v pomoč zdravnikom z dodatnimi informacijami, do katerih sedaj niso zlahka dostopali. V študiji je sicer sodelovalo 412 ljudi, od katerih se jih je 250 prijavilo iz širše populacije, preostali so prišli iz domov za starejše, njihova povprečna starost pa je znašala 78 let.
Ob tem velja poudariti, da noben test za demenco sam po sebi ne zmore zagotovo potrditi ali ovreči prisotnosti bolezni. Ključnega pomena je, da se rezultate vsakega presejalnega testiranja primerno interpretira in postavi v kontekst celotnega zdravstvenega stanja – to pa lahko naredi le zdravnik, so poudarili pri BrainTripu.
Populacijsko presejanje (še) ni smiselno
O novostih na področju zdravil in testiranja se pojavlja vprašanje o smiselnosti presejalnega testiranja. Zvezdan Pirtošek je v razpravi še poudaril, da za zdaj sicer ni dovolj študij in dokazov, ki bi govorili v prid širokemu presejalnemu testiranju za demenco. Dreo je dodal, da je smiselno potegniti ločnico med širokim/populacijskim presejalnim testiranjem za demenco (po vzoru na primer presejalnega odkrivanja raka debelega črevesja), kjer se k sodelovanju vabi vse ljudi nad določeno starostjo, ter med bolj ciljanim presejalnim testiranjem za demenco, ki se ga že danes izvaja, predvsem pri specialistih družinske medicine in nevrologih. »Ciljano presejalno testiranje je pri demenci bolj na mestu in ga priporočajo številne mednarodne organizacije. Razvoj novih orodij, kot je morda tudi test BDI, pa je namenjen predvsem olajšanju takega ciljanega presejalnega testiranja in povečanju njegove natančnosti.« Tudi študije v Južni Koreji, ki naj bi bila po besedah Jurija Drea za zdaj edina država, ki se je odločila za široko populacijsko presejanje, kažejo na omejene učinke: ni ne močnih pozitivnih učinkov ne močnih negativnih učinkov. Sicer pa je ena od težav širokega presejanja lažno pozitiven ali lažno negativen test, kar je pomembno sploh v luči dejstva, da le z enim testom bolezni ne moremo ne ovreči ne potrditi, z lažno pozitivnimi testi pa bi zdravstveni sistem preplavili s pregledi ljudi, ki demence sploh nimajo.