Avances en anticogulación: situación en España

Han transcurrido ya varios años desde la introducción de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) para la prevención del ictus y otros fenómenos tromboembólicos en los pacientes con fibrilación auricular no valvular. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre fibrilación auricular de las distintas sociedades científicas, incluyendo las de la Sociedad Europea de Cardiología, asumidas por la Sociedad Española de Cardiología, señalan la superioridad de estos fármacos sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK) (Sintrom, Warfarina) y recomiendan la utilización de los primeros de forma preferente a los AVK.

Sin embargo, y debido posiblemente en gran parte al contenido del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de estos fármacos, y a los subsiguientes visados, muy restrictivos para su uso, la utilización de estos fármacos en España es muy baja, e inferior a la de los países de nuestro entorno. En concreto, la tasa de uso de ACOD en los países de la Unión Europea sobre el total de anticoagulantes orales es, como media, del 64%, con países como Alemania, Bélgica, Noruega o Grecia por encima del 80%. E incluso naciones tan próximas a nosotros como Portugal (78%), Francia (66,5%) e Italia (66%) están por encima de los dos tercios del total. Esto

«La tasa de uso de nuevos anticoagulantes orales en la UE sobre el total es, como media, del 64%»

contrasta de forma muy marcada con los datos de nuestro país, donde dicha tasa es del 40,4%, sólo por encima de la República Checa e incluso superada por países como Rumanía (52,1%), Polonia (64,8%) o Eslovaquia (54,2%). Esta situación supone un aumento del riesgo para los pacientes, existiendo asimismo una gran variabilidad entre las distintas comunidades autónomas e incluso dentro de cada región o provincia española.

En estos años, y desde la elaboración del citado IPT, el efecto favorable de los ACOD, superior en eficacia y seguridad al de los AVK, se ha visto reforzado por los siguientes hechos:

1. Publicación de numerosos metaanálisis y estudios de vida real con cientos de miles de pacientes, tanto en EE UU como en Europa, que coinciden todos, sin ninguna evidencia contraria, en la superioridad de los ACOD sobre los AVK, reduciendo los ictus y hemorragias graves (sobre todo las intracraneales) de forma significativa.

2. Cantidad de trabajos sobre la situación de la calidad del control de la anticoagulación con AVK en España, publicados en revistas científicas de alto impacto, demuestran que en torno al 50% de los pacientes que reciben estos medicamentos en nuestro país están mal anticoagulados, con tiempos en rango terapéutico menores del 60-65%, con el consiguiente aumento del riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos para los pacientes.

3. Publicación de investigaciones en situaciones específicas muy frecuentes en la práctica clínica (pericardioversión, periprocedimientos de ablación o cateterismos cardíacos, implante de dispositivos) que sin ninguna discrepancia respaldan esos resultados favorables de los ACOD.

4. Estudios muy recientes en pacientes con mayor riesgo de hemorragias graves, como aquellos que precisan anticoagulantes y tratamiento antiagregante plaquetario, tras presentar un síndrome coronario agudo y/o el implante de stents coronarios, demuestran claramente una mayor seguridad de los nuevos anticoagulantes frente a los AVK.

5. Por último, estudios epidemiológicos poblacionales muy recientes sugieren la reducción de la incidencia de ictus en la población general en relación con el mayor uso de los nuevos anticoagulantes.

6. Además, todas las investigaciones fármacoeconómicos han demostrado una adecuada relación de coste-efectividad para los estos fármacos.

Estos discordantes datos entre el uso de ACOD en España y en el resto de países europeos son sistemáticamente criticados por la comunidad científica internacional por la falta de seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia anteriormente comentada, y atentan contra la calidad de la asistencia en España a los enfermos con fibrilación auricular no valvular.

Así mismo, como se ha comentado, existe una notable variabilidad en el uso de ACOD en las distintas autonomías, e incluso entre distintas provincias y áreas de salud dentro de cada comunidad. Como ejemplo, mientras regiones como Cantabria (58,7%) están muy próximas a la media europea, nueve de ellas no superan o rozan el 30%. Esto claramente es un grave atentado a la equidad de nuestro sistema que debe ser puesto de manifiesto.

La Sociedad Española de Cardiología, al igual que otras sociedades científicas, ha denunciado esta situación de forma reiterada y ha intentado modificar, a través del diálogo, con argumentos médicos, con los organismos responsables, este grave problema, aunque con escaso éxito hasta el momento, ante la falta de respuesta de las autoridades responsables. Estas normativas, no solo han creado una situación de acceso a los ACOD no homogénea ni equitativa en el territorio nacional e incluso a veces dentro de una misma comunidad autónoma, sino que también ponen trabas a la adecuada anticoagulación de inicio en nuestros pacientes. Esta debe hacerse conforme a las recomendaciones de las guías de práctica clínica y de forma similar al entorno europeo.

No parece prudente ni tampoco correcto ir en contra de la ingente evidencia científica que garantiza una anticoagulación eficaz y más segura a nuestros enfermos con los ACOD, sobre todo cuando como hemos señalado anteriormente ya disponemos de trabajos que evidencian la disminución de la incidencia de ictus con su empleo. Para conseguir el mayor beneficio para nuestros pacientes es necesario romper estas barreras que se oponen a la libre elección por los profesionales sanitarios de la mejor alternativa para sus enfermos con fibrilación auricular, y que esto no se vea coartado por criterios economicistas y administrativos que pongan en riesgo dicho beneficio.

«En torno al 50% de los pacientes que reciben los fármacos tradicionales en nuestro país está mal controlado»

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