ASÍ SE ACORRALA LA ENFERMEDAD
Viejas y nuevas estrategias y tratamientos para acorrarlar al enemigo
UTILIZAR LAS DEFENSAS
«Si hace solo siete años hubiéramos pronosticado los resultados que estamos teniendo con la inmunoterapia nos habrían tachado de locos y, probablemente, con razón». Ignacio Melero, investigador del CIMA, resume así el renacer de una vieja forma de tratar el cáncer, abandonada hace más de un siglo y que hoy es una de las grandes bazas de la medicina.
En lugar de atacar directamente las células tumorales como hace la quimioterapia tradicional se sirve de las defensas naturales del organismo para combatir al enemigo desde dentro. La idea no es nueva, pero fracasó en el primer intentó y se abandonó. Entonces llegó el turno de la quimioterapia y radioterapia, tan efectivas como agresivas porque aniquilan tanto las células tumorales como las sanas.
El estadounidense James P. Allison fue el primero en conseguir que aquella vieja idea de la inmunoterapia funcionara y consiguió eliminar las células cancerosas de manera específica. Este investigador de la Universidad de Texas demostró que bloqueando una molécula llamada CTLA-4 se desencadenaba una reacción inmunológica capaz de destruir las células tumorales. Solo tres años después de dar este paso en el laboratorio se aprobó en 2011 el primer fármaco oncológico basado en la actividad del sistema inmune contra el melanoma, el cáncer de piel más agresivo. En pacientes desahuciados demostró tasas de supervivencia de hasta diez años.
Desde entonces la inmunoterapia se ha convertido en la protagonista de la mayoría de los congresos de oncología. Con la misma base se han desarrollado diferentes mecanismos de acción: vía vacunas, manipulando los glóbulos blancos de los pacientes con más actividad antitumoral, o neutralizando los frenos del sistema inmunológico. Ya no se trata solo el melanoma, también los linfomas, el cáncer de pulmón, los de vejiga y de cabeza y cuello. De momento, se está utilizando en los tumores más avanzados y difíciles de tratar. Y se explora su posible aplicación en cáncer de mama, próstata o de páncreas, aunque aún los resultados son inciertos.
La semana pasada el propio Allison, que acaba de recibir uno de los prestigiosos premios de la Fundación BBVA por estas investigaciones, reconocía que la inmunoterapia no curará todos los tipos de cáncer, «pero sí formará parte del arsenal terapéutico contra muchos tipos, en combinación con quimioterapia y/o radioterapia».
En poco tiempo, « la inmunoterapia ha supuesto un tsunami terapéutico que rápidamente se ha incorporado al tratamiento de nuestros pacientes; no solo por su eficacia sino también por su tolerancia», recuerda Emiliano Calvo, responsable de la unidad de fase I de oncología en los hospitales HM. Unas de sus grandes ventajas es la menor presencia de efectos secundarios. Ahora funciona en un porcentaje de pacientes con enfermedad avanzada « pequeño, pero real», recalca Calvo. «Pasados los años desde el inicio del tratamiento siguen con su enfermedad controlada, sin reaparecer y es probable que estén curados. Esto es algo que solo conseguíamos de manera excepcional. Así que, sí, supone una revolución terapéutica», asegura.
No solo hay éxitos que destacar en esta forma inteligente de tratar el cáncer. Hay también muchas sombras. Mientras algu-
nos enfermos experimentan curaciones casi milagrosas, en otros con las mismas características no se observa respuesta. Y aún no se sabe por qué. El inmunólogo del CIMA, Ignacio Melero, cree que aún hay muchos factores desconocidos que explican la variabilidad en la respuesta al tratamiento. Aunque ahí puede estar la clave del éxito. «Sabemos que existe una relación muy interesante con el número de mutaciones del tumor y una compleja pero estadística relación con la composición de la flora bacteriana intestinal del enfermo, aún difícil de explicar. Sospechamos también que la variabilidad genética entre los pacientes puede ser importante » , señala. Otra vía a explorar es indagar si este tratamiento antes de extirpar el tumor puede ser una buena baza para el enfermo.
Cuando se respondan todas estas preguntas se podrá saber de antemano qué pacientes son buenos candidatos a esta terapia y cuales no. C
EMILY Y LA LEUCEMIA
El nombre de Emily Whitehead ha quedado para siempre vinculado a la leucemia y a una terapia génica experimental con un nombre poco pegadizo: CAR-T. Emily fue el conejillo de Indias de esta terapia que ha cambiado el pronóstico de muchos enfermos. El CAR-T es una variante de la inmunoterapia. Consiste en reprogramar genéticamente las células inmunitarias del en- fermo para que después las defensas naturales puedan reconocer y atacar a las células tumorales. La revista «Nature» destacó el año pasado este tratamiento como uno de los grandes avances de 2017. En España existen ya varias Emilys. El Hospital Clínic de Barcelona ha puesto en marcha un ensayo clínico de 10 pacientes con linfoma o leucemia linfoblástica aguda de 2017 con un CAR-T «made in Barcelona».
DETECTARLO EN SANGRE
El término biopsia líquida puede que no le diga mucho. Quizá le suene, aunque le cueste explicar claramente en qué consiste. Pero si le decimos que bastará con hacer un simple análisis de sangre para detectar si en su organismo se está gestando un tumor, seguro que sus dudas se despejan. Esta es una de las aplicaciones de la llamada biopsia líquida, la detección de células tumorales circulantes en la sangre de los pacientes cuando el tumor aún es invisible por otros medios. La técnica está llamada a revolucionar el diagnóstico precoz del cáncer y también a poner fin a las dolorosas e incómodas biopsias (tomas de tejido) para analizar el tumor.
Es una auténtica revolución. Si logra perfeccionarse podría acabar en los próximos años con las mamografías o las incómodas colonoscopias. También ofrecería un test
de detección precoz para tumores como los de páncreas o ovarios, para los que ahora no existe ninguna prueba de identificación temprana. De momento, ya se ha desarrollado un test que detecta con un único análisis hasta ocho tipos de cáncer. Los resultados se acaban de publicar en la revista «Science».
El análisis se llama «CancerSeek» y se ha probado en más de un millar de pacientes para detectar algunos de los tumores más comunes: mama, colon, pulmón, ovario, hígado, estómago, páncreas y esófago. Una de las ventajas de esta prueba es que no arrojaría casi ningún falso positivo y tendría un coste asumible, al menos como algunas de las pruebas que ya se están utilizando. El precio de este test cuesta unos 500 dólares, una cifra inferior a una colonoscopia, por ejemplo.
INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Regina Barzilay, profesora del Laboratorio de Ciencias de la Computación y «gurú» del Instituto Tecnológico de Massachusetts ( MIT) decidió cambiar todo el enfoque de su trabajo en la consulta de su médico. Hace cuatro años le diagnosticaron un cáncer de mama y a partir de ese momento convirtió en su objetivo de vida mejorar los tratamientos de la enfermedad. Y lo ha conseguido; no, desde el laboratorio, sino con su ordenador. Su trabajo consiste en diseccionar los datos de millones de casos de cáncer de mama y traducirlos al lenguaje informático. Con esa base de datos, la máquina establece patrones que, gracias a la inteligencia artificial, se puede comparar cada caso particular con millones de datos, y no con ensayos clínicos limitados. Por ejemplo, se puede saber si el tumor es mortal, qué tratamientos existen y, en general, hacer predicciones mucho más precisas.
La inteligencia artificial también está ayudando al ojo humano a interpretar imá- genes de pruebas tan relevantes como son las mamografías. Hoy el informe que reciben las pacientes depende de la capacidad de observación del radiólogo y, a veces, hay detalles importantes que no son visibles o no están claros. La tecnología interpreta la mamografía y hace una predicción directa con mayor precisión. Lo consigue basándose en técnicas de inteligencia artificial como las redes neuronales y el uso de algoritmos predictivos.
Google no ha dejado pasar la oportunidad y también cuenta con un sistema que aprende a detectar los distintos tipos de cáncer y dar un diagnóstico con un 89% de fiabilidad, frente al 73% de un médico o el 48% cuando el diagnóstico lo hacen varios expertos, según los datos con los que trabaja esta compañía. Google utiliza un software de reconocimiento de imágenes, similar al que cuentan sus coches de conducción autónoma. Pero en lugar de salvar obstáculos para que el vehículo no se choque, busca rastros de cáncer en las imágenes de alta resolución de las células extraídas de los enfermos.
MEDICINA DE PRECISIÓN
Olvídese de la medicina personalizada del cáncer. Llega la ultrapersonalizada, también llamada medicina de precisión. Es difícil conseguir una definición clara y exacta de lo que este nuevo paradigma del tratamiento del cáncer significa. Los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos lo definen así: «Dar el tratamiento correcto, en el momento correcto, siempre, a la persona correcta». En realidad, no se aleja mucho de la medicina personalizada, que busca la dosis precisa para cada paciente. La nueva «ultrapersonalización» suma a la ecuación el nombre y apellidos de los tumores por sus alteraciones moleculares, la información acerca del estilo de vida, y los hábitos de los pacientes, el género o el origen étnico. Con todos estos datos, se obtiene un retrato más acertado de cada caso y se pueden seleccionar los pacientes que más beneficio pueden obtener.
La idea no es fácil de desarrollar y requiere la participación de numerosos profesionales. No bastan solo oncólogos sino biólogos moleculares que busquen el perfil genético de los tumores, expertos en bioinformática y otras disciplinas. Grandes equipos al servicio de cada paciente. La medicina personalizada está transformando la investigación clínica y la asistencia sanitaria desde un punto de vista conceptual.
Esta nueva forma de entender el cáncer está modificando hasta la división tradicional de los tumores. No basta con saber si se tiene un cáncer de mama, de hígado o de pulmón. Las nuevas clasificaciones incluyen subdivisiones moleculares. «Esto va a provocar que muchos tumores que, hasta ahora consideramos muy frecuentes, se transformen en grupúsculos de enfermedades que afecten a pocas personas. El sistema sanitario debería ir preparándose para combinar estrategias de enfermedades muy frecuentes con las propias de enfermedades raras», pronostica Cristóbal Belda, director de Investigación de HM Hospitales. Se trata de ver el cáncer como una combinación de muchas enfermedades raras. «Paradójico, ¿no?», dice.
EDICIÓN GENÉTICA
La posibilidad de modificar el genoma de una persona con las técnicas de edición genética también es una nueva oportunidad en el tratamiento del cáncer. «Nos permitirá plantear terapias completamente personalizadas y dirigidas al genoma propio de cada tumor » , pronostica Jesús García Foncillas, director del Instituto Oncohealth de la Fundación Jiménez Díaz. En China ya han comenzado a probarlo en varios ensayos clínicos para diferentes tipos de cáncer.