Una segunda OPORTUNIDAD para los pacientes de cáncer de pulmón
La inmunooncología, sola o en combinación con otros tratamientos de quimio y radioterapia, se ha convertido también en la estrella de los tratamientos del cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se ha convertido en un problema de salud pública. Es el responsable del fallecimiento anual de más de 1.8 millones de personas en el mundo. En España, es el segundo de los tumores más frecuentes en varones y es el que produce más muertes, casi 23.000 cada año. La incidencia es muy grave, el diagnóstico demasiado tardío y los tratamientos son menos efectivos frente a otras patologías, como el carcinoma de pecho. Sin embargo, en los últimos años se han producido avances en la identificación precoz de la enfermedad mediante el TAC de baja intensidad y los programas de screening o cribado. También, a través del desarrollo de fármacos inmunoterápicos, capaces de prolongar eficazmente la supervivencia del 20% de pacientes con enfermedad muy avanzada.
Los fármacos inmunoterápicos actúan contra una serie de señales o mecanismos del cáncer que inhiben la respuesta inmunológica. «Disponemos de fármacos contra estas señales. El resultado final es inhibir la inhibición. Si la señal habitual dentro del tumor es inhibitoria de la respuesta, el huésped no responde contra el tumor. Con estas terapias anti PD-L1 o anti PD1 conseguimos que las defensas del individuo sean las que realmente luchen de manera efectiva contra el tumor». Así lo explicó Paz-Ares, jefe del servicio de oncología médica del Hospital 12 de octubre y jefe de la unidad mixta de investigación de cáncer de pulmón del Hospital 12 de Octubre de Madrid-CNIO (Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas).
El beneficio real de los inhibidores de PD1 es particularmente importante en el 20% de los pacientes, que son los que tienen supervivencias a largo plazo. A su vez, hoy en día es posible predecir quién tiene más o menos posibilidades de beneficiarse con este tratamiento. Una de las formas es observar cuál es el nivel de presencia del PDL-1 en el carcinoma. «Si el PDL-1 no está presente-explica el doctor Luis PazAreso no lo detectamos en el tumor, tiene menos posibilidades de funcionar. La magnitud del beneficio con los inhibidores de PD1 es mayor cuanto mayor es la expresión de PDL1». Otra vía es el número de mutaciones: cuantas más tenga, más probable es que responda a la inmunoterapia.
La aplicación de la inmunoterapia va más allá de la presencia o no de esta proteína. También hay otras preguntas que hacerse. Durante el desayuno de prensa ABC Salud, celebrado en colaboración con el grupo farmacéutico estadounidense Merk MSD se plantearon otras cuestiones como si el paciente necesita o no una combinación de quimioterapia y radioterapia junto con inmunoterapia. Lo que se conoce como inmunoterapia personalizada. «La inmunoterapia en combinación con quimio en enfermedad metastásica-afirmó Paz-Ares- tiene un franco impacto que traspasa el hecho de que solo beneficiaba a los pacientes con expresión de PDL-1. Posiblemente sea mayor el beneficio en estos, pero también beneficia a los que no
lo tienen».
Además, los primeros datos apuntan a que los fármacos inmunoterápicos serían más efectivos en estadios más precoces de la enfermedad. Así como la efectividad de ofrecerla junto con quimioterapia, incluso antes de practicar una cirugía de extracción del tumor. En pacientes que son operables o al límite de la operabilidad-según indicó el jefe de sección de oncología médica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, José Luis Gonzálezsi se les da quimioterapia e inmunoterapia y, después de operar, se analiza la pieza. En más del 50% de pacientes no hay ninguna célula tumoral. Aunque no haya, no significa que si no le operas pueda progresar».
La inmunoterapia es efectiva, pero su accesibilidad tiene un gran margen de mejora. Como asevera la representante de la Asociación Española de Afectados por el Cáncer de Pulmón (AEACaP), Almudena Monge. «Cada comunidad autónoma tie- ne hasta ahora notorias diferencias de acceso. No todo el mundo tiene el mismo acceso y en función del diagnóstico y del tipo de tratamiento que te den, vives o mueres». Existen muchos mecanismos de retraso en la implantación de los tratamientos. De acuerdo al doctor Luis Paz-Ares, existen dos problemas fundamentales. Un retraso en Europa frente a Estados Unidos en la aprobación de fármacos. «El tiempo que transcurre desde que lo aprueba la Agencia Europea del Medicamento hasta que tiene un precio y se prescribe, probablemente pasa un año. Luego, las comunidades autónomas pueden hacer alguna modificación en cuanto a la accesibilidad o reembolso. Incluso puede haber diferencias entre un hospital y otro de una comunidad autónoma». Estos problemas de acceso, apuntó Paz-Ares, también se explicarían por las diferencias de acceso a las tecnologías de diagnóstico molecular. «Carecemos de un programa organizativo de medicina predictiva de precisión en este país. No ha habido un diseño como en Francia donde se ha dado prioridad a que cualquier paciente se asegure que tiene realizado una serie de marcadores tumorales». Con este programa, se cerciora de que el fármaco designado vaya a funcionar en el paciente.
No basta con mejorar los tratamientos para reducir la mortalidad del cáncer de pulmón. Identificar con rápidez la existencia de un carcinoma es vital para la supervivencia. «Con los últimos estudios que hay-afirmó José Luis González-se observa una reducción en la mortalidad de los pacientes al diagnosticarse más precozmente». Desde hace varios lustros, señaló González, se dispone del escáner o TAC de baja radiación. La realización de programas de cribado o screening también ha demostrado ser efectiva para reducir la mortalidad. El problema es su aplicación: el grupo de riesgo es muy alto y es una técnica que tiene su precio. «No podemos hacerlo a toda la población-señaló Paz-Ares-, pero sí hacer tres o cuatro estudios que afecten a poblaciones concretas».
Prevención del tabaquismo
Cada 20 minutos una persona muere en España por cáncer de pulmón. Sin embargo, entre el 80 y el 85% de los fallecimientos se evitaría si se pusiera fin al tabaquismo. Como indicó Paz-Ares, hay dos medidas que han demostrado ser muy efectivas: aumentar el precio y disminuir los lugares de consumo. «El problema que tenemos en España es cultural. La sociedad ha visto el impacto de las drogas duras, pero no hemos conseguido que con el tabaco las veamos iguales». A su vez, Monge señaló que la sociedad no ve su consumo como una adicción, sino como un vicio: «El tabaquismo es una adicción. Hay un tratamiento psicológico y farmacológico que debe ser puesto a disposición de la población. Ya está disponible, pero debería ser todavía mucho más visible para que el adicto pueda salir de esa adicción». Otro problema es el incumplimiento de la legislación vigente. La mayoría de fumadores enciende cigarrillos en espacios donde está prohibido como terrazas casi cerradas, patios o áreas de tránsito en zonas comerciales.