Equipamiento, instrumental y material protésico dental y clínico

necesidad de una segunda cirugía, y evitar la necesidad de usar prótesis removibles para evitar estos períodos temporales sin dientes 1). Hoy en día ya no me planteo el

( hecho de realizar una cirugía de arcada total o de un sector anterior y que el paciente salga de nuestra clínica con una prótesis provisional removible.

Técnica PRED

Actualmente, ya se puede hablar sin ningún tipo de restricción de que el tratamiento de elección adecuado en una situación donde está indicada la extracción de una pieza dentaria, sea el de la extracción e implante inmediato en el mismo acto quirúrgico 12,13,18,20).

( Tras más de 15 años de experiencia colocando implantes post-extracción hemos ido mejorando los resultados gracias a disponer de implantes que nos proporcionan una estabilidad primaria muy buena y además permiten ser colocados y angulados en la posición que deseamos. El otro tema clave es la extracción de la pieza

dentaria y sabemos que la principal técnica de preservación de hueso es lograr “una extracción lo más atraumática posible” 20).

( En la práctica diaria, muchos de los dientes a extraer han sido previamente endodonciados. Esto supone que, aparte de que el endodoncista es el principal amigo del implantólogo, nos enfrentamos con frecuencia a extracciones de raíces anquilosadas. En muchos casos gastamos mucho tiempo y energía en realizar la extracción y, aun así, corremos el riesgo de fracturar la tabla vestibular, lingual, o septum, en el caso de molares y premolares. Esto resulta ser un problema ya que compromete tanto a la colocación del implante, como la regeneración del tejido óseo y blando perdidos en la extracción. Por lo que hace referencia al sector anterior, hay algunas técnicas desarrolladas por casualidad, al encontrar dificultades para la extracción e intentar evitar la fractura de la tabla vestibular, como sería el caso de la técnica “Socket Shield”, que hemos llevado a cabo queriendo o sin querer, pero sin evidencias de éxito o fracaso a largo plazo. Personalmente me he encontrado ante situaciones diversas; en muchos casos no han dado problemas ni perdida ósea, pero en otros he tenido que hacer la extracción del resto radicular con la prótesis definitiva colocada, lo que ha supuesto tener que corregir el defecto con un injerto conectivo y, a veces, incluso con hueso y membrana cuando el defecto ha sido mayor. Llevamos años realizando estudios clínicos con el implante Nobel Active tanto en sector anterior como posterior. Principalmente hemos centrado nuestra atención en el sector anterior debido al mayor compromiso estético, comprobando y pudiendo demostrar que si la extracción se ha realizado de forma atraumática y el implante se ha colocado en la posición correcta no existe pérdida ósea; sino al contrario, en la mayoría de los casos se mantiene y, en algunos casos, incluso tenemos más hueso pasados 5 años.

Ventajas de la técnica PRED

Para el sector posterior, donde ya hemos visto que igual de importante es conservar la tabla ósea y septum para la preservación

del implante, hemos desarrollado una técnica a la que hemos llamado PRED (PreExtraction Drilling Procedure) y nos aporta las siguientes ventajas:

1. Permite hacer una extracción totalmente atraumática, preservando los tejidos circundantes y eliminando el estrés de esta intervención, sobre todo en aquellos casos en los que las raíces están endodonciadas y anquilosadas.

2. Referencia precisa del punto exacto donde debemos colocar el implante, puesto que cuando se ha realizado la extracción perdemos la referencia del eje del diente.

3. Podemos fabricar un lecho para un fresado seguro y guiado, y de esta forma perforar en el sitio correcto.

4. Podemos hacer un fresado directamente en el septum evitando que la fresa se resbale o se aloje en alguna de las raíces, y de esta forma el implante quedará anclado en el eje de la futura corona.

5. Si hacemos la extracción convencional, es decir, antes del fresado, perdemos algunas referencias e información que nos da dicha pieza como son la posición del tejido blando, dirección, límite amelo- cementario,

distancia con el antagonista, distancia exacta con el seno maxilar y con el nervio dentario o mentoniano, en maxilar inferior.

6. Ahorramos al paciente el estrés de una extracción previa compleja.

7. Posibilita ejecutar la técnica en casos donde hay granulomas, ya que una vez realizado el fresado y la extracción, vamos a limpiar el tejido de granulación tal y como lo haríamos en la técnica convencional 19). ( 8. Una vez colocado el implante es aconsejable rellenar los lechos de las raíces vacías con biomaterial 17,20). ( 9. Nos permite hacer una cirugia sin colgajo y así evitar el despegue del periostio con lo cual no cortamos la vascularización y, de esta manera, evitamos la perdida de hueso 12,20). (

Materiales empleados de la Técnica PRED

IMPLANTES NOBEL ACTIVE 5.5 ( medidas disponibles: 7, 8.5, 10, 11.5, 13 y 15 mm TEMPORARY ABUTMENT PEEK (medidas disponibles: 6*7 y 7*8 mm ) BIO-OSS ( Geistich) FRESAS: LANCEOLADA; CILINDRICAS de 2mm; 2,4-2,8; 3,2-3,6; 3.8-4.2; 4,2-4.6; formadora de rosca para el 5.5.

VELOCIDAD DE FRESADO : 2000 RPM TORQUE DEL IMPLANTE : MAX. 80 NM Para este tipo de cirugías en el sector posterior vamos a utilizar el implante Nobel Active de 5.5 mm de diámetro. Este implante, gracias a su anatomía nos permite conseguir una estabilidad primaria en las situaciones más inverosímiles y con este diámetro mayor va a permitir tener un perfil de emergencia más ancho y más similar a las dimensiones de un molar, disminuyendo así el tamaño de las troneras para conseguir una estética e higiene mejoradas (quiero hacer notar que el diámetro de la plataforma de un NA de 5.5 es de 5.1 mm, y si lo comparamos con uno de diámetro 4.3 con una plataforma de 3.9 mm, conseguimos una anchura mucho mas cercana a la parte cervical de un molar). Asimismo, el cambio de plataforma de la conexión cónica nos permite enterrar el implante 1 o 2 mm. El pilar de elección en los casos que vamos a mostrar es el Peek Abutment, un pilar de polímero sintético de calidad médica muy utilizado en ortopedia (polieteretercetona) con una anatomía que asemeja al perfil de emergencia de un molar, el cual nos va a facilitar muchísimo la modelación del tejido blando para la restauración

definitiva. Disponemos de 2 tamaños: 6 por 7mm. y 7 por 8 mm. ( Vestibular-bucal por Distal-Mesial) la forma de las coronas de molares habituales. Este pilar de cicatrización anatómico, aparte de guiar la cicatrización del tejido blando y dar el perfil de emergencia para la restauración definitiva, también nos va a orientar en referencia a la profundidad del implante. Asimismo, debido a su anchura nos facilitara la sutura aportando un correcto cierre y un sellado para mantener en su sitio el biomaterial con el cual hemos rellenado los gaps o los alvéolos que queden alrededor del implante.

Método utilizado (cirugía paso a paso)

1. Recortar la corona de la pieza hasta el margen de la encía libre.

2. Realizar una odontosección vestíbulo-lingual en mandíbula y mesio- distal en el maxilar, después fresar perpendicularmente formando una cruz.

3. Iniciar con la fresa lanceolada en el centro de la cruz.

4. Protocolo habitual de fresado según densidad ósea y diámetro del implante. (LANCEOLADA, 2MM,2.4-2.8, 3.2-3.6, 3.84.2, FORMADORA DE ROSCA EN HUESO DENSO) 5. Extracción de las raíces. 6. Colocación del implante. 7. Colocación del pilar de cicatrización, Peek Abutment, Snappy Abutment... 8. Relleno de los gaps con biomaterial. 9. Suturar para llevar el tejido blando a su sitio y conseguir un cierre correcto (a veces precisamos traccionar el tejido o hacer un injerto de conectivo para aumentar el grosor de encía queratinizada).

Casos clínicos:

CASO 1: Extracción e implante de un primer molar superior.

CASO 2: Extracción e implante de un primer molar inferior.

CASO 3: Extracción e implante de un primer molar superior.

Conclusiones

Después de realizar implantes postextracción sistemáticamente durante los últimos 15 años tanto en el sector anterior como posterior, puedo asegurar que es un tratamiento altamente predecible. La primera clave es mantener lo mas intactas posibles las cuatro paredes óseas que van a alojar el implante y para eso es imprescindible realizar una extracción impecable. La segunda clave es utilizar el implante adecuado, necesitamos un implante con una anatomía que permita anclarlo en hueso blando, poco hueso, en septum y que con una mínima osteotomía logremos una máxima estabilidad primaria. Durante estos años empezamos con el Seven de MIS, después Alpha-Bio y, actualmente, trabajamos con el Drive de Neodent y Nobel Active. En tercer lugar, y después de analizar cientos de casos propios y de otros estudios, también podemos asegurar que los resultados son mejores si rellenamos los Gaps con biomateriales o hueso autólogo. Asimismo, el hecho de no levantar colgajo, si es posible, también va a reducir la reabsorción ósea 22).

( Como cuarta conclusión, y aprovechando las nuevas conexiones implante-pilar de que disponemos, es muy importante dejar el implante siempre infraóseo, 1-2 mm en caso de trabajar con implantes de Conical Conection y de 3 mm si utilizamos un Cono Morse. El quinto y último punto clave es la situación del implante dentro de estas 4 paredes de tal manera que no se reduzca la vascularización lo cual nos va a permitir mantener el hueso y el tejido blando.

Figura 3.6.- Sutura con seda (podemos utilizar cualquier tipo de sutura, pero es importante que sea fuerte para traicionar bien); es importante tapar la chimenea del Peek con Teflón y Fermit. Este material blando, aparte de sellar el tornillo, nos va a...

Figura 3.5.- Relleno con Bio-Oss y colocación del Peek A. Es muy importante que una de las seis paredes planas de la Conexión Cónica del implante quede paralela a la pared vestibular, para que el Peek A. quede perfectamente ubicado.

Figura 3.7.- Imagen del tejido blando totalmente sellado y saludable al cabo de tres semanas y teniendo en cuenta que la higiene de este paciente no es la ideal. Es muy importante educar a nuestros pacientes en los cuidados que deben realizar después...

Figura 3.3.- Imagen con la fresa en su sitio donde vemos que, aparte de la fresa y el septum, hemos creado un espacio que nos facilitará muchísimo la extracción.

Figura 3.4.- Implante de 5.5 ubicado, podéis apreciar que preservamos el septum y el eje del implante es perfecto, cosa difícil de conseguir si hacemos la extracción antes del frenado.

Figura 3.1.- Primer molar superior a extraer.

Figura 3.2.- Odontosección marcando el centro de la diana donde vamos a empezar a fresar.

Figura 2.10.- Imagen del tejido a los 2 meses.

Figura 2.8.- Sutura con Peek Abutment colocado y alvéolos rellenos con Bio-Oss.

Figura 2.9.- Imagen RX, implante 2-3mm infraóseo (mientras no nos impida alojar sin tensión el Peek) y siempre bi-cortical.

Figura 2.11.- Imagen del tejido a los 4 meses.

Figura 2.7.- Ubicación del implante de 5.5 en el centro del septum.

Figura 2.4.- Imagen después de fresar donde vemos que, aparte de fabricar el lecho del implante, hemos debilitado las raíces.

Figura 2.6.- Imagen del fresado en el centro del septum y los 3 alvéolos limpios.

Figura 2.5.- RR extraídos fácilmente puesto que podemos traicionar hacia el centro del frenado, evitando la presión sobre las 4 paredes circundantes.

Figura 2.2.- Protocolo de odontosección en el maxilar superior: primero en sentido M-D y después B-P ( al revés que el inferior).

Figura 2.1.- Imagen RX del primer molar superior a extraer. La mayoría de estos casos se dan en piezas endodonciadas y con al menos una raíz anquilosada.

Figura 2.3.- Protocolo de frenado con la diferencia de que al ser un hueso más blando vamos a utilizar una fresa menos que en hueso denso (para un Nobel Active de 5.5: última fresa 3.8-4.2).

Figura 1.5.- Formamos una cruz y en el centro de la cruz vamos a empezar a fresar con la fresa lanceolada.

Figura 1.7.- Última fresa de 4.2-4.6; estamos en hueso denso (si es necesario en estos casos también debemos utilizar la rosca para evitar sobrepasar los 80 NM).

Figura 1.6.- Secuencia de frenado que hemos explicado en el texto, como si colocáramos un implante de forma tradicional.

Figura 1.8.- Comprobación RX de que la dirección y profundidad es correcta.