Herramientas digitales para el tratamiento protésico
La tecnología digital ha introducido diversas soluciones innovadoras en odontología. El uso de ordenadores interviene en varias etapas del plan de tratamiento y puede ser ventajoso para la planificación e implementación de tratamientos para los pacientes, pero también supone una mejora sustancial en la comunicación del equipo dental con los diversos especialistas y laboratorios dentales.
La tecnología ha cambiado significativamente la forma en que vivimos y trabajamos. Las herramientas digitales han entrado con fuerza en nuestra vida cotidiana, favoreciendo los procesos de comunicación, distribución, adquisición, diseño y realización, con innegables ventajas en diversos campos de aplicación laborales y de otros tipos. En el ámbito profesional y, en concreto, en el campo de la medicina sanitaria, los beneficios que ofrecen estas nuevas tecnologías deben considerarse siempre según una doble función: los relacionados con el dentista y, sobre todo, los relacionados con el paciente. En este sentido, los métodos digitales han contribuido en gran medida a la introducción en numerosos campos de la medicina de innovadoras técnicas mínimamente invasivas, que se caracterizan por la reducción significativa de los tiempos quirúrgicos y de la invasividad quirúrgica, mejorando las condiciones de comodidad del paciente. De hecho, un enfoque mínimamente invasivo se traduce en un menor impacto físico y mental para el paciente, además de en una reducción considerable de las complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica1. También en el ámbito de la odontología, el mundo de lo digital ha entrado en numerosos campos de aplicación, que van desde el diseño y la planificación hasta las fases de fabricación de prototipos, los procedimientos de cirugía implantaria y en la elaboración de dispositivos dentales personalizados mediante la tecnología CAD- CAM y las impresoras 3D. Como resultado de ello, tanto los procedimientos clínicos como los métodos de laboratorio se están orientando cada vez más hacia flujos de trabajo más caracterizados por el uso de las técnicas digitales. El uso de ordenadores interviene en varias etapas del plan de tratamiento y puede ser ventajoso en la planificación y realización de las terapias para los pacientes1- 3. La introducción de las tecnologías digitales ha cambiado significativamente el enfoque del plan de tratamiento en las siguientes áreas: • radiología y adquisición de imágenes de diagnóstico me
diante CBCT (Cone Beam Computed Tomography); • cirugía de implantes guiada por ordenador; • escáneres intraorales y extraorales; • procesado industrial de los materiales y las técnicas de laboratorio (Computer Aided Design- Computer Aided Manufacturing o CAD- CAM, laser sintering, laser melting). La adquisición de imágenes digitales no debe limitarse a las fotografías, los vídeos o al escáner CBCT. En un enfoque in-
tegrado de la planificación digital del tratamiento también se deben tener en cuenta muchas otras tecnologías, como la resonancia magnética nuclear (examen a elegir para el análisis de las estructuras vasculares y nerviosas, y de algunos tipos de tejidos blandos), la ecografía ( para analizar el espesor y la estructura de los tejidos mucosos), los escáneres ópticos (intraorales y extraorales, para la detección de tejidos blandos y dentales, así como de las restauraciones) o la espectrofotometría (útil para una evaluación objetiva del color de los tejidos y de los materiales de restauración) 6. Además, el en
4- foque digital ha mejorado significativamente la comunicación entre los diversos especialistas y laboratorios dentales que conforman el equipo dental: la adquisición de múltiples conjuntos de datos (CBCT, escáneres intraorales en la consulta o extraorales en el laboratorio, planificación virtual estética e implantaria) se puede integrar de manera efectiva para optimizar un proceso de diagnóstico sinérgico y supervisar a lo largo del tratamiento los cambios morfoestructurales de los tejidos orales y de los de la restauración1,2,7,8. En la actualidad, la digitalización de las imágenes, radiográficas o de otro tipo, se realiza principalmente mediante tres formatos de archivo: • DICOM (CBCT): almacenamiento, impresión y transmisión
de la información; • STL (escáneres intraorales y modelado de laboratorio): geo
metrías y volúmenes, pero sin información cromática; • OBJ (escáneres extraorales): información 3D relativa al co
lor y a la textura superficial de los tejidos faciales. Entre las ventajas del flujo de trabajo digital se incluye la reducción de los tiempos de los procedimientos clínicos en la silla, la simplificación y estandarización de los procedimientos de laboratorio y la calidad y la precisión de los productos elaborados mediante procesamientos de control numérico (CAD- CAM) 11. Esto permite, desde el punto de vista produc
9- tivo, el ahorro en recursos humanos y económicos y, desde un punto de vista operativo, el aumento significativo de la comodidad del paciente.
Tecnologías CAD-CAM
Un primer impulso importante en el uso de los sistemas digitales en odontología ha venido de la mano de las tecnologías CADCAM, que permiten el diseño virtual y que producen prótesis con la ayuda del software y del ordenador (Figura 1). Además, estas tecnologías también han permitido la introducción de nuevos materiales de restauración, que son ampliamente utilizados tanto en las prótesis fijas tradicionales, como en las prótesis implantarias, tales como, por ejemplo, las cerámicas integrales de alta resistencia9,12- (Figuras 2-5).
20 El software CAD permite crear un diseño digital detallado y medible de un dispositivo protésico, a partir de un modelo físico o digital. Los sistemas han mejorado significativamente en los últimos años, con un aumento de la precisión y de la facilidad de uso por parte de los dentistas. El aspecto más interesante de los programas de diseño es la posibilidad de ajustar numéricamente los distintos parámetros protésicos (espacio para el cemento, espesor de las estructuras, geometrías de los conectores) mediante el análisis de los puntos débiles y modificando, según las necesidades de cada caso, la morfología de las restauraciones, antes de proceder a la fabricación de la pieza7,13,20. Posteriormente, las fresadoras CAM o, más recientemente, las máquinas de prototipado rápido y las impresoras 3D, producen piezas mediante complejos algoritmos de control numérico, que garantizan la estandarización de los procesos de producción y la calidad óptima de los productos7,9,13,20. El resultado son prótesis precisas y resistentes que, en la actualidad, pueden cubrir una amplia gama de tratamientos clínicos tanto en las prótesis tradicionales como en las implantarias: desde las coronas individuales hasta las restauraciones del arco completo sobre implantes y desde las restauraciones adhesivas hasta las prótesis removibles13- 20. La producción de piezas mediante archivo permite mantener fácilmente la información relativa a la producción, para poder duplicar fielmente las prótesis en caso de una necesidad técnica, de complicaciones mecánicas y/o de sustitución de las restauraciones7,13,18,20. No obstante, en lo relativo a la prótesis removible, se debe subrayar que todavía no hay protocolos validados en la literatura para la producción de prótesis removibles con flujo de trabajo digital, ya sea porque los modelos de trabajo digitales de arcadas edéntulas aún presentan limitaciones de procedimiento, o porque en la prótesis removible no se puede prescindir de las pruebas estéticas y fonéticas antes de finalizar las restauraciones protésicas1,21. Las tecnologías CAD- CAM permiten trabajar con diversos materiales: metales (titanio, cromo- cobalto), cerámicas (feldespaticas, disilicato de litio, circonio), resinas (acrílicas, PMMA, composite), polímeros (PEEK) y ceras de alta estabilidad dimensional (Figura 6). Los materiales sometidos a sinterización, tales como el circonio, se pueden mecanizar antes de la sinterización (mecanizado suave) o después de la sinterización (mecanizado duro). Las técnicas de mecanizado suaves procesan bloques de material parcialmente sinterizados y fáciles de trabajar, con
un reducido desarrollo de fricción mecánica, que puede conducir a la aparición de microdefectos en el material. Sin embargo, este enfoque requiere el resado de bloques de circonio de gran tamaño en la fase del diseño CAD, ya que, después del mecanizado industrial, deberán ser sometidos a un proceso final de sinterización, que dará lugar a una contracción volumétrica de estructura7,9 (Figura 7). Por lo tanto, el mecanizado suave reduce el riesgo de daños y la transformación cristalina espontánea del circonio (envejecimiento o aging), pero puede conducir a una menor precisión de las piezas. Por el contrario, los procedimientos de mecanizado duro fresan los bloques de circonio totalmente sinterizados, garantizando así una excelente estabilidad dimensional de los productos finales. No obstante, esto requiere tiempos de fabricación más largos y costes más elevados, vinculados a un desgaste mayor y más rápido de las fresas. Además, cuando el procesamiento de bloques totalmente sinterizados no se realiza con cuidado a través de procedimientos industriales, puede llevar a un mayor estrés mecánico y por fricción durante el proceso, incrementándose el riesgo de microfisuras dentro de las estructuras y al envejecimiento espontáneo del circonio7,9.
Arcos faciales y articulares digitales
Utilizar un flujo de trabajo digital no significa abandonar los procedimientos tradicionales sino, más bien, simplificarlos y hacerlos más objetivos. Las nuevas tecnologías permiten registrar los parámetros individuales de los pacientes con métodos innovadores respecto de los registros, como los arcos faciales digitales, que simplifican el proceso de montaje de los
aparatos y los registros estáticos y dinámicos de las relaciones intermaxilares, permitiendo también una visualización en tiempo real de la cinemática mandibular mediante programas informáticos especiales22,23 (Figuras 8-9). Posteriormente, como en el enfoque tradicional, se puede establecer un proyecto de rehabilitación con valores medios o individuales mediante la digitalización de los articuladores analógicos (Figura 10) o, directamente, mediante los virtuales (Figura 11). Se pueden realizar montajes con valores medios, que no están basados en el arco facial, mediante articulaciones simplificadas o avanzadas, que utilizan software CAD, o montajes con valores individuales basados en el arco facial, con un flujo de trabajo mixto analógico- digital o totalmente digital. En el flujo mixto, los modelos se montan en el articulador analógico, se realiza un escáner del articulador físico mediante un escáner de laboratorio y, finalmente, se digitaliza el articulador analógico, mientras que en el flujo digital, los registros intermaxilares estáticos y dinámicos se realizan mediante el arco facial digital y los parámetros así obtenidos se importan directamente en entorno CAD. Este tipo de enfoque permite realizar con facilidad dispositivos funcionalizados muy precisos sobre la base de los ajustes obtenidos mediante análisis cinemáticos digitales, como impresiones oclusales, máscaras de transferencia para mockup y restauraciones provisionales y definitivas22,23. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la detección del arco facial no puede ignorar la definición de los planes estéticos de referencia tanto en el plano frontal como lateral, que derivan de una evaluación clínica específica del rostro del paciente en la posición vertical ideal o de posición natural de la cabeza (“natural head position”) en relación con la elección clínica del dentista24.
Cirugía guiada por ordenador
En el ámbito de las prótesis implantarias, la cirugía implantaria guiada por ordenador constituye una innovación muy importante de los últimos años, especialmente útil en los casos con anatomías complejas y/o volúmenes óseos reducidos, así como para reducir las imprecisiones en las intervenciones realizadas a mano libre. La planificación vitual protésicamente guiada permite utilizar, en la mayoría de los casos, los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos, a veces sin levantar colgajos (cirugía sin colgajo), lo que reduce significativamente el tiempo de la intervención y la incomodidad de los pacientes1,4,25- (Figu
28 ras 12-13). Los programas informáticos de planificación guiada, en la actualidad muy eficiente y con una gestión muy intuitiva, permiten optimizar la colocación del implante, modificando su posición y el ángulo de los implantes, no solo en función función del volumen de los huesos, sino sobre todo de acuerdo con el plan protésico diseñado25- (Figura 14).
28 Esto nos ha permitido lograr rutinas en condiciones ideales y seleccionar protocolos de carga inmediata, diseñando y elaborando antes de las intervenciones restauraciones provisionales de alta precisión con tecnología tradicional o CAD- CAM1. La precisión mejorada de los programas informáticos de planificación guiada permite en la actualidad utilizar procesos de carga inmediata con rebase extraoral: en ausencia de inexactitudes relacionadas a los procedimientos quirúrgicos, es posible fabricar restauraciones provisionales ya soldadas a los pilares provisionales sobre un modelo maestro obtenido de la plantilla quirúrgica, reduciendo así los tiempos en la silla, el malestar del paciente y mejorando la precisión de los procedimientos de acabado y pulido de las restauraciones1 (Figuras 15-16). El grado de precisión de las planificaciones guiadas por ordenador varía dependiendo del sistema utilizado. La transferencia de la posición tridimensional de los implantes diseñada mediante el programa informático al campo operativo sigue siendo el punto crítico de cada uno de los sistemas. En general, se puede decir que cuanto mayor es el número de pasos necesarios para transferir los parámetros de planificación del ambiente virtual al físico (escáner CBCT, segmentación de las imágenes, planificación digital, elaboración y colocación de la plantilla quirúrgica), mayor es el riesgo de introducir inexactitudes en la planificación1,4. Estudios recientes documentan errores acumulativos muy variables, que dan lugar a desviaciones entre la colocación virtual y la real de los implantes comprendidos entre 0,2 mm y 1,5 mm25,26.
Hasta la fecha, se pueden utilizar técnicas de cirugía completamente guiada,en las que toda la osteotomía es guiada progresivamente por fresas calibradas y que finaliza con la inserción guiada del implante, o bien enfoques parcialmente guiados, donde la plantilla no guía completamente al dentista en la inserción del implante, sino que se limita a la preparación parcial o total de la osteotomía1,25,26. El medio de transferencia desde la planificación digital al campo operativo está representada por la plantilla quirúrgica, que es una mascarilla que contiene los alojamientos para guiar a las fresas en la preparación de los sitios del implante allí donde se han previsto en la fase de planificación1,25,26 (Figuras 17-18). Por regla general, las plantillas quirúrgicas proceden del diseño de una cera de diagnóstico que, generalmente, adopta la forma de una plantilla radiológica, con la que se realiza el CBCT al paciente. En el caso de un número suficiente de elementos dentales residuales ( por lo menos 4), algunos sistemas ya no re- quieren el uso de la plantilla radiológica, lo cual simplifica los pasos y reduce los costes. Las plantillas quirúrgicas se pueden elaborar de forma analógica en los laboratorios dentales mediante fresado CAD- CAM o mediante prototipado rápido e impresoras 3D. En general, los procesos de producción industrial de control numérico garantizan un mayor grado de precisión que las máscaras elaboradas manualmente. Las plantillas pueden apoyarse en el tejido mucoso, óseo o dental, así como en implantes temporales y un pin de estabilización (Figura 19-22). La estabilidad de las plantillas influye significativamente en la precisión de los sistemas de cirugía guiada: el uso del pin de anclaje, implantes temporales y elementos dentales residuales supone una mayor precisión, en comparación con el simple apoyo mucoso u óseo1,25,26. La literatura no muestra diferencias significativas en términos de precisión de los sistemas de cirugía guiada por ordenador entre maxilar y la mandíbula, pero los datos disponibles son numéricamen-
te y temporalmente demasiado reducidos para extraer conclusiones definitivas sobre la precisión y la eficacia de esta tecnología1,27,28. Como conclusión, es importante hacer hincapié en que la digitalización de la terapia implantaría ha permitido una mejora sustancial de la fase de diagnóstico, durante la cual es posible evaluar de una manera extremadamente fiable todos los aspectos protésicos y quirúrgicos del caso, antes de iniciar el tratamiento, mediante una evaluación simultánea de la cera de diagnóstico, de los tejidos blandos y de la anatomía ósea. Esto implica una reducción significativa de los riesgos y complicaciones potenciales, asociados al tratamiento de implantes sencillo y avanzado.
Impresión digital
La literatura documenta que, hasta la fecha, las impresiones tradicionales con materiales elastoméricos representan el procedimiento preferido para la mayoría de dentistas29- 32. Sin embargo, los sistemas de escaneado óptico están alcanzando cada vez más importancia, considerando, sobre todo, la posibilidad de utilizar un flujo de trabajo completamente digital y de reducir, consiguientemente, las imprecisiones relacionadas con los procedimientos convencionales de desarrollo manual de las impresiones dentales (cera, revestimiento, fundición, brechas, prensado) (Figura 23).
3,8,31,32 En la actualidad, están disponibles en el mercado varios sistemas de escaneado intraoral (Intra Oral Scanners, IOSs), que se diferencian principalmente en la tecnología de adquisición de datos y en la posibilidad de trabajar con archivos abiertos o cerrados, es decir, procesos que solo se pueden utilizar con software propietario o mediante exportación con cualquier interfaz CAD. Las imágenes pueden ser adquiridas mediante diferentes técnicas: triangulación óptica activa o pasiva, láser o microscopía confocal y escaneado múltiple. La mayoría de los sistemas no utilizan polvos (utilizados a veces para reducir los reflejos relacionados con la humedad y la presencia de saliva), sino que los escaneados se realizan mediante secuencias de vídeo e importación de imágenes a color3 (Figura 24). En la actualidad, no se dispone de una estrategia de escaneo reconocida como la más eficaz: varios estudios han analizado el problema, proponiendo diversas soluciones, incluidos la lectura de anteroposterior y el escaneado espiraliforme33. Sin lugar a dudas, el uso correcto de los sistemas IOSs requiere una habilidad manual normal y una curva de aprendizaje, que varía en función del dentista8,31,32. La facilidad de acceso a la zona de escaneo desempeña un papel importante en la precisión de los modelos dentales digitales. En los últimos años, las dimensiones intraorales del escáner se han ido reduciendo significativamente y hay diferentes tipos de sistemas disponibles: desde los manejables dispositivos USB, que facilitan el transporte, hasta los sistemas integrados tipo trolley touchscreen3,31. Muchos sistemas de impresión digital proporcionan tanto una versión para “silla” (que se utiliza directamente en la silla del paciente) como un escáner de laboratorio. Además, casi todos los fabricantes ofrecen programas informáticos específicos para prótesis, implantología y ortodoncia. Los sistemas IOSs permiten detectar impresiones ópticas directamente en sede intraoral, tanto en los dientes naturales como en los implantes (mediante un componente específico denominado “scanbody”) (Figura 25). Sin embargo, los escáneres de laboratorio permiten digitalizar tanto las impresiones físicas como los modelos dentales de escayola3,31. Es interesante anotar que la digitalización directa del paciente o de la impresión ha demostrado ser más precisa que la digitalización indirecta de los modelos de trabajo. Esto probablemente se deba a la mayor cantidad de pasos manuales necesarios para desarrollar un modelo, así como el mayor número de modificaciones de las dimensiones que sufre el yeso respecto de los materiales elastoméricos34- 36. En lo relativo a las impresiones digitales de los implantes, la geometría de los scanbody (componentes análogos a los moldes tradicionales, que se atornillan directamente a los implantes) se ha simplificado, dado que los escáneres solo reconocen el tercio coronal de esos componentes, cuyas matemáticas están contenidas en las bases de datos de los programas CAD35,36. Hasta la fecha, en la literatura no hay consenso en la determinación de un protocolo estándar para el registro de impresiones digitales en presencia de trayectos transmucosos periimplantarios condicionados y modelados por las restauraciones provisionales. Como es bien sabido, la resiliencia de los tejidos blandos determina un lento y progresivo aflojamiento de los tejidos después de la retirada de las prótesis provisionales. Por lo tanto, el tiempo necesario para la inserción de los scanbody y la detección se la impresión óptica podrían determinar modificaciones resilientes tales como para perder
la morfología tridimensional obtenida mediante el acondicionamiento de los tejidos blandos. Esto representa una limitación, sobre todo en la gestión de las zonas de alto valor estético8,31. Para obviar este problema, es posible realizar múltiples escaneados, que luego se superponen en un entorno CAD. Por lo tanto, se procede al escaneado de: provisional in situ, trayecto transmucoso inmediatamente después de la retirada del provisional, trayecto transmucoso en presencia de scanbody y provisional en el asiento extraoral. La superposición de los diversos archivos permite que el software CAD registre las morfologías y los volúmenes con un alto grado de precisión (Figura 26). En la actualidad, la investigación está dedicada a la identificación de protocolos estandarizados para la impresión las crestas edéntulas: los sistemas IOSs aún no son del todo fiables en el escaneado de los tejidos mucosos carentes de puntos de referencia. Por otra parte, la lectura de los tejidos móviles, tales como los fórnices y el suelo de la boca requeriría un escaneado funcionalizado y dinámico, que aún no es posible con los sistemas actuales de impresión óptica. Por lo tanto, en una prótesis removible es necesario recurrir a la digitalización indirecta de las impresiones y/o de los modelos de trabajo21,32,34. Las ventajas de las técnicas de impresión digitales son múltiples, en concreto: visualización en tiempo real de las impresiones (con la consiguiente posibilidad de corrección de las geometrías de preparación y eliminación de los cortes sesgados), posibilidad de detectar impresiones segmentadas (sin necesidad de detectar impresiones completas en caso de inexactitudes), un aumento de la comodidad del paciente, facilidad de almacenamiento de los datos (eliminación de gipsotecas físicas, aunque la medicina forense aún no haya aclarado del todo la validez de los archivos digitales en caso de contro- versia), posibilidad de efectuar seguimientos digitales tridimensionales de los dientes, restauraciones y tejidos blandos (desgaste, recesiones, migraciones dentales que, mediante un programa informático específico, se pueden superponer con el fin de realizar una comparación inmediata). En el ámbito del almacenamiento de datos, cabe señalar que numerosas impresiones ópticas ofrecen el innegable valor agregado de la evaluación del color de los tejidos y, por tanto, de cualquier inflamación o de otras anomalías de los tejidos blandos y dentales. Por otra parte, también se destacan algunas limitaciones de los moldes digitales tales como: curva de aprendizaje bastante complejo y costes aún ligeramente elevados. En términos de tiempo, el flujo de trabajo digital permite reducir el número de sesiones clínicas y su duración, así como simplificar los procedimientos operativos, reduciendo los pasos manuales del trabajo de laboratorio3.8.31. El ahorro de tiempo entre el flujo de trabajo tradicional y el digital se ha cuantificado en aproximadamente el 16% 11. Aún no existen evidencias científicas sobre qué técnica de impresión, tradicional o digital, es la más precisa29- 32. Sin embargo, hasta que se tomen en cuenta las coronas individuales, los valores de precisión y brecha marginal se pueden superponer y entran en los valores de aceptabilidad clínica documentados en la literatura, independientemente de la técnica y del material (impresión tradicional: 1-161 micras; impresión digital: 17-118 micras) 32. La literatura documenta que los datos actualmente disponibles son insuficientes para extraer conclusiones sobre la fiabilidad de los sistemas de escaneado óptico21. En resumen, podemos afirmar que las lecturas son precisas en lo relativo a los elementos individuales, mientras que la precisión tiende a disminuir con el aumento de la distancia entre los obje-
tos analizados, alcanzando los peores valores en el caso de prótesis de tipo “cross-arch bridge”35. Además, en la actualidad, el grado de precisión de los escáneres de laboratorio es significativamente superior respecto de los sistemas IOSs36. En un futuro muy cercano se emplearán de forma rutinaria los sistemas IOSs integrados con sondas ultrasonográficas ( para detectar márgenes de la preparación intrasulcular, sin utilizar medios de dilatación del surco gingival) y espectrofotometría ( para el registro objetivo y cualitativo del color de los dientes, tejidos blandos y restauraciones en tiempo real).
Planificación estética digital
En la era de la odontología digital, el plan de tratamiento virtual y el enfoque terapéutico inverso, partiendo de la previsualización digital del resultado final, representan posibilidades útiles y bastante fiables. Sin embargo, estos procedimientos deben ir acompañados de una confirmación analógica de todo lo planificado digitalmente, con el fin de determinar el proyecto protésico y no crear falsas expectativas en los pacientes. La planificación estética de la sonrisa es una poderosa herramienta de comunicación, que permite realizar una configuración estética virtual, que luego se puede discutir con el paciente y modificar fácilmente. Al poder participar activamente en el diseño y la discusión del caso, y poder visualizar inmediatamente el resultado esperado, se facilita la aceptación del plan de tratamiento por parte del paciente37,38 (Figura 27). De hecho, este enfoque parte de los mismos presupuestos de las tradicionales ceras de diagnóstico y de trabajo realizadas en modelos físicos. Sin embargo, es difícil que los pacientes perciban el resultado estético en el modelo y la modificación de una cera física requiere un proceso de trabajo en el laboratorio, que alarga el tiempo del tratamiento y puede aumentar los costes. Por el contrario, el dentista puede modificar fácilmente en tiempo real la configuración digital durante la discusión del plan de tratamiento con el paciente. Lógicamente, el uso del software gráfico requiere una curva de aprendizaje y el estudio del caso suele requerir tiempo de trabajo. Sin embargo, las interfaces gráficas son bastante intuitivas y fáciles de usar, y existen muchas bases de datos gratuitas de morfologías dentales adaptadas al objetivo38,37. En el mercado se pueden adquirir diversos sistemas de planificación estética digital, cada uno con sus propias peculiaridades. Sin embargo, el concepto base es común a todos los programas y parte de la superposición de fotografías intraorales y extraorrales, extrapolables desde tomas de vídeo dinámicas37,38 (Figura 28). Cabe señalar que, en cuanto a que este procedimiento puede parecer sencillo, el ángulo en el cual se toman las fotografías es crucial para una correcta superposición. Una alineación incorrecta podría comportar discrepancias significativas entre la línea mediana facial y dental, que no coinciden en un 30% de los casos39. Por consiguiente, las imágenes digitales deben ser sometidas a calibración, con el fin de obtener mediciones virtuales, que se correspondan con las físicas. A tal fin, algunos sistemas prevén el uso de instrumentos físicos de dimensiones conocidas ( gafas, referencias cutáneas, reglas), mientras que otros enfoques implican la comparación de las mediciones en las fotografías o en los modelos analógicos del paciente. Obviamente, la introducción de un paso manual puede introducir inexactitudes, que luego se reflejan en la planificación virtual, dando como resultado un flujo de trabajo mixto analógico- digital37.38. La configuración virtual se realiza con la ayuda de cuadrículas, máscaras y dientes virtuales, que responden a los cánones estéticos tradicionales, pero que pueden modificarse fácilmente para satisfacer las necesidades del caso (Figura 29). Sin embargo, conviene tener en cuenta que el sentido estético es muy subjetivo y que armonía de una sonrisa y del rostro a la que corresponde a menudo son el resultado de asime-
trías armónicas. Por lo tanto, esencial no seguir ciegamente los mecanismos de los esquemas o buscar a toda costa la simetría, sino más bien armonizar estética de la sonrisa en base a proporciones correctas y volúmenes, que se integren bien en la estética facial de cada paciente37,39,40. Además, cabe señalar, que los diseños restauradores no deben basarse exclusivamente en parámetros estéticos, sino que deben tener en cuenta los determinantes de la oclusión y las necesidades funcionales del caso. Ante esta perspectiva, las pla- nificaciones virtuales permiten simplificar el proceso de diagnóstico, elaborando y modificando fácilmente soluciones protésicas basadas en las funciones estáticas y dinámicas de los pacientes, pero, con el fin de probar la corrección de una planificación digital, es esencial transformar la configuración en un dispositivo físico que permite verificar la corrección del proyecto virtual. Para ello, todos los sistemas de planificación estética virtual deben incluir la realización de un mock-up, es decir, de un prototipo, que reproduzca las formas formas simuladas en el proyecto digital y que se pueda realizar mediante una mascarilla de transferencia o mediante el fresado con sistemas CADCAM37,41,42 (Figuras 30-32). Este paso es fundamental, ya que la transferencia de formas digitales bidimensionales a volúmenes en tres dimensiones reales podría verse afectada negativamente por errores o inexactitudes relacionados con pasos analógicos de laboratorio (medición y transferencia del proyecto virtual en modelo mediante cera manual) o a la reducida precisión de los programas (matemáticos propietario, algoritmos de transferencia, escasa precisión de transferencia de la fase CAD a la fase CAM). El uso de programas informáticos avanzados, que integran adquisiciones intraorales y extraorales, y que permiten realizar ceras tridimensionales combinadas con sistemas CAM fiables, puede resultar ventajoso para la conclusión del proyecto virtual, limitando significativamente la problemática antes mencionada37. Como conclusión, podemos decir que los sistemas de planificación estética virtual constituyen una poderosa herramienta de comunicación con los pacientes y ofrecen la ventaja de modificar de forma sencilla y rápida el proyecto de restauración, sobre todo en términos de estética, realizando una comparación inmediata de la situación inicial con el resultado final posible. En cambio, el uso correcto del software requiere una curva de aprendizaje, que, para algunos usuarios, puede requerir la dedicación bastante tiempo de trabajo (alineación y calibración de la imagen) y la familiarización con las técnicas de fotografía intraoral y extraoral. Además, la validación analógico mediante mock-up sigue siendo clave para la confirmación estética del proyecto y para la comprobación funcional y fonética.
Desarrollos futuros
En la actualidad, pocos sistemas pueden interpolar todos los formatos de archivos digitales (DICOM, STL, OBJ) necesarios para la creación de un modelo virtual completo y nadie es capaz de realizar sistemas 4D, que permitan fusionar los parámetros tridimensionales de los pacientes con la movilidad fa-
cial y fonética2,8. La investigación se centra en el desarrollo de las tecnologías digitales, que agilicen el proceso de diagnóstico, mostrando los movimientos faciales del paciente y que permitan una evaluación dinámica de la sonrisa y un control fonético y funcional. Para ello, ya están disponibles los escáneres faciales, capaces de registrar las características extraorales del paciente con un grado satisfactorio de precisión. Esto permite acoplar con eficacia los escáneres estáticos intraorales y extraorales, superponiendo las imágenes del rostro con el estudio oclusal funcional en entorno CAD2,8,37,43 (Figuras 3334). Las diversas técnicas de escaneado intraoral y extraoral deberían convergir en sistemas integrados capaces de representar las características esqueléticas, faciales y dentales, con el fin de obtener pacientes virtuales, sobre los que realizar el diagnóstico, elaborar planes de tratamiento personalizados y simular rehabilitaciones complejas antes de proceder al tratamiento físico. Esto permitirá simplificar los procedimientos clínicos, elevar los estándares análisis, precisión y previsibilidad de los resultados y supervisar las variables clínicas a lo largo del tiempo1,2,8.
Conclusiones
Sobre la base de los datos actualmente disponibles en la literatura, tanto en el ámbito clínico como en la investigación, se pueden extraer las siguientes conclusiones: • las herramientas digitales de uso dental están adquiriendo una mayor importancia y proporcionan un grado de precisión comparable al de las técnicas convencionales; • los sistemas de escaneado óptico intraoral demuestran interesantes potencialidades para un futuro próximo, sobre todo, teniendo en cuenta la posibilidad de integrar fácilmente y con eficacia los sistemas IOSs con el diagnóstico digital para imágenes en la elaboración de planes de tratamiento individualizados (escáner facial, CBCT); • En la actualidad, el campo de las prótesis implantarias representa el sector donde la digitalización ha supuesto los mayores beneficios para el dentista y el paciente, permitiendo realizar valoraciones y procedimientos no ejecutables en el enfoque analógico tradicional; • Los dentistas deberían valorar cuidadosamente el paso a un flujo de trabajo completamente digital, basado en su propia realidad profesional, teniendo en cuenta la curva de aprendizaje necesaria para el correcto uso de las tecnologías digitales, así como las elevadas inversiones a realizar en herramientas y software; • En virtud de la naturaleza marcadamente dinámica de la odontología digital, es plausible imaginar que tecnologías actualmente disponibles se vuelvan rápidamente obsoletas y sean sustituidas con sistemas más avanzados. Esto exigirá una continua actualización de las herramientas clínicas y de los datos de la literatura experimental y clínica, con el fin de interpretar correctamente el potencial de la odontología digital en el tiempo.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a los Sres. Marco Broccoli, Marco Ciuffoli, Luigi De Stefano, Vincenzo Mutone y Paolo Rossi por la ayuda que les han prestado en las fases de laboratorio