Preservación alveolar con material aleoplástico
Preservation of alveolar bone using alloplastic material
La preservación del reborde alveolar es una técnica que ha demostrado reducir significantemente la reabsorción ósea que sufre la cresta alveolar tras la extracción de los dientes, ayudando a la formación del tejido duro necesario para la correcta colocación posterior de implantes. En los últimos años se han utilizado diferentes técnicas y materiales, todos basados en tres mecanismos biológicos que son los que promueven la curación del alveolo.
Introducción y objetivo
La preservación alveolar se realiza cuando se prevé que tras una extracción dental, dicha pieza se va a rehabilitar mediante implante, para así minimizar la reabsorción ósea que se produce durante la cicatrización biológica del alveolo. Los estudios actuales nos permiten esperar que, con la técnica de preservación alveolar, vamos a disminuir la pérdida de volumen alrededor de 1 mm. en altura y de unos 3 mm. en anchura1 . En los últimos años se han utilizado diferentes técnicas y materiales, todos basados en tres me- canismos biológicos que son los que promueven la curación del alveolo2- 4. • Osteogénesis: formación de nuevo hueso a partir de osteoblastos viables y precursores, trasplantados con el material de injerto. • Osteoinducción: formación de nuevo hueso por diferenciación de células del tejido conectivo local en células formadoras de hueso, bajo la influencia de uno o más agentes inductores. • Osteoconducción: formación de nuevo hueso por el entramado generado por un material de injerto no vital, el cual permite la penetración de osteoblastos precursores presentes en el defecto. Los distintos tipos de injertos se pueden clasificar según su procedencia en: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos. • Autoinjertos: injertos óseos que provienen de una zona donante del mismo individuo. Son osteogénicos, pero presentan una alta reabsorción. • Aloinjertos: injertos óseos de un miembro de la misma especie. Éstos pueden ser mineralizados. En principio, se les atribuyen propiedades osteoinductivas y osteoconductivas.
• Xenoinjertos: injertos óseos de otras especies con propiedades osteoconductivas. • Materiales aloplásticos: injertos óseos de origen sintético ( hidroxiapatita, vidrio bioactivo, fosfato tricálcico, etc.). Tienen propiedades osteoconductivas. Entre las diversas técnicas descritas disponibles, el objetivo de este artículo es mostrar un caso clínico de preservación con un material aloplástico sin necesidad de membrana.
Caso clínico
Presentamos una paciente mujer de 53 años, sin antecedentes médicos de interés, a la cual se le realiza una preservación alveolar de la pieza 47 para una posterior rehabilitación con implante. La paciente presentaba una pieza endodonciada, infectada y fracturada (Fig. 1-3) cuyo tratamiento de elección era la exodoncia de la misma y ante el riesgo de colocar el implante en esas condiciones, decidimos diferirlo preservando el alveolo. Tras la exodoncia cuidadosa de la pieza y sin levantar colgajo (Fig. 4), procedemos a un exhaustivo legrado irrigando el alveolo mediante clorhexidina al 0,2%. Una vez desinfectado el alveolo comprobamos que las paredes están intactas y procedemos a su relleno con el biomaterial de elección. En este caso, usamos un sustituto óseo estéril resorbible de fosfato tricálcico beta (R.T.R.) de Septodont ® presentado en forma en conos de 0,3 cm³, compuesto por compactación de gránulos de fosfato tricálcico beta recubiertos con una matriz de fibras de colágeno altamente purificadas de origen bovino, que en caso de cavidades que no se puedan cerrar, evita la fuga de los gránulos fuera de la misma. El cono se llevó al alveolo mediante una pinza (Fig. 5, 6), esperando cuidadosamente que se impregne de la propia sangre del paciente y compactándolo (Fig. 7, 8). Finalmente, se realizaron tres puntos entrecruzados encima, dejando el material levemente expuesto y com-
probando la situación final radiográficamente (Fig. 9, 10). Como instrucciones postoperatorias se le indicó a la paciente enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,2%, tres veces al día, a partir del segundo día, y como tratamiento médico, se prescribió amoxicilina 1g 1c/8h/7días e Ibuprofeno 600mg 1c/8h/7 días. A la semana (Fig. 11) retiramos los puntos y apreciamos el inicio de curación de los tejidos blandos previendo además un cierto mantenimiento de la arquitectura alveolar, con menor reabsorción de la que se produciría espontáneamente tras la extracción simple del molar.
Discusión
El caso presentado en este artículo se correlaciona con estudios previos dónde utilizando injertos óseos de fosfato tricálcico ß y colágeno, se consiguió mantener en gran medida las dimensiones de la cresta alveolar. En implantología oral, el objetivo de las técnicas de regeneración ósea es aumentar o mantener el volumen óseo para la inserción de implantes. La regeneración ósea puede ser modificada, además de por factores sistémicos, por la utilización de biomateriales o sustitutos óseos. Clásicamente, el material ideal, “gold standard”, para la regeneración ósea ha sido el hueso autólogo del paciente. Sin embargo, en las últimas décadas se han ido incorporando nuevos materiales de origen humano, animal o sintético como el fosfato tricálcico beta (R.T.R.), que ha dado muy buenos resultados en las técnicas quirúrgicas implantológicas en estudios de experimentación5- 14. Cardaropoli et al. y otros estudios16- demos
15 18 traron que los sitios donde previamente se había realizado preservación presentaban menos reabsorción a los seis meses comparados con las áreas sin preservación. Sin embargo, aun habiendo realizado una preservación alveolar, la
reabsorción crestal en anchura fue de un 17% a un 25%. Por otro lado también se ha estudiado que hay una pequeña pérdida de altura y anchura de cresta después de la preservación19, pero aun así, Lasella et al. concluyeron que se mejora
20 ban las dimensiones consiguiendo unas condiciones favorables para la posterior colocación de implantes. El material aloplástico usado en este caso se presenta bajo la forma de gránulos de fosfato tricálcico beta formando una estructura micro y macro-porosa osteoconductiva que fomenta un crecimiento denso de hueso nuevo. El grado de regeneración ósea del fosfato tricálcico varía dependiendo de su formulación, porosidad y el tamaño de las partículas. La fase beta es más recomendable porque es menos soluble que la fase alfa. La velocidad de disolución del material está relacionada con su porosidad, es decir una mayor porosidad favorece su reabsorción. Además la porosidad es esencial para la perfusión ya que los vasos sanguíneos y el tejido óseo neoformado para crecer necesitan poros mínimos de 60 micras. El tamaño de las partículas también es importante ya que se ha demostrado que un menor tamaño provoca una menor reacción inflamatoria a cuerpo extraño, lo que permite una interconexión mecánica estable y previene la desintegración fagocítica21. Desde un punto de vista clínico, los diversos estudios que utilizan el betafosfato tricálcico en implantología oral demuestran que se puede considerar como periodo de cicatrización ósea unos seis meses22- 31. Los casos clínicos presentes en la literatura demuestran unos resultados exitosos y proporcionan evidencia clínica a considerar para futuros ensayos clínicos randomizados y controlados en los que estudiar más ampliamente los beneficios de esta técnica.
Conclusión
La preservación del reborde alveolar es una técnica que ha demostrado reducir significantemente la reabsorción ósea que sufre la cresta alveolar tras la extracción de los dientes, ayudando a la formación del tejido duro necesario para la correcta colocación posterior de implantes. El fosfato tricálcico beta (R.T.R.) ha demostrado ser un buen material osteoconductor para la regeneración ósea después de rellenar un alveolo postextracción, manteniendo un reborde alveolar adecuado para la colocación posterior de un implante dental. Cuando gradualmente se reabsorbe el fosfato tricálcico beta, éste es reemplazado por hueso similar al hueso original, obteniéndose un tejido óseo vital regenerado. La presentación en cono además de adaptarse a la forma del alveolo, permite no tener que ser cubierto con membranas, facilitando así su colocación y manejo.