Im­plan­te in­me­dia­to con res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal si­mul­tá­nea en al­véo­lo con de­fec­to ex­ten­so de la cor­ti­cal ves­ti­bu­lar

El Dentista Moderno - - Sumario - Au­to­res: Pau­lo Fernando Mes­qui­ta De Car­val­ho, Vic­tor Groo­ver Clavijo, Ro­bert Car­val­ho Da Sil­va, Ju­lio Ce­sar Joly

Los be­ne­fi­cios y ries­gos de la co­lo­ca­ción de im­plan­tes in­me­dia­tos han si­do am­plia­men­te dis­cu­ti­dos en los úl­ti­mos años. La pre­sen­cia de de­fec­tos óseos de la cor­ti­cal ves­ti­bu­lar re­pre­sen­ta una con­di­ción clí­ni­ca fre­cuen­te y uno de los fac­to­res cla­ves pa­ra lo­grar una bue­na es­té­ti­ca pe­riim­plan­ta­ria. El ob­je­ti­vo de este ar­tícu­lo es ilus­trar clí­ni­ca y ra­dio­grá­fi­ca­men­te, el ca­so cli­ni­co de un im­plan­te in­me­dia­to en un al­véo­lo que pre­sen­ta un de­fec­to ex­ten­so de la cor­ti­cal ves­ti­bu­lar y des­cri­bir la téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca de la re­cons­truc­ción ósea del al­véo­lo me­dian­te bio­ma­te­ria­les y pro­vi­sio­na­li­za­ción in­me­dia­ta .

In­tro­duc­ción

El desa­rro­llo de las es­truc­tu­ras pe­rio­don­ta­les ocu­rre du­ran­te el pro­ce­so de erup­ción den­tal. Las cé­lu­las del fo­lícu­lo den­ta­rio tie­nen la ca­pa­ci­dad de di­fe­ren­ciar­se a ce­men­to­blas­tos, fi­bro­blas­tos del li­ga­men­to pe­rio­don­tal y os­teo­blas­tos que pro­du­ci­rán ce­men­to, fi­bras de Shar­pey y hue­so al­veo­lar, pro­pia­men­te di­cho, res­pec­ti­va­men­te. Así pues, la ar­qui­tec­tu­ra del re­bor­de al­veo­lar de­pen­de­rá de la pre­sen­cia y man­te­ni­mien­to de una pie­za den­tal sa­na (Lind­he y cols. 2010; Arau­jo y cols. 2015). Por con­si­guien­te, la ex­trac­ción den­tal com­por­ta la rup­tu­ra de las fi­bras de Shar­pey in­ser­ta­das en el Bund­le bo­ne pro­du­cién­do­se la re­sor­ción ósea y la re­duc­ción del con­torno del re­bor­de al­veo­lar. Por es­ta razón, el al­véo­lo su­fre una se­rie de cam- bios vo­lu­mé­tri­cos tan­to en al­tu­ra co­mo en an­chu­ra. Arau­jo y cols. 2006 de­mos­tra­ron en es­tu­dios rea­li­za­dos en ani­ma­les que la co­lo­ca­ción de im­plan­tes en al­véo­los postex­trac­ción no evi­ta­ba la pér­di­da de hue­so. Las con­di­cio­nes óp­ti­mas pa­ra la co­lo­ca­ción de im­plan­tes in­me­dia­tos es la pre­sen­cia de un al­véo­lo ín­te­gro (Elian y cols. 2007, Fu­na­to y cols. 2007, Chen y Bu­ser 2009). Tras la ex­trac­ción y co­lo­ca­ción in­me­dia­ta de un im­plan­te se crea un es­pa­cio (“GAP”) en­tre el cue­llo del im­plan­te y las pa­re­des óseas re­si­dua­les del al­véo­lo. La li­te­ra­tu­ra in­di­ca que aque­llos im­plan­tes in­me­dia­tos que no re­ci­ben nin­gún ti­po de re­lleno de este es­pa­cio su­fren una pér­di­da del vo­lu­men si­mi­lar a los al­véo­los ci­ca­tri­za­dos sin

im­plan­tes, in­clu­so cuan­do se co­lo­can pro­vi­sio­na­les in­me­dia­tos (Kan y cols. 2003, Cor­ne­li­ni y cols. 2005) pu­dien­do pro­vo­car la mi­gra­ción api­cal del mar­gen gin­gi­val ves­ti­bu­lar. Sin em­bar­go, cier­tos au­to­res ob­ser­va­ron un com­por­ta­mien­to dis­tin­to en las áreas in­ter­pro­xi­ma­les, en las pa­pi­las, de­mos­tran­do es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos y ex­ce­len­tes re­sul­ta­dos clí­ni­cos (Kan etal. 2003; Tsu­da y cols. 2011; Yos­hino y cols 2014). Los fac­to­res que in­flu­yen en el éxi­to del tra­ta­mien­to pe­riim­plan­ta­rio son nu­me­ro­sos y de­be te­ner­se en cuenta la re­le­van­cia que pue­de con­lle­var la ele­va­ción o no de un col­ga­jo (Araú­jo y Lind­he 2009; Blan­co y cols. 2008; Blan­co y cols. 2010; Ca­ne­va y cols. 2010), la po­si­ción tri­di­men­sio­nal del im­plan­te en el al­véo­lo (Ni­sa­pa­kul­torn y cols. 2010; Ca­ne­va y cols. 2010; Peng y cols. 2013; Lee y cols. 2014), el diá­me­tro y la geo­me­tría del im­plan­te (Blan­co y cols 2008; Sanz y cols.2009; No­vaes Jr y cols. 2011), el ma­ne­jo de res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les (De Rouck y cols. 2008; Chu y cols. 2012; Ca­be­llo et.al 2013) y el uso de in­jer­tos óseos en sus di­fe­ren­tes for­mas e in­jer­tos gin­gi­va­les o com­bi­na­ción de ellos (De­gi­di y cols. 2013, Joly y cols. 2015).

Es­tas me­to­do­lo­gías de com­pen­sa­ción uti­li­zan­do pro­ce­di­mien­tos re­cons­truc­ti­vos con in­jer­tos de te­ji­dos du­ros y/o blan­dos aso­cia­dos a im­plan­tes in­me­dia­tos tie­nen de­mos­tra­do un re­sul­ta­do efec­ti­vo en al­véo­los ín­te­gros (Joly y cols 2009; Kan y cols. 2009; Araú­jo y cols. 2011; Grun­der 2011; Tsu­da y cols 2011; Rung­cha­ra­saeng y cols. 2012; De­gi­di y cols. 2013; As­saf y cols. 2013; Tar­now y cols. 2014; Yos­hino y cols. 2014; Joly y cols. 2015). Los ca­sos clí­ni­cos con des­truc­ción par­cial o to­tal de la es­truc­tu­ra al­veo­lar ves­ti­bu­lar es­tán aso­cia-

dos en su gran ma­yo­ría a pro­ce­sos in­fla­ma­to­rios y/o in­fec­cio­sos (Zizt­mann y cols. 2001). El ries­go de la co­lo­ca­ción de im­plan­tes in­me­dia­tos en al­véo­los con de­fec­tos óseos ves­ti­bu­la­res pue­de re­sul­tar en com­pli­ca­cio­nes de re­ce­sio­nes de la mu­co­sa pe­riim­plan­tar ves­ti­bu­lar com­pro­me­tien­do así la es­té­ti­ca del ca­so (Chen y Bu­ser 2009; Ni­sa­pa­kul­torn y cols. 2010). Se ha de­mos­tra­do que en los ca­sos que se re­quie­ra re­cons­truir los de­fec­tos óseos ves­ti­bu­la­res con­jun­ta­men­te con la co­lo­ca­ción in­me­dia­ta del im­plan­te la uti­li­za­ción de in­jer­tos óseos en sus di­fe­ren­tes for­mas: hue­so au­tó­geno par­ti­cu­la­do (Noel­ken y cols. 2011), frag­men­tos de hue­so de la tu­be­ro­si­dad (Ro­sa y cols. 2014) y bio­ma­te­ria­les (Joly y cols. 2015; Da Sil­va y cols. 2015) me­jo­ra el pro­nós­ti­co a lar­go pla­zo de la te­ra­pia im­plan­to­ló­gi­ca. El ca­so que se pre­sen­ta a con­ti­nua­ción des­cri­be la po­si­bi­li­dad de tra­tar un de­fec­to óseo ves­ti­bu­lar avan­za­do con el uso de bio­ma­te­ria­les a la vez que se co­lo­ca un im­plan­te in­me­dia­to postex­trac­ción y un pro­vi­sio­nal in­me­dia­to.

Ca­so clí­ni­co

Pa­cien­te jo­ven, no fu­ma­do­ra, sin en­fer­me­dad pe­rio­don­tal y sin an­te­ce­den­tes mé­di­cos de in­te­rés acu­de a la con­sul­ta con pre­sen­cia de mo­vi­li­dad den­ta­ria en el in­ci­si­vo cen­tral iz­quier­do #21, fís­tu­la a ni­vel api­cal, son­da­je ves­ti­bu­lar de 11mm (Fig. 1), bio­ti­po pe­rio­don­tal grue­so y sin pre­sen­cia de re­ce­sión (Fig. 2). El es­tu­dio ra­dio­ló­gi­co efec­tua­do me­dian­te una to­mo­gra­fía axial com­pute­ri­za­da (TAC) mos­tró una ima­gen ra­dio­lú­ci­da pe­ria­pi­cal y pa­la­ti­na com­pa­ti­ble con una pe­rio­don­ti­tis api­cal y una reab­sor­ción ex­ter­na ra­di­cu­lar, res­pec­ti­va­men­te (Fig. 3). Pre­via­men­te al tra­ta­mien­to qui­rúr­gi­co se reali­zó un dre­na­je de la fís­tu­la y se ad­mi­nis­tró te­ra­pia an­ti­bió­ti­ca: Amo­xi­ci­li­na/áci­do cla­vu­lá­ni­co 875 mg dos ve­ces al día du­ran­te sie­te días. Ba­jo anes­te­sia lo­cal (ar­ti­caí­na 4%, 1:100.000 epi­ne­fri­na) se lle­va­ron a ca­bo in­ci­sio­nes in­tra­sul­cu­la­res en to­do el pe­rí­me­tro del dien­te #2.1. Se reali­zó la exo­don­cia atrau­má­ti­ca del dien­te con fór­ceps (Fig. 4) pu­dien­do así cons­ta­tar una reab­sor­ción ra­di­cu­lar ex­ter­na y una le­sión pe­ria­pi­cal ad­he­ri­da al ápi­ce de la raíz (Fig. 5, Fig. 6). Se­gui­da­men­te se pro­ce­dió a ins­pec­cio­nar el al­véo­lo, eli­mi­nar el te­ji­do de gra­nu­la­ción (Fig. 7) y de­li­mi­tar la ex­ten­sión del de­fec­to de la pa­red ósea ves­ti­bu­lar (Fig. 8).

Se co­lo­có el im­plan­te (No­be­lA­ci­ve 3,5 x 13 mm) en la po­si­ción tri­di­men­sio­nal co­rrec­ta, ha­cia api­cal y en ín­ti­mo con­tac­to con la pa­red pa­la­ti­na bus­can­do má­xi­mo an­cla­je, con un tor­que de 45Ncm (Fig. 10). El pro­vi­sio­nal se reali­zó co­nec­tan­do un pi­lar pro­vi­sio­nal de ti­ta­nio (Fig. 11) y re­ba­san­do la pro- pia ca­ri­lla de la pa­cien­te. Se ajus­tó fue­ra de oclu­sión, sin con­tac­tos en pro­tru­si­va ni en la­te­ra­li­dad (Fig. 12). Un col­ga­jo gin­gi­val en so­bre de es­pe­sor to­tal se ele­vó y se so­bre­pa­só 3mm la ex­ten­sión del de­fec­to óseo ves­ti­bu­lar tan­to por me­sial, dis­tal y api­cal usan­do ins­tru­men­tal de tu­ne­li­za­ción (Fig.

13 y 14). Se­gui­da­men­te se re­cor­tó y adap­tó una mem­bra­na de co­lá­geno reab­sor­bi­ble (Soc­ket Re­pair Zim­mer) por de­ba­jo del pe­rios­teo apo­ya­da en el hue­so ves­ti­bu­lar re­ma­nen­te (Fig 15-17). A con­ti­nua­ción se in­tro­du­jo en la re­gión del de­fec­to óseo ves­ti­bu­lar, en­tre la mem­bra­na y el im­plan­te, un frag­men­to de ma­triz mi­ne­ral bo­vi­na (Bio- Oss Co­lla­gen Geis­lisch) cor­ta­do y ajus­ta­do al de­fec­to óseo por de­ba­jo de la mem­bra­na, se­gui­do por la co­lo­ca­ción de otros pe­que­ños frag­men­tos del bio­ma­te­rial re­lle­nan­do to­do el es­pa­cio en­tre el im­plan­te y la mem­bra­na (Fi­gu­ras 18, 19, 20 y 21). El ex­ce­so de mem­bra­na se re­cor­tó 2mm por de­ba­jo del mar­gen gin­gi­val (Fig. 22) y la res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal fi­na­li­zó el pro­ce­so se­llan­do el al­véo­lo (Fig. 23). La aper­tu­ra pa­la­ti­na de la co­ro­na se se­lló me­dian­te ma­te­rial res­tau­ra­dor pro­vi­sio­nal y a la pa­cien­te se le ins­tru­yó de los cui­da­dos post­ope­ra­to­rios ade­cua­dos du­ran­te el pro­ce­so de ci­ca­tri­za­ción de 4- 6 me­ses (Fig. 24). En es­ta pa­cien­te no fue ne­ce­sa­rio rea­li­zar un in­jer­to de te­ji­do co­nec­ti­vo subepi­te­lial pues­to que pre­sen­ta­ba un bio­ti­po grue­so. En el ca­so de mos­trar un bio­ti­po fino se hu­bie­ra in­di­ca­do su co­lo­ca­ción me­dian­te téc­ni­ca de so­bre in­tro­du­ci­do y es­ta­bi­li­za­do por su­tu­ras an­tes de la co­lo­ca­ción de la mem­bra­na y del in­jer­to óseo. El TAC rea­li­za­do in­me­dia­ta­men­te des­pués de la ci­ru­gía mos­tró el im­plan­te in­ser­ta­do en la po­si­ción co­rrec­ta y se ob­ser­vó la ra­dio­pa­ci­dad del bio­ma­te­rial uti­li­za­do pa­ra la re­cons­truc­ción de la re­gión ves­ti­bu­lar del im­plan­te (Fig. 25). A los seis me­ses de la ci­ru­gía se pu­do ob­ser­var a ni­vel clí­ni­co es­ta­bi­li­dad del mar­gen gin­gi­val y a ni­vel ra­dio­grá­fi­co re­cons­truc­ción de la re­gión ves­ti­bu­lar del im­plan­te (Fig. 26 y 27). Una vez fi­na­li­za­do el pe­rio­do de os­teoin­te­gra­ción se ce­men­tó una res­tau­ra­ción ce­rá­mi­ca de­fi­ni­ti­va so­bre el im­plan­te del 2.1 y una ca­ri­lla ce­rá­mi­ca en el 1.1 (Figs. 28-30). A los die­ci­ocho me­ses se com­pro­bó una es­ta­bi­li­dad de los te­ji­dos blan­dos (Figs. 31-33).

Dis­cu­sión

La li­te­ra­tu­ra de­mues­tra que cer­ca del 85% de las pie­zas den­ta­rias del sec­tor an­te­rior ma­xi­lar pre­sen­tan 1 mm o me­nos de gro­sor de cor­ti­cal ves­ti­bu­lar (Huynh-Ba y cols. 2010; Ja­nuá­rio y cols.2011; Braut y cols. 2011). La pre­sen­cia de una cor­ti­cal ves­ti­bu­lar del­ga­da o su per­di­da par­cial ha si­do des­cri­ta co­mo uno de los prin­ci­pa­les fac­to­res de ries­go pa­ra el desa­rro­llo de re­ce­sio­nes en im­plan­tes in­me­dia­tos postex­trac­ción (Chen y Bu­ser 2009).

Exis­te nu­me­ro­sa evi­den­cia cien­tí­fi­ca que de­mues­tra que los im­plan­tes in­me­dia­tos en al­véo­los ín­te­gros con res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal si­mul­tá­nea no evi­tan la pér­di­da de hue­so y no man­tie­nen en su to­ta­li­dad la es­ta­bi­li­dad del mar­gen gin­gi­val ves­ti­bu­lar pu­dien­do oca­sio­nar la re­ce­sión de la mu­co­sa pe­riim­plan­tar al­re­de­dor de 0.5-1 mm (Kan y cols. 2003; Araú­jo y cols 2005; Arau­jo y Lind­he 2006). El uso de in­jer­tos de te­ji­do co­nec­ti­vo en el mo­men­to de la co­lo­ca­ción del im­plan­te in­me­dia­to es efec­ti­vo pa­ra com­pen­sar las al­te­ra­cio­nes vo­lu­mé­tri­cas oca­sio­na­das tras la ex­trac­ción den­ta­ria en al­véo­los ín­te­gros. Los re­sul­ta­dos a 6 me­ses del in­jer­to gin­gi­val subepi­te­lial mues­tran una ga­nan­cia de te­ji­do de 0,34 mm fren­te a una re­ce­sión de 1.06mm en los ca­sos no in­jer­ta­dos (Grun­der 2011). Araú­jo y cols. 2011 de­mos­tra­ron que la uti­li­za­ción de bio­ma­te­ria­les, co­mo bio-oss co­lla­gen, mo­di­fi­có el pro­ce­so de ci­ca­tri­za­ción de los te­ji­dos du­ros, pro­mo­vien­do una ma­yor can­ti­dad de te­ji­do du­ro en la por­ción cer­vi­cal del al­véo­lo au­men­tan­do el ni­vel mar­gi­nal de con­tac­to hue­so-im­plan­te. La li­te­ra­tu­ra ac­tual pre­sen­ta bue­nos re­sul­ta­dos com­bi­nan­do téc­ni­cas que uti­li­zan una aso­cia­ción de pro­ce­di­mien­tos re­cons­truc­ti­vos de te­ji­dos du­ros y /o in­jer­tos de te­ji­dos blan­dos con res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal si­mul­tá­nea (Tsu­da y cols. 2011; Rung­cha­ras­saeng y cols. 2012; Chu y cols. 2012; Ca­be­llo y cols. 2013; De­gi­di y cols. 2013; Yos­hino y cols. 2014; Tar­now y cols. 2014). Al­gu­nos es­tu­dios pre­sen­tan re­sul­ta­dos exi­to­sos en la co­lo­ca­ción de im­plan­tes con re­cons­truc­ción ósea y res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal si­mul­tá­nea en al­véo­los com­pro­me­ti­dos. De acuer­do con la li­te­ra­tu­ra, exis­ten po­cas con­tra­in­di­ca­cio­nes a es­ta téc­ni­ca, sien­do las más fre­cuen­te la exis­ten­cia de un im­por­tan­te fo­co in­fec­cio­so al­re­de­dor o cer­ca del dien­te a ex­traer (Es­po­si­to y cols. 2007) y la pre­sen­cia de una reab­sor­ción ósea se­ve­ra que im­pi­da la es­ta­bi­li­dad pri­ma­ria del im­plan­te. Cier­tos es­tu­dios pre­sen­tan re­sul­ta­dos exi­to­sos en la co­lo­ca­ción de im­plan­tes con ROG y res­tau­ra­ción pro­vi­sio­nal si­mul­tá­nea en al­véo­los com­pro­me­ti­dos (Noel­ken y cols. 2011; Ro­sa y cols. 2014). Con re­fe­ren­cia a las téc­ni­cas de re­ge­ne­ra­ción ósea jun­ta­men­te con la co­lo­ca­ción de im­plan­tes in­me­dia­tos, no hay evi­den­cias cien­tí­fi­cas en la li­te­ra­tu­ra que com­prue­ben la su­pe­rio­ri­dad de al­gu­na

téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca re­cons­truc­ti­va so­bre las otras. (Joly y cols 2015). Los re­sul­ta­dos pre­sen­ta­dos en este ar­tícu­lo su­gie­ren la via­bi­li­dad de rea­li­zar la re­cons­truc­ción ósea de for­ma efec­ti­va pa­ra el tra­ta­mien­to de de­fec­tos ex­ten­sos de la cor­ti­cal ves­ti­bu­lar en al­véo­los post ex­trac­ción. Es im­por­tan­te re­mar­car que la re­cons­truc­ción de los te­ji­dos es ape­nas uno de los fac­to­res que de­be­mos con­tro­lar cuan­do rea­li­za­mos im­plan­tes in­me­dia­tos. La exo­don­cia mí­ni­ma­men­te trau­má­ti­ca, co­lo­ca­ción del im­plan­te sin col­ga­jo en la po­si­ción tri­di­men­sio­nal co­rrec­ta, uti­li­zan­do el diá­me­tro apro­pia­do que per­mi­ta un es­pa­cio ne­ce­sa­rio pa­ra re­cons­truir los te­ji­dos y si es po­si­ble, el se­lla­do al­veo­lar con pro­vi­sio­na­les in­me­dia­tos ó pi­la­res de ci­ca­tri­za­ción per­so­na­li­za­dos, son pa­sos im­por­tan­tes den­tro del pro­to­co­lo pa­ra al­can­zar un re­sul­ta­do es­té­ti­co y fun­cio­nal apro­pia­do.

Re­le­van­cia Clí­ni­ca

La co­lo­ca­ción de im­plan­tes in­me­dia­tos en al­véo­los postex­trac­ción con de­fec­tos en la pa­red ves­ti­bu­lar, es una con­di­ción fre­cuen­te en la clí­ni­ca. Pa­ra lo­grar una bue­na es­té­ti­ca pe­riim­plan­ta­ria de­ben de te­ner­se en cuenta la po­si­ción tri­di­men­sio­nal co­rrec­ta del im­plan­te, la re­cons­truc­ción de los te­ji­dos du­ros y blan­dos y el ma­ne­jo pro­té­si­co. La uti­li­za­ción de bio­ma­te­ria­les (Bioss-co­lla­gen + Mem­bra­na Soc­ket Re­pair) en los ca­sos de pér­di­da par­cial de la cor­ti­cal ósea ves­ti­bu­lar mues­tran bue­nos re­sul­ta­dos res­pec­to a la re­duc­ción del colapso al­veo­lar tras la ex­trac­ción, sien­do és­tas una po­si­bi­li­dad re­cons­truc­ti­va pa­ra al­can­zar re­sul­ta­dos es­té­ti­cos y funcionales sa­tis­fac­to­rios.

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Pau­lo Fernando Mes­qui­ta De Car­val­ho

Vic­tor Groo­ver Cla­vi­jo

Ro­bert Car­val­ho Da Sil­va

Ju­lio Ce­sar Joly

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