Ortodoncia co­mo he­rra­mien­ta pa­ra ob­te­ner una si­tua­ción ideal en im­plan­tes en el sec­tor an­te­rior. A pró­po­si­to de un ca­so

Ort­ho­don­tic mo­ve­ments for ob­tai­ning the ideal soft tis­sue in an­te­rior im­plant res­to­ra­tions. Ca­se re­port

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Au­to­res: Da­vid y Ju­lia Gar­cía Bae­za

La co­lo­ca­ción de un im­plan­te in­me­dia­to pa­ra reha­bi­li­tar una pie­za con pro­nós­ti­co im­po­si­ble es una de las me­jo­res op­cio­nes. Pa­ra lle­var a ca­bo es­te tra­ta­mien­to, in­clu­so cuan­do la si­tua­ción es ideal, es ne­ce­sa­rio coor­di­nar dis­tin­tos pa­sos. En con­di­cio­nes des­fa­vo­ra­bles, di­cha coor­di­na­ción, jun­to al uso co­rrec­to de de­ter­mi­na­das he­rra­mien­tas, re­sul­ta más im­por­tan­te aún. En es­tos ca­sos más di­fí­ci­les los mo­vi­mien­tos or­to­dón­ti­cos pue­den ayu­dar a mo­vi­li­zar los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les de la pie­za que va ser ex­traí­da trans­for­man­do la si­tua­ción en una más pre­de­ci­ble. Es­te ar­tícu­lo ex­pli­ca, me­dian­te un ca­so clí­ni­co, la reha­bi­li­ta­ción de un cen­tral su­pe­rior me­dian­te un im­plan­te in­me­dia­to ayu­da­do de ortodoncia.

El sec­tor an­te­rior es la zo­na más exi­gen­te a la ho­ra de ser tra­ta­da. Bus­ca­mos no so­lo el éxi­to fun­cio­nal sino tam­bién el es­té­ti­co, pues­to que en la ma­yo­ría de los ca­sos el tra­ta­mien­to es­tá ex­pues­to a las ex­pec­ta­ti­vas y gus­to del pro­pio pa­cien­te al que se le in­vo­lu­cra de for­ma ac­ti­va en el re­sul­ta­do fi­nal del tra­ta­mien­to, so­bre to­do en as­pec­tos co­mo co­lor, ta­ma­ño y for­ma de las res­tau­ra­cio­nes fi­na­les. La ma­yo­ría del pe­so vi­sual de es­te sec­tor lo lle­van los dos in­ci­si­vos cen­tra­les, es el lu­gar don­de se unen las dos he­mi­ar­ca­das y su unión for­ma la lí­nea me­dia cu­ya co­lo­ca­ción tie­ne una im­por­tan­cia gran­de en to­dos nues­tros tra­ta­mien­tos. A par­tir de es­ta lí­nea co­mien­zan a for­mar­se las dis­tin­tas si­me­trías de cen­tra­les, la­te­ra­les y ca­ni­nos, y se­gún nos ale­ja­mos de esa lí­nea te­ne­mos más mar­gen pa­ra tra­ba­jar con la po­si­ción, for­ma y mar­gen gin­gi­val de los dien­tes in­vo­lu­cra­dos. Por es­ta ra­zón, cuan­do reha­bi­li­ta­mos un cen­tral es tan im­por­tan­te con­tro­lar la for­ma de di­cha pie­za, tan­to en el eje ho­ri­zon­tal co­mo ver­ti­cal, pa­ra man­te­ner así la ma­yor si­me­tría y con­se­guir in­te­grar la res­tau­ra­ción. Cuan­do un cen­tral es­tá en una po­si­ción ideal y de­be ser ex­traí­do, ya sea por una frac­tu­ra de la pie­za o un pro­ble­ma en­do­dón­ti­co, sa­be­mos que res­tau­rar­lo me­dian­te un im­plan­te es con se­gu­ri­dad el me­jor tra­ta­mien­to que po­de­mos ofre­cer1. Es­to no quie­re de­cir que sea fá­cil, ya que co­mo sa­be­mos el he­cho de ex­traer un dien­te ha­ce que se pro­duz­can una se­rie de cam­bios bio­ló­gi­cos en los te­ji­dos pe­rio­don­ta­les de di­cha pie­za ha­cien­do va­riar el vo­lu­men de los te­ji­dos cir­cun­dan­tes, so­bre to­do en la par­te ves­ti­bu­lar del pro­ce­so al­veo­lar2, 3. De­bi­do a es­tos cam­bios di­men­sio­na­les que se pro­du­cen las op­cio­nes de tra­ta­mien­to son di­ver­sas4, des­de co­lo­car un im­plan­te di­fe­ri­do a co­lo­car­lo de for­ma in­me­dia­ta con la po­si­bi­li­dad de car­gar­lo al mis­mo tiem­po o no8, 9. Ade­más, siem­pre es ne­ce­sa­rio al­gún ti­po de ma­nio­bra qui­rúr­gi­ca pa­ra com­pen­sar el vo­lu­men que se pier­de so­bre to­do en la zo­na de la ta­bla ves­ti­bu­lar.

Por lo tan­to sa­be­mos que es com­pli­ca­do res­tau­rar un cen­tral y los te­ji­dos que lo so­por­tan, el pro­ble­ma es que no to­dos los dien­tes es­tán en un si­tua­ción ideal, mu­chas de las ve­ces nos en­con­tra­mos con que esos cen­tra­les vie­nen ya con una pér­di­da acen­tua­da de di­chos te­ji­dos5, már­ge­nes gin­gi­va­les más api­ca­les, po­si­ción in­co­rrec­ta de la pie­za o in­clu­so pie­za au­sen­te con pér­di­da in­ter­pro­xi­mal en los dien­tes ad­ya­cen­tes.

Ca­so Clí­ni­co

De­bi­do a un trau­ma­tis­mo, el pa­cien­te pre­sen­ta una frac­tu­ra ho­ri­zon­tal en la pie­za 21, di­cho trau­ma­tis­mo tam­bién des­pla­zó la pie­za api­cal­men­te des­pla­zan­do así el mar­gen gin­gi­val de di­cha pie­za (fi­gu­ras 1,2, 3). En es­te pun­to se pue­den se­guir dis­tin­tos ca­mi­nos, ex­traer el dien­te y reha­bi­li­tar­lo me­dian­te un im­plan­te, ade­más de téc­ni­cas de re­ge­ne­ra­ción pa­ra des­pla­zar co­ro­nal­men­te el mar­gen gin­gi­val o uti­li­zar di­cho res­to ra­di­cu­lar an­tes de ser ex­traí­do, pa­ra mo­vi­li­zar el te­ji­do a una po­si­ción más co­ro­nal in­clu­so a la po­si­ción ideal o fi­nal que que­re­mos pa­ra la res­tau­ra­ción fi­nal. Se reali­zó un tra­ta­mien­to del con­duc­to del res­to ra­di­cu­lar y me­dian­te una re­cons­truc­ción tem­po­ral con un perno de fi­bra vi­drio se trai­cio­nó or­to­dón­ti­ca­men­te pa­ra po­si­cio­nar los te­ji­dos en una po­si­ción más fa­vo­ra­ble (fi­gu­ra 4) pa­ra cuan­do se pro­ce­da a ex­traer el dien­te y a co­lo­car el im­plan­te in­me­dia­to. Se de­ci­dió ha­cer una trac­ción en­tre len­ta y rá­pi­da, la idea es trac­cio­nar del res­to ra­di­cu­lar pa­ra mo­vi­li­zar los te­ji­dos blan­dos lle­van­do el mar­gen gin­gi­val unos 4 mi­lí­me­tros api­cal al cen­tral con­ti­guo (fi­gu­ras 5, rx5a, 5b, 5c, 5d). Ra­dio­grá­fi­ca­men­te se apre­cia que no hay des­pla­za­mien­to óseo en la zo­na in­ter­pro­xi­mal (fi­gu­ra 6). Des­pués de un tiem­po de es­ta­bi­li­za­ción de los te­ji­dos sin nin­gún ti­po de mo­vi­mien­to se de­ci­de ha­cer la ex­trac­ción y co­lo­car un im­plan­te de for­ma

in­me­dia­ta; se co­lo­có un Bo­ne Le­vel SLA ac­ti­ve, 4, 1 por 12 mm. de lar­go (fi­gu­ra 7). Una vez ubi­ca­do el im­plan­te en la po­si­ción co­rrec­ta, se­gún la fu­tu­ra res­tau­ra­ción, se paso a co­lo­car un pi­lar de ci­ca­tri­za­ción de 4mm y un in­jer­to de co­nec­ti­vo co­ro­nal­me­te des­de pa­la­tino has­ta ves­ti­bu­lar (fi­gu­ras 8, 9, 10, 11, 12). Se rea­li­za­ron in­ci­sio­nes a es­pe­sor par­cial y se su­tu­ró pa­ra es­ta­bi­li­zar­lo6, 7. El in­jer­to se ob­tu­vo de la tu­be­ro­si­dad, se apre­cia el co­lor blan­que­cino de di­cho te­ji­do por ser mas fi­bro­so que de la zo­na de pa­la­dar, con la idea de que se reab­sor­ba me­nos y man­te­ner así el vo­lu­men de la zo­na ves­ti­bu­lar. Una vez con­clui­da la par­te qui­rúr­gi­ca se co­lo­ca un pro­vi­sio­nal de com­po­si­te que se­lle per­fec­ta- men­te la zo­na del al­veo­lo que de­ja la ex­trac­ción del res­to ra­di­cu­lar, . La adap­ta­ción de es­te pro­vi­sio­nal es vi­tal pa­ra pro­te­ger el in­jer­to, que al ser de tu­be­ro­si­dad es más fi­bro­so pe­ro me­nos vas­cu­la­ri­za­do por lo que tien­de a ne­cro­sar­se con ma­yor fa­ci­li­dad en cuan­to es­tá ex­pues­to al me­dio bu­cal18 (fig 12, 13). El fa­bri­can­te in­di­ca que la su­per­fi­cie SLA ac­ti­ve ha­ce que el tiem­po de os­teoin­te­gra­ción sea de 4 se­ma­nas, pe­ro ne­ce­si­ta­mos es­pe­rar 8 pa­ra que los te­ji­dos blan­dos ma­du­ren y po­der ma­ni­pu­lar­los con un mar­gen de se­gu­ri­dad. Trans­cu­rri­das esas 8 se­ma­nas se re­ti­ran los bra­kets y se pue­de to­mar un im­pre­sión pa­ra fa­bri­car un pro­vi­sio­nal que dé for­ma a los te­ji­dos

que ro­dean el im­plan­te que aho­ra es­tán so­bre­di­men­sio­na­dos tan­to en sen­ti­do api­cal co­mo ves­ti­bu­lar (fi­gu­ras 14, 15). Des­de el ini­cio del tra­ta­mien­to no te­ne­mos in­for­ma­ción del perfil de emer­gen­cia del dien­te na­tu­ral has­ta es­te pun­to; es aho­ra cuan­do he­mos com­pen­sa­do el vo­lu­men y la po­si­ción de los te­ji­dos que ro­dean el im­plan­te cuan­do de­be­re­mos di­se­ñar di­cho perfil y usa­re­mos el dien­te con­tra­la­te­ral co­mo ba­se. Pa­ra ello rea­li­za­mos un di­se­ño en

ce­ra, en el mo­de­lo de tra­ba­jo don­de mo­di­fi­can­do la es­ca­yo­la con­se­gui­mos fa­bri­car un pro­vi­sio­nal con di­chas di­rec­tri­ces17, (fi­gu­ras 16, 17, 18).

18 Di­cho pro­vi­sio­nal de­be­rá ser pro­ba­do en bo­ca pa­ra eva­luar­lo es­té­ti­ca y fun­cio­nal­men­te así co­mo pa­ra com­pro­bar si los te­ji­dos acep­tan ese vo­lu­men de prótesis (fi­gu­ras 19, 20, 21, 22). Una vez rea­li­za­das las va­ria­cio­nes ne­ce­sa­rias de di­cho pro­vi­sio­nal20, y te­ner el vis­to bueno del

21 pa­cien­te, el si­guien­te paso se­rá pa­sar a la prótesis de­fi­ni­ti­va pa­ra lo que de­ci­di­mos in­vo­lu­crar el otro cen­tral y res­tau­rar­lo con una faceta de ce­rá­mi­ca. Es­to nos ayu­da­rá a que am­bas pie­zas se com­por­ten es­té­ti­ca­men­te de for­ma si­mi­lar a lo lar­go del tiem­po, al­go im­por­tan­te cuan­do tra­ta­mos cen­tra­les su­pe­rio­res (fi­gu­ras 24, 25, 26, 27, 27a). Fa­bri­car dos res­tau­ra­cio­nes con dis­tin­tos gro­so­res y con­se­guir el mis­mo re­sul­ta­do nos es ta­rea fá­cil y la des­tre­za del ce­ra­mis­ta es cla­ve pa­ra el éxi­to; es­te ca­so fue rea­li­za­do por el Sr. Mi­chel Mag­ne que con­si­guió un re­sul­ta­do muy bueno. Co­mo los pro­vi­sio­na­les mo­de­la­ron el te­ji­do, las res­tau­ra­cio­nes de­fi­ni­ti­vas so­lo te­nían que co­piar di­cho di­se­ño y cen­trar­se en con­se­guir el me­jor re­sul­ta­do óp­ti­co (fi­gu­ras 28, 29, 30).

Con­clu­sión

Uti­li­zar los tra­ta­mien­to de ortodoncia co­mo ayu­da pa­ra pa­sar de una si­tua­ción des­fa­vo­ra­ble a una fa­vo­ra­ble es cla­ve pa­ra con­se­guir un pre­dic­ti­bi­li­dad en ca­sos de al­ta de­man­da es­té­ti­ca. Una vez es­ta si­tua­ción sea más sen­ci­lla, la ci­ru­gía y la prótesis de­be ir ín­ti­ma­men­te li­ga­das pa­ra ob­te­ner un re­sul­ta­do óp­ti­mo, so­bre to­do en el sec­tor an­te­rior (fig 31).

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Dra. Ju­lia Gar­cía Bae­za DMD, MS, PhD. Doc­to­ra­do en Odon­to­lo­gía (UCM), post­gra­do de Ortodoncia y mas­ter en Bio­lo­gía Oral (Uni­ver­si­dad de Pennsyl­va­nia, Es­ta­dos Uni­dos). Di­plo­ma­da de los “Ame­ri­can Boards of Ort­ho­don­tics”. Miem­bro de la So­cie­dad Es­pa­ño­la...

Dr. Da­vid Gar­cía Bae­za DMD, MS, PhD Pro­fe­sor aso­cia­do del post­gra­do de periodoncia, UEM. Dic­tan­te a ni­vel na­cio­nal e in­ter­na­cio­nal. Prác­ti­ca pri­va­da en im­plan­tes y odon­to­lo­gía es­té­ti­ca. Ma­drid. Di­rec­tor Clí­ni­ca CI­MA Ma­drid. www.ci­ma­den­tal.es

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