En­fo­que qui­rúr­gi­co in­tra­oral pa­ra el tra­ta­mien­to de la si­nu­si­tis odon­tó­ge­na ma­xi­lar: A pro­pó­si­to de un ca­so

Au­to­res: Mat­teo Chia­pas­co, Pe­tro Fu­sa­ri, Be­ne­det­ta Mo­ran­di, Mi­che­le Glam­mat­tel

El Dentista Moderno - - SUMARIO -

La téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca que se pre­sen­ta en es­te es­tu­dio, per­mi­te la pre­ser­va­ción de los te­ji­dos du­ros y blan­dos y, en el ca­so de te­ner las in­di­ca­cio­nes co­rrec­tas, la in­ser­ción in­me­dia­ta de un im­plan­te in­me­dia­to post-ex­trac­ción.

Las si­nu­si­tis odon­tó­ge­nas re­pre­sen­tan apro­xi­ma­da­men­te el 10-30% de los ca­sos de si­nu­si­tis ma­xi­lar1- 4. Las si­nu­si­tis pue­den ca­ta­lo­gar­se en 5 ti­pos: • si­nu­si­tis agu­da (ARS): cuan­do la in­fec­ción du­ra apro­xi­ma­da­men­te 4 se­ma­nas; • si­nu­si­tis subagu­da (SARS): cuan­do la in­fec­ción du

ra en­tre 4 y 12 se­ma­nas; • si­nu­si­tis cró­ni­ca-re­cu­rren­te (RRS): cuan­do la in­fec

ción apa­re­ce en más de 4 oca­sio­nes al año; • si­nu­si­tis agu­da (ARS): cuan­do la in­fec­ción du­ra

más de 12 se­ma­nas; Las prin­ci­pa­les ca­rac­te­rís­ti­cas, que di­fe­ren­cian la si­nu­si­tis agu­da de la cró­ni­ca, son la du­ra­ción de la en­fer­me­dad y la pa­to­ge­ni­ci­dad, mien­tras que la sin­to­ma­to­lo­gía es si­mi­lar (ta­bla 1). La si­nu­si­tis re­la­cio­na­da de­bi­da a cau­sas odon­tó­ge­nas se desa­rro­lla cuan­do la mem­bra­na de Sch­nei­der es afec­ta­da, por ejem­plo, por una in­fec­ción en­do­dón­ti­ca, una le­sión pa­to­ló­gi­ca del ma­xi­lar su­pe­rior, un trau­ma, una in­fec­ción de los pre­mo­la­res y de los mo­la­res su­pe­rio­res o por cau­sas ya­tro­gé­ni­cas co­mo con­se­cuen­cia de una com­pli­ca­ción de la ci­ru­gía oral, im­plan­ta­ria o ma­xi­lo­fa- cial1,6 8. Las si­nu­si­tis odon­tó­ge­nas se di­fe­ren­cian en

- su fi­sio­pa­to­lo­gía, mi­cro­bio­lo­gía y tra­ta­mien­to de las de­ri­va­das de otras cau­sas y su tra­ta­mien­to pre­vé tan­to el con­trol de la in­fec­ción si­nu­sal co­mo la so­lu­ción del pro­ble­ma oral9. So­lo un co­rrec­to diag­nós­ti­co y un ade­cua­do tra­ta­mien­to del pro­ble­ma odon­tó­geno per­mi­ten la re­gre­sión de los sín­to­mas y evi­tan re­cu­rren­cias más o me­nos pre­co­ces10. De­be­mos sos­pe­char la exis­ten­cia de una etio­lo­gía odon­tó­ge­na cuan­do un pa­cien­te se pre­sen­ta con ri­no­si­nu­si­tis re­cu­rren­te, so­bre to­do, en los ca­sos en que se ma­ni­fies­ta uni­la­te­ral­men­te y cuan­do es­ta vie­ne aso­cia­da a do­lor fa­cial den­tal y/o dre­na­je de ma­te­rial pu­ru­len­to en la ca­vi­dad oral9. El diag­nós­ti­co se ba­sa tan­to en sig­nos clí­ni­cos co­mo ra­dio­ló­gi­cos. Los sig­nos clí­ni­cos pue­den di­vi­dir­se en pri­ma­rios y se­cun­da­rios. Los sín­to­mas pri­ma­rios son prin­ci­pal­men­te el dre­na­je mu­co­pu­ru­len­to an­te­rior y pos­te­rior, la con­ges­tión u obs­truc­ción na­sal, el do­lor fa­cial a la pre­sión, la hi­pos­mia y/o la sen­sa­ción de olor des­agra­da­ble. Los sín­to­mas se­cun­da­rios con­sis­ten en do­lor de ca­be­za, fie­bre, fa­ti­ga, ha­li­to­sis, tos, odon­tal­gia y do­lor de oí­do, que van aso­cia­das en­tre sí de di­ver­sas ma­ne­ras. El diag­nós­ti­co se ob­tie­ne cuan­do es­tán pre­sen­tes, co­mo mí­ni­mo, dos sín­to­mas im­por­tan­tes o un sín­to­ma prin­ci­pal aso­cia­do a dos sín­to­mas se­cun­da­rios5. Una ayu­da cru­cial pa­ra el diag­nós­ti­co de­fi­ni­ti­vo, so­bre to­do cuan­do se desee de­fi­nir la cau­sa odon­tó­ge­na, es el

exa­men ra­dio­grá­fi­co. La to­mo­gra­fía compu­tari­za­da (TC) se con­si­de­ra el “gold stan­dar”, de­bi­do a su al­ta re­so­lu­ción y a su ca­pa­ci­dad pa­ra dis­cri­mi­nar en­tre te­ji­dos blan­dos y du­ros6.11. Des­de el pun­to de vis­ta ra­dio­grá­fi­co, las ARS pre­sen­tan un ni­vel hi­dro­aé­reo, mien­tras que las CRS, a me­nu­do, van aso­cia­das a un en­gro­sa­mien­to de la mem­bra­na y de la ra­dio­pa­ci­dad del seno4. El tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co in­clu­ye, al igual que el tra­ta­mien­to de otras si­nu­si­tis, el uso de an­ti­bió­ti­cos, des­con­ges­tio­nan­tes y ae­ro­so­les na­sa­les. La ci­ru­gía per­mi­te la eli­mi­na­ción de la fuen­te de in­fec­ción (dien­te in­fec­ta­do, quis­tes, ob­je­tos ex­tra­ños, etc.) pa­ra evi­tar re­cu­rren­cias2. En la ac­tua­li­dad, el tra­ta­mien­to es­tán­dar pa­ra la so­lu­ción a lar­go pla­zo de la si­nu­si­tis odon­tó­ge­na del ma­xi­lar y pa­ra la res­tau­ra­ción de la ho­meos­ta­sis nor­mal na­so­si­nu­sal con­sis­te en la aso­cia­ción de la ci­ru­gía en­dos­có­pi­ca si­nu­sal trans­na­sal (FESS – Fun­ctio­nal En­dos­co­pic Si­nus Sur­ger) con un en­fo­que qui­rúr­gi­co in­tra­oral12- 14. El fun­da­men­to de di­cho tra­ta­mien­to con­sis­te en el he­cho de que, por un la­do, la FESS: • ga­ran­ti­za la per­mea­bi­li­dad del os­tium ma­xi­lar, que po­dría ser obs­trui­do por el ma­te­rial in­fec­ta­do y por la reac­ción in­fla­ma­to­ria de la mu­co­sa14,15; • per­mi­te am­pliar el os­tium, lo cual fa­vo­re­ce una me­jor ven­ti­la­ción del seno y una re­cu­pe­ra­ción más rá­pi­da de sus fun­cio­nes (dre­na­je es­pon­tá­neo gra­cias a la ac­ti­vi­dad mu­co­ci­liar) 12,14,15; • per­mi­te una apro­xi­ma­ción si­mul­tá­nea de los otros se­nos pa­ra­na­sa­les cuan­do es­tán afec­ta­dos por la in­fec­ción, a los que no se po­dría ac­ce­der por vía in­tra­oral12,14,16; • per­mi­te co­rre­gir o eli­mi­nar cual­quier es­ta­do anató­mi­co, que pu­die­ra con­tri­buir co­mo co­fac­tor de la re­cu­rren­cia de la pa­to­lo­gía, co­mo los fac­to­res, co­mo el cor­ne­te bu­llo­so, una des­via­ción im­por­tan­te del ta­bi­que na­sal, la hi­per­tro­fia del cor­ne­te me­dio y to­dos aque­llos pro­ble­mas, que po­drían in­ter­fe­rir en la ven­ti­la­ción fi­sio­ló­gi­ca del seno, in­clu­so des­pués del tra­ta­mien­to de la si­nu­si­tis12,14; • per­mi­te la eli­mi­na­ción del ma­te­rial in­fec­ta­do, con una mí­ni­ma im­pli­ca­ción de la mu­co­sa si­nu­sal que, en la ma­yo­ría de los ca­sos, vol­ve­rá a su as­pec­to y su fun­ción nor­ma­les, una vez que la in­fec­ción ha si­do eli­mi­na­da; • aho­ra ha sus­ti­tui­do to­tal­men­te al clá­si­co en­fo­que in­tra­oral a tra­vés de la fo­sa ca­ni­na, des­cri­to por Cald­well y Luc y muy uti­li­za­do en el pa­sa­do, de­bi­do a la re­du­ci­da efi­ca­cia de es­te pro­ce­di­mien­to, a su ma­yor in­va­si­vi­dad, a que no se res­ta­ble­ce la ven­ti­la­ción a tra­vés del os­tium na­tu­ral del seno, sino que crea una mea­to­to­mía an­ti­na­tu­ral in­fe­rior por de­ba­jo del cor­ne­te in­fe­rior, a que se sa­cri­fi­ca la ma­yo­ría de la mu­co­sa del seno y, por úl­ti­mo, a las ci­ca­tri­ces, a ve­ces muy do­lo­ro­sas, de­bi­do a la im­pli­ca­ción de las ra­mas del ner­vio in­fra­or­bi­tal. Es­te pro­ce­di­mien­to tam­bién pre­veía la hos­pi­ta­li­za­ción del pa­cien­te y la apli­ca­ción de anes­te­sia ge­ne­ral, con un im­por­tan­te au­men­to de los cos­tes y de la mor­bi­li­dad12,14,17. A con­ti­nua­ción se pre­sen­ta un ca­so de si­nu­si­tis ma­xi­lar agu­da, con afec­ta­ción de las cé­lu­las et­moi­da­les y del seno fron­tal, en aso­cia­ción con una co­mu­ni­ca­ción oroan­tral, ges­tio­na­da por un ci­ru­jano oral ex­clu­si­va­men­te me­dian­te un en­fo­que in­tra­oral y con anes­te­sia lo­cal.

Ma­te­ria­les y mé­to­dos - Ca­so clí­ni­co

Una pa­cien­te de 32 años de edad acu­de a la Uni­dad de Ci­ru­gía Oral del Hos­pi­tal San Pao­lo, que­ján­do­se de se­cre­ción pu­ru­len­ta en la na­riz y en la ca­vi­dad oral, con­ges­tión na­sal y do­lor en la me­ji­lla iz­quier­da, y afir­man­do que los sín­to­mas apa­re­cie­ron 3 se­ma­nas des­pués de la ex­trac­ción del se­gun­do mo­lar su­pe­rior iz­quier­do. La pa­cien­te ha­bía acu­di­do pri­me­ro a su mé­di­co de ca­be­ce­ra, que le ha­bía pres­cri­to un tra­ta­mien­to de an­ti­bió­ti­cos con Le­vo­flo­xa­ci­na 500 mg (1 com­pri­mi­do al día), una TC del ma­ci­zo fa­cial y una con­sul­ta con el oto­rri­no­la­rin­gó­lo­go. La TC re­ve­ló una to­tal opa­ci­fi­ca­ción del seno ma­xi­lar iz­quier­do y una opa­ci­fi­ca­ción sub­to­tal de las cé­lu­las et­moi­da­les, del seno fron­tal y de la ca­vi­dad na­sal iz­quier­da, en­tre el cor­ne­te me­dio y el cor­ne­te in­fe­rior (Fi­gu­ra 1), ade­más de la pre­sen­cia de una in­te­rrup­ción del pro­ce­so al­veo­lar en­tre el seno iz­quier­do y la ca­vi­dad bu­cal en la zo­na de la ex­trac­ción an­te­rior, con la crea­ción de una co­mu­ni­ca­ción oroan­tral. So­bre la ba­se de es­tos da­tos, un co­le­ga oto­rri­no­la­rin­gó­lo­go ha­bía su­ge­ri­do a la pa­cien­te que con­ti­nua­ra el tra­ta­mien­to an­ti­bió­ti­co y que acu­die­ra al De­par­ta­men­to de Ci­ru­gía Oral, pa­ra ce­rrar la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral. En el mo­men­to de la con­sul­ta (5 se­ma­nas des­pués de la ex­trac­ción), la pa­cien­te nos de­cía que so­lo se ha­bía pro-

du­ci­do una re­duc­ción del dre­na­je pu­ru­len­to de la na­riz y de la ca­vi­dad oral, mien­tras que el do­lor de su me­ji­lla iz­quier­da per­sis­tía sin cam­bios. El exa­men in­tra­oral con­fir­mó la pre­sen­cia de una co­mu­ni­ca­ción oroan­tral en la zo­na del mo­lar su­pe­rior iz­quier­do y de un dre­na­je pu­ru­len­to tan­to en la ca­vi­dad oral co­mo en la ca­vi­dad na­sal iz­quier­da. De es­te mo­do, se con­fir­ma­ba el diag­nós­ti­co de la si­nu­si­tis ma­xi­lar odon­tó­ge­na, aun­que la pa­cien­te era pu­do pro­por­cio­nar nin­gu­na ra­dio­gra­fía preope­ra­to­ria. De­bi­do a la pre­sen­cia de una in­fec­ción ac­ti­va en el seno ma­xi­lar iz­quier­do, en las cé­lu­las et­moi­da­les y en el seno fron­tal, se de­ci­dió pos­po­ner el cie­rre de la co­mu­ni­ca­ción, que hu­bie­ra su­pues­to el ries­go de em­peo­rar la si­tua­ción, re­du­cien­do la po­si­bi­li­dad de dre­na­je es­pon­tá­neo de la in­fec­ción del seno ma­xi­lar, y se pro­pu­so pro­ce­der en dos fa­ses di­fe­ren­tes: a) una pri­me­ra fa­se, que te­nía el ob­je­ti­vo de fa­vo­re­cer el dre­na­je del seno ma­xi­lar a tra­vés de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral ya exis­te, en com­bi­na­ción con el tra­ta­mien­to an­ti­bió­ti­co y los la­va­dos si­nu­sa­les; b) una se­gun­da fa­se, que se rea­li­za­ría una vez eli­mi­na­da la in­fec­ción, con el ob­je­ti­vo de ce­rrar la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral.

Pri­me­ra fa­se

En ba­se al cul­ti­vo y al an­ti­bio­gra­ma rea­li­za­dos me­dian­te una to­ma de exu­da­do fa­rín­geo, a la pa­cien­te se le re­ce­tó un tra­ta­mien­to an­ti­bió­ti­co con Le­vo­flo­xa­ci­na (500 mg al día) du­ran­te 2 se­ma­nas, 7 días an­tes de la ci­ru­gía. Si­mul­tá­nea­men­te, se le ins­tru­yó a la pa­cien­te có­mo rea­li­zar en su ca­sa irri­ga­cio­nes del seno a tra­vés de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral con so­lu­ción sa­li­na, en com­bi­na­ción con la apli­ca­ción de un spray de be­ta­me­ta­so­na 0,5% y te­ra­zo­si­na al 0,1% en la ca­vi­dad na­sal iz­quier­da, 3 ve­ces al día du­ran­te una se­ma­na. Una se­ma­na más tar­de, con anes­te­sia lo­cal y tra­ta­mien­to am­bu­la­to­rio, se pro­ce­dió a le­van­tar un col­ga­jo mu­co­pe­riós­ti­co con for­ma tra­pe­zoi­dal en co­rres­pon­den­cia con la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral en la zo­na mo­lar su­pe­rior iz­quier­da y con la re­ti­ra­da si­mul­tá­nea del pa­so fis­tu­lo­so oroan­tral, aho­ra to­tal­men­te epi­te­li­za­do. Se­gui­da­men­te, se am­plió la co­mu- ni­ca­ción me­dian­te una pru­den­te eli­mi­na­ción del te­ji­do de as­pec­to po­li­poi­de, que ocu­pa­ba la zo­na de la co­mu­ni­ca­ción y el sue­lo del seno ma­xi­lar (mu­co­sa si­nu­sal con in­fec­ción cró­ni­ca, hi­per­plás­ti­ca e hi­per­tró­fi­ca) (Fi­gu­ras 2, 3). In­me­dia­ta­men­te des­pués de es­ta ma­nio­bra, se ve­ri­fi­có la sa­li­da es­pon­tá­nea de ma­te­rial pu­ru­len­to, gra­cias tam­bién a la as­pi­ra­ción rea­li­za­da me­dian­te una je­rin­ga con un ter­mi­nal de plás­ti­co sua­ve. Des­pués de los la­va­dos del seno con sue­ro fi­sio­ló­gi­co, se in­ser­tó una cá­nu­la (Ven­flo­nTM) en la co­mu­ni­ca­ción pre­exis­ten­te pa­ra ga­ran­ti­zar el dre­na­je, evi­tar el cie­rre es­pon­tá­neo y pre­ma­tu­ro de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral y per­mi­tir la irri­ga­ción dia­ria del seno por par­te de la pa­cien­te me­dian­te sue­ro fi­sio­ló­gi­co (Fi­gu­ras 4, 5). Al fi­nal de la in­ter­ven­ción, se fi­jó la cá­nu­la a la en­cía cir­cuns­tan­te pa­ra evi­tar que se pier­da en la ca­vi­dad bu­cal o en el seno, con la do­ble fi­na­li­dad de per­mi­tir los la­va­dos y evi­tar el cie­rre pre­ma­tu­ro de la co­mu­ni­ca­ción. Por úl­ti­mo, se vol­vió a co­lo­car el col­ga­jo en su po­si­ción ori­gi­nal con pun­tos de su­tu­ra y, me­dian­te el dre­na­je, se efec­tuó un la­va­do con un an­ti­bió­ti­co tó­pi­co (ri­fa­mi­ci­na 250 mg/3 ml) (Fi­gu­ras 6-7). La pa­cien­te re­ci­bió ins­truc­cio­nes de que rea­li­za­rá irri­ga­cio­nes del seno, con sue­ro fi­sio­ló­gi­co y a tra­vés de la cá­nu­la, 3 - 4 ve­ces al día y que con­ti­nua­ra con el tra­ta­mien­to an­ti­bió­ti­co con Le­vo­flo­xa­ci­na (500 mg al día) en com­bi­na­ción con Amo­xi­ci­li­na + Áci­do Cla­vu­lá­ni­co (2 g al día) du­ran­te 7 días. Tam­bién

se le pres­cri­bió que to­ma­ra un com­pri­mi­do dia­rio de Pred­ni­so­na 25 mg du­ran­te los pri­me­ros 6 días, me­dia com­pri­mi­do los si­guien­tes 2 días y un cuar­to los úl­ti­mos 2 días, na­fa­zo­li­na spray (2 in­ha­la­cio­nes en ca­da fo­sa na­sal 3 ve­ces al día du­ran­te los pri­me­ros 5 días, se­gui­do de 5 días de sus­pen­sión y de otros 5 días con la mis­ma po­so­lo­gía). El do­lor post­ope­ra­to­rio se tra­tó me­dian­te an­ti­in­fla­ma­to­rios no es­te­roi­deos.

Fi­nal­men­te, se le pres­cri­bie­ron en­jua­gues con un co­lu­to­rio de clor­he­xi­di­na al 0,2% (un mi­nu­to des­pués de ca­da co­mi­da prin­ci­pal) du­ran­te los pri­me­ros 20 días. Trans­cu­rri­da una se­ma­na, se pro­ce­dió a efec­tuar una re­vi­sión y se re­ti­ra­ron las su­tu­ras de los te­ji­dos blan­dos, de­jan­do el dre­na­je en su lu­gar. Ese mis­mo día, un com­pa­ñe­ro de la Uni­dad de Oto­rri­no­la­rin­go­lo­gía del mis­mo hos­pi­tal reali­zó una re­vi­sión en­dos­có­pi­ca trans­na­sal, que de­mos­tró la re­so­lu­ción ca­si com­ple­ta del cua­dro in­fla­ma­to­rio y la des­apa­ri­ción to­tal del ma­te­rial pu­ru­len­to. Dos se­ma­nas des­pués de la in­ter­ven­ción se reali­zó una nue­va TC, que mos­tró una neu­ma­ti­za­ción nor­mal del seno ma­xi­lar, de las cé­lu­las et­moi­da­les y del seno fron­tal iz­quier­do, con una mí­ni­ma hi­per­tro­fia re­si­dual de la mu­co­sa si­nu­sal iz­quier­da (Fi­gu­ras 8, 9, 10). Por lo tan­to, se con­si­de­ró que la pa­cien­te po­día afron­tar la se­gun­da fa­se de la ci­ru­gía.

Se­gun­da fa­se

Des­pués de la in­fil­tra­ción de un anes­té­si­co lo­cal a ni­vel del he­mi­ma­xi­lar su­pe­rior iz­quier­do en la re­gión mo­lar, se re­ti­ró la cá­nu­la (Fi­gu­ras 11, 12, 13) y, si­guien­do las in­ci­sio­nes an­te­rio­res, se le­van­tó un col­ga­jo mu­co­pe­riós­ti­co de es­pe­sor to­tal. Tam­bién se rea­li­za­ron in­ci­sio­nes de li­be­ra­ción pe­rios­ti­ca pa­ra per­mi­tir una ma­yor mo­vi­li­dad del col­ga­jo, y se ce­rró la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral re­si­dual de pri­me-

ra in­ten­ción me­dian­te un col­ga­jo de Rehr­mann (Fi­gu­ras 14, 15, 16). Las su­tu­ras se re­ti­ra­ron a los 12 días tras la ci­ru­gía. Una vez trans­cu­rri­dos 3 me­ses de la in­ter­ven­ción qui­rúr­gi­ca, se reali­zó una nue­va TC, que mos­tró una re­mi­sión com­ple­ta de la si­nu­si­tis (Fi­gu­ras 17, 18).

Dis­cu­sión y con­clu­sio­nes

Las si­nu­si­tis odon­tó­ge­nas, que re­pre­sen­tan una pro­por­ción im­por­tan­te de to­das las si­nu­si­tis (10-30%) ca­si siem­pre re­quie­ren un tra­ta­mien­to qui­rúr­gi­co di­ri­gi­do a eli­mi­nar el fac­tor etio­ló­gi­co res­pon­sa­ble (un dien­te in­fec­ta­do con raí­ces so­bre­sa­lien­tes en el seno ma­xi­lar, el des­pla­za­mien­to de ma­te­rial en­do­dón­ti­co o de los bio­ma­te­ria­les uti­li­za­dos pa­ra la ele­va­ción del seno ma­xi­lar, etc.), ya que el me­ro tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co po­dría, en la ma­yo­ría de los ca­sos, pro­du­cir tan so­lo una re­mi­sión tem­po­ral de los sín­to­mas y con­du­cir des­pués a la re­cu­rren­cia. Un en­fo­que qui­rúr­gi­co es más apro­pia­do tam­bién cuan­do exis­te una co­mu­ni­ca­ción oroan­tral y una obs­truc­ción del sis­te­ma os­teo­mea­tal del seno ma­xi­lar, que im­pi­de una ven­ti­la­ción nor­mal del seno. En es­tos ca­sos, la aso­cia­ción en­tre la ci­ru­gía FESS y en­fo­que in­tra­oral es, teó­ri­ca­men­te, el pri­mer tra­ta­mien­to a ele­gir, ya que la ci­ru­gía FESS per­mi­te re­ti­rar el ma­te­rial in­fec­ta­do, vol­ver a abrir un os­tium si­nu­sal ce­rra­do y ges­tio­nar los otros se­nos pa­ra­na­sa­les (si es­tu­vie­ran im­pli­ca­dos), crean­do las con­di­cio­nes pa­ra reanu­dar la ho­meos­ta­sis y ven­ti­la­ción si­nu­sal nor­ma­les12.13. Sin em­bar­go, el en­fo­que in­tra­oral per­mi­te eli­mi­nar el fac­tor etio­ló­gi­co y el ma­te­rial in­fec­ta­do de las par­tes del seno ma­xi­lar me­nos ac­ce­si­bles por vía en­dos­có­pi­ca trans­na­sal (re­ti­ra­da in­fe­ro­me­dial del seno) y el cie­rre de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral. Por otro la­do, es­te pro­ce­di­mien­to re­quie­re

la hos­pi­ta­li­za­ción del pa­cien­te, la apli­ca­ción de anes­te­sia ge­ne­ral y un equi­po qui­rúr­gi­co do­ble. El pro­ce­di­mien­to que pro­po­ne­mos pue­de ofre­cer: • un pro­ce­di­mien­to mí­ni­ma­men­te in­va­si­vo; • la eli­mi­na­ción de los sig­nos y los sín­to­mas de la si

nu­si­tis; • una re­duc­ción con­si­de­ra­ble de los cos­tes. El man­te­ni­mien­to de un dre­na­je tem­po­ral a tra­vés de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral, que se ha de­ja­do de­li­be­ra­da­men­te abier­ta du­ran­te unos días, per­mi­te rea­li­zar la­va­dos dia­rios pa­ra eli­mi­nar cual­quier ma­te­rial in­fec­cio­so re­si­dual y pa­ra dar tiempo a la mu­co­sa si­nu­sal a res­ta­ble­cer­se. Es­te pro­ce­so, por su­pues­to, con el apo­yo de un tra­ta­mien­to an­ti­bió­ti­co ade­cua­do y des­con­ges­tio­nan­te me­dian­te fár­ma­cos es­te­roi­des, po­dría per­mi­tir la reaper­tu­ra es­pon­tá­nea del os­tium si­nu­sal y la cu­ra­ción de otros se­nos pa­ra­na­sa­les, lo­gran­do fi­nal­men­te el res­ta­ble­ci­mien­to de una ho­meos­ta­sis nor­mal del seno. Una vez so­lu­cio­na­do el cua­dro, la re­ti­ra­da del dre­na­je y el cie­rre de la co­mu­ni­ca­ción con un col­ga­jo lo­cal in­tra­oral con­du­cen a la eli­mi­na­ción de la pa­to­lo­gía. Por re­gla ge­ne­ral, en la si­nu­si­tis odon­tó­ge­na, pre­do­mi­nan las bac­te­rias an­ae­ro­bias, en com­pa­ra­ción con otras for­mas de si­nu­si­tis6,18. Nues­tra hi­pó­te­sis con­sis­te en que el dre­na­je a tra­vés de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral pue­de cam­biar el eco­sis­te­ma si­nu­sal de tal mo­do, que se obs­ta­cu­li­ce la pro­li­fe­ra­ción de las bac­te­rias an­ae­ro­bias. Es­to, en com­bi­na­ción con el dre­na­je y la irri­ga­ción de la mu­co­sa si­nu­sal, per­mi­ti­ría el res­ta­ble­ci­mien­to del “es­ta­do de sa­lud” del seno. No obs­tan­te, se de­be sub­ra­yar que es­te pro­ce­di­mien­to es­tá es­pe­cial­men­te in­di­ca­do en los cua­dros de si­nu­si­tis odon­tó­ge­nas de re­cien­te­men­te desa­rro­llo. Así pues, es­ta téc­ni­ca no se re­co­mien­da cuan­do la si­nu­si­tis es cró­ni­ca y ha pro­du­ci­do una obs­truc­ción irre­ver­si­ble de los se­nos pa­ra­na­sa­les y del os­tium si­nu­sal de­bi­do a una hi­per­tro­fia de la mu­co­sa, que no re­mi­te, a pe­sar de la eli­mi­na­ción del fac­tor etio­ló­gi­co. Es­ta si­tua­ción ha­ría que fue­se im­po­si­ble que vol­vie­se a ha­ber ven­ti­la­ción, crean­do un há­bi­tat fa­vo­ra­ble pa­ra las bac­te­rias y la es­ta­sis de las se­cre­cio­nes del seno, con per­sis­ten­cia de la in­fec­ción. Ade­más, la pre­sen­cia de co­fac­to­res anató­mi­cos des­fa­vo­ra­bles, co­mo la pre­sen­cia de una ta­bi­que na­sal muy des­via­do, una im­por­tan­te hi­per­tro­fia de los cor­ne­tes o la pre­sen­cia de un cor­ne­te bu­llo­so muy am­plio po­dría re­du­cir aún más las po­si­bi­li­da­des de lo­grar una ven­ti­la­ción si­nu­sal nor­mal. En es­tos pa­cien­tes, la aso­cia­ción de la ci­ru­gía FESS con un en­fo­que in­tra­oral per­mi­te la re­so­lu­ción de to­dos los fac­to­res im­pli­ca­dos y me­jo­ra las po­si­bi­li­da­des de una re­cu­pe­ra­ción rá­pi­da en una so­la se­sión ope­ra­to­ria12.13.

1 1. CBCT mues­tra la opa­ci­fi­ca­ción del seno ma­xi­lar, de las cé­lu­las et­moi­da­les y del seno fron­tal iz­quier­do.

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2. Son­da­je de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral. 3. Am­plia­ción de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral a tra­vés de un ins­tru­men­to gi­ra­to­rio. 4. As­pi­ra­ción del lí­qui­do mu­co­pu­ru­len­to del seno. 2

3

5. Co­lo­ca­ción de la cá­nu­la den­tro de la co­mu­ni­ca­ción oroan­tral. 6. Fi­ja­ción de la cá­nu­la y su­tu­ra. 7. Irri­ga­ción del seno con un an­ti­bió­ti­co tó­pi­co. 8. CBCT, que mues­tra el seno ma­xi­lar con la cá­nu­la in­ser­ta­da ha­ce 2 se­ma­nas. Vis­ta fron­tal. 9. CBCT, que mues­tra el seno ma­xi­lar con la cá­nu­la in­ser­ta­da ha­ce 2 se­ma­nas. Vis­ta sa­gi­tal. 10. CBCT, que mues­tra el seno ma­xi­lar con la cá­nu­la in­ser­ta­da ha­ce 2 se­ma­nas. Vis­ta ho­ri­zon­tal 11. Si­tua­ción clí­ni­ca a los 14 días. 6 7

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12 12. Re­ti­ra­da del dre­na­je. 13. Di­bu­jo del col­ga­jo pa­ra el cie­rre del COA. 14. Le­van­ta­mien­to del col­ga­jo mu­co­pe­riós­ti­co. 15. Mo­vi­li­dad del col­ga­jo pe­riós­ti­co gra­cias a las li­be­ra­cio­nes pe­rios­ta­les. 16. Cie­rre en pri­me­ra in­ten­ción gra­cias a un col­ga­jo de Rehr­mann. 17. CBCT, que mues­tra el seno ma­xi­lar ac­ce­si­ble y la com­ple­ta re­mi­sión de la si­nu­si­tis. Vis­ta fron­tal. 18. CBCT, que mues­tra el seno ma­xi­lar ac­ce­si­ble y la com­ple­ta re­mi­sión de la si­nu­si­tis. Vis­ta.

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