El concepto ZAGA para implantes cigomáticos mínimamente invasivos. El rol del ZAGA Center
Zygoma Anatomy-Guided Approach (ZAGA) for minimally-invasive zygomatic implants
Los implantes cigomáticos se utilizan para la rehabilitación protésica del maxilar severamente atrófico. La técnica quirúrgica original (OST, por sus siglas en inglés) ad modum Brånemark prescribió una vía intra-sinusal del implante con entrada palatina, y la preparación de una antrostomía para permitir la visualización durante la inserción del implante. Sin embargo, cuanto más cóncava es la pared anterior maxilar, más marcada será la posición palatina de la cabeza del implante. Si el maxilar está muy atrofiado, la entrada palatal se producirá a través de un hueso cortical delgado. Esas situaciones frecuentemente terminarán en construcciones protésicas voluminosas, problemas de higiene y eventuales complicaciones sinusales tardías. Se han descrito diferentes abordajes quirúrgicos para superar los inconvenientes de la OST, incluida la técnica extrasinusal. Con la ayuda de un caso clínico explicaremos un protocolo novedoso, conocido como Zygoma AnatomyGuided Approach (ZAGA), que promueve una terapia específica para cada paciente.
La falta de hueso en la cresta maxilar puede impedir el uso de implantes regulares como anclaje de prótesis dentales( 1). Cada día son más frecuentes los pacientes que presentan un maxilar severamente atrófico tras reabsorciones óseas generalizadas debidas a la pérdida de dientes por procesos periodontales o infecciones dentales generalizadas; fracasos de implantes; fracasos de injertos óseos o resecado post neoplásico de maxilares. En la actualidad disponemos de trabajos publicados por diferentes autores donde se demuestra la supervivencia a largo plazo de los implantes cigomáticos( 2,3,4). En un estudio preliminar reciente, Espósito y cols.( pre
5) sentan datos que muestran la rehabilitación de la atrofia maxilar severa como la indicación clave para la colocación de implantes cigomáticos por delante de la reconstrucción con injertos óseos. En la actualidad, el tratamiento de la atrofia maxilar severa con implantes cigomáticos representa probablemente la última oportunidad para el paciente de tener una prótesis fija definitiva. Las potenciales complicaciones en implantes cigomáticos, especialmente las que se presentan a largo plazo, pueden ser extremadamente complejas de tratar. La elección de una técnica quirúrgica conservadora y mínimamente invasiva es clave en la prevención de estas complicaciones. Por esta razón y por la complejidad del acto quirúrgico, el correcto entrenamiento y la completa formación de los profesionales involucrados en este tipo de tratamiento son elementos críticos para asegurar el éxito del tratamiento. El propósito de este artículo es revisar la historia de la rehabilitación anclada en implantes cigomáticos e ilustrar mediante la discusión de un caso clínico la experiencia acumulada sobre la rehabilitación de pacientes con atrofia maxilar extrema utilizando el enfoque ZAGA. Además de los aspectos clínicos, introduciremos el proyecto Zygoma ZAGA Centers con el objetivo de difundir de forma segura la metodología ZAGA entre profesionales y eventuales pacientes. Para conseguir tal objetivo general hemos creado la plataforma Zygoma Integrated Solutions la cual proporciona al profesional herramientas y capacitación para aplicar adecuadamente la metodología ZAGA.
Implantes cigomáticos: evolución de la técnica
Técnica clásica El Prof Dr. P-I Brånemark( fue el inventor del im
1) plante cigomático. La técnica quirúrgica original para la colocación de un implante en el hueso cigomático se basa en una entrada quirúrgica a través del paladar y un recorrido por el interior del seno maxilar. La técnica original recomienda de una comprobación visual en la trayectoria del fresado a través de la apertura de una osteotomía en forma de “ventana” en la pared anterior de un maxilar por definición ya extremadamente atrófico. Tras la
colocación del implante se procedía al cierre completo de la encía y a la adaptación de una dentadura removible. Por ser en sus orígenes una técnica de carga diferida, tras un período de unos 6 meses se conectarán los pilares definitivos transepiteliales y se comienza el proceso de fabricación de la prótesis fija. El tiempo de tratamiento en la técnica original ronda los 8 meses. En 1993, el Dr Aparicio junto con su mentor el Prof. Dr. P-I Brånemark, el Prof. Eugene Keller (Mayo Clinic, Rochester, EEUU) y el Dr Jordi Olivé reportaron el primer trabajo que recoge la reparación de un gran defecto óseo maxilar mediante implantes cigomáticos( 5). En 1998, la Dra. Malevez imparte el primer curso quirúrgico abierto al clínico para el uso de implantes cigomáticos. En este curso se explicó la técnica tradicional descrita por el Prof P-I. Brånemark. Durante los años posteriores varios autores publican repetidamente en la técnica original, entre los que, sin ser exhaustivos destacamos Agliardi EL( 7), Al-Nawas B( 8), Aparicio C( 4), Bedrossian E( 2), Bothur S( 9), Boyes-Varley JG( 10), Chow J( 11), Corvello PC( 12), Davo R( 13), Duarte LR( 14), Espósito M( 6), Fazard P( 15), Higuchi KW( 16), Jensen O( 17), Malevez C( 3), Malo P( 18), Migliorança RM( 19), Nkenke E( 20), Parel SM( 21), Peñarrocha M( 22), Pi Urgell J( 23), Stella JP( 24), Vrielinck L( 25). El resumen de resultados recogidos en estas publicaciones es que, en general, se consigue buen anclaje del implante cigomático, lo cual es útil para estabilizar la prótesis a largo plazo. Sin embargo, la destrucción ósea que supone la ventana maxilar, a menudo resulta en una osteotomía imprecisa que no coincide con la posición final del implante (Fig. 1). Además, el tamaño de la osteotomía debe ser importante para poder usarlo como control visual del procedimiento de perforación tal como se recomienda. Esta osteotomía sobredimensionada respecto al tamaño y forma del implante a colocar, lleva a la creación de un punto débil en relación con el sellado / contacto de los implantes
con el hueso maxilar y disminuye la protección sinusal facilitando las complicaciones infecciosas. Además, en pacientes con concavidades pronunciadas en la cara lateral del seno maxilar, el uso de una vía intra-sinusal termina en la emergencia palatina de la cabeza del implante (Fig.2). Esto tendrá dos consecuencias: en primer lugar, la prótesis definitiva será demasiado voluminosa y su higiene difícil de mantener. En segundo lugar, es frecuente que debido a la extrema resorción, la entrada palatina se produzca a través de un hueso fino, de escaso espesor (Fig. 3). Si este hecho coincide con una osteotomía palatal ligeramente imprecisa respecto al diámetro del implante (tengamos en cuenta que la longitud de las fresas y el efecto de las pequeñas vibraciones de la pieza de mano facilitan las pequeñas imprecisiones), o si la entrada palatina a través de hueso fino sufre repetidas pequeñas agresiones para la integridad de la unión hemidesmosomal (como por ejemplo el uso de instrumentos de limpieza que destruyen esa unión o pacientes fumadores o conexiones y desconexiones del pilar…). Cuando estos factores coinciden, se pierde el sellado del tejido blando y, si existía, también el sellado óseo permitiendo el paso bacteriano desde la cavidad oral hasta la sinusal. Es por lo anterior que, en un número no bien determinado de pacientes, la colocación de implantes cigomáticos, especialmente en técnicas que practican osteotomías amplias y/o entradas palatinas, se asocia con complicaciones infecciosas de aparición tardía, tales como comunicaciones oro-sinusales y oro-nasales( 11). El sinus slot En 2000, Stella y Warner( y posteriormente Pe
24) ñarrocha( 22), describieron la técnica de la ranura sinusal, que utiliza una ventana con forma de ranura para monedas a través de la pared del maxilar con la intención de guiar y controlar la inserción del implante. Los autores promovieron la colocación de un implante cigomático con anestesia local y sedación intravenosa. Se plantearon por primera vez, la importancia de colocar la plataforma del implantecigomático directamente sobre la cresta alveolar y dieron las primeras recomendaciones sobre cómo
abordar los maxilares más atrofiados. La técnica de Stella y Warner representó un gran refinamiento de la técnica original. Sin embargo, la osteotomía con ranura sinusal se realiza antes de la perforación del implante como un procedimiento separado y mandatorio. Esto impide una coincidencia precisa de la forma del implante con la preparación previa de la ranura sinusal. Además, como veremos más tarde, cuando la anatomía de la pared sinusal es muy cóncava, no es necesario preparar una ranura. En su lugar, se puede dejar una pared intacta. La técnica extra-sinusal o extra-maxilar Aparicio y col. tras una presentación en el marco de Europerio Madrid 2015, publicaron en 2006(
26) y 2008( los resultados de un estudio prospectivo
27) a 1 y 3 años respectivamente para evaluar la colocación extra-sinusal de los implantes cigomáticos en el maxilar cóncavo. Para obtener la emergencia de la cabeza del implante en el centro de la cresta alveolar residual, se realizó la perforación desde el lado palatino de la cresta hacia el hueso cigomático. Durante el estudio, no se hizo nin- guna antrostomía o ranura previa. La integridad de la membrana sinusal no se tuvo en cuenta en la zona apical. Los implantes se insertaron utilizando un recorrido extra sinusal o extra-maxilar penetrando luego en el hueso cigomático. En estos trabajos se tomaron medidas de distancias entre el centro de la cresta y la cabeza del implante y se compararon con la técnica clásica. La distancia media del abordaje extra-sinusal y clásica fue de 3.8 mm y 11.2 mm respectivamente. Casi paralelamente al grupo de Aparicio, Miglioranza y Col.( describieron en portugués, en
28,29) 2006 y 2007, una técnica y sus resultados para colocar los implantes cigomáticos de manera exteriorizada. Usando esta vez una revista internacional, en 2011 Miglioranza et al.( describió sus
19) resultados retrospectivos de la técnica exteriorizada sin especificar mediciones entre cresta y cabeza de implante ni resultados sinusales. Malo et al.( informaron en 2008 un estudio pi
18) loto de 1 año para rehabilitar el maxilar severamente atrófico usando implantes extra maxilares anclados. La técnica intentó superar las compli-
caciones sinusales utilizando un nuevo diseño de implante parcialmente roscado de 5 mm de diámetro anclado únicamente en el hueso cigomático. Sin embargo, Malo et al. informaron que de un 22% de sinusitis provenientes de 4 pacientes con infección sinusal entre los 18 que se presentaron al seguimiento de un año.
ZAGA: The Zygoma Anatomy-Guided Approach
En 2011, Aparicio( publica su clasificación de las
32) diferencias anatómicas encontradas en 200 sitios pertenecientes a 100 pacientes y las agrupa en 5 tipos. En 2012, Aparicio( propone una evolución de
33) su técnica extra-sinus mediante el establecimiento del protocolo Zygoma Anatomy-Guided Approach (ZAGA) que utiliza criterios específicos para establecer la ruta del implante de acuerdo con la anatomía del paciente. La metodología ZAGA es una guía estandarizada para el clínico en la obtención de una posición protésica ideal para el anclaje, la distribución de la carga y la emergencia de la cabeza del implante, logrando a la vez un sellado sinusal correcto y una estabilidad del tejido blando a largo plazo. El fundamento del método ZAGA es indi- vidualizar el tratamiento para un paciente específico. Esto también incluiría el uso de diferentes tipos de diseño de implante según la anatomía maxilar. El concepto ZAGA elimina la necesidad de una gran osteotomía o ventana maxilar, previa a la colocación del implante (Fig. 4a). Cuando se realiza una osteotomía para la colocación de implantes cigomáticos o convencionales, tenemos como objetivo lograr un lecho óseo para el implante lo más coincidente posible con la forma del implante, sin dañar las estructuras vecinas. El concepto ZAGA hace coincidir la osteotomía con la dirección del implante (Fig. 4b) eliminando así la necesidad de una ventana lateral y preservando la mayor cantidad de hueso posible, tanto en la cresta como en la pared lateral superior de un paciente ya de por sí atrófico. Como en el caso de los implantes regulares que se colocan en el hueso crestal prístino, el implante cigomático en sí mismo es el responsable del cierre de la osteotomía. Cuando estosucede, la necesidad de realizar injertos desaparece y la cirugía se vuelve mínimamente invasiva (Figs 4). Como no es necesario el reflejo de la membrana sinusal, el procedimiento requiere menos tiempo que la técnica original. Siguiendo el protocolo de ZAGA, se logra una osteotomía precisa que incluye la perforación del maxilar anterior - corteza cigomática dos veces (Fig. 5). Debido a un contacto hueso-implante optimizado, se obtiene también una mejor estabilidad del implante y sellado óseo de la osteotomía con el pro-
pio implante. Este enfoque ha demostrado a largo plazo varias ventajas, por ejemplo, una cirugía menos invasiva y más corta, una función y una estética mejoradas, y un riesgo reducido para la patología del seno maxilar, así como la prevención de la dehiscencia del tejido blando propia de otras técnicas extrasinusales (Fig. 6).
El procedimiento ZAGA: Caso clínico
Presentamos el caso de la paciente M.W. tratada en la Clínica Curull (ZAGA Center Tarragona).
• Historia Clínica
Edad: 81 años. Antecedentes médicos sin interés. Medicación: No refiere. Motivo de consulta: “Tengo movilidad en la prótesis de arriba, no puedo comer bien. Quiero dientes fijos y no ir sin dientes”.
• Exploración oral
Rehabilitación fija superior e inferior sobre dientes naturales de hace más de 10 años. Edentulismo parcial. Molares del 4º cuadrante perdidos recientemente. Movilidad dental, sangrado, inflamación gingival y pérdida de inserción generalizada.
• Exploración radiológica
OPG (Fig. 7). Canino superior derecho incluido. Pérdida ósea avanzada generalizada en dientes pilares. Lesiones de furca en dientes 3.6 y 3.7. Imágenes periapicales en dientes 2.1 y 2.2.
• CBCT Superior
Senos Maxilares neumatizados. Atrofia maxilar severa a nivel de reborde alveolar (Siebert III). Presencia de canino incluido que ocupa el espacio de la premaxila superior derecha. Tipo de hueso IV (Lekholm & Zarb). Disponibilidad ósea para colocación de implantes: Apófisis pterigoides y hueso cigomático.
• CBCT Inferior
Atrofia mandibular Moderada (SiebertII). Tipo de hueso III (Lekholm & Zarb). Disponibilidad ósea: Espacio inter-mentoniano suficiente para correcta distribución de implantes convencionales.
• Diagnóstico
Enfermedad periodontal crónica avanzada generalizada. No tratada a pesar de revisiones anuales con odontólogo general. Fracaso de prótesis fija dentosoportada. Pérdida de las funciones del aparato masticatorio (Masticatoria, Fonatoria y Estética).
Plan de tratamiento
• Recuperación de las funciones orales mediante rehabilitación fija implantosoportada superior e inferior. • Profilaxis de desinfección y acondicionamiento
de tejidos blandos previo a cirugía. • Extracción de dientes remanentes y canino in
cluido. • Cirugía de colocación de 4 implantes cigomáti
cos con método ZAGA en arcada superior. • Cirugía de colocación de 4 implantes inter-men
tonianos en arcada inferior. • Prótesis provisionales de carga inmediata im
plantosoportadas. • Prótesis definitivas de metal-cerámica superior
e inferior.
El análisis prequirúrgico en ZAGA es idéntico al descrito en la técnica quirúrgica original. Los pacientes pueden ser tratados con anestesia general o sedación intravenosa y anestesia local. En éste caso la paciente fue tratada bajo sedación IV. y anestesia local. Se prescribe para los pacientes no alérgicos (amoxicilina 35 mg/kg) en una dosis única 1 hora antes de la cirugía. En el caso de presencia de dientes en la mandíbula, se alarga la profilaxis antibiótica a 7 días, comenzando el día de la intervención. En el caso que nos ocupa, antes de realizar la incisión para la colocación de los implantes cigomáticos superiores, se procedió a la exodoncia de los dientes inferiores, colocación de implantes inferiores y extracción de los dientes remanentes superiores y canino incluido (Fig. 8) La incisión es palatina ligeramente biselada y se realiza desde la parte externa posterior de la tuberosidad hasta el lado palatino, hasta la línea media. Se realiza una incisión de liberación vestibular vertical ascendente hasta que se identifica el suelo de la cavidad nasal (Figs. 4 a,b). La incisión de éste tipo, tiene como objetivo prevenir la eventual dehiscencia de los tejidos blandos al permitir el desplazamiento desde el paladar hasta la parte bucal de una cantidad suficiente de encía queratinizada y tejido conectivo. Usando disectores modificados, (kit Bontempi ZAGA), se levanta un colgajo mucoperióstico para exponer la cresta alveolar, el nervio infraorbitario y las paredes laterales y posteriores del maxilar superior hasta anclar en el borde superior del arco cigomático un retractor modificado (kit Bontempi ZAGA) con tres propósitos: asegurar una buena visibilidad del hueso cigomático y sus límites; ayudar al cirujano a visualizar la dirección correcta del implante y; proteger los tejidos blandos durante la segunda perforación más apical de la corteza cigomática anterior (Fig.9). Con este nuevo enfoque, la preparación del sitio del implante en la paciente está guiada por la anatomía del área. Para un resultado protésico óptimo, el punto de entrada coronal a nivel delproceso alveolar se determina de acuerdo a parámetros protésicos, biomecánicos y anatómicos. A continuación, se identifica el punto de entrada cigomático apical en función del número y la longitud deseados del( los) implante(s) así como de la anatomía del hueso cigomático con el objetivo de utilizar las corticales cigomáticas mediante su perforación completa (Figs. 10,11). Finalmente, la trayectoria del implante definida por estos dos puntos determina la preparación y la ruta del cuerpo del implante (Fig. 12). Por lo tanto, dependiendo de la anatomía de la cresta, de la pared maxilar y de la curvatura cigomática, la trayectoria del cuerpo del implante variará desde un camino intrasinusal total a uno extra-sinusal como los que se presentan en el caso clínico que nos ocupa (Figs. 13,14). De acuerdo al protocolo ZAGA y basados en la literatura actual sobre carga inmediata tanto en implantes regulares como sobre implantes cigomáticos( 41), la paciente recibió una rehabilitación
34- completa atornillada a los implantes cigomáticos en su maxilar superior y a los implantes convencionales en su mandíbula, inmediatamente tras la cirugía.
Discusión: el paciente cigomático y el rol de Zygoma ZAGA Centers
El paciente que sufre de atrofia extrema en su maxilar tiene pocas opciones de recibir con éxito un tratamiento rehabilitador fijo. En la actualidad, especialmente en aquellos pacientes donde la atrofia afecta no solo a los sectores posteriores a la pared anterior sinusal sino también al espacio subnasal entre las dos paredes anteriores sinusales, se considera la rehabilitación mediante implantes cigomáticos como más segura y predecible que el injerto óseo, siendo la única posible en los casos más extremos. Dado que las eventuales complicaciones que se presentan durante o tras la cirugía cigomática son muy difíciles de tratar con éxito y a veces no se pueden tratar, el paciente con indicación cigomática solo tendrá una oportunidad de éxito. Las complicaciones cigomáticas más habituales no aparecen inmediatamente tras la cirugía y tienden a ser recurrentes. Es por ello que algunos expertos implantólogos tempranos en la adopción de esta técnica, han terminado por evitarla. Creemos firmemente que el número de casos por año que una clínica de tamaño regular puede detectar como indicación para la colocación de implantes cigomáticos es muy escaso. Por ello vemos complicado que el cirujano habituado a colocar implantes regulares adquiera, mejore y mantenga la experiencia necesaria para tratar con éxito a largo plazo sólamente los pocos pacientes con indicación cigomática que genera su clínica. Es evidente que, si pudiéramos hacer realidad la idea de
un sólo cirujano para las clínicas de una zona geográfica, este cirujano sería capaz de acumular la experiencia en beneficio de los pacientes. Con el objetivo de potenciar la diseminación de la filosofía ZAGA entre pacientes y profesionales ha nacido Zygoma ZAGA Centers (ZZC). Los ZAGA Centers forman una red internacional de clínicas y tienen en común la implementación de la técnica y filosofía ZAGA de forma segura en el centro. Enfocados al paciente ante todo, el equipo de profesionales de cada centro está entrenado y formado en todos los aspectos del tratamiento con implantes cigomáticos siguiendo la filosofía ZAGA. Mediante una plataforma, ZZC proporciona a sus miembros y equipo los conocimientos y las herramientas necesarias para facilitar, mejorar y perfeccionar la creación de su servicio de implantología cigomática. Único en cada ciudad, el ZAGA Center se diferencia convirtiéndose en el experto de su zona en el tratamiento de la atrofia maxilar severa. La plataforma ZZC está también al servicio de las clínicas responsables que desean implementar el tratamiento con implantes cigomáticos al menos en su parte protésica sin perder a su paciente. Son los ZAGA partners. Para ellos ZZC ha creado un servicio que comprende desde ayuda diagnóstica; manejo de presupuesto cobros y logística para mantener el paciente en la clínica; relaciones y determinación de responsabilidades con el ZZC de referencia para la parte quirúrgica y manteniendo constantemente el contacto con el paciente referido. Este novedoso modelo de actuación pretende en definitiva la sistematización de un tratamiento complejo en su ejecución desde que el paciente llama a la puerta hasta la fase de mantenimiento incluida. El protocolo creado por ZZC sigue la tendencia actual de la medicina moderna, es decir patient specific therapy, buscando además la mínima invasión. La idea es que todos los que ejecutan la cirugía para la colocación de implantes cigomáticos reflexionen antes acerca de los diferentes territorios sobre los que trabajamos, observen su anatomía y fisiología, comprendan las limitaciones del material que utilizamos en la actualidad, visualicen el origen y etiología de las futuras eventuales complicaciones, entiendan las bases racionales y criterios que utilizaremos para decidir un tipo de cirugía u otra y finalmente utilicen un mismo protocolo de recogida de datos que nos permita enriquecernos con conocimientos compartidos y crecer en experiencia mejorando nuestros tratamientos.
Conclusiones
La técnica quirúrgica ZAGA (Zygoma Anatomy Guided Approach) permite planificar un abordaje quirúrgico adaptado a la anatomía de cada paciente para cada implante cigomático a colocar. La aplicación del concepto ZAGA consigue estabilizar el implante mediante una osteotomía mínima, coherente con la opción de colocar implantes en un maxilar atrófico. Las complicaciones cigomáticas más habituales, comunicación/infección sinusal y dehiscencia/infección del tejido blando, no aparecen inmediatamente tras la cirugía y tienden a ser recurrentes. El método ZAGA ha demostrado disminuir de forma predecible la frecuencia de éstas complicaciones. Debido a la experiencia obtenida, el Centro ZAGA se convierte en el verdadero experto en su área o ciudad para el tratamiento de la atrofia maxilar.