El con­cep­to ZA­GA pa­ra im­plan­tes ci­go­má­ti­cos mí­ni­ma­men­te in­va­si­vos. El rol del ZA­GA Cen­ter

Zy­go­ma Ana­tomy-Gui­ded Ap­proach (ZA­GA) for mi­ni­mally-in­va­si­ve zy­go­ma­tic im­plants

El Dentista Moderno - - Sumario - Au­to­res: Con­chi­ta Cu­rull, Car­los Aparicio, Na­cho Gi­ne­bre­da, Da­vid Pas­to­rino

Los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos se uti­li­zan pa­ra la reha­bi­li­ta­ción pro­té­si­ca del ma­xi­lar se­ve­ra­men­te atró­fi­co. La téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca ori­gi­nal (OST, por sus si­glas en in­glés) ad mo­dum Brå­ne­mark pres­cri­bió una vía in­tra-si­nu­sal del im­plan­te con en­tra­da pa­la­ti­na, y la pre­pa­ra­ción de una an­tros­to­mía pa­ra per­mi­tir la vi­sua­li­za­ción du­ran­te la in­ser­ción del im­plan­te. Sin em­bar­go, cuan­to más cón­ca­va es la pa­red an­te­rior ma­xi­lar, más mar­ca­da se­rá la po­si­ción pa­la­ti­na de la ca­be­za del im­plan­te. Si el ma­xi­lar es­tá muy atro­fia­do, la en­tra­da pa­la­tal se pro­du­ci­rá a tra­vés de un hue­so cor­ti­cal delgado. Esas si­tua­cio­nes fre­cuen­te­men­te ter­mi­na­rán en cons­truc­cio­nes pro­té­si­cas vo­lu­mi­no­sas, pro­ble­mas de hi­gie­ne y even­tua­les com­pli­ca­cio­nes si­nu­sa­les tar­días. Se han des­cri­to di­fe­ren­tes abor­da­jes qui­rúr­gi­cos pa­ra su­pe­rar los inconvenientes de la OST, in­clui­da la téc­ni­ca ex­tra­si­nu­sal. Con la ayu­da de un ca­so clí­ni­co ex­pli­ca­re­mos un pro­to­co­lo no­ve­do­so, co­no­ci­do co­mo Zy­go­ma Ana­tom­yGui­ded Ap­proach (ZA­GA), que pro­mue­ve una te­ra­pia es­pe­cí­fi­ca pa­ra ca­da pa­cien­te.

La fal­ta de hue­so en la cres­ta ma­xi­lar pue­de im­pe­dir el uso de im­plan­tes re­gu­la­res co­mo an­cla­je de pró­te­sis den­ta­les( 1). Ca­da día son más fre­cuen­tes los pa­cien­tes que pre­sen­tan un ma­xi­lar se­ve­ra­men­te atró­fi­co tras reab­sor­cio­nes óseas ge­ne­ra­li­za­das de­bi­das a la pér­di­da de dien­tes por pro­ce­sos pe­rio­don­ta­les o in­fec­cio­nes den­ta­les ge­ne­ra­li­za­das; fra­ca­sos de im­plan­tes; fra­ca­sos de in­jer­tos óseos o re­se­ca­do post neo­plá­si­co de ma­xi­la­res. En la ac­tua­li­dad dis­po­ne­mos de tra­ba­jos pu­bli­ca­dos por di­fe­ren­tes au­to­res don­de se de­mues­tra la su­per­vi­ven­cia a lar­go pla­zo de los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos( 2,3,4). En un es­tu­dio pre­li­mi­nar re­cien­te, Es­pó­si­to y cols.( pre

5) sen­tan da­tos que mues­tran la reha­bi­li­ta­ción de la atro­fia ma­xi­lar se­ve­ra co­mo la in­di­ca­ción cla­ve pa­ra la colocación de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos por de­lan­te de la re­cons­truc­ción con in­jer­tos óseos. En la ac­tua­li­dad, el tra­ta­mien­to de la atro­fia ma­xi­lar se­ve­ra con im­plan­tes ci­go­má­ti­cos re­pre­sen­ta pro­ba­ble­men­te la úl­ti­ma opor­tu­ni­dad pa­ra el pa­cien­te de te­ner una pró­te­sis fi­ja de­fi­ni­ti­va. Las po­ten­cia­les com­pli­ca­cio­nes en im­plan­tes ci­go­má­ti­cos, es­pe­cial­men­te las que se pre­sen­tan a lar­go pla­zo, pue­den ser ex­tre­ma­da­men­te com­ple­jas de tra­tar. La elec­ción de una téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca con­ser­va­do­ra y mí­ni­ma­men­te in­va­si­va es cla­ve en la pre­ven­ción de es­tas com­pli­ca­cio­nes. Por es­ta ra­zón y por la com­ple­ji­dad del ac­to qui­rúr­gi­co, el co­rrec­to en­tre­na­mien­to y la com­ple­ta for­ma­ción de los pro­fe­sio­na­les in­vo­lu­cra­dos en es­te ti­po de tra­ta­mien­to son ele­men­tos crí­ti­cos pa­ra ase­gu­rar el éxi­to del tra­ta­mien­to. El pro­pó­si­to de es­te ar­tícu­lo es re­vi­sar la his­to­ria de la reha­bi­li­ta­ción an­cla­da en im­plan­tes ci­go­má­ti­cos e ilus­trar me­dian­te la dis­cu­sión de un ca­so clí­ni­co la ex­pe­rien­cia acu­mu­la­da so­bre la reha­bi­li­ta­ción de pa­cien­tes con atro­fia ma­xi­lar ex­tre­ma uti­li­zan­do el en­fo­que ZA­GA. Ade­más de los as­pec­tos clí­ni­cos, in­tro­du­ci­re­mos el pro­yec­to Zy­go­ma ZA­GA Cen­ters con el ob­je­ti­vo de di­fun­dir de for­ma se­gu­ra la me­to­do­lo­gía ZA­GA en­tre pro­fe­sio­na­les y even­tua­les pa­cien­tes. Pa­ra con­se­guir tal ob­je­ti­vo ge­ne­ral he­mos crea­do la pla­ta­for­ma Zy­go­ma In­te­gra­ted So­lu­tions la cual pro­por­cio­na al pro­fe­sio­nal he­rra­mien­tas y ca­pa­ci­ta­ción pa­ra apli­car ade­cua­da­men­te la me­to­do­lo­gía ZA­GA.

Im­plan­tes ci­go­má­ti­cos: evo­lu­ción de la téc­ni­ca

Téc­ni­ca clá­si­ca El Prof Dr. P-I Brå­ne­mark( fue el in­ven­tor del im

1) plan­te ci­go­má­ti­co. La téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca ori­gi­nal pa­ra la colocación de un im­plan­te en el hue­so ci­go­má­ti­co se ba­sa en una en­tra­da qui­rúr­gi­ca a tra­vés del pa­la­dar y un re­co­rri­do por el in­te­rior del seno ma­xi­lar. La téc­ni­ca ori­gi­nal re­co­mien­da de una comprobación vi­sual en la tra­yec­to­ria del fre­sa­do a tra­vés de la aper­tu­ra de una os­teo­to­mía en for­ma de “ven­ta­na” en la pa­red an­te­rior de un ma­xi­lar por de­fi­ni­ción ya ex­tre­ma­da­men­te atró­fi­co. Tras la

colocación del im­plan­te se pro­ce­día al cie­rre com­ple­to de la en­cía y a la adap­ta­ción de una den­ta­du­ra re­mo­vi­ble. Por ser en sus orí­ge­nes una téc­ni­ca de car­ga di­fe­ri­da, tras un pe­río­do de unos 6 me­ses se co­nec­ta­rán los pi­la­res de­fi­ni­ti­vos tran­se­pi­te­lia­les y se co­mien­za el pro­ce­so de fa­bri­ca­ción de la pró­te­sis fi­ja. El tiem­po de tra­ta­mien­to en la téc­ni­ca ori­gi­nal ron­da los 8 me­ses. En 1993, el Dr Aparicio jun­to con su men­tor el Prof. Dr. P-I Brå­ne­mark, el Prof. Eu­ge­ne Ke­ller (Ma­yo Cli­nic, Ro­ches­ter, EEUU) y el Dr Jor­di Oli­vé re­por­ta­ron el pri­mer tra­ba­jo que re­co­ge la re­pa­ra­ción de un gran de­fec­to óseo ma­xi­lar me­dian­te im­plan­tes ci­go­má­ti­cos( 5). En 1998, la Dra. Ma­le­vez im­par­te el pri­mer cur­so qui­rúr­gi­co abier­to al clí­ni­co pa­ra el uso de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos. En es­te cur­so se ex­pli­có la téc­ni­ca tra­di­cio­nal des­cri­ta por el Prof P-I. Brå­ne­mark. Du­ran­te los años pos­te­rio­res va­rios au­to­res pu­bli­can re­pe­ti­da­men­te en la téc­ni­ca ori­gi­nal, en­tre los que, sin ser ex­haus­ti­vos des­ta­ca­mos Agliar­di EL( 7), Al-Na­was B( 8), Aparicio C( 4), Be­dros­sian E( 2), Bot­hur S( 9), Bo­yes-Var­ley JG( 10), Chow J( 11), Cor­ve­llo PC( 12), Da­vo R( 13), Duar­te LR( 14), Es­pó­si­to M( 6), Fa­zard P( 15), Hi­gu­chi KW( 16), Jen­sen O( 17), Ma­le­vez C( 3), Ma­lo P( 18), Mi­glio­ra­nça RM( 19), Nken­ke E( 20), Pa­rel SM( 21), Pe­ña­rro­cha M( 22), Pi Ur­gell J( 23), Ste­lla JP( 24), Vrie­linck L( 25). El re­su­men de re­sul­ta­dos re­co­gi­dos en es­tas pu­bli­ca­cio­nes es que, en ge­ne­ral, se con­si­gue buen an­cla­je del im­plan­te ci­go­má­ti­co, lo cual es útil pa­ra es­ta­bi­li­zar la pró­te­sis a lar­go pla­zo. Sin em­bar­go, la des­truc­ción ósea que su­po­ne la ven­ta­na ma­xi­lar, a me­nu­do re­sul­ta en una os­teo­to­mía im­pre­ci­sa que no coin­ci­de con la po­si­ción fi­nal del im­plan­te (Fig. 1). Ade­más, el ta­ma­ño de la os­teo­to­mía de­be ser im­por­tan­te pa­ra po­der usar­lo co­mo con­trol vi­sual del pro­ce­di­mien­to de per­fo­ra­ción tal co­mo se re­co­mien­da. Es­ta os­teo­to­mía so­bre­di­men­sio­na­da res­pec­to al ta­ma­ño y for­ma del im­plan­te a co­lo­car, lle­va a la crea­ción de un pun­to dé­bil en re­la­ción con el se­lla­do / con­tac­to de los im­plan­tes

con el hue­so ma­xi­lar y dis­mi­nu­ye la pro­tec­ción si­nu­sal fa­ci­li­tan­do las com­pli­ca­cio­nes in­fec­cio­sas. Ade­más, en pa­cien­tes con con­ca­vi­da­des pro­nun­cia­das en la ca­ra la­te­ral del seno ma­xi­lar, el uso de una vía in­tra-si­nu­sal ter­mi­na en la emer­gen­cia pa­la­ti­na de la ca­be­za del im­plan­te (Fig.2). Es­to ten­drá dos con­se­cuen­cias: en pri­mer lu­gar, la pró­te­sis de­fi­ni­ti­va se­rá de­ma­sia­do vo­lu­mi­no­sa y su hi­gie­ne di­fí­cil de man­te­ner. En se­gun­do lu­gar, es fre­cuen­te que de­bi­do a la ex­tre­ma re­sor­ción, la en­tra­da pa­la­ti­na se pro­duz­ca a tra­vés de un hue­so fino, de es­ca­so es­pe­sor (Fig. 3). Si es­te he­cho coin­ci­de con una os­teo­to­mía pa­la­tal li­ge­ra­men­te im­pre­ci­sa res­pec­to al diá­me­tro del im­plan­te (ten­ga­mos en cuen­ta que la lon­gi­tud de las fre­sas y el efec­to de las pe­que­ñas vi­bra­cio­nes de la pie­za de mano fa­ci­li­tan las pe­que­ñas im­pre­ci­sio­nes), o si la en­tra­da pa­la­ti­na a tra­vés de hue­so fino su­fre re­pe­ti­das pe­que­ñas agre­sio­nes pa­ra la in­te­gri­dad de la unión he­mi­des­mo­so­mal (co­mo por ejem­plo el uso de ins­tru­men­tos de lim­pie­za que destruyen esa unión o pa­cien­tes fu­ma­do­res o co­ne­xio­nes y des­co­ne­xio­nes del pi­lar…). Cuan­do es­tos fac­to­res coin­ci­den, se pier­de el se­lla­do del te­ji­do blan­do y, si exis­tía, tam­bién el se­lla­do óseo per­mi­tien­do el pa­so bac­te­riano des­de la ca­vi­dad oral has­ta la si­nu­sal. Es por lo an­te­rior que, en un nú­me­ro no bien de­ter­mi­na­do de pa­cien­tes, la colocación de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos, es­pe­cial­men­te en téc­ni­cas que prac­ti­can os­teo­to­mías am­plias y/o en­tra­das pa­la­ti­nas, se aso­cia con com­pli­ca­cio­nes in­fec­cio­sas de aparición tar­día, ta­les co­mo co­mu­ni­ca­cio­nes oro-si­nu­sa­les y oro-na­sa­les( 11). El si­nus slot En 2000, Ste­lla y War­ner( y pos­te­rior­men­te Pe

24) ña­rro­cha( 22), des­cri­bie­ron la téc­ni­ca de la ra­nu­ra si­nu­sal, que uti­li­za una ven­ta­na con for­ma de ra­nu­ra pa­ra mo­ne­das a tra­vés de la pa­red del ma­xi­lar con la in­ten­ción de guiar y con­tro­lar la in­ser­ción del im­plan­te. Los au­to­res pro­mo­vie­ron la colocación de un im­plan­te ci­go­má­ti­co con anes­te­sia lo­cal y se­da­ción in­tra­ve­no­sa. Se plan­tea­ron por pri­me­ra vez, la im­por­tan­cia de co­lo­car la pla­ta­for­ma del im­plan­te­ci­go­má­ti­co di­rec­ta­men­te so­bre la cres­ta al­veo­lar y die­ron las pri­me­ras re­co­men­da­cio­nes so­bre có­mo

abor­dar los ma­xi­la­res más atro­fia­dos. La téc­ni­ca de Ste­lla y War­ner re­pre­sen­tó un gran re­fi­na­mien­to de la téc­ni­ca ori­gi­nal. Sin em­bar­go, la os­teo­to­mía con ra­nu­ra si­nu­sal se rea­li­za an­tes de la per­fo­ra­ción del im­plan­te co­mo un pro­ce­di­mien­to se­pa­ra­do y man­da­to­rio. Es­to im­pi­de una coin­ci­den­cia pre­ci­sa de la for­ma del im­plan­te con la pre­pa­ra­ción pre­via de la ra­nu­ra si­nu­sal. Ade­más, co­mo ve­re­mos más tar­de, cuan­do la anato­mía de la pa­red si­nu­sal es muy cón­ca­va, no es ne­ce­sa­rio pre­pa­rar una ra­nu­ra. En su lu­gar, se pue­de de­jar una pa­red in­tac­ta. La téc­ni­ca ex­tra-si­nu­sal o ex­tra-ma­xi­lar Aparicio y col. tras una pre­sen­ta­ción en el mar­co de Eu­ro­pe­rio Ma­drid 2015, pu­bli­ca­ron en 2006(

26) y 2008( los re­sul­ta­dos de un es­tu­dio pros­pec­ti­vo

27) a 1 y 3 años res­pec­ti­va­men­te pa­ra eva­luar la colocación ex­tra-si­nu­sal de los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos en el ma­xi­lar cón­ca­vo. Pa­ra ob­te­ner la emer­gen­cia de la ca­be­za del im­plan­te en el cen­tro de la cres­ta al­veo­lar re­si­dual, se reali­zó la per­fo­ra­ción des­de el la­do pa­la­tino de la cres­ta ha­cia el hue­so ci­go­má­ti­co. Du­ran­te el es­tu­dio, no se hi­zo nin- gu­na an­tros­to­mía o ra­nu­ra pre­via. La in­te­gri­dad de la mem­bra­na si­nu­sal no se tu­vo en cuen­ta en la zo­na api­cal. Los im­plan­tes se in­ser­ta­ron uti­li­zan­do un re­co­rri­do ex­tra si­nu­sal o ex­tra-ma­xi­lar pe­ne­tran­do lue­go en el hue­so ci­go­má­ti­co. En es­tos tra­ba­jos se to­ma­ron me­di­das de dis­tan­cias en­tre el cen­tro de la cres­ta y la ca­be­za del im­plan­te y se com­pa­ra­ron con la téc­ni­ca clá­si­ca. La dis­tan­cia me­dia del abor­da­je ex­tra-si­nu­sal y clá­si­ca fue de 3.8 mm y 11.2 mm res­pec­ti­va­men­te. Ca­si pa­ra­le­la­men­te al gru­po de Aparicio, Mi­glio­ran­za y Col.( des­cri­bie­ron en por­tu­gués, en

28,29) 2006 y 2007, una téc­ni­ca y sus re­sul­ta­dos pa­ra co­lo­car los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos de ma­ne­ra ex­te­rio­ri­za­da. Usan­do es­ta vez una re­vis­ta in­ter­na­cio­nal, en 2011 Mi­glio­ran­za et al.( des­cri­bió sus

19) re­sul­ta­dos re­tros­pec­ti­vos de la téc­ni­ca ex­te­rio­ri­za­da sin es­pe­ci­fi­car me­di­cio­nes en­tre cres­ta y ca­be­za de im­plan­te ni re­sul­ta­dos si­nu­sa­les. Ma­lo et al.( in­for­ma­ron en 2008 un es­tu­dio pi

18) loto de 1 año pa­ra reha­bi­li­tar el ma­xi­lar se­ve­ra­men­te atró­fi­co usan­do im­plan­tes ex­tra ma­xi­la­res an­cla­dos. La téc­ni­ca in­ten­tó su­pe­rar las com­pli-

ca­cio­nes si­nu­sa­les uti­li­zan­do un nue­vo di­se­ño de im­plan­te par­cial­men­te ros­ca­do de 5 mm de diá­me­tro an­cla­do úni­ca­men­te en el hue­so ci­go­má­ti­co. Sin em­bar­go, Ma­lo et al. in­for­ma­ron que de un 22% de si­nu­si­tis pro­ve­nien­tes de 4 pa­cien­tes con in­fec­ción si­nu­sal en­tre los 18 que se pre­sen­ta­ron al se­gui­mien­to de un año.

ZA­GA: The Zy­go­ma Ana­tomy-Gui­ded Ap­proach

En 2011, Aparicio( pu­bli­ca su cla­si­fi­ca­ción de las

32) di­fe­ren­cias anató­mi­cas en­con­tra­das en 200 si­tios per­te­ne­cien­tes a 100 pa­cien­tes y las agru­pa en 5 ti­pos. En 2012, Aparicio( pro­po­ne una evo­lu­ción de

33) su téc­ni­ca ex­tra-si­nus me­dian­te el es­ta­ble­ci­mien­to del pro­to­co­lo Zy­go­ma Ana­tomy-Gui­ded Ap­proach (ZA­GA) que uti­li­za cri­te­rios es­pe­cí­fi­cos pa­ra es­ta­ble­cer la ru­ta del im­plan­te de acuer­do con la anato­mía del pa­cien­te. La me­to­do­lo­gía ZA­GA es una guía es­tan­da­ri­za­da pa­ra el clí­ni­co en la ob­ten­ción de una po­si­ción pro­té­si­ca ideal pa­ra el an­cla­je, la dis­tri­bu­ción de la car­ga y la emer­gen­cia de la ca­be­za del im­plan­te, lo­gran­do a la vez un se­lla­do si­nu­sal co­rrec­to y una es­ta­bi­li­dad del te­ji­do blan­do a lar­go pla­zo. El fun­da­men­to del mé­to­do ZA­GA es in­di- vi­dua­li­zar el tra­ta­mien­to pa­ra un pa­cien­te es­pe­cí­fi­co. Es­to tam­bién in­clui­ría el uso de di­fe­ren­tes ti­pos de di­se­ño de im­plan­te se­gún la anato­mía ma­xi­lar. El con­cep­to ZA­GA eli­mi­na la ne­ce­si­dad de una gran os­teo­to­mía o ven­ta­na ma­xi­lar, pre­via a la colocación del im­plan­te (Fig. 4a). Cuan­do se rea­li­za una os­teo­to­mía pa­ra la colocación de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos o con­ven­cio­na­les, te­ne­mos co­mo ob­je­ti­vo lo­grar un le­cho óseo pa­ra el im­plan­te lo más coin­ci­den­te po­si­ble con la for­ma del im­plan­te, sin da­ñar las es­truc­tu­ras ve­ci­nas. El con­cep­to ZA­GA ha­ce coin­ci­dir la os­teo­to­mía con la di­rec­ción del im­plan­te (Fig. 4b) eli­mi­nan­do así la ne­ce­si­dad de una ven­ta­na la­te­ral y pre­ser­van­do la ma­yor can­ti­dad de hue­so po­si­ble, tan­to en la cres­ta co­mo en la pa­red la­te­ral su­pe­rior de un pa­cien­te ya de por sí atró­fi­co. Co­mo en el ca­so de los im­plan­tes re­gu­la­res que se co­lo­can en el hue­so cres­tal prís­tino, el im­plan­te ci­go­má­ti­co en sí mis­mo es el res­pon­sa­ble del cie­rre de la os­teo­to­mía. Cuan­do es­to­su­ce­de, la ne­ce­si­dad de rea­li­zar in­jer­tos des­apa­re­ce y la ci­ru­gía se vuel­ve mí­ni­ma­men­te in­va­si­va (Figs 4). Co­mo no es ne­ce­sa­rio el re­fle­jo de la mem­bra­na si­nu­sal, el pro­ce­di­mien­to re­quie­re me­nos tiem­po que la téc­ni­ca ori­gi­nal. Si­guien­do el pro­to­co­lo de ZA­GA, se lo­gra una os­teo­to­mía pre­ci­sa que in­clu­ye la per­fo­ra­ción del ma­xi­lar an­te­rior - cor­te­za ci­go­má­ti­ca dos ve­ces (Fig. 5). De­bi­do a un con­tac­to hue­so-im­plan­te op­ti­mi­za­do, se ob­tie­ne tam­bién una me­jor es­ta­bi­li­dad del im­plan­te y se­lla­do óseo de la os­teo­to­mía con el pro-

pio im­plan­te. Es­te en­fo­que ha de­mos­tra­do a lar­go pla­zo va­rias ven­ta­jas, por ejem­plo, una ci­ru­gía me­nos in­va­si­va y más cor­ta, una fun­ción y una es­té­ti­ca me­jo­ra­das, y un ries­go re­du­ci­do pa­ra la pa­to­lo­gía del seno ma­xi­lar, así co­mo la pre­ven­ción de la dehis­cen­cia del te­ji­do blan­do pro­pia de otras téc­ni­cas ex­tra­si­nu­sa­les (Fig. 6).

El pro­ce­di­mien­to ZA­GA: Ca­so clí­ni­co

Pre­sen­ta­mos el ca­so de la pa­cien­te M.W. tra­ta­da en la Clí­ni­ca Cu­rull (ZA­GA Cen­ter Ta­rra­go­na).

• His­to­ria Clí­ni­ca

Edad: 81 años. An­te­ce­den­tes mé­di­cos sin in­te­rés. Me­di­ca­ción: No re­fie­re. Mo­ti­vo de con­sul­ta: “Ten­go mo­vi­li­dad en la pró­te­sis de arri­ba, no pue­do co­mer bien. Quie­ro dien­tes fi­jos y no ir sin dien­tes”.

• Ex­plo­ra­ción oral

Reha­bi­li­ta­ción fi­ja su­pe­rior e in­fe­rior so­bre dien­tes na­tu­ra­les de ha­ce más de 10 años. Eden­tu­lis­mo par­cial. Mo­la­res del 4º cua­dran­te per­di­dos re­cien­te­men­te. Mo­vi­li­dad den­tal, san­gra­do, in­fla­ma­ción gin­gi­val y pér­di­da de in­ser­ción ge­ne­ra­li­za­da.

• Ex­plo­ra­ción ra­dio­ló­gi­ca

OPG (Fig. 7). Ca­nino su­pe­rior de­re­cho in­clui­do. Pér­di­da ósea avan­za­da ge­ne­ra­li­za­da en dien­tes pi­la­res. Le­sio­nes de fur­ca en dien­tes 3.6 y 3.7. Imá­ge­nes pe­ria­pi­ca­les en dien­tes 2.1 y 2.2.

• CBCT Su­pe­rior

Se­nos Ma­xi­la­res neu­ma­ti­za­dos. Atro­fia ma­xi­lar se­ve­ra a ni­vel de re­bor­de al­veo­lar (Sie­bert III). Pre­sen­cia de ca­nino in­clui­do que ocu­pa el es­pa­cio de la pre­ma­xi­la su­pe­rior de­re­cha. Ti­po de hue­so IV (Lek­holm & Zarb). Dis­po­ni­bi­li­dad ósea pa­ra colocación de im­plan­tes: Apó­fi­sis pte­ri­goi­des y hue­so ci­go­má­ti­co.

• CBCT In­fe­rior

Atro­fia man­di­bu­lar Mo­de­ra­da (Sie­ber­tII). Ti­po de hue­so III (Lek­holm & Zarb). Dis­po­ni­bi­li­dad ósea: Es­pa­cio in­ter-men­to­niano su­fi­cien­te pa­ra co­rrec­ta dis­tri­bu­ción de im­plan­tes con­ven­cio­na­les.

• Diag­nós­ti­co

En­fer­me­dad pe­rio­don­tal cró­ni­ca avan­za­da ge­ne­ra­li­za­da. No tra­ta­da a pe­sar de re­vi­sio­nes anua­les con odon­tó­lo­go ge­ne­ral. Fra­ca­so de pró­te­sis fi­ja den­to­so­por­ta­da. Pér­di­da de las fun­cio­nes del apa­ra­to mas­ti­ca­to­rio (Mas­ti­ca­to­ria, Fo­na­to­ria y Es­té­ti­ca).

Plan de tra­ta­mien­to

• Re­cu­pe­ra­ción de las fun­cio­nes ora­les me­dian­te reha­bi­li­ta­ción fi­ja im­plan­to­so­por­ta­da su­pe­rior e in­fe­rior. • Pro­fi­la­xis de de­sin­fec­ción y acon­di­cio­na­mien­to

de te­ji­dos blan­dos pre­vio a ci­ru­gía. • Ex­trac­ción de dien­tes re­ma­nen­tes y ca­nino in

clui­do. • Ci­ru­gía de colocación de 4 im­plan­tes ci­go­má­ti

cos con mé­to­do ZA­GA en ar­ca­da su­pe­rior. • Ci­ru­gía de colocación de 4 im­plan­tes in­ter-men

to­nia­nos en ar­ca­da in­fe­rior. • Pró­te­sis pro­vi­sio­na­les de car­ga in­me­dia­ta im

plan­to­so­por­ta­das. • Pró­te­sis de­fi­ni­ti­vas de me­tal-ce­rá­mi­ca su­pe­rior

e in­fe­rior.

El aná­li­sis pre­qui­rúr­gi­co en ZA­GA es idén­ti­co al des­cri­to en la téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca ori­gi­nal. Los pa­cien­tes pue­den ser tra­ta­dos con anes­te­sia ge­ne­ral o se­da­ción in­tra­ve­no­sa y anes­te­sia lo­cal. En és­te ca­so la pa­cien­te fue tra­ta­da ba­jo se­da­ción IV. y anes­te­sia lo­cal. Se pres­cri­be pa­ra los pa­cien­tes no alér­gi­cos (amo­xi­ci­li­na 35 mg/kg) en una do­sis úni­ca 1 ho­ra an­tes de la ci­ru­gía. En el ca­so de pre­sen­cia de dien­tes en la man­dí­bu­la, se alar­ga la pro­fi­la­xis an­ti­bió­ti­ca a 7 días, co­men­zan­do el día de la in­ter­ven­ción. En el ca­so que nos ocu­pa, an­tes de rea­li­zar la in­ci­sión pa­ra la colocación de los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos su­pe­rio­res, se pro­ce­dió a la exo­don­cia de los dien­tes in­fe­rio­res, colocación de im­plan­tes in­fe­rio­res y ex­trac­ción de los dien­tes re­ma­nen­tes su­pe­rio­res y ca­nino in­clui­do (Fig. 8) La in­ci­sión es pa­la­ti­na li­ge­ra­men­te bi­se­la­da y se rea­li­za des­de la par­te ex­ter­na pos­te­rior de la tu­be­ro­si­dad has­ta el la­do pa­la­tino, has­ta la lí­nea me­dia. Se rea­li­za una in­ci­sión de li­be­ra­ción ves­ti­bu­lar ver­ti­cal as­cen­den­te has­ta que se iden­ti­fi­ca el sue­lo de la ca­vi­dad na­sal (Figs. 4 a,b). La in­ci­sión de és­te ti­po, tie­ne co­mo ob­je­ti­vo pre­ve­nir la even­tual dehis­cen­cia de los te­ji­dos blan­dos al per­mi­tir el des­pla­za­mien­to des­de el pa­la­dar has­ta la par­te bu­cal de una can­ti­dad su­fi­cien­te de en­cía que­ra­ti­ni­za­da y te­ji­do co­nec­ti­vo. Usan­do di­sec­to­res mo­di­fi­ca­dos, (kit Bon­tem­pi ZA­GA), se le­van­ta un col­ga­jo mu­co­pe­riós­ti­co pa­ra ex­po­ner la cres­ta al­veo­lar, el ner­vio in­fra­or­bi­ta­rio y las pa­re­des la­te­ra­les y pos­te­rio­res del ma­xi­lar su­pe­rior has­ta an­clar en el bor­de su­pe­rior del ar­co ci­go­má­ti­co un re­trac­tor mo­di­fi­ca­do (kit Bon­tem­pi ZA­GA) con tres pro­pó­si­tos: ase­gu­rar una bue­na vi­si­bi­li­dad del hue­so ci­go­má­ti­co y sus lí­mi­tes; ayu­dar al ci­ru­jano a vi­sua­li­zar la di­rec­ción co­rrec­ta del im­plan­te y; pro­te­ger los te­ji­dos blan­dos du­ran­te la se­gun­da per­fo­ra­ción más api­cal de la cor­te­za ci­go­má­ti­ca an­te­rior (Fig.9). Con es­te nue­vo en­fo­que, la pre­pa­ra­ción del si­tio del im­plan­te en la pa­cien­te es­tá guia­da por la anato­mía del área. Pa­ra un re­sul­ta­do pro­té­si­co óp­ti­mo, el pun­to de en­tra­da co­ro­nal a ni­vel del­pro­ce­so al­veo­lar se de­ter­mi­na de acuer­do a pa­rá­me­tros pro­té­si­cos, bio­me­cá­ni­cos y anató­mi­cos. A con­ti­nua­ción, se iden­ti­fi­ca el pun­to de en­tra­da ci­go­má­ti­co api­cal en fun­ción del nú­me­ro y la lon­gi­tud desea­dos del( los) im­plan­te(s) así co­mo de la anato­mía del hue­so ci­go­má­ti­co con el ob­je­ti­vo de uti­li­zar las cor­ti­ca­les ci­go­má­ti­cas me­dian­te su per­fo­ra­ción com­ple­ta (Figs. 10,11). Fi­nal­men­te, la tra­yec­to­ria del im­plan­te de­fi­ni­da por es­tos dos pun­tos de­ter­mi­na la pre­pa­ra­ción y la ru­ta del cuer­po del im­plan­te (Fig. 12). Por lo tan­to, de­pen­dien­do de la anato­mía de la cres­ta, de la pa­red ma­xi­lar y de la cur­va­tu­ra ci­go­má­ti­ca, la tra­yec­to­ria del cuer­po del im­plan­te va­ria­rá des­de un ca­mino in­tra­si­nu­sal to­tal a uno ex­tra-si­nu­sal co­mo los que se pre­sen­tan en el ca­so clí­ni­co que nos ocu­pa (Figs. 13,14). De acuer­do al pro­to­co­lo ZA­GA y ba­sa­dos en la li­te­ra­tu­ra ac­tual so­bre car­ga in­me­dia­ta tan­to en im­plan­tes re­gu­la­res co­mo so­bre im­plan­tes ci­go­má­ti­cos( 41), la pa­cien­te re­ci­bió una reha­bi­li­ta­ción

34- com­ple­ta ator­ni­lla­da a los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos en su ma­xi­lar su­pe­rior y a los im­plan­tes con­ven­cio­na­les en su man­dí­bu­la, in­me­dia­ta­men­te tras la ci­ru­gía.

Dis­cu­sión: el pa­cien­te ci­go­má­ti­co y el rol de Zy­go­ma ZA­GA Cen­ters

El pa­cien­te que su­fre de atro­fia ex­tre­ma en su ma­xi­lar tie­ne po­cas op­cio­nes de re­ci­bir con éxi­to un tra­ta­mien­to reha­bi­li­ta­dor fi­jo. En la ac­tua­li­dad, es­pe­cial­men­te en aque­llos pa­cien­tes don­de la atro­fia afec­ta no so­lo a los sec­to­res pos­te­rio­res a la pa­red an­te­rior si­nu­sal sino tam­bién al es­pa­cio sub­na­sal en­tre las dos pa­re­des an­te­rio­res si­nu­sa­les, se con­si­de­ra la reha­bi­li­ta­ción me­dian­te im­plan­tes ci­go­má­ti­cos co­mo más se­gu­ra y pre­de­ci­ble que el in­jer­to óseo, sien­do la úni­ca po­si­ble en los ca­sos más ex­tre­mos. Da­do que las even­tua­les com­pli­ca­cio­nes que se pre­sen­tan du­ran­te o tras la ci­ru­gía ci­go­má­ti­ca son muy di­fí­ci­les de tra­tar con éxi­to y a ve­ces no se pue­den tra­tar, el pa­cien­te con in­di­ca­ción ci­go­má­ti­ca so­lo ten­drá una opor­tu­ni­dad de éxi­to. Las com­pli­ca­cio­nes ci­go­má­ti­cas más ha­bi­tua­les no apa­re­cen in­me­dia­ta­men­te tras la ci­ru­gía y tien­den a ser re­cu­rren­tes. Es por ello que al­gu­nos ex­per­tos im­plan­tó­lo­gos tem­pra­nos en la adop­ción de es­ta téc­ni­ca, han ter­mi­na­do por evi­tar­la. Cree­mos fir­me­men­te que el nú­me­ro de ca­sos por año que una clí­ni­ca de ta­ma­ño re­gu­lar pue­de de­tec­tar co­mo in­di­ca­ción pa­ra la colocación de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos es muy es­ca­so. Por ello ve­mos com­pli­ca­do que el ci­ru­jano ha­bi­tua­do a co­lo­car im­plan­tes re­gu­la­res ad­quie­ra, me­jo­re y man­ten­ga la ex­pe­rien­cia ne­ce­sa­ria pa­ra tra­tar con éxi­to a lar­go pla­zo só­la­men­te los po­cos pa­cien­tes con in­di­ca­ción ci­go­má­ti­ca que ge­ne­ra su clí­ni­ca. Es evi­den­te que, si pu­dié­ra­mos ha­cer reali­dad la idea de

un só­lo ci­ru­jano pa­ra las clí­ni­cas de una zo­na geo­grá­fi­ca, es­te ci­ru­jano se­ría ca­paz de acu­mu­lar la ex­pe­rien­cia en be­ne­fi­cio de los pa­cien­tes. Con el ob­je­ti­vo de po­ten­ciar la di­se­mi­na­ción de la fi­lo­so­fía ZA­GA en­tre pa­cien­tes y pro­fe­sio­na­les ha na­ci­do Zy­go­ma ZA­GA Cen­ters (ZZC). Los ZA­GA Cen­ters for­man una red in­ter­na­cio­nal de clí­ni­cas y tie­nen en co­mún la im­ple­men­ta­ción de la téc­ni­ca y fi­lo­so­fía ZA­GA de for­ma se­gu­ra en el cen­tro. En­fo­ca­dos al pa­cien­te an­te to­do, el equi­po de pro­fe­sio­na­les de ca­da cen­tro es­tá en­tre­na­do y for­ma­do en to­dos los as­pec­tos del tra­ta­mien­to con im­plan­tes ci­go­má­ti­cos si­guien­do la fi­lo­so­fía ZA­GA. Me­dian­te una pla­ta­for­ma, ZZC pro­por­cio­na a sus miem­bros y equi­po los co­no­ci­mien­tos y las he­rra­mien­tas ne­ce­sa­rias pa­ra fa­ci­li­tar, me­jo­rar y per­fec­cio­nar la crea­ción de su ser­vi­cio de implantología ci­go­má­ti­ca. Úni­co en ca­da ciu­dad, el ZA­GA Cen­ter se di­fe­ren­cia con­vir­tién­do­se en el ex­per­to de su zo­na en el tra­ta­mien­to de la atro­fia ma­xi­lar se­ve­ra. La pla­ta­for­ma ZZC es­tá tam­bién al ser­vi­cio de las clí­ni­cas res­pon­sa­bles que desean im­ple­men­tar el tra­ta­mien­to con im­plan­tes ci­go­má­ti­cos al me­nos en su par­te pro­té­si­ca sin per­der a su pa­cien­te. Son los ZA­GA part­ners. Pa­ra ellos ZZC ha crea­do un ser­vi­cio que com­pren­de des­de ayu­da diag­nós­ti­ca; ma­ne­jo de pre­su­pues­to co­bros y lo­gís­ti­ca pa­ra man­te­ner el pa­cien­te en la clí­ni­ca; re­la­cio­nes y de­ter­mi­na­ción de res­pon­sa­bi­li­da­des con el ZZC de re­fe­ren­cia pa­ra la par­te qui­rúr­gi­ca y man­te­nien­do cons­tan­te­men­te el con­tac­to con el pa­cien­te re­fe­ri­do. Es­te no­ve­do­so mo­de­lo de ac­tua­ción pre­ten­de en de­fi­ni­ti­va la sis­te­ma­ti­za­ción de un tra­ta­mien­to com­ple­jo en su eje­cu­ción des­de que el pa­cien­te lla­ma a la puer­ta has­ta la fa­se de man­te­ni­mien­to in­clui­da. El pro­to­co­lo crea­do por ZZC si­gue la ten­den­cia ac­tual de la me­di­ci­na mo­der­na, es de­cir pa­tient spe­ci­fic the­rapy, bus­can­do ade­más la mí­ni­ma in­va­sión. La idea es que to­dos los que eje­cu­tan la ci­ru­gía pa­ra la colocación de im­plan­tes ci­go­má­ti­cos re­fle­xio­nen an­tes acer­ca de los di­fe­ren­tes te­rri­to­rios so­bre los que tra­ba­ja­mos, ob­ser­ven su anato­mía y fi­sio­lo­gía, com­pren­dan las li­mi­ta­cio­nes del ma­te­rial que uti­li­za­mos en la ac­tua­li­dad, vi­sua­li­cen el ori­gen y etio­lo­gía de las fu­tu­ras even­tua­les com­pli­ca­cio­nes, en­tien­dan las ba­ses ra­cio­na­les y cri­te­rios que uti­li­za­re­mos pa­ra de­ci­dir un ti­po de ci­ru­gía u otra y fi­nal­men­te uti­li­cen un mis­mo pro­to­co­lo de re­co­gi­da de da­tos que nos per­mi­ta en­ri­que­cer­nos con co­no­ci­mien­tos compartidos y cre­cer en ex­pe­rien­cia me­jo­ran­do nues­tros tra­ta­mien­tos.

Con­clu­sio­nes

La téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca ZA­GA (Zy­go­ma Ana­tomy Gui­ded Ap­proach) per­mi­te pla­ni­fi­car un abor­da­je qui­rúr­gi­co adap­ta­do a la anato­mía de ca­da pa­cien­te pa­ra ca­da im­plan­te ci­go­má­ti­co a co­lo­car. La apli­ca­ción del con­cep­to ZA­GA con­si­gue es­ta­bi­li­zar el im­plan­te me­dian­te una os­teo­to­mía mí­ni­ma, cohe­ren­te con la op­ción de co­lo­car im­plan­tes en un ma­xi­lar atró­fi­co. Las com­pli­ca­cio­nes ci­go­má­ti­cas más ha­bi­tua­les, co­mu­ni­ca­ción/in­fec­ción si­nu­sal y dehis­cen­cia/in­fec­ción del te­ji­do blan­do, no apa­re­cen in­me­dia­ta­men­te tras la ci­ru­gía y tien­den a ser re­cu­rren­tes. El mé­to­do ZA­GA ha de­mos­tra­do dis­mi­nuir de for­ma pre­de­ci­ble la fre­cuen­cia de és­tas com­pli­ca­cio­nes. De­bi­do a la ex­pe­rien­cia ob­te­ni­da, el Cen­tro ZA­GA se con­vier­te en el ver­da­de­ro ex­per­to en su área o ciu­dad pa­ra el tra­ta­mien­to de la atro­fia ma­xi­lar.

Fig.1: Os­teo­to­mía en for­ma de ven­ta­na pa­ra comprobación de la tra­yec­to­ria de fre­sa­do. Téc­ni­ca ori­gi­nal P- I Bra­ne­mark. Fig 2.: Ejem­plo de tra­yec­to­ria in­tra- si­nu­sal y emer­gen­cia pa­la­ti­na del im­plan­te ci­go­má­ti­co en la téc­ni­ca ori­gi­nal. Fig. 3: Cor­te to­mo­grá­fi­co que ilus­tra el es­pe­sor fino de la en­tra­da pa­la­ti­na en ca­sos de atro­fias ex­tre­mas. 3

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Con­chi­ta Cu­rull Odon­tó­lo­ga, más­ter en Periodoncia y de­di­ca­ción ex­clu­si­va en Periodoncia e im­plan­tes en Clí­ni­ca Cu­rull ( Ta­rra­go­na). La Clí­ni­ca Cu­rull, cen­tro pri­va­do de re­fe­ren­cia en odon­to­lo­gía avan­za­da y es­té­ti­ca den­tal, ha si­do el pri­me­ro de Ta­rra­go­na en rea­li­zar im­plan­tes zi­go­má­ti­cos me­dian­te el mé­to­do ZA­GA. www.cli­ni­ca­cu­rull.com

Car­los Aparicio Mé­di­co Es­to­ma­tó­lo­go, más­ter en Ma­te­ria­les, Más­ter en In­ves­ti­ga­ción Bio­mé­di­ca, Téc­ni­co de La­bo­ra­to­rio, PhD en Im­plan­tes Ci­go­má­ti­cos. Zy­go­ma­tic Im­plants Se­nior Con­sul­tant. www. apa­ri­ciozy­go­ma­tic.com

Na­cho Gi­ne­bre­da Odon­tó­lo­go, más­ter en Implantología (UCLA). Prác­ti­ca ex­clu­si­va en Im­plan­tes y Pró­te­sis im­plan­to­so­por­ta­da. nach­[email protected]

Da­vid Pas­to­rino In­ge­nie­ro de Ma­te­ria­les, PhD (Re­ge­ne­ra­ción Ósea) y CEO en Zy­go­ma ZA­GA Cen­ters www. zy­go­ma­za­ga­cen­ters.com

Fig. 4a: Os­teo­to­mías si­guien­do el con­cep­to ZA­GA en un ca­so de ci­go­ma cuá­dru­ple. Nó­te­se la con­se­cu­ción de un le­cho óseo mí­ni­ma­men­te in­va­si­vo, con­gruen­te con la for­ma del im­plan­te sin ne­ce­si­dad de crear la ven­ta­na pa­ra ob­ser­var la tra­yec­to­ria. Fig. 4b: Im­plan­tes ci­go­má­ti­cos in­ser­ta­dos acor­de con la for­ma y di­rec­ción de las os­teo­to­mías. Nó­te­se el per­fec­to se­lla­do y con­tac­to óseo op­ti­mi­za­do. Fig. 5: Tra­yec­to­ria de la os­teo­to­mía in­clu­yen­do las lá­mi­nas cor­ti­ca­les in­fe­rior y su­pe­rior del hue­so ci­go­má­ti­co. Fig. 6: Os­teo­to­mía pre­ci­sa y de­fi­ni­da, op­ti­mi­zan­do el con­tac­to hue­soim­plan­te y con­ser­van­do el má­xi­mo hue­so po­si­ble a ni­vel cres­tal pa­ra pos­te­rior so­por­te del te­ji­do blan­do. 5

4a

4b

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8 Fig. 7: Ra­dio­gra­fía pa­no­rá­mi­ca preope­ra­to­ria. Fig. 8: Col­ga­jo mu­co­pe­riós­ti­co a es­pe­sor to­tal e iden­ti­fi­ca­ción del ca­nino in­clui­do su­pe­rior de­re­cho. Fig. 9: Ima­gen in­tra­ope­ra­to­ria de la colocación del re­trac­tor ci­go­má­ti­co. Ob­sér­ve­se la di­rec­ción de la os­teo­to­mía ha­cia el re­trac­tor. Fig 10: Tra­yec­to­ria del im­plan­te pos­te­rior del la­do de­re­cho res­pe­tan­do los pun­tos de en­tra­da del pro­ce­so al­veo­lar y a tra­vés de la cor­ti­cal in­fe­rior del hue­so ci­go­má­ti­co.

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Fig. 11: Di­se­ño de las os­teo­to­mías pa­ra la colocación de los im­plan­tes ci­go­má­ti­cos del la­do de­re­cho. Pun­tos de en­tra­da y re­co­rri­do ex­tra- si­nu­sal des­de el re­bor­de al­veo­lar. Fig. 12: Pun­to de en­tra­da co­ro­nal y pun­to de en­tra­da ci­go­má­ti­co; acor­des con la ne­ce­si­dad anató­mi­ca y pro­té­si­ca del ca­so. Fig. 13: Dis­tri­bu­ción y tra­yec­to­rias ex­tra- si­nu­sa­les de los cua­tro im­plan­tes se­gún los re­qui­si­tos anató­mi­cos del ca­so. 11

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