“La cirugía oral en España tendrá un futuro brillante si se supervisa y se regula la formación de manera adecuada”

“Oral surgery in Spain has a great future is training is appropriately supervised and regulated” Entrevista/ Dra. Tara Renton, Catedrática de Cirugía Oral en el Kings College de Londres

La Dra. Tara Renton, todo un referente a nivel mundial en cirugía oral, visitará nuestro país el próximo mes de noviembre para participar en el XVI Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB) que se celebra en Palma de Mallorca. Allí abordará, de forma más extensa, sus últimas investigaciones sobre la coronectomía y lesiones nerviosas en la extracción de terceros molares. En esta entrevista nos avanza algunos puntos clave a tener en cuenta con esta técnica, poco extendida debido a los riesgos que conlleva.

DM.- La coronectomía se describió en 1984 y, a día de hoy, es una técnica controvertida y poco extendida porque parece existir cierto riesgo de infección de las raíces que obligarían a volver a intervenir, ¿está de acuerdo con esta afirmación? ¿Cómo valora la decisión de realizar la técnica?

Dra. Tara Renton.- Creo que cuando existe un riesgo elevado de que se produzcan lesiones nerviosas en las muelas del juicio, el paciente merece una explicación, información clara sobre la cuestión, y que se reduzca ese riesgo. La coronectomía es una técnica que permite minimizar las lesiones en el nervio alveolar inferior en pacientes que se someten a la extracción de muelas del juicio de riesgo elevado.

DM.- Coronectomy was first described in 1984 and it is still considered controversial and uncommon, probably due to the risk of infection of the roots, which would require an additional operation. Do you agree with this statement? What is your opinion about the need to perform this technique? Dra. T.R.- When wisdom teeth are at high risk of nerve injury the patient deserves explanation and mitigation of that risk. Coronectomy provides a technique to minimise inferior alveolar nerve injury in patients undergoing removal of high risk wisdom teeth.

DM.- Según sus trabajos de investigación respecto a esta técnica, ¿qué ventajas e inconvenientes deben tenerse en cuenta? ¿Nos podría adelantar algunas de las conclusiones de sus últimas investigaciones?

Dra. T.R.- Hay un total de cuatro revisiones sistemáticas sobre coronectomía (y la revisión Cochrane sobre técnicas quirúrgicas del tercer molar mandibular): Cervera-Espert J,Pérez-Martínez S, Cervera-Ballester J, Peñarrocha- Oltra D, Peñarrocha-Diago

M. Coronectomy of impacted mandibular third molars: A meta-analysis and systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Jul 1;21(4):e505-13 (en inglés). Coulthard P, Bailey E, Esposito M, Furness S, Renton TF, Worthington HV. Técnicas quirúrgicas para la extracción de la muela del juicio mandibular. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;(7):CD004345. doi: 10.1002/14651858. CD004345.pub2 (en inglés). Szalma J, Lempel E. Protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy of lower third molars. Review. Orv Hetil. 2017 Nov;158(45):1787-1793. doi: 10.1556/650.2017.30913 (en húngaro). Ali AS, Benton JA, Yates JM. Risk of inferior alveolar nerve injury with coronectomy vs surgical extraction of mandibular third molars-A comparison of two techniques and review of the literature. J Oral Rehabil. 2018 Mar;45(3):250-257. doi: 10.1111/joor.12589. Epub 2017 Dec 11 (en inglés). Dalle Carbonare M, Zavattini A, Duncan M, Williams M, Moody A. Injury to the inferior alveolar and lingual nerves in successful and failed coronectomies: systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Nov;55(9):892-898. doi:10.1016/j. bjoms.2017.09.006. Epub 2017 Oct 20. Review. PubMed PMID: 29061470 (en inglés).

DM.- Based on your research regarding this method, what advantages and disadvantages must be taken into account? Could you tell us some of the conclusions of your latest studies?

Dra. T.R.- There are four systematic reviews on coronectomy and Cochrane review on M3M surgical technoques: Cervera-Espert J1, Pérez-Martínez S, Cervera-Ballester J, Peñarrocha- Oltra D, Peñarrocha-Diago M. Coronectomy of impacted mandibular third molars: A meta-analysis and systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Jul 1;21(4):e505-13. Coulthard P1, Bailey E, Esposito M, Furness S, Renton TF, Worthington HV. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;(7):CD004345. doi: 10.1002/14651858. CD004345.pub2 Szalma J1, Lempel E2. Protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy of lower third molars. Review. Orv Hetil. 2017 Nov;158(45):1787-1793. doi: 10.1556/650.2017.30913. Ali AS1, Benton JA1, Yates JM1. Risk of inferior alveolar nerve injury with coronectomy vs surgical extraction of mandibular third molars-A comparison of two techniques and review of the literature. J Oral Rehabil. 2018 Mar;45(3):250-257. doi: 10.1111/joor.12589. Epub 2017 Dec 11. Dalle Carbonare M, Zavattini A, Duncan M, Williams M, Moody A. Injury to the inferior alveolar and lingual nerves in successful and failed coronectomies: systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Nov;55(9):892-898. doi:10.1016/j. bjoms.2017.09.006. Epub 2017 Oct 20. Review. PubMed PMID: 29061470.

 DM.- ¿La decisión de realizar la técnica, debe objetivarse con medios diagnósticos precisos como TAC, etc., o queda exclusivamente a la elección subjetiva del cirujano?

Dra. T.R.- Los fundamentos y protocolo clínico de la coronectomía son, básicamente, el siguiente: Las muelas del juicio con signos evidentes, en rayos X, de un riesgo elevado de lesión nerviosa (pérdida de piezas dentales, oscurecimiento de las raíces, desviación del canal, estrechamiento de las raíces) presentan un riesgo diez veces mayor de lesiones del nervio inferior alveolar en la extracción. La legislación inglesa (NHSLA 2009 o autoridad de demandas legales del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra) establece que se debe informar al paciente de los riesgos elevados y ofrecerle llevar a cabo una coronectomía o un examen más detenido (escáner CBCT) en caso de que lo solicite. Algunos cirujanos deciden practicar una coronectomía basándose únicamente en la información de los rayos X, pero existen riesgos adicionales con la coronectomía debido a las raíces retenidas

“Únicamente realizo coronectomías en aquellos casos en los que es muy probable que tengan una lesión nerviosa permanente” “I aim only to undertake a coronectomy on those cases which are very likely to have permanent nerve injury”

(infección/extracción temprana de la raíz y erupción tardía que precisa de la extracción (aprox. 2-5% a los 5 años) sin más datos a largo plazo. Desde mi punto de vista, prefiero realizar un escáner CBCT que me permita leer, interpretar y llevar a cabo la extracción del 96-97% de los terceros molares mandibulares de riesgo elevado en lugar de practicar una coronectomía, por lo que únicamente realizo coronectomías en aquellos casos en los que es muy probable que tengan una lesión nerviosa permanente. DM.- The decision to perform this method must be substantiated with precise diagnostic criteria such as CT, etc., or it only depends on the subject criteria of the surgeon?

Dra. T.R.- The rationale for coronectomy is: Wisdom teeth with xray evidence signs of elevated nerve injury risk ( loss LDs, darkening of roots, deviation of canal, narrowing roots) have ten-fold risk of IAN nerve injury on removal. English legislation (NHSLA 2009) states patient must be warned of elevated risk and offered coronectomy and or further investigation (CBCT) if patient requests. Some surgeons decide to do coronectomy based upon Xray info alone but there are some additional risks with coronectomy due to retained roots (early root infection/ removal and late eruption requiring removal (approx 2-5% at 5 years) with no longer term data. I personally prefer to undertake a CBCT which I can read and interpret and undertake removal of 96-7% of high risk M3Ms rather than do a coronectomy thus I aim only to undertake a coronectomy on those cases which are very likely to have permanent nerve injury.

 DM.- ¿No se corre el riesgo, de que para evitar esas posibles lesiones nerviosas, los dentistas con menos experiencia puedan intentar realizar esta técnica en situaciones en las que no estaría indicada? Dra. T.R.- Efectivamente, hay veces en las que los periodoncistas practican coronectomías en lugar de extracciones en pacientes y dientes seleccionados de forma inadecuada.

DM.- Do you think that unexperienced dentists might indicate this technique in situations that are not adequate in order to avoid nerve injuries? Dra. T.R.- Indeed there are issue where periodontists are doing coronectomies rather than extractions on inappropriately selected patients and teeth.

 DM.- Sus trabajos de investigación han sido publicados en revistas de gran impacto y se encuentran entre los más citados. ¿En qué trabajos está actualmente inmersa?

Dra. T.R.- Mis trabajos actualmente se centran en el control del dolor, las lesiones del nervio trigémino y la seguridad del paciente. DM.- Your research work has been published in international journals with impact factor and several papers have an important number of cites. In which specificfields are you working now? Dra. T.R.- Pain, trigeminal nerve injuries and patient safety.

 DM.- ¿Cómo valora el nivel actual de la cirugía oral en España, en comparación de otros países como Inglaterra?

Dra. T.R.- La cirugía oral en España tendrá un futuro brillante si se supervisa y se regula la formación de manera adecuada. DM.- What is your view of the current level of Oral Surgery in Spain, in comparison with other countries such as the United Kingdom? Dra. T.R.- Oral surgery in Spain has a great future is training is appropriately supervised and regulated. DM.- ¿Cuáles son los grandes retos de la cirugía oral en los próximos años?

Dra. T.R.- Los grandes retos de la cirugía oral pasan por potenciar la seguridad del paciente, mediante el consentimiento, la práctica quirúrgica óptima, el manejo óptimo del dolor y la prevención de quejas. DM.- What will be the biggest challenges for Oral Surgery in the coming years? Dra. T.R.- Patient safety, consent, optimal surgical practice, optimal pain management and prevention of complaints.