IMPLANTOLOGÍA DIGITAL
Flujo 100% digital: Implante en posición 1.1 post-extracción, guiado, mínimamente invasivo y estética inmediata.
Con los conocimientos acumulados en implantología a lo largo de todos estos años y con los medios a nuestro alcance hoy podemos resolver casos complejos de manera predecible y sencilla en una sola visita con una planificación adecuada.
Introducción
Las exigencias estéticas de nuestros pacientes son cada día mayores, especialmente en el sector anterior. Esta exigencia incluye a nuestros tratamientos restauradores con implantes y es que quedaron muy atrás los años en que suplir funcionalmente un diente mediante prótesis fija implantosoportada sin afectación de los dientes vecinos al espacio edéntulo fuera suficiente. Esta exigencia, unida a los avances científicos de todos estos años de recorrido de la implantología, ha contribuido a establecer una serie de parámetros para la restauración predecible sobre implantes1. El control de todos estos parámetros, previamente a la intervención, se hace más precisa gracias a las herramientas digitales de que hoy disponemos en nuestras consultas, como los CBCT y los softwares de planificación implantológica. Pero no únicamente esta tecnología radiológico-diagnóstica, otra tecnología disponible, en este caso el CAD- CAM, Cerec, nos permite también trasladar la exhaustiva planificación del caso a través de una guía quirúrgica, como vamos a ver a continuación, a la boca del paciente y además nos facilita la entrega inmediata de una restauración fija atornillada con la que conformaremos los tejidos blandos observando los conceptos de perfil crítico y subcrítico2. Todo ello con extrema sencillez gracias al software Cerec 4.4 (Dentsply Sirona) y los materiales disponibles para restauraciones implantosoportadas atornilladas.
Exposición
Paciente varón de 38 años sin antecedentes de interés. Acude a consulta presentando fractura coronal horizontal completa (figs. 1, 2 y 3) del 1.1 previamente endodonciado y restaurado con poste de fibra de vidrio. Valoramos el caso mediante CBCT Ortophos XG 3D (Dentsply Sirona) y software de planificación Galaxis/Galileos Implant (Dentsply Sirona) al que añadimos el archivo del encerado virtual confeccionado mediante Cerec 4.4. Todo ello de igual manera que hacíamos de manera convencional pero con la inmediatez y precisión que nos aporta hoy la tecnología disponible (figs. 4, 5, 6 y 7) 3. Esta planificación, junto a la inspección clínica, nos permite determinar: el biotipo gingival y sus dimensiones, la longitud, la posición tridimensional y la anatomía radicular, la disponibilidad ósea en los tres planos, la longitud requerida del implante, su posición tridimensional ideal así como la adecuada emergencia del tornillo protésico; la ausencia de focos infecciosos, la posición del margen gingival, la integridad de las tablas
óseas, es decir, el tipo de alvéolo según la clasificación de Elian4. Una vez planificada la posición ideal de nuestro implante lo que requerimos es un dispositivo que nos permita la traslación de dicha planificación a la boca del paciente de la manera más precisa po- sible. Tras años de cirugía guiada disponemos de evidencia suficiente que avala la fiabilidad de la técnica5,6. Además, gracias a la tecnología disponible hoy es posible producir estas guías quirúrgicas en la propia consulta. El resultado responde al nombre
de Cerec Guide 2 (Dentsply Sirona). El desarrollo del producto es tal que permite incluso su fabricación previamente a la extracción del diente que sustituiremos mediante nuestra fijación, como en el caso que mostramos (figs. 8 y 9). Se extrae el resto radicular con sumo cuidado (fig.10), se inspecciona el alvéolo (fig.11) y se comprueba mediante sondaje el espacio biológico (fig.12). A continuación comprobamos el ajuste de la Cerec Guide 2 (figs. 13 y 14) y empezamos a pasar fresas a través de la guía, con las consideraciones específicas para cirugía guiada y con una gran sensación de control aportada por la fricción del tope roscado a la fresa con el casquillo metálico fijado a nuestra Cerec Guide 2 (fig.15). Cerec Guide 2 permite no sólo el fresado guiado del lecho del implante sino también la colocación guiada del mismo mediante el casquillo-guía específico del sistema de implantes utilizado (Echo Plan 2. Sweden& Martina) (figs. 16, 17). En este momento realizamos un CBCT de control post-operatorio que nos servirá también para valorar las posibles desviaciones respecto de la planificación en los tres ejes del espacio (figs. 18, 19, 20). En el plano sagital observamos cómo apenas
hay variación angular respecto de la planificación a pesar de usar una fijación de 18mm de longitud debido a la dimensión de la raíz. También se aprecia la necesidad de terminar de rellenar el gap en la porción más coronal con xenoinjerto Symbios (Dentsply Sirona). Comprobamos también los planos frontal y horizontal donde observamos cómo hemos logrado anclar el ápice del implante en la cortical palatina exactamente como habíamos planificado (figs. 6 y 20). Se puede decir que éste es uno de los motivos por los que logramos un torque de inserción del implante superior a 50N, que es uno de los aspectos a consi- derar cuando realizamos carga inmediata o, como en el caso que nos ocupa, estética inmediata7. Llegados a este punto, tras la implantación guiada y mínimamente invasiva, confeccionamos nuestra prótesis provisional atornillada que diseñamos en Cerec 4.4 observando los conceptos de perfil crítico y subcrítico con la finalidad de optimizar los tejidos blandos , la emergencia de nuestra restauración siguiendo la del diente original (figs. 21-29) y la emergencia del tornillo protésico. Para todo ello usamos bases mecanizadas de titanio y un bloque de PMMA con perforación estandarizada para su uso con el sistema y que
uniremos mediante cemento de resina dual y primer de metal previo chorreado de la superficie metálica con partícula de óxido de aluminio de 50 micras a 2bar de presión (figs. 30, 31, 32) 8. Llevamos la restauración a la boca del paciente y damos torque a 25N (figs. 33, 34 y 35) y revisamos a la semana apreciando el estado de los tejidos blandos (figs. 36, 37 y 38). Cuatro meses más tarde, tras comprobar la correcta integración del implante y con una sola desconexión protésica, vamos al archivo original que guardamos previamente a la reducción palatina que realizamos dado que no queríamos efectuar carga sino estética inmediata9. No así en este momento en que deseamos la plena funcionalidad de nuestra restauración. Fresamos en disilicato de litio que también unimos a una base de titanio mecanizada, lo que garantiza el máximo ajuste de la corona atornillada (figs. 39, 40 y 41).
Discusión
Con este caso mostramos cómo hoy, con los medios de que disponemos en nuestras consultas, somos capaces de resolver casos complejos de manera mucho más sencilla, predecible e inmediata a la que se podía realizar de manera convencional, dando solución a las necesidades de nuestros pacientes a todos los niveles.