PERIODONCIA MUL­TI­DIS­CI­PLI­NAR

El Dentista Moderno - - Sumario - Au­to­res: Fer­nan­do Franch Chi­lli­da, Ni­claus P. Lang

SE­PA-DM Cri­te­rios y re­le­van­cia de la fa­se de re­va­lua­ción de los pa­cien­tes pe­rio­don­ta­les tras la fa­se no qui­rúr­gi­ca

La prác­ti­ca clí­ni­ca ba­sa­da en la evi­den­cia re­quie­re con­ju­gar los de­seos y ob­je­ti­vos del pa­cien­te con las ca­pa­ci­da­des téc­ni­cas del ope­ra­dor, siempre sus­ten­tán­do­se en los cri­te­rios cien­tí­fi­cos de ma­yor ri­gor. Pa­ra po­der lle­var­la a ca­bo, es im­pres­cin­di­ble rea­li­zar un diag­nós­ti­co ri­gu­ro­so en to­dos los as­pec­tos o sub­es­pe­cia­li­da­des de la pro­fe­sión. Por ello pre­sen­ta­mos un ca­so que ha si­do re­suel­to de ma­ne­ra mul­ti­dis­ci­pli­nar pa­ra con­se­guir cum­plir con los ob­je­ti­vos del pa­cien­te. In­tro­duc­ción

Es­tá am­plia­men­te de­mos­tra­da la efec­ti­vi­dad del tra­ta­mien­to no qui­rúr­gi­co en el tra­ta­mien­to de la en­fer­me­dad pe­rio­don­tal (Cobb 1996), y que la ci­ca­tri­za­ción tras di­cha te­ra­pia es ca­si com­ple­ta a los 3 me­ses, no obs­tan­te una ci­ca­tri­za­ción más len­ta pe­ro li­mi­ta­da pue­de con­ti­nuar has­ta 9 me­ses o más des­pués del tra­ta­mien­to ini­cial (Ba­ders­ten y cols. 1984). La re­va­lua­ción es una eta­pa su­ma­men­te im­por­tan­te pa­ra de­fi­nir un co­rrec­to plan de tra­ta­mien­to pe­rio­don­tal. Du­ran­te la re­va­lua­ción se eva­lúa la efec­ti­vi­dad del tra­ta­mien­to pre­via­men­te efec­tua­do y cuál se­ría la te­ra­pia a pos­te­rio­ri más ne­ce­sa­ria y efec­ti­va en su ca­so. Se re­co­ge in­for­ma­ción al ini­cio del tra­ta­mien­to y tras 3 me­ses pa­ra po­der eva­luar la evo­lu­ción del es­ta­do pe­rio­don­tal y la efi­ca­cia del tra­ta­mien­to. La in­for­ma­ción que se re­co­ge in­clu­ye va­lo­res clí­ni­cos co­mo pro­fun­di­dad de las bol­sas, re­ce­sio­nes, por­cen­ta­je de pla­ca, san­gra­do al son­da­je, pre­sen­cia de su­pu­ra­ción, pre­sen­cia de fur­ca­cio­nes y mo­vi­li­dad. Di­chos da­tos se to­man ha­bi­tual­men­te en 4 o 6 si­tios al­re­de­dor de ca­da pie­za. Du­ran­te la re­co­gi­da de da­tos den­tro del pe­rio­don­to­gra­ma en la re­va­lua­ción sa­be­mos que los cam­bios a ni­vel de in­ser­ción que po­dre­mos en­con­trar son de­bi­dos a una readap­ta­ción del epi­te­lio lar­go de unión en la ba­se de la bol­sa (Ca­ton y Zan­der 1979).

Los cam­bios a ni­vel de la pro­fun­di­dad de las bol­sas pe­rio­don­ta­les son una con­se­cuen­cia de la re­ce­sión que pre­sen­tan los te­ji­dos blan­dos tras la des­in­fla­ma­ción y de la ga­nan­cia de in­ser­ción en la ba­se de la bol­sa una vez eli­mi­na­do el fac­tor etio­ló­gi­co de la pla­ca bac­te­ria­na. Se­ría muy be­ne­fi­cio­so si el clí­ni­co pu­die­ra ser ca­paz de pre­de­cir el re­sul­ta­do del tra­ta­mien­to an­tes de la te­ra­pia y po­der tam­bién iden­ti­fi­car, du­ran­te la re­va­lua­ción, qué va­lo­res clí­ni­cos a ni­vel del pa­cien­te o de las di­fe­ren­tes lo­ca­li­za­cio­nes ten­drán un va­lor pre­dic­ti­vo po­si­ti­vo cla­ro pa­ra ad­ver­tir de un fu­tu­ro ries­go de de­te­rio­ro. Si eva­lua­mos a ni­vel del pa­cien­te, se ha de­mos­tra­do que un ín­di­ce de san­gra­do al son­da­je ele­va­do y/o su­pu­ra­ción aso­cia­dos a pre­sen­cia de bol­sas pe­rio­don­ta­les pro­fun­das se re­la­cio­na­rán con una fu­tu­ra pér­di­da de in­ser­ción (Lind­he y cols. 1989; Claf­fey y cols. 1990; Haf­fa­jee y cols. 1991). Pe­ro aún más de­ter­mi­nan­te es si a ni­vel del pa­cien­te en­con­tra­mos du­ran­te la re­va­lua­ción bol­sas re­si­dua­les igua­les o su­pe­rio­res a 6 mm, pues sa­be­mos que exis­te una re­la­ción di­rec­ta pa­ra pre­de­cir pér­di­da de te­ji­dos de so­por­te a lar­go pla­zo (Claf­fey Ca­so y 1 Egel­berg 1995; Ma­tu­lie­ne, Pje­turs­son, Sal­vi y cols. 2008). Si eva­lua­mos el san­gra­do al son­da­je a ni­vel de la lo­ca­li­za­ción, se ha de­mos­tra­do que la au­sen­cia del mis­mo es un in­di­ca­dor de sa­lud y es­ta­bi­li­dad (Lang y cols. 1990). Es­tos da­tos nos in­di­can la ne­ce­si­dad de un se­gui­mien­to pro­to­co­la­ri­za­do y fre­cuen­te du­ran­te las su­ce­si­vas re­va­lua­cio­nes pa­ra po­der iden­ti­fi­car y con­tro­lar los fac­to­res de ries­go de di­chos si­tios y rea­li­zar la in­ter­ven­ción apro­pia­da.

Ca­so clí­ni­co

1. Pro­ble­ma de la pa­cien­te Una mu­jer de 50 años y sin an­te­ce­den­tes mé­di­cos re­le­van­tes se pre­sen­ta en la con­sul­ta de­bi­do a in­fla­ma­ción en sus en­cías y san­gra­do al ce­pi­lla­do (Fi­gu­ra 1). Es fu­ma­do­ra de 20 ci­ga­ri­llos/día

du­ran­te 20 años. A lo lar­go de su vi­da la pa­cien­te ha re­ci­bi­do tra­ta­mien­tos den­ta­les res­tau­ra­do­res me­dian­te em­pas­tes y co­ro­nas pa­ra con­tro­lar la pa­to­lo­gía de ca­ries y mejorar su es­té­ti­ca res­pec­ti­va­men­te (Fi­gu­ra 2). La pa­cien­te tam­bién re­fie­re an­te­ce­den­tes fa­mi­lia­res de en­fer­me­dad pe­rio­don­tal. 2. Diag­nós­ti­co Du­ran­te la ex­plo­ra­ción clí­ni­ca se ob­ser­vó que pre­sen­ta­ba un ín­di­ce de pla­ca (IP) del 30% y un ín­di­ce de san­gra­do (IS) del 58%. En­con­tra­mos pro­fun­di­da­des de son­da­je (PS) que va­ria­ban de 4 a 8 mm (Fi­gu­ra 3). Las bol­sas más pro­fun­das se si­tua­ban en la par­te dis­tal de am­bos in­ci­si­vos cen­tra­les su­pe­rio­res (Fi­gu­ra 4), ade­más la pa­cien­te pre­sen­ta una son­ri­sa gin­gi­val y una mar­ca­da so­bre­mor­di­da con una dis­tri­bu­ción in­co­rrec­ta se­gún los pa­rá­me­tros es­té­ti­cos del ni­vel de sus már­ge­nes gin­gi­va­les. Tras rea­li­zar una se­ria­da pe­ria­pi­cal ob­ser­va­mos los de­fec­tos verticales en las pie­zas 1.1 y 2.1. En la mis­ma ima­gen ra­dio­ló­gi­ca se ob­ser­vó una le­sión pe­ria­pi­cal de la pie­za 1.1 (Fi­gu­ra 5). Se diag­nos­ti­có una pe­rio­don­ti­tis cró­ni­ca ge­ne­ra­li­za­da mo­de­ra­da y una le­sión en­do­dón­ti­ca en el dien­te 1.1. 3. Ob­je­ti­vo del tra­ta­mien­to La pa­cien­te bus­ca­ba es­ta­bi­li­zar su con­di­ción pe­rio­don­tal y mejorar su es­té­ti­ca en el sec­tor an­te­rior del ma­xi­lar su­pe­rior. 4. Fac­to­res mo­di­fi­ca­do­res La pre­sen­cia de un ín­di­ce de pla­ca su­pe­rior al 20% di­fi­cul­ta la po­si­bi­li­dad de man­te­ner un equi­li­brio en­tre el hués­ped y la pre­sen­cia de bac­te­rias evi­tan­do pro­ble­mas de in­fec­ción. Se sa­be que el ta­ba­co es un fac­tor de ries­go muy im­por­tan­te en el desa­rro­llo y la pro­gre­sión de la pe­rio­don­ti­tis (No­ci­ti y cols. 2015). 5. Pro­nós­ti­co El pro­nós­ti­co pa­ra las pie­zas 1.1 y 2.1 se ca­te­go­ri­zó co­mo du­do­so, las de­más pie­zas pre­sen­ta­ron un buen pro­nós­ti­co.

6. Plan de tra­ta­mien­to Du­ran­te la fa­se sis­té­mi­ca mo­ti­va­mos a la pa­cien­te pa­ra de­jar el há­bi­to ta­bá­qui­co. Ini­cia­mos la fa­se hi­gié­ni­ca con cua­tro se­sio­nes de des­bri­da­mien­to ra­di­cu­lar me­dian­te ul­tra­so­ni­dos y cu­re­tas ba­jo anes­te­sia lo­cal. Du­ran­te la pri­me­ra se­sión de tra­ta­mien­to no qui­rúr­gi­co de­di­ca­mos tiem­po pa­ra op­ti­mi­zar el uso del ce­pi­llo eléc­tri­co uti­li­za­do por la pa­cien­te pa­ra rea­li­zar su hi­gie­ne den­tal. En las tres si­guien­tes se­sio­nes de des­bri­da­mien­to ins­trui­mos a la pa­cien­te en có­mo uti­li­zar los ce­pi­llos in­ter­den­ta­les en los es­pa­cios más am­plios y el hi­lo den­tal en los es­pa­cios más ce­rra­dos. Tras un pe­rio­do de 2 me­ses se reali­zó la re­va­lua- ción. Re­gis­tra­mos un IP del 13% y un IS del 28%. De­bi­do a la pre­sen­cia de bol­sas re­si­dua­les (4- 6 mm) (Fi­gu­ra 6) no se ha po­di­do ob­te­ner to­da­vía un IS por de­ba­jo del 20%. Co­mo la pa­cien­te pre­sen­ta una son­ri­sa gin­gi­val en com­bi­na­ción con so­bre­mor­di­da y de­fec­tos in­fra­óseos a ni­vel in­ter­pro­xi­mal de am­bos in­ci­si­vos cen­tra­les su­pe­rio­res, tras el aná­li­sis es­té­ti­co a tra­vés de un en­ce­ra­do diag­nós­ti­co y aná­li­sis fun­cio­nal de la son­ri­sa con su co­rres­pon­dien­te mock up, de­ci­di­mos rea­li­zar un alar­ga­mien­to co­ro­na­rio del sec­tor an­te­rior del ma­xi­lar su­pe­rior. Op­ta­mos por no abor­dar el ca­so so­lo des­de un pun­to de vis­ta es­tric­ta­men­te pe­rio­don­tal tra­tan-

do de con­tro­lar las bol­sas re­si­dua­les aso­cia­das a los de­fec­tos an­gu­la­res me­dian­te pro­ce­di­mien­tos re­ge­ne­ra­ti­vos. Por el con­tra­rio rea­li­za­mos un tra­ta­mien­to re­sec­ti­vo de alar­ga­mien­to co­ro­na­rio es­té­ti­co se­gún la pla­ni­fi­ca­ción pre­via que en es­te ca­so per­mi­ti­rá co­rre­gir las bol­sas re­si­dua­les y mejorar la es­té­ti­ca que es­tá bus­can­do la pa­cien­te. Uti­li­zan­do el en­ce­ra­do del la­bo­ra­to­rio con­fec­cio­na­mos unas co­ro­nas pro­vi­sio­na­les que nos ser­vi­rán tam­bién de guía qui­rúr­gi­ca pa­ra sa­ber dón­de que­re­mos nues­tros nue­vos már­ge­nes gin­gi­va­les y po­der así tras­la­dar­los fi­de­dig­na­men­te en la bo­ca de la pa­cien­te. Una vez tra­za­mos el nue­vo mar­gen, eli­mi­na­mos el te­ji­do so­bran­te y le­van­ta­mos el col­ga­jo a es­pe­sor to­tal pa­ra po­der rea­li­zar los ajus­tes ne­ce­sa­rios a ni­vel óseo pa­ra ob­te­ner una co­rrec­ta di­men­sión de la an­chu­ra bio­ló­gi­ca (Fi­gu­ra 7). Su­tu­ra­mos los te­ji­dos con pun­tos sim­ples uti­li­zan­do un mo­no­fi­la­men­to 6.0 (Fi­gu­ra 8). La pa­cien­te to­ma­rá du­ran­te 3 días an­ti­in­fla­ma­to­rios y anal­gé­si­cos ca­da 8 ho­ras. Ins­trui­re­mos a la pa­cien­te que no pue­de ce­pi­llar­se en la zo­na qui­rúr­gi­ca has­ta que qui­te­mos las su­tu­ras a los 10 días (Fi­gu­ra 9). En ese mo­men­to adap­ta­mos las co­ro­nas pro­vi­sio­na­les que el la­bo­ra­to­rio nos ha con­fec­cio­na­do acor­de al en­ce­ra­do diag­nós­ti­co pa­ra las pie­zas 1.1, 1.2, 2.1 y 2.2. Qui­ta­mos las co­ro­nas exis­ten­tes de los cua­tro in­ci­si­vos su­pe­rio­res, rea­li­za­mos un ta­lla­do pro­vi- sio­nal se­gún las guías que de­fi­nen exac­ta­men­te los es­pe­so­res idea­les se­gún el ma­te­rial de elec­ción (Fi­gu­ras 10 y 11), y adap­ta­mos las co­ro­nas pro­vi­sio­na­les man­te­nien­do el es­pa­cio de las tro­ne­ras li­bre pa­ra la mi­gra­ción de los te­ji­dos blan­dos uti­li­zan­do re­si­nas au­to­po­li­me­ri­za­bles y ce­men­ta­mos las co­ro­nas con Tem­pBond Clear (Fi­gu­ras 12 y 13). Rea­li­za­mos el tra­ta­mien­to en­do­dón­ti­co del dien­te 1.1. Se­gui­mos con el ta­lla­do de­fi­ni­ti­vo de las cua­tro pie­zas. Tras un pe­rio­do de 3 me­ses de ci­ca­tri­za­ción de los te­ji­dos blan­dos rea­li­za­mos la im­pre­sión de­fi­ni­ti­va uti­li­zan­do 2 hi­los re­trac­to­res pa­ra ob­te­ner una im­pre­sión óp­ti­ma en una so­la fa­se (Fi­gu­ras 14, 15, 16a y 16b). Tras una prue­ba en biz­co­cho de las co­ro­nas de di­si­li­ca­to de li­tio E.max y co­mu­ni­car al la­bo-

ra­to­rio den­tal los úl­ti­mos cam­bios que que­re­mos que reali­cen en los án­gu­los de re­fle­xión, tex­tu­ras, tro­ne­ras in­te­ri­n­ci­sa­les, al­tu­ra de pun­to de con­tac­to, etc. (Fi­gu­ras 17a, 17b y 18), ce­men­ta­mos las co­ro­nas de ma­ne­ra de­fi­ni­ti­va con el pro­to­co­lo de gra­ba­do es­pe­cí­fi­co del ma­te­rial, si­la­ni­za­do, apli­ca­ción de ad­he­si­vos y uti­li­za­ción de ce­men­tos de re­si­na au­to­po­li­me­ri­za­bles 3M Rel­yX Ul­ti­ma­te (Fi­gu­ras 19 y 20). Al mes de ce­men­tar las re­cons­truc­cio­nes de­fi­ni­ti­vas rea­li­za­mos su­ce­si­vas re­va­lua­cio­nes du­ran­te las te­ra­pias de man­te­ni­mien­to y ob­ser­va­mos una si­tua­ción pe­rio­don­tal óp­ti­ma (Fi­gu­ras 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 27).

7. Man­te­ni­mien­to Tras va­lo­rar el ries­go pe­rio­don­tal de la pa­cien­te (un ries­go me­dio) (Lang y To­net­ti 2003), se le co­mu­ni­có la ne­ce­si­dad de re­gu­lar­men­te acu­dir a sus ci­tas de man­te­ni­mien­to que or­ga­ni­za­re­mos ca­da 6 me­ses pa­ra se­guir te­nien­do una si­tua­ción es­ta­ble a lar­go pla­zo a ni­vel de sus en­cías.

Dis­cu­sión

La re­va­lua­ción ex­haus­ti­va y mul­ti­dis­ci­pli­nar en cual­quier fa­se del tra­ta­mien­to es de fun­da­men­tal

im­por­tan­cia. En el ca­so ex­pues­to nos ha per­mi­ti­do, aun exis­tien­do otras op­cio­nes te­ra­péu­ti­cas, qui­zá más con­ser­va­do­ras que im­pli­quen pro­ce­di­mien­tos re­ge­ne­ra­ti­vos en com­bi­na­ción con tra­ta­mien­tos de or­to­don­cia, am­bos am­plia­men­te es­tu­dia­dos en la li­te­ra­tu­ra y com­ple­ta­men­te ava­la­dos por la evi­den­cia cien­tí­fi­ca (Es­pó­si­to y cols. 2009; Rey­nolds, Kao, Camargo y cols. 2015), ac­tuar des­de una pers­pec­ti­va di­fe­ren­te a la pu­ra­men­te pe­rio­don­tal. La va­lo­ra­ción glo­bal de la pa­cien­te, que ya pre­sen­ta­ba dien­tes res­tau­ra­dos me­dian­te co­ro­nas ce­rá­mi­cas y tra­ta­mien­tos de con­duc­tos en am­bos in­ci­si­vos, nos per­mi­te abor­dar el ca­so de ma­ne­ra qui­zá más in­va­si­va pe­ro con resultados igual­men­te pre­de­ci­bles y con una ven­ta­ja sus­tan­cial a ni­vel de la ra­pi­dez y efec­ti­vi­dad del tra­ta­mien­to.

Con­clu­sión

La te­ra­pia no qui­rúr­gi­ca es efec­ti­va en el tra­ta­mien­to de la pe­rio­don­ti­tis, pe­ro a su vez tie­ne li­mi­ta­cio­nes de­bi­do a la pro­fun­di­dad y lo­ca­li­za­ción de las bol­sas, de­fec­tos an­gu­la­res aso­cia­dos y la ex­pe­rien­cia del ope­ra­dor prin­ci­pal­men­te (Ross y Thom­pson 1978; McFall 1982; Fleis­cher y cols. 1989; Claf­fey y Egel­berg 1995; Adriaens y Adriaensn 2004). Por ello son im­pres­cin­di­bles los pro­to­co­los de re­va­lua­ción y la co­rrec­ta apli­ca­ción de téc­ni­cas qui­rúr­gi­cas avan­za­das, que han de­mos­tra­do cien­tí­fi­ca­men­te con­se­guir resultados más sa­tis­fac­to­rios y es­ta­bles a lar­go pla­zo.

Re­le­van­cia clí­ni­ca

Que­re­mos re­mar­car la im­por­tan­cia de re­ca­bar los da­tos de diag­nós­ti­co clí­ni­co en to­das las fa­ses de re­va­lua­ción, de ma­ne­ra ri­gu­ro­sa y pro­to­co­la­ri­za­da, no so­lo en el ám­bi­to de la periodoncia sino en co­rre­la­ción con to­das las dis­ci­pli­nas odon­to­ló­gi­cas, pa­ra de ese mo­do de­fi­nir un co­rrec­to diag­nós­ti­co y el plan de tra­ta­mien­to más efec­ti­vo y con ma­yor pre­dic­ti­bi­li­dad, que cum­pla con los ob­je­ti­vos de sa­lud, fun­ción y es­té­ti­ca de­man­da­dos por nues­tros pa­cien­tes.

2 Fi­gu­ra 1. Vi­sión fron­tal de la si­tua­ción ini­cial. Fi­gu­ra 2. Aná­li­sis de la son­ri­sa ini­cial. Fi­gu­ra 3. Pe­rio­don­to­gra­ma ini­cial.

1

Fi­gu­ra 4. Son­da­je ini­cial en sec­tor an­te­ro­su­pe­rior. Fi­gu­ra 5. Ra­dio­gra­fía pe­ria­pi­cal ini­cial. Fi­gu­ra 6. Son­da­je tras te­ra­pia no qui­rúr­gi­ca. 6

5

4

Fi­gu­ra 15. Im­pre­sión de­fi­ni­ti­va de la com­pro­ba­ción de la de­fi­ni­ción de los már­ge­nes de la pre­pa­ra­ción. Fi­gu­ra 16a y 16b. Com­pro­ba­ción en mo­de­los del es­pa­cio pa­ra co­ro­nas de di­si­li­ca­to de li­tio. Fi­gu­ra 17a y 17b. Prue­ba de biz­co­cho y de­fi­ni­ción de los án­gu­los de tran­si­ción, re­fle­xión, tex­tu­ras... Fi­gu­ra 18. Co­ro­nas in­di­vi­dua­les de los in­ci­si­vos su­pe­rio­res. 17b

16b

16a

17a

15

18

22 Fi­gu­ra 19. Ra­dio­gra­fía de con­trol de tra­ta­mien­to de con­duc­tos de la pie­za 1.1. Fi­gu­ra 20. Día de la ce­men­ta­ción. Fi­gu­ra 21. Con­trol del ca­so a los 6 me­ses. Fi­gu­ra 22. Son­da­je de 3 mm tras 6 me­ses pos­tra­ta­mien­to.

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Fi­gu­ra 23. Vi­sión fron­tal al año. Fi­gu­ra 24. Vi­sión la­te­ral de la son­ri­sa al año. Fi­gu­ra 25. Son­ri­sa al año. Fi­gu­ra 26. Vi­sión fron­tal a 2 años pos­tra­ta­mien­to. Fi­gu­ra 27. Pe­rio­don­to­gra­ma fi­nal. 25

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