PERIODONCIA MULTIDISCIPLINAR
SEPA-DM Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes periodontales tras la fase no quirúrgica
La práctica clínica basada en la evidencia requiere conjugar los deseos y objetivos del paciente con las capacidades técnicas del operador, siempre sustentándose en los criterios científicos de mayor rigor. Para poder llevarla a cabo, es imprescindible realizar un diagnóstico riguroso en todos los aspectos o subespecialidades de la profesión. Por ello presentamos un caso que ha sido resuelto de manera multidisciplinar para conseguir cumplir con los objetivos del paciente. Introducción
Está ampliamente demostrada la efectividad del tratamiento no quirúrgico en el tratamiento de la enfermedad periodontal (Cobb 1996), y que la cicatrización tras dicha terapia es casi completa a los 3 meses, no obstante una cicatrización más lenta pero limitada puede continuar hasta 9 meses o más después del tratamiento inicial (Badersten y cols. 1984). La revaluación es una etapa sumamente importante para definir un correcto plan de tratamiento periodontal. Durante la revaluación se evalúa la efectividad del tratamiento previamente efectuado y cuál sería la terapia a posteriori más necesaria y efectiva en su caso. Se recoge información al inicio del tratamiento y tras 3 meses para poder evaluar la evolución del estado periodontal y la eficacia del tratamiento. La información que se recoge incluye valores clínicos como profundidad de las bolsas, recesiones, porcentaje de placa, sangrado al sondaje, presencia de supuración, presencia de furcaciones y movilidad. Dichos datos se toman habitualmente en 4 o 6 sitios alrededor de cada pieza. Durante la recogida de datos dentro del periodontograma en la revaluación sabemos que los cambios a nivel de inserción que podremos encontrar son debidos a una readaptación del epitelio largo de unión en la base de la bolsa (Caton y Zander 1979).
Los cambios a nivel de la profundidad de las bolsas periodontales son una consecuencia de la recesión que presentan los tejidos blandos tras la desinflamación y de la ganancia de inserción en la base de la bolsa una vez eliminado el factor etiológico de la placa bacteriana. Sería muy beneficioso si el clínico pudiera ser capaz de predecir el resultado del tratamiento antes de la terapia y poder también identificar, durante la revaluación, qué valores clínicos a nivel del paciente o de las diferentes localizaciones tendrán un valor predictivo positivo claro para advertir de un futuro riesgo de deterioro. Si evaluamos a nivel del paciente, se ha demostrado que un índice de sangrado al sondaje elevado y/o supuración asociados a presencia de bolsas periodontales profundas se relacionarán con una futura pérdida de inserción (Lindhe y cols. 1989; Claffey y cols. 1990; Haffajee y cols. 1991). Pero aún más determinante es si a nivel del paciente encontramos durante la revaluación bolsas residuales iguales o superiores a 6 mm, pues sabemos que existe una relación directa para predecir pérdida de tejidos de soporte a largo plazo (Claffey Caso y 1 Egelberg 1995; Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008). Si evaluamos el sangrado al sondaje a nivel de la localización, se ha demostrado que la ausencia del mismo es un indicador de salud y estabilidad (Lang y cols. 1990). Estos datos nos indican la necesidad de un seguimiento protocolarizado y frecuente durante las sucesivas revaluaciones para poder identificar y controlar los factores de riesgo de dichos sitios y realizar la intervención apropiada.
Caso clínico
1. Problema de la paciente Una mujer de 50 años y sin antecedentes médicos relevantes se presenta en la consulta debido a inflamación en sus encías y sangrado al cepillado (Figura 1). Es fumadora de 20 cigarillos/día
durante 20 años. A lo largo de su vida la paciente ha recibido tratamientos dentales restauradores mediante empastes y coronas para controlar la patología de caries y mejorar su estética respectivamente (Figura 2). La paciente también refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal. 2. Diagnóstico Durante la exploración clínica se observó que presentaba un índice de placa (IP) del 30% y un índice de sangrado (IS) del 58%. Encontramos profundidades de sondaje (PS) que variaban de 4 a 8 mm (Figura 3). Las bolsas más profundas se situaban en la parte distal de ambos incisivos centrales superiores (Figura 4), además la paciente presenta una sonrisa gingival y una marcada sobremordida con una distribución incorrecta según los parámetros estéticos del nivel de sus márgenes gingivales. Tras realizar una seriada periapical observamos los defectos verticales en las piezas 1.1 y 2.1. En la misma imagen radiológica se observó una lesión periapical de la pieza 1.1 (Figura 5). Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada moderada y una lesión endodóntica en el diente 1.1. 3. Objetivo del tratamiento La paciente buscaba estabilizar su condición periodontal y mejorar su estética en el sector anterior del maxilar superior. 4. Factores modificadores La presencia de un índice de placa superior al 20% dificulta la posibilidad de mantener un equilibrio entre el huésped y la presencia de bacterias evitando problemas de infección. Se sabe que el tabaco es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo y la progresión de la periodontitis (Nociti y cols. 2015). 5. Pronóstico El pronóstico para las piezas 1.1 y 2.1 se categorizó como dudoso, las demás piezas presentaron un buen pronóstico.
6. Plan de tratamiento Durante la fase sistémica motivamos a la paciente para dejar el hábito tabáquico. Iniciamos la fase higiénica con cuatro sesiones de desbridamiento radicular mediante ultrasonidos y curetas bajo anestesia local. Durante la primera sesión de tratamiento no quirúrgico dedicamos tiempo para optimizar el uso del cepillo eléctrico utilizado por la paciente para realizar su higiene dental. En las tres siguientes sesiones de desbridamiento instruimos a la paciente en cómo utilizar los cepillos interdentales en los espacios más amplios y el hilo dental en los espacios más cerrados. Tras un periodo de 2 meses se realizó la revalua- ción. Registramos un IP del 13% y un IS del 28%. Debido a la presencia de bolsas residuales (4- 6 mm) (Figura 6) no se ha podido obtener todavía un IS por debajo del 20%. Como la paciente presenta una sonrisa gingival en combinación con sobremordida y defectos infraóseos a nivel interproximal de ambos incisivos centrales superiores, tras el análisis estético a través de un encerado diagnóstico y análisis funcional de la sonrisa con su correspondiente mock up, decidimos realizar un alargamiento coronario del sector anterior del maxilar superior. Optamos por no abordar el caso solo desde un punto de vista estrictamente periodontal tratan-
do de controlar las bolsas residuales asociadas a los defectos angulares mediante procedimientos regenerativos. Por el contrario realizamos un tratamiento resectivo de alargamiento coronario estético según la planificación previa que en este caso permitirá corregir las bolsas residuales y mejorar la estética que está buscando la paciente. Utilizando el encerado del laboratorio confeccionamos unas coronas provisionales que nos servirán también de guía quirúrgica para saber dónde queremos nuestros nuevos márgenes gingivales y poder así trasladarlos fidedignamente en la boca de la paciente. Una vez trazamos el nuevo margen, eliminamos el tejido sobrante y levantamos el colgajo a espesor total para poder realizar los ajustes necesarios a nivel óseo para obtener una correcta dimensión de la anchura biológica (Figura 7). Suturamos los tejidos con puntos simples utilizando un monofilamento 6.0 (Figura 8). La paciente tomará durante 3 días antiinflamatorios y analgésicos cada 8 horas. Instruiremos a la paciente que no puede cepillarse en la zona quirúrgica hasta que quitemos las suturas a los 10 días (Figura 9). En ese momento adaptamos las coronas provisionales que el laboratorio nos ha confeccionado acorde al encerado diagnóstico para las piezas 1.1, 1.2, 2.1 y 2.2. Quitamos las coronas existentes de los cuatro incisivos superiores, realizamos un tallado provi- sional según las guías que definen exactamente los espesores ideales según el material de elección (Figuras 10 y 11), y adaptamos las coronas provisionales manteniendo el espacio de las troneras libre para la migración de los tejidos blandos utilizando resinas autopolimerizables y cementamos las coronas con TempBond Clear (Figuras 12 y 13). Realizamos el tratamiento endodóntico del diente 1.1. Seguimos con el tallado definitivo de las cuatro piezas. Tras un periodo de 3 meses de cicatrización de los tejidos blandos realizamos la impresión definitiva utilizando 2 hilos retractores para obtener una impresión óptima en una sola fase (Figuras 14, 15, 16a y 16b). Tras una prueba en bizcocho de las coronas de disilicato de litio E.max y comunicar al labo-
ratorio dental los últimos cambios que queremos que realicen en los ángulos de reflexión, texturas, troneras interincisales, altura de punto de contacto, etc. (Figuras 17a, 17b y 18), cementamos las coronas de manera definitiva con el protocolo de grabado específico del material, silanizado, aplicación de adhesivos y utilización de cementos de resina autopolimerizables 3M RelyX Ultimate (Figuras 19 y 20). Al mes de cementar las reconstrucciones definitivas realizamos sucesivas revaluaciones durante las terapias de mantenimiento y observamos una situación periodontal óptima (Figuras 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 27).
7. Mantenimiento Tras valorar el riesgo periodontal de la paciente (un riesgo medio) (Lang y Tonetti 2003), se le comunicó la necesidad de regularmente acudir a sus citas de mantenimiento que organizaremos cada 6 meses para seguir teniendo una situación estable a largo plazo a nivel de sus encías.
Discusión
La revaluación exhaustiva y multidisciplinar en cualquier fase del tratamiento es de fundamental
importancia. En el caso expuesto nos ha permitido, aun existiendo otras opciones terapéuticas, quizá más conservadoras que impliquen procedimientos regenerativos en combinación con tratamientos de ortodoncia, ambos ampliamente estudiados en la literatura y completamente avalados por la evidencia científica (Espósito y cols. 2009; Reynolds, Kao, Camargo y cols. 2015), actuar desde una perspectiva diferente a la puramente periodontal. La valoración global de la paciente, que ya presentaba dientes restaurados mediante coronas cerámicas y tratamientos de conductos en ambos incisivos, nos permite abordar el caso de manera quizá más invasiva pero con resultados igualmente predecibles y con una ventaja sustancial a nivel de la rapidez y efectividad del tratamiento.
Conclusión
La terapia no quirúrgica es efectiva en el tratamiento de la periodontitis, pero a su vez tiene limitaciones debido a la profundidad y localización de las bolsas, defectos angulares asociados y la experiencia del operador principalmente (Ross y Thompson 1978; McFall 1982; Fleischer y cols. 1989; Claffey y Egelberg 1995; Adriaens y Adriaensn 2004). Por ello son imprescindibles los protocolos de revaluación y la correcta aplicación de técnicas quirúrgicas avanzadas, que han demostrado científicamente conseguir resultados más satisfactorios y estables a largo plazo.
Relevancia clínica
Queremos remarcar la importancia de recabar los datos de diagnóstico clínico en todas las fases de revaluación, de manera rigurosa y protocolarizada, no solo en el ámbito de la periodoncia sino en correlación con todas las disciplinas odontológicas, para de ese modo definir un correcto diagnóstico y el plan de tratamiento más efectivo y con mayor predictibilidad, que cumpla con los objetivos de salud, función y estética demandados por nuestros pacientes.